9

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Patofisiologi

Plantar fascitis merupakan suatu inflamasi fascia plantaris yang

disebabkan oleh cedera yang berulang. Terjadi karena penguluran yang berlebihan

dan penekanan saat kaki menyangga beban berat badan hingga mengakibatkan

fascia mengalami kerobekan-kerobekan kecil pada jaringannya. (Sunarya, 2014).

Pantar fascitiis merupakan masalah muskuloskeletal yang dipicu oleh beberapa

faktor, yaitu umur, jenis kelamin, berat badan (overweight atau obesitas),

degeratif, anatomi kaki seperti flat foot atau pes cavum, aktivitas fisik, aktivitas

berjalan mengunakan alas kaki, etnik, dan ras.

Menurut (Sunarya, 2014) Plantar fasciitis merupakan peradangan yang

terjadi pada fascia plantaris di anteromedial dari tuberositas kalkaneus. Pada

keadaan ini pasien akan merasakan nyeri pada tumit terutama saat bangun tidur.

Nyeri dapat merupakan akibat : tekanan mekanis (yang lebih mungkin teijadi

kalau kaki rusak bentuknya), radang sendi atau kekakuan, lesi tulang setempat,

iskemia perifer dan ketegangan otot.

Fascia plantaris merupakan jaringan kolagen seperti tendon yang terletak

di sepanjang tungkai sampai telapak kaki. Dalam keadaan normal, fascia plantaris

bekerja seperti shock-absorbing bowstring yaitu menyangga lengkung dalam kaki.

10

Akan tetapi, jika tegangan pada serabut-serabut tersebut terlalu besar, maka dapat

terjadi robekan kecil di serabut-serabut tersebut (Munadi, 2012)

Pada saat inflamasi di fascia plantaris akan menyebabkan nyeri ketika

melakukan aktivitas, seperti berjalan, berlari, dan berdiri dalam waktu yang lama.

Jika dibiarkan terjadi inflamasi dalam waktu yang lama maka akan menimbulkan

abnormal pada crosslink yang akan mengakibatkan penurunan fleksibilitas pada

ankle dan kadang-kadang juga mengakibatkan terbentuknya osteosfit pada

calcaneus bagian medial.

Secara aktual patofisiologi dari plantar fascitis berawal dari stress yang

menyebabkan penguluran yang berlebihan dari plantar fascianya. Faktor yang

menyebabkannya yaitu kurangnya fleksibilitas dari plantar fascia dan tightness

otot-otot gastroc atau soleus. Lemahan dari otot-otot intrinsik kaki dan yang

utama yaitu m.tibialis posterior pada ankle, penambahan berat badan atau

aktivitas yang berat, kekurangan propriosepsi atau adanya deformitas dari struktur

kaki, seperti: pes cavus dan flat foot. Hal tersebut akan mengakibatkan tarikan

pada fascia, sehingga terjadi kerobekan dan timbul iritasi pada fascia

plantarisnya.

11

Gambar 2.1 Plantar Fasciitis

(Sumber : http://www.home-remedies-for-you.com/ )

2.2 Anatomi Ankle

Kaki sangat berperan dalam menumpuh berat tubuh saat berdiri dengan

pengeluaran energi otot yang minimum. Kaki juga berperan menjadi lever

struktural yang kaku untuk gerakan tubuh kedepan saat berjalan atau berlari.

Regio ankle dan kaki memiliki beberapa sendi dan regio ini sangat penting

dalam melakukan aktivitas seperti : berjalan, berlari, dan menumpu berat badan

saat berdiri. Ankle and foot setidaknya memiliki 28 tulang dan paling sedikit

memiliki 29 sendi.

12

2.2.1 Ankle Joint

Ankle joint atau talocrural joint termasuk ke dalam sendi sinofial hinge

joint dibentuk oleh malleolus tibia dan malleoulus fibula serta talus. Ketiga tulang

tersebut membentuk tenon dan mortise joint. Ankle joint diperkuat oleh ligament

deltoideum dan ligament coleteral lateral.

Ligament deltoideum terdiri atas empat buah ligament yang mengikat

malleolus medial tibia dengan calcaneus, talus dan navicular yaitu ligament

calcaneotibia, talo tibial anterior, tibionavicular, dan talotibia posterior.

Ligament deltoideum juga dibentuk oleh ligament spring (ligament plantar

calcaneonavicular) yang memberikan hubungan horisontal antara os navicular

dan proyeksi sustentaculum tali pada bagian medial calcaneous.

Ligament collateral lateral terdiri atas 3 ligament yang menghubungkan

malleolus lateral dangan bagian upper lateral dari colcaneus serta bagian lateral

dan posterior talus, yang tersiri atas ligament colcaneusfibular, talofibula anterior

dan posterior. Ligament collateral lateral lebih lemah daripada ligament

deltoideum (sisi medial), diantara semua ligament cillateral lateral terdapat

ligament talofibular anterior yang paling lemah.

13

Gambar 2.2 Struktur Tulang Pembentuk Ankle Joint

(sumber : http://www.eorthopod.com/ )

2.2.2 Subtalar Joint / Talocalcanea Joint

Termasuk kedalam sendi sinovial plane joint yang dibentuk oleh

permukaan inferior talus dan superior calcaneus.

