Laporan Kasus

Portofolio DHF GRADE II ANAKOleh

dr. Imam Syahuri GultomPembimbing

dr. IslamiyahRSUD KABUPATEN BALANGANKALIMANTAN SELATAN

MEI 2015

PORTOFOLIO KASUS MEDIKBorang portofolio

Topik

: DHF GRADE IITanggal (kasus): 3 Mei 2015Nama peserta

: dr. Imam Syahuri Gultom

Nama Pendamping: dr. IslamiyahNama Wahana

: RSUD Balangan- Balangan

Objek Presentasi: KasusSubjek

: Anak

Deskripsi:Anak laki-laki, 10 bulan, demam 4 hari, terus-terusan, terdapat bintik merah di kulit.Tujuan:Mendiagnosa dan tatalaksana DHFBahan bahasan: Kasus

Cara membahas: DiskusiLAPORAN KASUS

I. Data Pasien

Nama

: An. Frido Satrio Jagat PUsia

: 10 bulanJenis kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Pambataan TanjungPekerjaan

: -No RM

: 02 22 99Tanggal masuk: 3 Mei 2015II. Data Utama Bahan Diskusi1. Diagnosis/Gambaran KlinisAnak demam sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam terus-terusan, turun sebentar dengan penurun panas, menggigil tidak ada. Tidak ada mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada BAB berwarna hitam, terdapat bintik-bintik merah dikulit. Anak muntah 5 kali berisi apa yang dimakan, tidak ada darah. Sekali muntah + 5 cc. Tidak ada batuk pilek sebelumnya. BAK normal, BAB cair tidak ada. Anak menjadi tidak nafsu makan, minum masih seperti biasa. 2. Riwayat PengobatanAnak jarang sakit dan ini pertama kalinya dirawat di rumah sakit. Anak sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang serupa3. Riwayat Antenatal

Selama hamil, ibu sering memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas atau Posyandu. Pernah mendapat imunisasi TT 2 kali dan tablet penambah darah. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat selain yang diberikan bidan. Makan ibu lebih banyak dibandingkan sebelum hamil.4. Riwayat Natal

Bayi lahir dengan normal ditolong oleh bidan. Berat badan lahir 2.700 gram.5. Riwayat Neonatal

Bayi lahir langsung menangis, gerakan aktif, warna kulit kemerahan. 6. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

Sampai saat ini anak sudah bisa berjalan sesuai perkembangan anak seusianya. 7. Riwayat Imunisasi

BCG pernah 1 kali, DPT 3 kali, Polio 3, Hepatitis B 2 kali, campak 1 kali, anak mendapatkan imunisasi di Posyandu.8. Riwayat MakananASI

: 0 6 bulan

PASI: 6 bulan sekarang

Jenis

: Sun pisang, Lectogen 1

Frekuensi: 3-4 kali sehari.

9. Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit menular

Tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita keluhan yang sama.10. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pekerjaan, dan Kebiasaan LainAnak tinggal dengan kedua orang tua. Jumlah anggota keluarga keseluruhan 4 orang. Rumah terbuat dari beton dengan ventilasi cukup. Cahaya matahari langsung masuk ke dalam rumah. Sumber air minum dari PDAM. Di lingkungan sekitar rumah pasien terdapat warga yang terkena demam berdarahIII. Pemeriksaan Fisik

1.Keadaan Umum :Anak tampak rewel

2.Tanda Vital:Nadi : 120 kali/menit

suhu : 37,3 oC

Respirasi : 30 kali/menit

berat badan : 7,8 kg

4.Kulit:Kulit berwarna putih, terdapat petekie (+), tidak terdapat adanya sianosis dan hemangioma, turgor cepat kembali, kelembaban cukup, tidak pucat/anemis.

5.Kepala/leher:

Rambut:rambut berwarna hitam, tipis, distribusi merata, karakteristik lurus, tidak ada alopesia

Kepala:Bentuk bulat lonjong, simetris, UUB dan UUK belum menutup, wajah simetris.

Mata:palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tidak mudah dicabut, konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, pupil berdiameter 3 mm/3 mm, isokor, reflek cahaya +/+.

