BAB IPENDAHULUANLatar Belakang MasalahSistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi, dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Salah satunya yang sering terjadi adalah osteomielitis. 1Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik maupun non piogenik. Penyebab tersering osteomielitis pyogenik adalah Staphylococcus aureus(89-90%), Escherichiacoli, Pseudomonas,dan Klebsiella. Pada periodeneonatal, Haemophilus influenzaedankelompok Bstreptokokusseringkali bersifat patogen. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade pertama dan kedua, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Di Amerika, prevalensiosteomielitis adalah1 kasusper 5.000 anak. Prevalensi neonataladalah sekitar1 kasusper 1.000. Di Indonesia osteomielitis masihmerupakan masalah karena tingkat kebersihan yang masih rendah, diagnosis yang terlambat, angka kejadian tuberkulosis yang masih tinggi, pengobatan osteomielitis memerlukan waktu lama dan biaya yang tinggi, serta banyak pasien dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan sudah menjadi osteomielitis. 2, 3

Pada penderitasickle cell anemia, angka kejadian penyakit ini adalah sekitar 0,36% per tahun. Osteomielitis dapat terjadi pada sekitar 16% pasien yang sebelumnya mengalami luka tusuk pada kaki, dan angka ini meningkat menjadi 30-40% bila pasien menderita diabetes mellitus. Tulang yang paling sering mengalami osteomielitis adalah tibia (50%), disusul oleh femur (30%), fibula (12%), humerus (3%), ulna (3%), dan radius (2%). Insidenosteomielitisvertebral adalahsekitar 2,4kasus per100.000 penduduk.. Tingkat mortalitas osteomielitis adalahrendah,kecualijika sudah terdapat sepsisatau kondisi medis berat yang mendasari. 2,4Sudah banyak dikembangkan tentang penatalaksanaan penyakit ini dengan tepat. Sangat penting mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANGA. Fungsi dan Struktur TulangTulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi utama, yaitu : 51) Membentuk rangka badan2) Sebagai tempat melekat otot3) Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru4) Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam5) Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hematopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit

Struktur tulang dewasa terdiri dari 30 % bahan organik dan 70 % endapan garam. Bahan organik tersebut merupakan matriks yang tersusun atas 98% kolagen dan 2% subtansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida dan proteoglikan). Deposit garam terutama adalah kalsium dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion magnesium. Garam-garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui proteoglikan. Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensif (resistensi terhadap tarikan yang meregangkan). Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan tekanan). 5

Sel-sel yang terdapat pada jaringan tulang: a. Osteoblas : berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98% kolagen dan 2% subtansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida dan proteoglikan). Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati. Seiring dengan terbentuknya tulang, osteosit dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang menghubungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang. Saat aktif, osteoblas cenderung berbentuk kubus dan bersifat basofilik. Sedangkan saat kurang aktif, maka bentuknya akan menjadi lebih kempis dan kurang basofilik. b. Osteosit : sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak dalam osteon ( unit matriks tulang ). Osteon merupakan unik fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah osteon terdapat kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi melalui prosesus yang berlanjut kedalam kanalikuli yang halus (kanal yang menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0,1 mm). 5c. Osteoklas : Sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblast dan osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. 5Lapisan;lapisan tulang terdiri dari :a. Periosteum :Merupakan bagian luar tulang yang tersusun oleh membran fibrous. Periosteum mengandung syaraf, pembuluh darah, dan limfatik. Merupakan lapisan yang paling dekat dengan tulang yang mengandung osteoblas. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi dan pertumbuhan tulang.b. EndosteumEndosteum melapisi semua rongga dalam di dalam tulang dan terdiri atas selapis sel osteoprogenitor gepeng dan sejumlah kecil jaringan ikat. Karenanya endosteum lebih tipis daripada periosteum. Fungsi utama periosteum dan endosteum adalah member nutrisi kepada jaringan tulang dan menyediakan osteoblas baru secara kontinu untuk memperbaiki pertumbuhan tulang. 5

Gambar 1. Struktur TulangB. Macam-Macam TulangBerdasarkan jaringan penyusun dibedakan menjadi dua jenis, yaitu:1) Tulang Rawan (Kartilago)Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh darah dan saraf kecuali lapisan luarnya (perikondrium). Tulang rawan memiliki sifat lentur karena tulang rawan tersusun atas zat interseluler yang berbentuk jelly yaitu condroithin sulfat yang didalamnya terdapat serabut kolagen dan elastin. Pada zat interseluler tersebut juga terdapat rongga-rongga yang disebut lacuna yang berisi sel tulang rawan yaitu chondrosit.Tulang rawan terdiri dari tiga tipe yaitu:a. Tulang rawan hialinTulang yang berwarna putih sedikit kebiru-biruan, mengandung serat-serat kolagen dan chondrosit. Tulang rawan hialin dapat kita temukan pada laring, trakea, tulang rusuk bagian depan. 5b. Tulang rawan elastikTulang yang mengandung serabut-serabut elastis. Tulang rawan elastis dapat kita temukan pada daun telinga, tuba eustachii dan laring. 5c. Tulang rawan fibrosaTulang yang mengandung banyak sekali bundel-bundel serat kolagen sehingga tulang rawan fibrosa sangat kuat dan lebih kaku. Tulang ini dapat kita temukan pada discus diantara tulang vertebrae dan pada simfisis pubis. 5