Subtalar joint ini diperkuat oleh ligament-ligament sebagai berikut :

1. Ligament talocalcanea interosseus

2. Ligament talocalcanea posterior

3. Ligament deltoiddeum (ligamen calcaneoyinial dan talotibial

posterior)

4. Ligament collateral lateral (ligamen calcaneofibular dan talifubular

posterior)

14

Gambar 2.3 Struktur Tulang Pembentuk Subtalar Joint

(sumber : http://www.hosphysicians.com/anatomy )

2.2.3 Talonavicular joint

Secara anatomis dan fungsional talonavicular joint merupakan bagian dari

talocalneonavicular joint. Sendi ini distabilitasi oleh ligament talonavicular

dorsal dan ligament bifurcatum, serta dibantu oleh ligament deltoideum (ligament

tibionavicular)

2.2.4 Tranfersal Tarsal Joint

Transversal tarsal joint biasanya dikenal dengan “chopart’s joint”. Secara

fungsional, merupakan gabungan dari 2 sendi yaitu sisi medial oleh talonavicular

joint dan sisi lateral oleh calcaneocuboid joint walaupun secara anatomis terpisah.

Lalu yang paling besar menstabilisasi sendi ini adalah ligament

calcaneocuboid (ligament plantaris yang panjang dan pendek) dibantu oleh

15

ligament talonavicular dorsal, ligament bifurcatum dan ligament tibionavicular

(bagian dari ligament deltoideum)

2.2.5 Intertarsal Joint dan Tarsometatarsal Joint

Dibentuk oleh tulang tulang tarsal yaitu antara navicular, cuneiforme

medial, cuneiforme intermediate, dan cuneiforme lateral serta antara cuneiforme

lateral dengan cuboideum. Sendi ini tergolong plane joint non-axial.

Tarsometatarsal joint terdiri atas lima sendi yaitu tarsometatarsal I – V,

yang dibentuk oleh ossa tarsalia bagian distal (cuneiforme medial, cuneiforme

intermediate, cuneiforme lateral, cuboideum) dengan basis metatarsal I sampai V.

sendi ini juga tergolong plane joint non axial.

2.2.6 Metatarsalsophalanngeal Joint

Metatarsalsophalanngeal joint terdiri atas lima sendi yaitu

metatarsalsophalanngeal joint I – V. Sendi sendi ini adalah modifikasi condyloid

joint. MTP joint ibu jari kaki (MTP I) berbeda dengan lainnya karena lebih besar

dan memiliki 2 tulang sesamoid diantaranya.

2.2.7 Interphalangeal joint

Interphalangeal joint pada kaki sama dengan pada tangan , yaitu tergolong

hinge joint. Pada ibu jari kaki II – V terdapat proximal interphalangeal joint dan

distal interphalangeal joint.

16

Gambar 2.4 Struktur Tulang Ankle and Foot

(Sumber : https://elgisha.files.wordpress.com/ )

2.2.8 Arkus Plantaris

Terdiri atas arkus longitudinal medial, arkus longitudinal lateral , dan

arkus transversal dan dipertahankan oleh :

1. Bentuk tulang dan saling keterketaitan antara tulang satu dengan

tulang lainnya

2. Ligament dan aponeurosis plantaris yang merupakan struktur

paling penting dalam mempertahankan arkus.

17

3. Otot-otot plantaris yaitu otot tibialis posterior, fleksor hallucis

longus, fleksor digittorum longus dan peroneus longus.

2.3 Penyebab dan Faktor Pemicu Plantar Fasciitis

Masalah utama penyebab plantar fasciitis umumnya berdasarkan

klasifikasi bagian dari tumit yang terasa nyeri yaitu penyakit pada calcaneus

(Osteomyelitis, tumor, paget's disease), arthritis pada persendian subtalar, post

calcaneus bursitis, rufture tendon calcaneus, paratendinitis calcaneus, tender

heel pad dan plantar fasciitis) (Roxas, 2005)).

Faktor yang mempengaruhi plantar fasciitis menurut (Napitulu, 2011) :

1. Pola kaki datar terjadi gerakan pronasi sehingga terjedi pemegangan fascia

sisi medial.

2. Lengkungan kaki yang tinggi, sehingga mengakibatkan pemendekan pada

laseaa plantaris.

3. Pola hidup memiliki penggaruh yang besar terjadinya Basciitis plantaris

seperti; kebiasaan berdiri dalam jangka waktu yang lama dan kebiasaan

berjalan jauh dengan menggunakan alas kaki yang keras.

18

Sedangkan faktor lainnya menurut (Sunarya, 2014), adalah

1. Obesitas menyebabkan penumpuan berat beban yang besar pada kaki,

terutama daerah tumit yang menerima persentase tekanan yang besar

sehingga perlekatan struktur fasia mengalami penekanan berlebihan.

2. Over use plantar fascia akan menyebabkan penguluran yang berlebihan

pada fascia plantaris.