Telinga:Bentuk simetris, tidak ada sekret dan serumen.

Hidung:Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak terdapat epistaksis, kotoran hidung dan sekret.

Mulut:Bentuk simetris, mukosa bibir kering, gusi tidak mudah berdarah, pembengkakan tidak ada, anemis tidak ada.

Lidah:Bentuk simetris, tidak anemis, tremor (-), kotor (-), warna lidah merah muda.

Pharing:Hiperemis (-), edema (-), abses (-)

Tonsil:Warna merah muda, pembesaran (-)

Vena jugularis:Pulsasi tidak tampak, tekanan tidak meningkat, pembesaran kelenjar leher (-), kaku kuduk (-), massa (-).

5.LeherKuduk kaku tidak ada, tidak tortikolis.

6.Toraks:

Inspeksi:Bentuk simetris, gerak napas simetris, retraksi (-).

a. Pulmo

Inspeksi:Bentuk simetris, inspirasi dan ekspirasi tidak memanjang,

Palpasi:Fremitus vokal simetris

Perkusi:Sonor

Auskultasi:suara napas bronkovesikuler, suara tambahan tidak ada.

b. Jantung

Inspeksi:Pulsasi dan iktus tidak terlihat.

Palpasi:Thrill tidak ditemukan.

Perkusi:Batas kanan : ICS II - VI LPS kananBatas kiri : ICS II - V LMK kiri

Batas atas : ICS II LPS kanan

Auskultasi:S1 dan S2 tunggal, tidak ada takikardia

7.Abdomen

Inspeksi:Bentuk simetris, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada.

Palpasi:Supel, nyeri tekan (-), defend muscular (-), hati tidak teraba, lien tidak teraba, massa (-)

Perkusi:timpani (+)

Auskultasi:Bising usus normal

8.Ekstremitas

Atas:Akral hangat, gerak aktif, edema (-/-), parese (-/-), sianosis (-/-)

Bawah:Akral hangat, gerak aktif, edema (-/-), parese (-/-), sianosis (-/-)

Tonus otot:Normal

IV. Laboratorium

Jenis pemeriksaanSatuanNilai Normal3 Mei 2015

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombositgr/dl

ribu /u l

juta /u l

vol%

ribu /u l9.5 14.0

4.0 10.5

3.50 5.20

29 43

150 45013,2

8

5,18

40

27

V. Diagnosa

Observasi Febris H4 ec. DHF gr. IIVI. Rencana TatalaksanaRencana diagnosis :

Darah rutin perhariRencana terapi (konsul dr.hanifah, Sp.A pukul 12.10) IVFD RL 5 cc/kgBB/jam sampai pukul 18.00 setelahnya konsul ulang Injeksi Ondansentron 3 x 0,8 mg Injeksi Paracetamol 3 x 80 mg KP demam > 38,5 CVII. Follow up

Tanggal 4 Mei 2004

S :Demam (-), mimisan (-) BAB hitam (-) gusi berdarah (-) bintik merah (+)Menyusu kuat (+)

O :HR : 120 x/menit

RR : 30 x/menit

T : 37 oC

Kesadaran: compos mentis

Kulit: kelembaban cukup, turgor cepat kembali, peteki (+)

Kepala: UUB cekung mata tidak cekung, produksi air mata cukup,

mukosa bibir basah, telinga/hidung dalam batas normal

Mulut: faring hiperemi (-) tonsil hipertropi (-) hiperemi (-)

Thorak: gerak napas simetris, retraksi (-), cor: S1S2 tunggal, pulmo:

sn.vesikuler, Wh (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen: datar, supel, kembung (-), nyeri tekan (-), BU (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, dalam batas normal

A : DHF Gr. II H5

P :IVFD RL 5 cc/kgBB = 12 tpm makro di ganti menjadi 500 cc/hariInjeksi Ondancentron 3x 0,8 mg KPInjeksi PCT 3 x 80 mg KPPO. Imunvit syr 2 x cth

Tanggal 5 Mei 2004

S :Demam (-), mimisan (-) BAB hitam (-) gusi berdarah (-) bintik merah (-)

