BAB IILAPORAN KASUSTanggal 28 Maret 2014, 21:21 WIB, datang seorang pasien anak perempuan bernama Lailutul Nur S, ke instalasi gawat darurat RSML, umur 4tahun 4 bulan 13 hari dengan berat badan 139 kg, beralamat Lamongan. Pasien datang rujukan dari puskesas Paciran. Ibu mengatakan anak panas sejak hari Senin pagi, 22 Maret 2014 (Panas hari pertama), malam harinya anak dibawa ke bidan dan diberi obat penurun panas kemudian panas turun. Keesokan harinya panas muncul lagi, panas terus-menerus dan semakin tinggi jika malam hari. Karena panas masih terus menerus dan naik turun, malam harinya anak dibawa ke puskesmas paciran (panas hari ke 4) dan dirawat selama 3 hari dengan diagnosis DHF, selama di rawat di puskesmas tersebut ibu mengatakan anak tidak bak dan bab selama 2 hari, disertai perut semakin membesar dan pasien merasa sesak. Karena kondisi tidak membaik, anak terlihat diam dan mengantuk seperti terjadi penurunan kesadaran maka dirujuk ke pasien RSML. Sebelum di rujuk pasien mendapat infus asering sebanyak 7 kali. Riwayat keluarga atau tetangga sekitar sakit demam berdarah di sangkal. Anak tidak pernah sakit sebelumnya, kejang (-), thypoid (-), alergi (-). Imunisasi lengkap.Pemeriksaan fisik pasien didapatkan keadaan umum pasien tampak lemah dan kesadaran somnolen. Pada pemeriksaan vital sign terdapat nadinya 84 kali/menit reguler, kuat angkat, suhu 36,80C, dan pernafasan 41 kali/menit. Pada inspeksi kepala dan leher tidak didapatkan anemis, ikterik, sianosis, tetapi didapatkan Dyspnue. Refleks cahaya positif pada kedua mata, tidak didapatkan pernafasan cuping hidung, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening. Inspeksi pada Thorax didapatkan bentuk dada simetris dan tidak terdapat retraksi. Inspeksi paru didapatkan pergerakan nafas simetris, ekspansi normal, seluruh lapang paru perkusi didapatkan suara sonor pada kedua lapang paru, pada auskultasi didapatkan suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru, tidak terdengar suara nafas tambahan. Pemeriksaan jantung, inspeksi tidak ditemukan vosoure cardiac, pada palpasi tidak didapatkan thrill, pada perkusi didapatkan batas jantungnya normal, pada auskultasi terdapat suara jantung S1 S2 tunggal normal tanpa suara tambahan seperti murmur atau gallop. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan inspeksinya frog shape, distended, ada nyeri tekan, hepar dan lien teraba, perkusi didapatkan suara timpani, terdapat shifting dullness, dan pada auskultasi terdengar bising usus menurun. Pada pemeriksaan genetalianya normal. Pemeriksaan ekstremitas didapatkan hangat, kering, merah, tidak ada udem, dan tidak ditemukan ptechiae.Hasil pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap yang telah dilakukan saat di IGD (27 Januari 2014 17.10): Diff 0/0/19/64/17 ; Hct 36.5 ; Hb 11.7 ; Lekosit 18.200 ; Trombosit 48.000 ; SGOT 1658 ; SGPT 547 ; Hs-CRP 9.32. Pasien Laitul di diagnosis severe dengue with severe plasma leakage, severe liver involvement dan diberikan terapi Inf loading HES 200 cc/2jam asering 100 cc/1jam RD5 70cc/1jam RD5 50cc/1 jam maintenance kaen 3A 1000 cc/24 jam, Kalmetasone 5 mg iv lanjut 3x2 mg, Inj antrain 100 mg iv/p.r.n, inj rantin 2x10 mg, Drip carnevit (besok), Aminoleban 100cc/24 jam, Fluimucyl sacset 2x1 sacset, Starmuno syr 2 cth . Lalu pada hari yang sama yaitu tanggal 28 Maret 2014 anak Lailatul rawat inap di ruangan Zam-zam.

Hasil SOAP mulai tanggal 29 Maret - 04 April 2014TanggalSOAP

29 maretKu: lemahPanas hari ke 6Sesak berkurangsariawanMakan tidak mauMinum sedikitBab a-/i-/c-/d+Asites +, distendedEfusi pleura +N 80T 37.2Sat o2 92-93% dengan nasal 3 lpmAkral HKMTerpasang DK UT 250 cc/3.5 jam

Hasil lab:Diff: 0/0/35/53/12Hct 32.8Hb 11.3 LED 10/21Leukosit 16.200Trombosit 190.000Severe dengueTx:Inf kaen 3A 1000 cc/24 jamKalmetasone 3x2 mgInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth 1Pmx lab:DL, SGOT/PT