Gambar 2. Macam tulang rawan (kartilago)2) Tulang Keras (Osteon)Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang berfungsi menyusun berbagai sistem rangka. 5

Berdasarkan matriksnya tulang dibedakan menjadi 2, yaitu:1) Tulang KompakTulang kompak terdiri dari sistem-sistem Havers. Setiap sistem Havers terdiri dari saluran havers yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang, di dalam saluran terdapat pembuluh-pembuluh darah dan saraf. Disekeliling sistem havers terdapat lamela-lamela yang konsentris dan berlapis-lapis. Lamela adalah suatu zat interseluler yang berkapur. Pada lamela terdapat rongga-rongga yang disebut lacuna. Di dalam lacuna terdapat osteosit. Dari lacuna keluar menuju ke segala arah saluran-saluran kecil yang disebut canaliculi yang berhubungan dengan lacuna lain atau canalis Havers. Canaliculi penting dalam nutrisi osteosit. Di antara sistem Havers terdapat lamela interstitial yang lamela-lamelanya tidak berkaitan dengan sistem Havers. Pembuluh darah dari periostem menembus tulang kompak melalui saluran volkman dan berhubungan dengan pembuluh darah saluran Havers. Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus. Dan tulang spons tidak mengandung sistem Havers. 5,62) Tulang SponsTulang spons adalah bagian berongga yang terletak menjelang tengah tulang. Di dalam tulang spons terdapat sumsum tulang merah dan sumsum tulang kuning. Sumsum tulang merah membuat sel darah merah. Sebagian dari sumsum tulang merah pada orang dewasa terletak di kepala dan femur hemerus. Sumsum tulang kuning menyimpan lemak. 5,6

Gambar 3. Struktur tulang kompakta dan tulang sponsBerdasarkan bentuk atau morfologinya , tulang dibedakan menjadi : 5,61) Tulang Panjang (Long Bone)Contoh tulang panjang : terdapat pada humerus, radius, ulna, femur, tibia, fibula. Bagian anatomi tulang panjang :a. Diafisis atau batang: Bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan besar.b. Metafisis: Bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoietik. Bagian ini juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis.c. Epifisis: Epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang panjang berhenti.2) Tulang pipih (Flat Bone)Kebanyakan tulang pipih menyusun dinding rongga, sehingga tulang pipih ini sering berfungsi sebagai pelindung atau memperkuat. Contohnya adalah tulang rusuk (costa), tulang belikat (scapula), tulang dada (sternum), dan tulang tengkorak3) Tulang Pendek (Short Bone)Ukurannya yang pendek dan berbentuk kubus umumnya dapat kita temukan pada tarsal, carpal.4) Tulang Tidak Teratur (Irreguler Bone)Tulang ini terdapat di bagian wajah dan tulang belakang5) SesamoidMerupakan tulang kecil, yang terletak di sekitar tulang yang berdekatan dengan persediaan dan tendon misalnya patella

Gambar 4. Macam tulang berdasarkan morfologinyaC. Pertumbuhan Tulang Osteogenesis atau osifikasi terjadi pada dua lokasi: intramembraneous (contohnya pada tulang frontal dan parietal) dan endochondral (contohnya pada tulang iga, vertebra, basis cranii, tulang tangan dan kaki)., dimana osifikasinya melalui fase kartilago. Pertumbuhan tulang meluas dari lokasi penetrasi awal, yang menjadi foramen nutrisi. Membrana tipis bernama perichondrium mengelilingi kartilago pada tulang panjang. Osteoblast di bawah perichondrium pada tulang panjang fetus mulai mendeposit tulang di sekitar bagian luar batang kartilago. Sekali hal ini terjadi, membran ini disebut periosteum, jaringan ikat berserabut yang mendeposit tulang selapis demi selapis. Diameter tulang panjang meningkat, dan osteoklas pada permukaan endosteal mereabsorbsi tulang sedangkan osteoblas pada periosteum mendeposit tulang. Proses pertumbuhan pada tulang melebar (diametrik) tulang panjang ini disebut pertumbuhan aposisional. 6,7Pertumbuhan memanjang tulang panjang terjadi pada bidang epiphyseal oleh karenanya lokasi ini disebut bidang pertumbuhan yang terletak di antara metaphysis (pusat osifikasi primer) dan epiphysis (pusat osifikasi sekunder). Pertumbuhan memanjang ini menjauhi bagian tengah tulang yakni menuju proksimal dan menuju distal. Pertumbuhan memanjang tulang panjang berhenti ketika metaphysis menyatu dengan epiphysis. Perkembangan tulang ini diatur oleh hormone pertumbuhan, hormone tyroid, dan hormone sex1) Osteogenesis Desmalis / Osteogenesis intramembranosa, karena terjadinya dalam membrane jaringan. Tulang yang terbentuk selanjutnya dinamakan tulang desmal (tulang atap tengkorak). Tulang terbentuk melalui konversi langsung dari jaringan mesenkim menjadi jaringan tulang atau dapat dikatakan pembentukan tulang dengan jalan transformasi jaringan pengikat fibrosa.2) Osteogenesis Endchondralis yakni pembentukan tulang dimana sel-sel mesenkim berdifernsiasi terlebih dahulu menjadi kartilago (jaringan rawan) kemudian berubah menjadi tulang. Pertumbuhantulang secara endokondral terdapat pada tulang vertebra, costae, sternum dan ekstremitas. Proses penulang diawali dengan masuknya pembuluh darah membawa bahan tulang (ossein dan mineral) ke jaringan tulang rawan, hadirnya osteoblast di situ, disusul pula dengan hadirnya chondroblast yang meresap tulang rawan yang dirombak. Chondrosit menyusun diri menjadi jajaran lurus, disusul dengan masuknya bahan kapur dan mineral lain ke matriks. Tulang akan terdiri dari lapisan-lapisan (lamella) yang sebagian besar tersusun menurut lingkaran membentuk sistem Harvers.6,7