3. Pada degenerative terjadi penurunan healing respon dan penurunan

elastisitas jaringan sehingga mempengaruhi kelenturan fascia plantaris.

Selain faktor di atas juga terdapat faktor berupa bentuk telapak kaki. Kaki

pes cavum memiliki tekanan yang berlebih pada fascia plantaris selama heel strike

ke midstance, sedangkan kaki yang pes planus akan memberikan penekanan pada

fascia selama midstance ke terminal stance dan juga pada saat toe off. (Saidoff,

2002)

Sedangkan bentuk pada kaki flat foot atau pronated flat dapat

menimbulkan perubahan liganment dari calcaneus sehingga mempengaruhi arkus

plantaris dalam aktifitas saat menumpu berat badan ketika berdiri atau berjalan.

Bentuk kaki flat foot disebabkan otot-otot intrinsik plantaris tidak memadai yang

mengakibatkan terlalu teregangnya ligamen sehingga arcus plantaris menjadi

collaps. Bila hal ini teijadi, maka talus pronasi dan dapat tergeser ke medialis dari

calcaneus, Pada akhirnya dapat merubah bentuk susunan ossa tarsi yang terlibat

os.Calcaneus, os.Naviculare dan os. Cuboideum (Kahle, 1995).

19

2.4 Nyeri

Nyeri merupakan pengalaman sensoris dan pengalaman emosional yang

tidak menyanangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan. Nyeri sangat

penting karena berhubungan sebagai mekanisme proteksi diri apabila ada jaringan

tubuh yang rusak. Nyeri merupakan gejala umum dari hampir setiap penyakit,

bersifat subjektif dan disertai konsekwensi patologis yang berfariasi,

menyebabkan nyeri memiliki definisi bermacam-macam.

Nyeri dipengaruhi oleh genetik, latar belakang, kultural, umur, dan jenis

kelamin. Selain itu persepi nyeri juga sangat berpengaruh terhadap individu itu

sendiri. Nyeri juga banyak dipengaruhi oleh berbagai faktor non fisik dan faktor

fisik, bukan hanya itu saja nyeri juga kombinasi dari faktor psikologis,

emosional, fisiologi dan lingkungan sosial.

Berdasarkan mekanisme nyeri, nyeri dapat dibedakan menjadi 3 jenis

nyeri :

1. Nyeri fisiologis, nyeri terjadi akibat stimulasi singkat yang tidak

merusak jaringan. Ciri dari nyeri fisiologis ini adalah terdapat

korelasi postif antara kuatnya stimulasi dan persepsi nyeri.

Semakin kuat stimulasi yang di berikan, maka semakin berat nyeri

yang dialami.

2. Nyeri inflamasi, nyeri terjadi akibat stimulasi yang dapat merusak

jaringan. Jaringan tersebut mengalami inflamasi sehingga

menyebabkan komponen nosiseptif berubah dan mengeluarkan

meiator inflamasi seperti : bradikinin, leukotrin, prostaglandin,

20

purin, dan sitokin yang bisa mengativasi nosiseptor secara

langsung maupun tidak langsung. Aktivasi pada nosiseptor

menyebabkan stimulasi nyeri dan sensitisasi menyebabkan

hiperalgesia.

3. Nyeri neuropatik, nyeri yang disebabkan adanya disfungsi primer

ataupun lesi pada saraf. Lesi pada saraf tersebut menyebabkan

perubahan khusunya pada serabut saraf aferen, sehingga

menimbulkan gangguan keseimbangan.

2.4.1 Proses Terjadinya Nyeri

Kerusakan di jaringan kulit atau jaringan perifer menyebabkan lepasnya

mediator kimiawi dan merangsang nosiseptor sehingga terjadi penurunan nilai

ambang nyeri. Selanjutnya terjadi proses transmisi, yang menghantarkan impluls

nosiseptif melalui serabut aferen primer nosiseptif dari perifer melewati radik

posterior menuju kornu posterior medula spinalis. Di kornu posterior terdapast

sistem medula impuls nosiseptif yang disebut gerbang kendali nyeri (gate control

theory of pain). Gerbang kendali nyeri ini berperan sebagai modulator terhadap

semua impuls nosiseptif yang masuk, dengan cara memperbesar atau menghambat

impuls. Serabut fasikulus desendens keluar dari otak berjalan menuju gerbang

kendali nyeri pada setiap segmen medula spinalis. Serabut ini berfungsi

membantu menghambat impuls nosiseptif yang berjalan dari perifer menuju

sentral dan melewati gerbang kendali nyeri. Apabila intensitas impuls nosiseptif

21

melampaui ambang set transmisi T, maka impuls nosiseptif akan berjalan

mengikuti sistem aksi menuju pusat supraspinal untuk dipersepsi di pusat

somatosensoris sebagai pengalaman nyeri.

a. Transduksi

Merupakan proses dimana rangsang nyeri diubah menjadi aktifitas listrik

yang diterima ujung-ujung saraf sensoris.

Kerusakan jaringan menyebabkan substansi kimia endogen yaitu

bradikinin, substansi P, serotonin, histamine, ion H+, ion K+, dan prostaglandin.