30 maret(dr Irad)Ku: lemahPanas hari ke 7Sesak berkurangsariawanMakan tidak mauMinum sedikitBab Syok 2x24 jama-/i-/c-/d+Asites +Efusi pleura +N 110T 36.6Teerpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKMTerpasang DK UT 250 cc/3.5 jam

Severe dengueTx:Inf kaen 3A 750 cc/24 jamKalmetasone 3x2 mgInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth 1Lasix 1x15 mg iv (extra)

31 maret(dr Irad)Ku: lemahPanas hari ke 8Sesak, wob (work of breathing)sariawanMakan tidak mauMinum sedikitBab a-/i-/c-/d+Asites +Efusi pleura +N 110T 37.4Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKMTerpasang DK bak banyak

Hasil lab:Diff: 0/0/58/32/10Hct 25.5Hb 7.8 LED 26/49Leukosit 6.600Trombosit 86.000SGOT 1030SGPT 541Severe dengueTx:Inf kaen 3A 300 cc/24 jamKalmetasone stopInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban stopFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth 1Lasix 2x15 mg iv

01 AprilKu: cukupPanas hari ke 9Sesak berkurangsariawanMakan tidak mauMinum sedikita-/i-/c-/d+Asites -Efusi pleura +Rh +/+N 120T 37.3Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKMTerpasang DK aff

Severe dengueTx:Inf kaen 3A 400 cc/24 jamKalmetasone 3x2 mg (besok stop)Inj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth 1Pmx lab:DL, SGOT/PT

02 AprilKu: cukupPanas -Sesak berkurangSariawanBatuk +Makan tidak mauMinum sedikita-/i-/c-/d+Asites -Rh +/+N 112T 36.1Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKM

Hasil lab:Diff: 0/0/45/46/9Hct 26.7Hb 8.4LED -Leukosit 9.100Trombosit 241.000SGOT 295SGPT 395Severe dengueTx:Inf kaen 3A 400 cc/24 jamInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth

03 AprilKu: cukupPanas -Sesak berkurangBatuk +sariawanMakan tidak mauMinum sedikita-/i-/c-/d+Rh -/-N 120T 37.1Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKM

Severe dengueTx:Inf kaen 3A 400 cc/24 jamInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cthNebulasi pz 4cc+ bisolvon 6 tts -> chest FTCefspan 2x40 mg

Pmx labDL, Hs-CRP, SGOT/PT

04 AprilKu: cukupPanas -Sesak berkurangBatuk +Sariawan berkurangMakan dan minum sudah maua-/i-/c-/d-Rh -/-N 104T 37Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKM

Hasil lab:Diff: 1/1/44/40/14Hct 25.9Hb 8.2LED -Leukosit 7.200Trombosit 232.000SGOT 87SGPT 201Hs-CRP 3.19Severe dengueTx:Inf kaen 3A 400 cc/24 jamInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cthNebulasi pz 4cc+ bisolvon 6 tts -> chest FTCefspan 2x40 mgBesok rencana KRS

Nama: lailatul nur sUmur: 4 thn 4 bln 13 hariNo.rm: 22.51.85Mrs: 28-03-2014, 21:21

Ku: demamRPS: demam sejak 7 hari yang lalu dan selama 2 hari ini tidak bias bab dan bak, lalu tidak bias kentut, dan tidak mau makan maupun minum,, selain itu pasien juga mengeluh sesak. Sebelumnya pasien sudah di bawah ke puskemas paciran selama 3 hari dengan diagnosis dhf dan sudah diberikan infus asering sebanyak 7x lalu setelah itu dirujuk ke rsmlRPD: demam (+), kejang (-), alergi (-)RPK: alergi (-)RPsos: (-)Imunisasi: lengkap

Vital sign:BB 13.9 kgNadi: 98x/menitT: 36.8 CRR: 41x/menit

Pmx fisik:k/l: a-/i-/c-/d+Tho: dbnAbd: frog shape, distended, shifting dullness +, H/L terabaExt: aie -, akral hkm

Pmx labDiff: 0/0/19/64/17Hct: 36.5Hb: 11.7LED:Lekosit: 18.200Trombosit: 48.000SGOT: 1658SGPT: 547Hs-CRP 9.32

Dx: DHF grade 3Dx dr TR: severe dengue with severe plasma leakage, severe liver involvement

Tx IGD: Inf loading RL 200-> HES 100 cc/1jam 70cc/1jam 50cc/1 jam maintenance 1000 cc/24 jamInj santagesic 100 mg iv p.r.nInj acran 2x10 mg ivTx dr TRInf loading HES 200 cc/2jam asering 100 cc/1jam RD5 70cc/1jam RD5 50cc/1 jam maintenance kaen 3A 1000 cc/24 jamKalmetasone 5 mg iv lanjut 3x2 mgInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit (besok)Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth 1Pasang cateter