Menyusu kuat (+) kaki bengkak

O :HR : 110 x/menit

RR : 30 x/menit

T : 36 oC

Kesadaran: compos mentis

Kulit: kelembaban cukup, turgor cepat kembali, peteki (-)

Kepala: UUB cekung mata tidak cekung, produksi air mata cukup,

mukosa bibir basah, telinga/hidung dalam batas normal

Mulut: faring hiperemi (-) tonsil hipertropi (-) hiperemi (-)

Thorak: gerak napas simetris, retraksi (-), cor: S1S2 tunggal, pulmo:

sn.vesikuler, Wh (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen: datar, supel, kembung (-), nyeri tekan (-), BU (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, dalam batas normal, edema (+)

A : DHF Gr. II H6

P :IVFD 500 cc/hari ( aff infusInjeksi Ondancentron 3x0,8 mg KP

Injeksi PCT 3 x 80 mg KP

PO. Imunvit syr 2 x cthFurosemid 2 x 10 mg

Tanggal 5 Mei 2004

S :Demam (-), mimisan (-) BAB hitam (-) gusi berdarah (-) bintik merah (-)

Menyusu kuat (+), kaki bengkak ( 20%)Penatalaksanaan DBD Derajat I dan II (Kasus Non-Syok)

Cairan diberikan sejumlah kebutuhan rumatan (untuk 1 hari) + defisit 5 % (oral maupun intravena) selama 48 jam. Sebagai contoh anak dengan berat badan 20 kg, maka defisit 5 % = 50 ml/kgBB x 20 kg = 1000 ml. Kebutuhan rumatan ialah 1500 ml untuk 1 hari. Dengan demikian total pemberian cairan adalah M + 5 % = 2500 ml yang diberikan selama 48 jam. Laju infus dapat dilihat pada tabel di bawah ini, jumlah cairan tersebut disesuaikan dengan kondisi klinis, tanda vital, keluaran urin, dan kadar hematokrit .19 Tabel 2. Laju pemberian infus pada anak (WHO, 2011)19Laju pada anak (ml/KgBB/jam)

Setengah rumatan1,5

Rumatan 3

Rumatan + defisit 5 %5

Rumatan + defisit 7%7

Rumatan + defisit 10 %10

Cara pemberian cairan pada DBD adalah sebagai berikut 20 : A. Jenis cairanJenis cairan yang diberikan pada DBD adalah 2 pilihan, yaitu 20:1. Kristaloid : Ringer lactate (R.L) dan Ringer Acetate (R.A), diberikan pada fase permulaan syok.2. Koloid : Dextran 40 dan plasma, diberikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepanjangan).

Cairan koloid pilihan adalah dextran 40 karena Dextran-40 (10% dekstran dalam normal saline), cairan ini bersifat hiperonkogenitas (osmolaritas 3x dari plasma), sehingga dapat mengikat cairan lebih baik. Cairan koloid lain, atau plasma pengganti mempunyai osmolaritas 1-1,4 x dari pada plasma 20.

Cara pemberian adalah 20 :

Tetesan dekstran-40 minimal harus 10 ml/kg/jam sehingga dapat mempertahankan osmolaritas maksimum ketika diberikan kepada pasien.

Dosis maksimum dekstran-40 adalah 30 ml/kg/jam. Jangan memberikan lebih dari sejumlah ini oleh karena dapat menyebabkan gagal ginjal akut.Lama pemberian jangan melebihi 24-48 jam.Indikasi transfusi darah adalah 20 : Kehilangan darah bermakna, yaitu > 10% volume darah total. (Total volume darah = 80 ml/kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila packed red cell (PRC) tidak tersedia, dapat diberikan sediaan darah segar. Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan tanda vital yang tidak stabil meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup banyak, berikan sediaan darah segar 10 ml/kg/kali atau PRC 10 unit/kali. Setelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam fase maintenance/penyembuhan, pada saat ini akan ada ancaman timbul keadaan overload cairan. Sehingga pemberian cairan intravena harus diberikan dalam jumlah minimal hanya untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi intra vaskuler, sebab apabila jumlah cairan yang diberikan berlebihan, akan menimbulkan kebocoran ke dalam rongga pleura, abdominal, dan paru yang akan menyebabkan distres pernafasan yang berakibat fatal. Pemberian cairan untuk maintenans ini diberikan selama 24-48 jam 20.Fase penyembuhan

Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam waktu 24-48 jam setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan adalah 20 : Keadaan umum membaik. Meningkatnya nafsu makan Tanda vital stabil Ht stabil dan menurun sampai 35-40%. Diuresis cukupCairan intravena harus dihentikan segera apabila memasuki fase ini. Jus buah atau larutan oralit dapat diberikan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.Kriteria memulangkan pasien 4 :

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Trombosit > 50.000/uL Tidak dijumpai distres pernafasanPrognosis

Kematian oleh karena Demam Berdarah Dengue terjadi pada 40-50% penderita dengan syok, tetapi dengan pengobatan yang adekuat dapat diturunkan hingga kurang dari 2%. Prognosa pada pasien ini adalah dubia ad bonam. Dasar penentuan diagnosa ini adalah karena pasien datang berobat lebih cepat sehingga diagnosa ditegakkan dan pengobatan dapat diberikan.PencegahanPencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu 21 :

1. Lingkungan

Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. Sebagai contoh:

Menguras bak mandi/penampungan air Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung Menutup dengan rapat tempat penampungan air Mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas dan ban bekas di sekitar rumah dan lain sebagainya.2. Biologis

Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang), dan bakteri (Bt.H-14).3. KimiawiCara pengendalian ini antara lain dengan: Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air seperti, gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain. Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan 3M Plus, yaitu menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dan lain-lain sesuai dengan kondisi setempat.DISKUSI

Pada kasus ini, secara klinis pasien menderita demam berdarah dengue derajat II dimana diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik pada pasien dan pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesa didapatkan keluhan utama anak datang ke rumah sakit setelah panas selama 4 hari. Panas mendadak dan hanya turun sebentar dengan obat penurun panas, tetapi tidak sampai normal. terdapat bintik-bintik merah dikulit. Anak muntah 5 kali berisi apa yang dimakan, tidak ada darah. Sekali muntah + 5 cc. Tidak ada batuk pilek sebelumnya. BAK normal, BAB cair tidak ada. Anak menjadi tidak nafsu makan, minum masih seperti biasa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan petekie. Petekie merupakan salah satu manifestasi pendarahan pada kulit. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia. Dimana terjadi penurunan jumlah trombosit (trombosit 100.000/ul). Pada pemeriksaan darah rutin, di dapatkan juga peningkatan Hematokrit 23 % yang menandakan terjadinya kebocoran plasma.Pada penderita ini, telah dilakukan pemberian terapi cairan IVFD RL. Jika dihitung, pemberian awal 5 cc/kgBB/jam selama 24 jam di dapatkan 960 cc di hari perawatan pertama, di hari perawatan kedua diberikan 500 cc sehingga total 1460 cc dalam 48 jam. Menurut WHO, 2011 penatalaksanaan DBD derajat I dan II tanpa syok, total cairan yang diberikan adalah menurut ketentuan M + 5% defisit. Pada kasus, maka defisit 5% = 50 ml/kgBB x 8 kg = 400 cc. Kebutuhan maintenance 1 hari adalah 800 cc, sehingga total pemberian cairan 400 cc + 800 cc = 1200 cc yang diberikan dalam 48 jam. Pada kasus ini didapatkan kelebihan cairan + 260 cc. Hal ini diduga penyebab edema di ektremitas. Anak kemudian diberikan furosemid untuk mengurangi edema. Medikamentosa lain yang diberikan yaitu ondancentron sebagai antiemetik, parasetamol sebagai antipiretik, dan imunvit untuk meningkatkan kekebalan tubuh.PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus DHF grade II pada seorang anak berusia 10 bulan, setelah dilakukan perawatan didapatkan kesembuhan pada penderita, penderita diperbolehkan pulang setelah dirawat selama 2 hari.DAFTAR PUSTAKA

1. A. Hayani, Ahmad E, Yunus W & Samarang. Pengaruh pelatihan guru UKS terhadap efektivitas pemberantasan sarang nyamuk demam berdarah dengue di tingkat sekolah dasar, kota Palu, Provinsi Sulawesi Tengah. Jurnal Ekologi Kesehatan Vol 5 No 1, April 2006 : 376 - 379 2. Setyowati ER, Aryati, Prihatini & M.Y. Probohoesodo. Evaluasi pemeriksaan imunokromatografi untuk mendeteksi antibodi Ig M dan Ig G demam berdarah dengue anak. Bagian/Laboratorium Patologi Klinik FK Unair/RSU dr. Soetomo; 2006

3. Muhlisin A. & Arum P. Penanggulangan demam berdarah dengue (DBD) di kelurahan Singopuran Kartasura Sukoharjo. WARTA, Vol .9, No. 2, September 2006: 123 12

4. Purnamawati. Demam dengue dan demam berdarah dengue. Yayasan Orang Tua Peduli; 13 Oktober 20085. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention, and control. 2nd Ed. Geneva: WHO Library Cataloguing in Publication Data, 1997.p.1-42.6. John GA. Dengue fever. Inf. Dis [serial online] 2004 April [cited 2004 Feb 5; 11 screens]. Available from: http://www.emedicine.com/derm/dengue_fever.htm 7. Darmowandowo W. Demam Berdarah Dengue, (online) (http://www. Pediatrik.com/ilmiah_popular/demam_berdarah.htm), diakses 11 Februari 2005). 8. Hendarwanto. Dengue. Dalam :Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1998. 9. Khomsah. Penyakit demam berdarah dengue (DBD). (www.khomsah@yahoo.com), diakses 10 November 2008

10. Ahli medis. Demam berdarah dengue. (www.Pusat Medis.com), diakses 10 November 200811. Thomas Suroso et al. Pencegahan dan penanggulangan penyakit demam dengue dan demam berdarah dengue. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2000.h.13-71. 12. Agus Sjahrurachman. Kinetika respon imun pada infeksi dengue : suatu kajian serosurvai pada kasus infeksi dengue sekunder. Dalam: Agus Sjarurachman, Pemeriksaan serologi pada penyakit infeksi, penyunting. Jakarta: Bagian Mikrobiologi FKUI, 1994.h.63-73

13. Sumarmo S.P.S. Demam berdarah (dengue) pada anak. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia, 1988.h.29-33.14. Judarwanto W. Deteksi dini dan tanda bahaya penyakit DBD. (http://www.medicastore. com), diakses 8 November 200815. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Editor : A. Samik Wahab. Jakarta : EGC, 1999

16. Mansjoer A, Kuspuji T, Rakhmi S, Wahyu IW & Wiwiek S. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga, jilid II. Jakarta : Media Aesculapius, 1999

17. Hasan R, Alatas H. Buku Ilmiah Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta : Bagian IKA FKUI, 1989 ; 607-17

18. de Jongh R. Dengue Fever in Indonesia. International SCS, An AEA Company The Expert Web Site Association. http://www.DengueFeverIndonesia.html.1991-2002.19. WHO. Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue hemoragic fever. India: WHO, 2011.20. Acang N. Pemberian cairan pada demam berdarah dengue. Sub Bagian Petri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-Unad/RS Dr. M. Djamil Padang; 200821. Kristina, Isminah & Leny W. Demam berdarah dengue. 2007. (www.famfamfam.com)Infeksi virus dengue

Demam, anoreksia, muntah

Manifestasi perdarahan

hepatomegali

trombositopenia

Dehidrasi

Permeabilitas vaskular naik

Kebocoran plasma: hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura, dan asites.

hipovolemia

syok

anoksia

meninggal

Perdarahan saluran cerna

Secondary Heterologous Dengue infection

Virus replication

Anaphylatoxin (C3a C5a

Virus antibody complex

Annamnestic antibody response

Complement activation

Complement

histamin level in 24 hours urine

vascular permeability

Leakage of plasma

Ht

Na+

Fluid in the serous cavities

SHOCK

Hypovolemia

Anoxia

Acidosis

> 30% in shock cases 24 48 hours

PAGE 28