Zat kimia ini terlepas ke dalam cairan ekstraseluler yang melingkupi nosiseptor.

Kerusakan senyawa sel akan melepaskan senyawa phospholipid yang

mengandung asam arakhidonat (AA, Aracidonic Acid) dan terjadi aktivasi ujung

saraf aferen nosiseptif. Asam arakhidonat atas pengaruh prostaglandin (PG)

endoperoxide synthase akan menstimulasi isoform enzim cyclooxygenase (COX-

2) dan membentuk cyclic endoperoxide (PGG2 dan PGH2) serta membentuk

mediator inflamasi sekaligus mediator nyeri yaitu thromboxane (TXA2),

prostaglandin (PGE2, PG2α) dan prostasiklin (PGI2). Terbentuk pula leukotriene

(LT) atas pengaruh 5-lipooksigenase, dan dari sel mast dilepaskan histamine.

Kombinasi senyawa ini menyebabkan vasodilatasi lokal dan peningkatan

permeabilitas vaskuler lokal sehingga terjadi gerakan cairan ekstravasasi ke dalam

ruangan interstitial jaringan yang mengalami kerusakan.

Sebagai tambahan, dilepaskan juga 5-hydroxytryptamine (5-HT),

bradykinin (BK), dan histamine selama terjadinya kerusakan sel dan merupakan

22

stimulus nyeri yang sangat kuat. PGs dan LTs tidak langsung mengaktifkan

melainkan mensentisisasi nosiseptor agar dapat distimulasi oleh senyawa lain

seperti bradikinin, histamine sehingga terjadi hiperalgesia, yaitu terjadinya

peningkatan respon tubuh terhadap stimulus. Umumnya, 5-HT dilepaskan pada

saat kerusakan sel akibat panas, dan menyebabkan thermal allodynia melalui

reseptor saraf tepi 5-HT2a. Sedangkan Bradykinin dimediasi oleh reseptor G-

Protein, dimana saat teraktifasi oleh Bradykinin dan Kallidin, reseptor G-Protein

akan meningkatkan influx Na+ dan melemahkan efflux K+ yang menghasilkan

peningkatan eksitabilitas nosiseptor.

Selanjutnya Leukotrien D4 (LTD4) mengaktifkan makrofag dan basophil

yang selanjutnya akan menstimulasi dan meningkatkan pelepasan eicosanoid,

yaitu metabolit dari metabolisme asam arakhidonat. Polymorphonuclear (PMN)

leucosit melepaskan leukotriene B4 (LTB4). Keduanya berperan dalam sentisisasi

nosiseptor.

Pada inflamasi , sistem imun akan melepaskan sitokin proinflamasi yaitu :

interleukin (IL)-1β, IL-6, Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α), interferon (IFN).

Sitokin ini dengan cepat akan berinteraksi dengan saraf perifer melalui mediator.

IL-1β akan berinteraksi dengan neouron sensoris, mengaktifkan eicosanoid dalam

sel seperti fobroblast dan menyebabkan lepasnya prostaglandin. Platelet atau sel

mast juga melepaskan serotonin yang langsung mengaktifkan dan mensentisisasi

nosiseptor dan menyebabkan hiperalgesia. Proses transduksi ini dapat dihentikan

atau dihambat oleh obat-obatan anti inflamasi.

23

b. Transmisi

Transmisi adalah perambatan rangsang nyeri melalui serabut saraf sensoris

menyusul proses transduksi.

Dalam keadaan hiperalgesia, intensitas impuls akan membesar dan

kemudian ditransmisi oleh serabut aferen nosiseptif primer yaitu serabut tipe Aδ

dan C lewat radiks posterior menuju kornu posterior medulla spinalis (PHC,

Posterior Horn Cell). serabut aferen primer nosiseptif khusus yang

menghantarkan impuls nosiseptif terdapat di kulit, periosteum, sendi, ligament,

otot, dan viscera. Stimulus yang dapat direspon adalah stimulus mekanik,

mekanotermal, dan polimodal. Impuls di neuron aferen primer melewati radiks

posterior masuk ke medulla spinalis pada berbagai tingkat dan membentuk badan

sel dalam ganglia radiks posterior. Serabut ini akan membelah menjadi dua dan

mengirim banyak cabang kolateral. Serabut aferen primer berakhir pada lamina I,

substansia gelatinosa (lamina II, III), dan lamina V (nucleus proprius). Impuls

ditransmisi ke neuron sekunder dan masuk ke traktus spinothalamikus lateralis.

Impuls selanjutnya disalurkan ke daerah somatosensorik di korteks serebri dan

diterjemahkan. Proses transmisi ini dapat dihambat oleh anastetik lokal.

c. Modulasi

Modulasi adalah proses interaksi antara system analgesic endogen dengan

impuls nyeri yang masuk ke kornu posterior. Modulasi juga dikatakan sebagai

sistem suppressive-mechanism dari medulla spinalis, batang otak, dan midbrain.

