BAB I

STATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS

Nama : An.M

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 13 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMP kelas 3

Alamat : Kenari I, Jakarta pusat

Tgl. Pemeriksaan : 28-08-2015

I.2 ANAMNESIS

Keluhan utama :

Keluar cairan dari telinga kanan.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan

merasa adanya cairan keluar dari telinga kanan sejak dua minggu yang lalu. Cairan berwarna

kekuningan, tidak berbau, dan dalam jumlah sedikit, keluhan muncul saat pasien habis

berenang, Selain itu juga pasein mengeluh pendengaran nya sedikit berkurang, Keluhan ini

muncul secara perlahan-lahan, lalu kemudian menetap hingga sekarang semakin lama

semakin berat. Pasien merasakan telinganya seperti rasa tersumbat dan penuh, namun

keluhan ini dirasakan sedang, tidak begitu mengganggu dalam berkomunikasi sehari-hari.

Sehari sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam, batuk pilek dan sempat

merasakan adanya nyeri di telinga kanan yang muncul mendadak. Nyeri telinga kanan

berlangsung sementara dan kemudian menghilang. Sakit tenggorokan, sakit menelan pada

saat itu disangkal.

3 tahun yang lalu pasien juga merasakan hal yang sama, dan pasien berobat ke

puskesmas, diberikan obat tetes telinga dan antibiotic, pasien sembuh. Namun jika pasein

melakukan aktifitas berenang keluhan muncul kembali.

Adanya mengalami mendengar suara yang keras, telinga tertampar, kepala terbentur, atau

mengorek telinga dengan cotton bud sebelum keluhan muncul disangkal. Adanya keluhan

telinga berdenging, rasa pusing berputar, sakit telinga saat ini disangkal. Keluhan wajah

mencong, nyeri pada belakang telinga, demam tinggi, penurunan kesadaran, atau kejang

disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mengalami keluhan seperti keluar cairan berwarna kekuningan 3 tahun lalu dan

sering kambuh.

Riwayat batuk, pilek berkepanjangan sejak kecil.

Riwayat radang amandel disangkal.

Riwayat radang tenggorokan, radang hidung, radang sinus kronik disangkal.

Riwayat alergi, sering bersin di pagi hari disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluhan yang serupa juga pernah dialami ibu pasien.

Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :

Pasien merupakan seorang pelajar SMP yang sehari-harinya memiliki aktivitas sekolah

dan sekali-sekali mengikuti olah raga renang, selain itu pasien juga senang berenang bersama

teman-temannya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, pasien tinggal dilingkungan

padat penduduk, kondisi rumah tidak begitu luas namun bersih, ibu pasien seorang ibu rumah

tangga yang menyambi jualan, penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-

hari. Pasien tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga,dan mendengarkan musik melalui

headset. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras disangkal.

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

AURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

-

-

RETROAURIKULER Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

-

-

+ (Seromukoid)

+

-

-

-

-

-

-

+

-

-

-

MEMB. TIMPANI Warna

Intak

Refleks Cahaya

Gambar

Hipermis

Perforasi

-

Perforasi Central

Hiperemis

Putih Perak

+

+ Pukul 7

Membrantimpani

intak

Reflekscahaya (+)

pukul 7

CAVUM TIMPANI Terdapat Pus TidakDapatDinilai

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal

RHINOSKOPI

ANTERIOR

Mukosa

Sekret

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip/Tumor

Pasase udara

Normal

-

-

Etropi

-

-

(+)

septum

ditengah

Normal

-

-

Etropi

-

(+)

Mukosa

Konka inferior

RHINOSKOPI

POSTERIOR

Mukosa

Sekret

Choana

Fossa Rossenmuller

Massa/tumor

Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

MUKOSA Normal

LIDAH Normal

GIGI GELIGI Normal

UVULA

PILAR

Normal

Normal

TONSIL:

- Mukosa

- Besar

- Kripta

- Detritus

- Perlengketan

- Gambar

Tenang

T1-T1

Melebar -/-

-/-

-/-

T1 T1

FARING

- Mukosa

- Granula

- Post nasal drip

Tenang

-

-

LARING

- Epiglotis

- Kartilago arytenoid

- Plika aryepiglotika

- Plika vestibularis

- Plika vikalis

- Rima glotis

- Trakea

Keterangan:

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Kartilago aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Beradaditengah

Tidakdiperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

MAXILLOFACIAL

- Bentuk

- Parese N. Cranialis

Simetris

-

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

LEHER

- Bentuk

- Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

-

KGB normal Trakea di Tengah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V. RESUME

Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan

keluhan merasa adanya cairan keluar dari telinga kanan yang berwarna putih kental, tidak

berbau, dan dalam jumlah sedikit, sejak 1 bulan yang lalu, keluhan muncul saat pasien habis

berenang, Selain itu jg pasein mengeluh pendengaran nya sedikit berkurang, Keluhan ini

muncul secara perlahan-lahan, lalu kemudian menetap hingga sekarang semakin lama

semakin berat. Pasien merasakan telinganya seperti, tersumbat dan penuh.

Sehari sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam, batuk pilek dan sempat

merasakan adanya nyeri di telinga kanan yang muncul mendadak. Nyeri telinga berlangsung

sementara dan kemudian menghilang.

3 tahun yang lau pasien juga merasakan hal yang sama, dan pasien berobat ke puskesmas,

diberikan obat tetes telinga dan antibiotic, pasien sembuh. Namun jika pasein melakukan

aktifitas berenang keluhan muncul kembali.

Pada pemeriksaan fisik, status lokalis telinga kanan didapatkan, CAE: secret putih

seromukoid, Membrane Timpani: hiperemis, perforasi central, refleks cahaya negatif, di sertai

pus pada cavum timpani.

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

I.6 DIAGNOSIS KERJA

OMSK AD tipe aman fase tenang dengan komplikasi mastoiditis

I.7 DIAGNOSIS BANDING

OMSK tipe bahaya (kolesteatoma)

Tuli campuran

I.8 PERENCANAAN AWAL

a) Rencana Diagnostik

Merencanakan pemeriksaan audiometri nada murni jika perforasi menetap.

Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan antibiotik yang

sesuai bila dijumpai adanya resistensi pengobatan.

b) Rencana Terapi

Medikamentosa :

o AB Sistemik :

Siprofloksasin tab 2 x 500 mg

o AB Topikal :

Ofloksasin ear drops 2 x 1 hari 6 – 10 tetes

Operatif :

o Tidak ada.

I.9 MONITORING

a) Monitoring Subjektif

Monitoring perkembangan keluhan otore (yang dapat bersifat hilang timbul).

b) Monitoring Objektif

Monitoring perkembangan perforasi membran timpani (menutup / menetap).

Monitoring hasil foto rontgen mastoid untuk mengevaluasi perkembangan

pneumatisasi mastoid dan perluasan penyakit.

Monitoring hasil audiometri untuk mengevaluasi jika terdapat tuli campur yang

menandakan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke telinga dalam, mengevaluasi

perkembangan jenis dan derajat gangguan dengar, dan mengevaluasi efek samping

dari obat yang bersifat ototoksik.

I.10 EDUKASI

a) Edukasi untuk melakukan upaya untuk menghindari telinga kemasukan air dari luar (mis.

hindari berenang, mandi secara hati-hati, dll)

b) Edukasi untuk konsumsi obat secara teratur dan kontrol rutin ke Poli THT RS MRM

I.11 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia