BAB I

LAPORAN KASUS BESAR

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 55 th

Alamat : Sidokumpul, Demak

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Masuk RS tgl : 29-09-2012

No CM : c377835

Ruang : C3L2

Status : Jamkesmas

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Pansitopenia

Ass : Anemia Aplastik

MDS

4 Oktober

2012

III. DATA DASAR

A. Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 28 september

2012, pukul 14.00 WIB di ruang C3L2)

Keluhan Utama : Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Onset & Kronologis : 1 minggu yang lalu, penderita mengeluh badan lemas (+),

lemas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Penderita

mula-mula masih dapat beraktivitas di rumah, tetapi lemas

dirasakan makin bertambah menyebabkan penderita hanya

dapat berbaring di tempat tidur. Kemudian penderita

dibawa ke RSUP dr.Kariadi Semarang

Kualitas : Lemas menyebabkan penderita lebih banyak terbaring di

tempat tidur

Kuantitas : Lemas dirasakan terus-menerus sepanjang hari

Faktor memperberat : aktivitas sehari-hari

Faktor memperingan : istirahat

Gejala penyerta : pusing (+), mual (+), muntah (-), demam (-), pandangan

kabur (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bibir berdarah (-),

Lebam di badan (-), demam (-), batuk (-) dahak (-), sesak (-),

BAB hitam, BAK warna kuning jernih, panas (-), nyeri (-),

anyang anyangen (-), kencing malam hari 1-2 X

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat sering transfusi darah sejak 2 tahun yang lalu di RS Demak.

- Riwayat kencing manis (-)

- Riwayat sering mimisan (-)

- Riwayat sakit tekanan darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada keluarga yang sakit anemia

- Tidak ada keluarga yang menderita kencing manis dan tekanan darah tinggi

Riwayat Psikososial :

Penderita tidak bekerja. Mmiliki 6 orang anak, 1 orang belum mandiri. Biaya

pengobatan ditanggung Jamkesamas. Kesan : Sosial ekonomi kurang.

B. Pemeriksaan Fisik (28 september 2012, pukul 14.00 WIB di ruang C3L2)

Keadaan umum : tampak lemah, pucat (+)

Kesadaran : compos mentis GCS: E4M6V5=15

Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg

N : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit, teratur

T° : 36,7o C (aksiler)

Kulit : turgor kulit cukup, sianosis (-), pucat (+)

Kepala : mesosefal

Mata : conjunctiva palpebra anemis (+/+), sklera iketerik (-/-)

Telinga : discharge (-), nyeri trkan tragus (-)

Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), discharge (-)

Mulut : bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-), bibir pecah-pecah dan

berdarah (-), pendarahan gusi (-), papil lidah atrofi (+)

Tenggorok : T 1-1, tonsil dan faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-/-), trakhea di tengah, JVP R+0 cm,

pembesaran nnll (-/-)

Thorax : normochest, nyeri tekan sternum (-), sela iga melebar (-), retraksi

suprasternal (-), retraksi parasternal (-), retraksi epigastrial (-)

Paru depan : I : simetris statis dinamis

Pa: Stem fremitus kanan=kiri

Pe: Sonor seluruh lapangan paru

Au: Paru kanan dan kiri : SD vesikuler, ST : (-)

Paru belakang: I : simetris statis dinamis

Pa: Stem fremitus kanan=kiri

Pe: Sonor seluruh lapangan paru

Au: Paru kanan dan kiri : SD vesikuler, ST: (-)

Jantung: : I : Ictus cordis tidak tampak.

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS, tidak melebar,

tidak kuat angkat, sternal lift (-), pulsasi parasternal (-),

pulsasi epigastrial (-)

Pe : Batas atas : SIC II LPS sinistra

Batas atas : LPS dextra

Batas kiri : SIC V 2 cm LMCS

Pinggang jantung : cekung

Au : HR : 96x/menit, reguler, Bising sistolik gr III/VI,

terdengar di semua ostea, gallop (-).

Abdomen : I: Datar, venektasi (-)

A: bising usus (+) normal

Pe: Timpani, PS (+) normal, PA (+), area trobe tympani.