24

Impuls setelah mencapai kornu posterior medulla spinalis mengalami

penyaringan intensitas yang bisa diperbesar atau dihambat. System pengendali

modulasi ini adalah gerbang kembali spinal. Terdiri dari substansia gelatinosa

sebagai penghambat sel transmisi T, serabut aferen dengan diameter besar akan

menutup gerbang, sedangkan yang berdiameter kecil akan membuka gerbang.

Cabang serabut desendens dari otak yang menuju ke substansia gelatinosa akan

menambah hambatan transmisi sel T. Apabila impuls melebihi ambang sel T

maka akan melewati system kendali gerbang spinal dan diteruskan ke pusat

supraspinal di korteks somatosensoris. Impuls akan dipersepsi sebagai

pengalaman nyeri.

Substansi yang bekerja sebagai modulator penghambat nyeri di medula

spinalis yaitu dinorfin, enkefalin, noradrenalin, dopamine, 5 Hidroksi Triptamin-

2(5HT2) dan Gama Amino Butiric Acid (GABA) mengaktivasi opioid, alpha

adrenergic, dan reseptor-reseptor sejenis lainnya yang bekerja menghambat

pelepasan Glutamat (Glu) dari afferent nosiseptor sehingga mengurangi respon

pada membrane post sinaps. Sedangkan substansi yang meningkatkan nyeri yaitu

substansi P, Adenosin Tri Phosphat (ATP) dan asam amino eksitatori.

d. Persepsi

Adalah proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses

transduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya menghasilkan suatu

perasaan yang subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

25

Juga merupakan proses integrasi pada pusat kognisi, afeksi dan impuls

nyeri yang dirasakan individu dan bagaimana cara individu menghadapinya.

2.4.2 Mekanisme Timbulnya Nyeri pada Kasus Plantar Fasciitis

Nyeri pada plantar fasciitis merupakan jenis nyeri inflamasi karena

plantar fasciitis merupakan proses inflamasi akibat adanya stress mekanik.

Adanya penekanan dan gaya regang yang konstan dan berulang menyebabkan

fascia mengalami iritasi pada tendon periosteal atau kerobekan pada tempat

perlekatannya sehingga timbul inflamasi. Inflamasi dapat dikatakan sebagai

penyebab utama dari nyeri pada plantar fasciitis.

Proses inflamasi menyebabkan jaringan di sekitar lesi memproduksi

mediator inflamasi yang dapat menyebabkan aktivasi nosiseptor sehingga

merangsang serabut saraf afferen bermyelin tipis (serabut saraf A delta dan tipe

C). Impuls tersebut dibawa ke ganglia akar saraf dorsalis dan merangsang

produksi 'T" substance yang memicu terjadinya reaksi radang. Kemudian impuls

tersebut dibawa ke cornu dorsalis medula spinalis dan dikirim ke level SSP yang

lebih tinggi melalui traktus spinothalamicus. Pada level SSP yang lebih tinggi

(corteks sensorik, hipothalamus & limbik system) impuls tersebut mengalami

proses interaksi yang kemudian menghasilkan suatu perasaan subyektif yang

dikenal dengan persepsi nyeri. (Sunarya, 2014).

26

2.5 Mekanisme Penurunan Kemampuan Fungsional pada Kasus Plantar

Fasciitis

Plantar fasciitis adalah nyeri yang ditandai pada bagian calcaneus yang

ditandai dengan inflamasi atau radang pada perlekatan apponeurosis plantaris

bagian bawah dari tuberositas calcaneus akibat penguluran yang berlebih dan

terus menerus pada fascia plantaris (Roxas, 2005)

Jika dibiarkan inflamasi pada apponeurosis plantaris tersebut akan

menimbulkan abnormal crosslink yang menimbulkan adhesion pada interfiber

sehingga berdampak terhadap penurunan fleksibilitas pada fascia plantaris (Ayu,

2014). Muscle imbalance menyebabkan otot menjadi tidak seimbangan dalam

mempertahankan kestabilan dan fungsional ankle saat melakukan aktivitas dengan

kaki. Sehingga otot deep posterior tibia akan bekerja lebih berat saat ankle

memasuki fase mid stance ke toe off ketika bejalan dan berlari. Sehingga otot

akan cepat lelah dan beban kontraksi berlebih secara terus menerus.

Rasa nyeri pada medial calcaneus akibat plantar fasciitis saat beraktivitas

akan menyebabkan pasien membatasi gerakaknnya sehingga pasien menjadi

hipomobile. Akibat membatasi gerakan ankle saat beraktivitas membuat pasien

mengalami kesulitan saat akan memasuki fase mid stance saat berjalan.

Peningkatan zat iritan akibat nyeri yang timbul juga akan menyebabkan

konduktifitas saraf menurun sehingga koordinasi intermuscular pada otot

mengalami penurunan, akibatnya gerakan menjadi tidak efisien dan efektif yang

berdampak terhadap keseimbangan saat berjalan dan fungsional ankle menurun.

Sehingga menjadi antalgic gait.

27

2.6 Latihan Calf Raises

Latihan calf raises adalah latihan penguatan otot di bagian bawah ankle

yang menggunakan beban tubuh sendiri. Latihan ini dapat memaksimalkan

kekuatan otot dan mempengaruhi peningkatan tonus otot. Selain itu latihan calf

raises juga mengaktivasi propioceptif. Latihan calf raises dapat mengembalikan

gerakan pasien setelah pasien mengalami cedera. Dan latihan calf raises dapat

meminimalisasi cedera ulang kembali terhadap pasien tersebut.

Latihan calf raises bertujuan untuk menciptakan lenghening dari achiles,

tendon, atau calf muscle sehingga dapat melepas abnormal crosslink, sehingga

nyeri berkurang, stabilisasi ankle menurun dan menigkatkan fleksibilitas ankle

yang umumnya semakin lemah sehingga terjadinya peningkatan berjalan (Ayu,

2014).

Gambar 2.5 Latihan Calf Raises

(Sumber : http://duniafitnes.com/training/latihan-apa-untuk-membentuk-

pantat-lebih-indah-seksi.html )

28

Gerakan calf raises terdiri dari gerakan plantar fleksi dan dorso fleksi.

Pada saat melakukan gerakan calf raises, otot-otot ankle yang bekerja adalah

m.Gastrocnemius, m.Soleus, dan m.Gluteus maximus. Otot-otot stabilisasi pada

gerakan dorso fleksi ankle pada peregangan maksimal adalah m.Tibialis anterior.

Sedangkan otot yang menstabilisasi pada gerakan plantar fleksi ankle pada saat

gerakan menjinjit adalah m.Gastrocnemius, m.Soleus, dan tendon achiles.

Gambar 2.6 Gerakan Latihan Calf Raises

(Sumber : http://dunialari.com/achilles-tendinitis/ )

Manfaat pemberian latihan calf raises pada ankle (Saydah, 2013):

1. Meningkatkan stabilitas dan keseimbangan ankle

2. Meningkatkan fungsi sensorimotor dan propioceptif

3. Mempertahankan kekuatan otot ankle

4. Meningkatkan fleksilitas ankle

29

5. Membentuk dan mengencangkan otot tungkai bawah

6. Memelihara sistem sirkulasi

Prosedur pemberian calf raises:

1. Sebelum melakukan latihan calf raises, pasien diberi penjelasan

bagaimana cara melakukan latihan calf raises dengan benar.

2. Siapkan blok kayu atau gunakan anak tangga sebai tempat untuk

melakukan standing calf raises

3. Kemudian terapist mengawasi dan memberi contoh bagaimana latihan calf

raises terhadap pasien.

Dosis pemberian latihan calf raises :

Tabel 2.1 Intensitas Pemberian Latihan Calf Raises

Minggu Ke- Frekuensi Intensitas Repitisi

1 3 x Seminggu Jinjit selama 3 detik dan

peregangan selama 6 detik

10 x 3 set

2 3 x Seminggu Jinjit selama 3 detik dan

peregangan selama 6 detik

15 x 3 set

3 3 x Seminggu Jinjit selama 3 detik dan

peregangan selama 6 detik

15 x 3 set

30

2.7 Mekanisme Pemberian Latihan Calf Raises pada Kasus Plantar Fasciitis

untuk Meningkatkan Fungsional Ankle

Pada plantar fasciitis inflamasi yang terjadi pada fascia plantaris karena

penguluran yang berlebihan pada fascia plantarisnya yang mengakibatkan

kerobekan dan timbulnya pada fascia plantaris (Mcpoil, 2008).

Dengan latihan calf raise akan meningkatkan stabilisasi ankle dan

kekuatan otot lower leg, khususnya m.gastrocneminus yang berperan dalam

gerakan-gerakan ankle saat beijalan, melompat, dan berlari. Sehingga otot tidak

akan cepat lelah jika dipakai secara berlebih, dan tidak akan menimbulkan cedera

berulang (Radfoid. 2007).

Mekanismenya untuk meningkatkan fungsional ankle dengan latihan calf

raises adalah pada saat melakukan gerakan calf raises terjadi co-contractions dan

eccentric pada otot. Pada kontraksi eccentric terjadi aktivitas kontraktil saat

melawan beban selama gerakan dorsal fleksi ankle. Serat-serat otot tibialis

posterior, soleus dan gastrocnemeus tetap berkontraksi melawan peregangan,

ketegangan ini menahan berat badan, Sehinga selama kontraksi eksentrik

kekuatan otot yang dihasilkan dari otot lebih tinggi bila dibandingkan dengan

kontraksi isometrik dan kontraksi konsentrik. Hal ini terjadi karena ketegangan

yang dihasilkan dari sliding myofilament meningkat sehingga teijadi peningkatan

pada elastisitas serabut otot. Pada kontraksi eksentrik pembuluh darah dalam

keadaan yang bebas sehingga memungkinkan nutrisi dan suplai oksigen jadi

tercukupi (Ayu, 2014).