Pa: supel, hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas : superior inferior

Edem -/- +/+

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Petekie -/- -/-

Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks Patologis -/- -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah

PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

HASIL

26-9-12

SATUAN NORMAL

Hemoglobin 2.32 gr% 13-16

Hematokrit 6.7 % 40-54

Eritrosit 0.83 jt/mmk 4,5-6,5

MCH 28.07 Pg 27-32

MCV 81.05 fL 76-96

MCHC 34.63 g/dL 29-36

Leukosit 2.08 ribu / mmk 4-11

Trombosit 39.2 ribu / mmk 150-400

RDW 16,90 % 11,6-14,8

MPV 9 fL 4-11

PEMERIKSAAN

KIMIA KLINIK

HASIL

26-9-12

SATUAN NORMAL

GDS 134 mg/dL 74-106

Ureum 32 mg/dL 15-39

Creatinin 0.83 mg/dL 0,6-1,3

Natrium 141 mmol/L 136-145

Kalium 4.4 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 110 mmol/L 98-107

PEMERIKSAAN

URIN RUTIN

HASIL

3-10-12

Warna Kuning jernih

BJ 1,010

Protein 7,50

Reduksi Negatif mg/dL

Urobilinogen Negatif mg/dL

Bilirubin 0,2 mg/dL

Aseton Negatif mg/dL

Nitrit Negatif

Epitel 2-4 LPK

Leukosit 0-2 LPB

Eritrosit Negatif LPB

Ca Oksalat Negatif

Asam Urat -

Amorf Fosfat positif

Silinder Hyalin 0,24 LPK

Silinder Granula

Kasar

Negatif LPK

Silinder Granula

Halus

Negatif LPK

Silinder Epitel Negatif LPK

Silinder Eritrosit Negatif LPK

Silinder Leukosit Negatif LPK

Bakteri Negatif

RESUME

Seorang wanita usia 55 tahun datang ke RSDK dengan keluhan utama lemas. Dari anamnesis didapatkan:

Sejak 1 minggu yang lalu, penderita mengeluh badannya lemas. Penderita mula-mula

masih dapat bekerja di rumah, tetapi lemas dirasakan makin lama makin bertambah

sehingga menyebabkan penderita hanya harus banyak berbaring di tempat tidur.

Penderita juga mengeluh mudah capek, mual dan BAB berwarna hitam.

Pada Pemeriksaan Fisik (28 september 2012) didapatkan :

Keadaan umum : tampak lemah, terlihat pucat

Kesadaran : compos mentis GCS: E4M6V5=15

Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg

N : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit, teratur

T° : 36,7o C (aksiler)

Kulit : pucat (+)

Mata : conjunctiva palpebra anemis (+/+)

Cor : Au : HR : 96x/menit, reguler, Bising sistolik gr III/VI,

terdengar di semua ostea

Ekstremitas : superior inferior

Edem -/- +/+

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lab didapatkan hasil :

a. Anemia normositik normokromik ( Hb= 2,32 gr/dl ; MCV= 81,05 fl MCHC= 34,63

gr/dl )

b. Trombositopeni (trombosit = 39,2 ribu/mmk)

c. lekositopeni ( lekosit = 2,08 ribu/mmk)

DAFTAR ABNORMALITAS :

1. Lemas

2. Mudah lelah

3. Riwayat tranfusi darah merah sejak, 2 tahun yang lalu.

4. Koilonikia

5. Kulit pucat

6. Konjungtiva palpebra pucat

7. Papil lidah atrofi

8. Bising sistolik grade III/VI di seluruh ostea

9. Pansitopeni

PROBLEM

1. Pansitopenia

Assesment : Anemia Aplastik

MDS

INITIAL PLAN

Pansitopenia

Assesment : Anemia Aplastik

MDS

Dx : - Gambaran Darah Tepi, Hitung Jenis, Retikulosit

- BMP / BMB

- Kultur darah

- Urin rutin

Tx : - Infus NaCl 0,9 % 20 tts/mnt

- Transfusi trombosit 8 kolf, PRC 2 kolf

- Vit B 6 3 x 1 tab

- Asam folat 1 x 1000 mg

- Diit biasa 1700 kkal