31

2.8 Penggunaan Ultrasound di Bidang Fisioterapi

Utrasound adalah modalitas yang menggunakan gelombang suara dengan

frekuensi dengan kisaran 2-10 Mhz. Pembagian frekuensi gelombang suara

berdasarkan kemampuan telinga manusia dalam mendengar gelombang suara atau

dibagi menjadi:

1. Infrasonik dengan frekuensi (< 20 Hz)

2. Audiosonik (20-20,000 Hz)

3. Ultrasonik (20.000 Hz)

Ultrasound menggunakan gelombang suara dengan getaran mekanis

membentuk gelombang longitudinal dan berjalan melalui medium tertentu dengan

frekuensi yang bervariasi. Pada prakteknya frekuensi yang umum digunakan

antara 0.7 MHz dan 3 MHz. Peralatan yang dipergunakan pada terapi ultasound

adalah generator penghasil frekuensi gelombang yang tinggi, dan transducer yang

terletak pada aplikator. Transducer terbuat dari kristal sintetik seperti barium

titanate atau sirkon timbal titanat yang memiliki potensi piezeloelectric yakni

potensi untuk memproduksi arus listrik bila dilakukan penekanan pada kristal

(Aproval, 2010).

Pada saat penggunaan ultrasound, frekuensi rendah biasanya di gunakan

dan disarankan pada cidera jaringan yang dalam, dengan daya serap dengan

kedalaman jaringan 3-5 cm, sedangkam dengan frekunsi 3 Mhz biasanya di

gunakan pada lesi superfisial dengan kedalaman jaringan 1-2 cm. Pada saat

gelombang ultrasound masuk kedalam tubuh, maka akan terjadi efek termal dan

32

mekanik dalam tubuh. Pengaruh termal dari ultrasound yaitu memperlambat dan

mengurangi nyeri, peningkatan jaringan relaksasi, aliran darah lokal, dan

kerusakan jaringan parut dan membantu mengurangi peradangan pembengkakan

dan kronis lokal. Pengaruh Efek mekanis dari ultrasound adalah adanya pengaruh

dari kavitasi dan streaming akustik pada ultrasound memberikan dampak

fisiologis pada jaringan berupa degranulasi sel mast, peningkatan kadar kalsium

intraseluler, stimulasi aktivitas fibroblast mengakibatkan peningkatan sintesis

protein, peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan peningkatan kekuatan

tarikan kolagen (Baliand, 2001).

Dampak ultrasound antara lain mengurangi inflamasi, meningkatkan

metabolisme local, mengurangi nyeri otot dan spasme, mempercepat

penyembuhan serta meningkatkan ekstenbilitas scars tissue. Waktu penggunaan

ultrasound kira-kira selama kurang lebih 3-5 menit, tergantung dari luas area yang

mengalami gangguan. Pemberian modalitas ultrasound yang terlalu lama dapat

menyebabkan mikrotrauma jaringan.

Intensitas penggunaan modalitas ultrasound di nyatakan dalam satuaan

watt per sentimeter persegi (W/cm2). Yang biasanya digunakan dalam praktek

fisioterapi dalam penggunaan modalitas ultrasound adalah dengan intensitas 0,5

W/cm2 sampai dengan 2 W/cm

2.

33

Gambar 2.7 Unit Ultrasound

(Sumber : Buku Dasar-Dasar Fisioterapi pada Cedera Olahraga (e-book))

Daya tembus modalitas ultrasound dalam tubuh adalah sebagai berikut:

Tabel 2.2 Half Valve Depth (Krismatani, 2010)

Media 1 MHz 3 MHz

Tulang 2,1 mm -

Kulit 11,1 mm 4 mm

Kartilago 6 mm 2 mm

Jaringan tendon 6,2 mm 2 mm

Jaringan otot 9 mm *

24,6 mm **

3 mm *

8 mm **

Jaringan Lunak 50 mm 16-5 mm

Udara 2,5 mm 0-8 mm

Air 11500 mm 3133,3 mm

Keterangan: *Tegak lurus

** Memanjang

34

Tabel 2.3 Penetrasi Depth (Krismatani, 2010)

Media 1MHz 3 MHz

Tulang 7 mm -

Kulit 37 mm 12 mm

Tulang rawan 20 mm 3 rrmn

Udara 20 mm 3 mm

Jaringan tendon 21 mm 7 mm

Otot 30 mm* 10 mm*

82 mm** 27 mm**

Lemak 165 mm 55 mm

Air 38330 mm 12770 mm

Keterangan : * Tegak lurus

** Memanjang

Pada penggunaan modalitas ultrasound di sertai juga dengan coupling

media yang berfungsi sebagai perantara penghantaran gelombang ultrasound ke

dalam jaringan.

Ciri-ciri coupling media adalahBersih, transparan dan steril

a. Tidak terlalu cair ketika digunakan, kecuali menggunakan metode

ultrasound underwater.

b. Bahan yang biasa digunakan adalah gel, miyak, baby oil.

35

c. Dan coupling media yang digunakan harus mudah dibersihkan

setelah pasien selesai menggunakan modalitas ultrasound.

Adapun efek yang dihasilkan dari penggunaan modalitas ultrasound

adalah sebagai berikut :

1. Efek Mekanik

Pada saat menggunakan modalitas ultrasound, gelombang ultrasound akan

masuk kedalam jaringan tubuh, sehingga akan menimbulkan pemampatan dan

peregangan di dalam jaringan tersebut. Sehingga terjadi variasi tekanan dalam

jaringan. Efek variasi tekanan tersebut menimbulkan efek mekanik yg biasanya

disebut dengan micromassage.

2. Efek Thermal

Micromassage yang timbul akibat gelombang ultrasound di dalam

jaringan, menimbulkan efek thermal atau efek panas. Serabut saraf afiferen yang

distimulasi dengan panas akan memiliki efek sedatif akibat aksi dari rnekanisrne

gate control pada cara yang sama seperti mekanoreseptor. Panas juga bisa

meningkatkan elastisitas pembungkus jaringan saraf, meningkatkan konduktifitas

saraf dan meningkatkan ambang rangsang (Krismantani, 2010)

Efek fisiologis yang timbul dari efek thermal dari ultrasound :

a. Melancarkan sirkulasi darah

Efek micromassage yang timbul dari gelombang ultrasound dalam

jaringan, sehingga menimbulkan kerusakan mikroskopis dan timbulnya inflamasi

dan menimbulkan vasodilatasi lokal (Lestari, 2014).

36

Vasodilatasi ini bermanfaat menghantarkan nutrisi ke jaringan. Dengan

demikian dapat meningkatkan extensibilitas collagen dari periosteum, sendi dan

scar tissue, meningkatkan konduksi syaraf motor maupun sensor dengan

meningkatkan ambang rangsang rasa nyeri dan mengurangi spasme otot yang

dapat menyebabkan nyeri (Ayu, 2014)

b. Relaksasi Otot

Efek vasodilatasi pada pembuluh darah menyebabkan sirkulasi darah

menjadi lancar, sehingga mengakibatkan rileksasi pada otot yang mengalami

cedera. Ini disebabkan oleh efek vibrasi ultrasound yang mempengaruhi serabut

afferent secara langsung dan menyebabkan rileksasi otot.

c. Meregenerasi Jaringan

Efek termal menyebabkan vasodilatasi, sehingga meningkatkan pasokan

nutrisi ke jaringan. sehingga mempercepat penyembuhan luka dengan perbaikan

sirkulasi yang memerlukan sintesis collagen, mempercepat penyembuhan dengan

memproduksi collagen yang hilang meningkatkan daya lentur jaringan,

mempercepat fase awal peradangan dan fase akhir peradangan, mempercepat

penyusutan luka akibat kurangnya pembentukan scar tissue, dan mengurangi nyeri

karena pengangkutan zat-zat iritan nyeri oleh sirkulasi (Ayu, 2014)

d. Mengurangi Nyeri

Efek ultrasound menyebabkan efek termal dan berpengaruh langsung

terhadap saraf sensorik dan menimbulkan efek sedatif terhadap jaringan. Efek

37

micromassage pada ultrasound juga mampu mempercepat proses metabolisme zat

iritasi nyeri sehingga menurunkan rasa nyeri. Rangsangan nyeri ringan di bawa ke

thalamus melalui jalur traktus spinothalamicus, sehingga stimulus ini

memunculkan dan mamicu produksi endorphine oleh sel thalamus sehingga

mempengaruhi penurunan ambang nyeri pada jaringan.

Kontraindikasi pengunaan ultrasound adalah pada pasien yang mengalami:

a. Diabetes melitus

b. penyakit jantung atau penderita dengan alat pacu jantung

c. kehamilan, khususnya pada daerah uterus

d. jaringan lembut : mata, testis, ovarium, otak

e. jaringan yang baru sembuh atau jaringan granulasi baru

f. pasien dengan gangguan sensasi

g. tanda-tanda keganasan atau tumor malignan

h. insufisiensi sirkulasi darah : thrombosis, thromboplebitis atau occlisive

occular disease

i. infeksi akut

j. daerah epiphysis untuk anak-anak dan dewasa

2.9 Mekanisme Modalitas Ultrasound pada Kasus Plantar Fasciitis dalam

Penurunan Rasa Nyeri

Ultrasound menghasilkan Efek thermal yang akan menimbulkan vodilatasi

pembuluh darah sehingga terjadi perbaikan sirkulasi darah pada fascia sehingga

zat-zat iritan penyebab nyeri dapat terangkut dan masuk kembali ke dalam aliran

38

darah. Dengan hilangnya zat-zat iritan tersebut maka sensasi nyeri juga akan

berkurang.

Selain itu efek thermal atau efek panas ringan juga akan menimbulkan

stimulasi Affrent AB dan Ay (II dan Ala), sehingga pada posterior horn cell

(PHC) diperoleh pemblokiran terhadap impuls noxius. Perangsangan pada serabut

syaraf tersebut akan menimbulkan efek sedatif sehingga terjadi pengurangan

nyeri.

Efek Mekanik menimbulkan Micromassage yang dapat melunakkan

abnormal crosslink yang terdapat pada fascia dan serabut otot sehingga dapat

melepaskan perlengketan jaringan. Dengan terlepasnya perlengketan jaringan

maka akan mengurangi iritasi serabut saraf A delta dan tipe C sehingga nyeri akan

berkurang, terjadinya penyembuhan jaringan yang mengalami kerusakan.

(Sunarya, 2014)