2.2. OSTEOMIELITISA. Definisi Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non piogenik misalnya mikobacterium tuberculosa. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum. Hal ini dapat bersifat akut maupun kronik. 1

Gambar 5. OsteomielitisB. Etiologi Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menyebabkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak umur dibawah 4 tahun sebanyak 50% disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun organisme lain seperti Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut. Infeksi dapat terjadi secara hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit dan tenggorokan, kontaminasi dari luar berupa fraktur terbuka dan tindakan operasi pada tulang dan perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya. Bakteri penyebab osteomileitis hematogen akut pada bayi baru lahir (usia < 4 bulan) adalah S. Aures, Enterobacter, dan kelompok Streptococcus dan . Pada anak-anak (usia 4 bulan 4 tahun) yaitu Streptococcus dan , Haemophilus influenzae, dan Enterobacter. Pada remaja (usia 4 tahun sampai dewasa) yaitu S.Aureus (80%), kelompok Streptococcus , H. Influenzae, dan Enterobacter. Pada dewasa disebabkan oleh S. Aureus dan kadang-kadang Enterobacter serta Streptococcus. Sedangkan osteomielitis langsung, umumnya disebabkan oleh S. Aureus, Enterobacter sp. , dan Pseudomona sp. 1,2C. EpidemiologiDari angka kesakitan atau morbiditas terhadap prevalensi osteomielitis secara keseluruhan di Amerika adalah 1 kasus per 5000 anak, sedangkan neonatus adalah sekitar 1 kasus per 1000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% dimana 30% sampai 40% diantaranya terjadi pada pasien dengan DM. Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan, amputasi ekstremitas yang terlibat, infeksi umum atau sepsis. Sebanyak 10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis Deep Vein Thrombosis (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi. Komplikasi vaskuler tempaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus. Faktor-faktor pasien seperti imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari. 1,8Prevalensi kejadian osteomielitis lebih tinggi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan neonatus. Insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua usia 45 tahun. Osteomielitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. 8Lokasi yang tersering terkena osteomelitis adalah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 4,9

Gambar 6. Etiologi dan prevalensi osteomielitis

D. Faktor RisikoOsteomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 8 Diabetes mellitus Pasien yang mendapat hemodialisis Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk Sickel cell disease Penyalahgunaan obat-obatan Intravena Umur terutama mengenai bayi dan anak-anak Alkoholisme Penggunaan steroid jangka panjang Penyakit sendi kronik Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka) Pemakaian prosthetic ortopediE. PatofisiologiTulang yang terinfeksi menyerang soft tissue dan sumsum tulang hingga terjadipembengkakan jaringan tersebut. Oleh karena itu menekan dinding luar tulang, terjadilah kompresi pada sumsum tulang. Proses ini menyebabkan pasokan darah ke tulang menjadiberkurang atau berhenti. Pasokan darah yang tidak memadai ini lama-lama membuat jaringan pada tulang menjadi mati. Pada daerah yang jaringannya sudah mati tidak dapat melakukan perbaikan jaringan kembali dan mengobati infeksi sel bahkan dengan antibiotik yang seharusnya dapat membantu memerangi infeksi. Sehingga infeksi terus berulang hingga dapat menyebar keluar jaringan tulang hingga mengenai jaringan lunak sekitarnya seperti otot yang kemudian terbentuk kumpulan nanah. Osteomielitis dapat menyebar melalui aliran darah, penyebaran langsung (infeksi), infeksi jaringan lunak sekitarnya. Gambaran patologis bervariasi tergantung umur pasien, tempat terjadi infeksi,tingkat infeksi mikroorganisme, dan respon host. Bagaimana pun berdasarkan variasinya ditemukan ciri khas dengan adanya tanda radang, supurasi, nekrosis, pembentukan tulangbaru dan terjadi resolusi dan penyembuhan. Ciri-ciri tanda radang: 101) Stadium PeradanganPerubahan awal adalah reaksi radang akut dengan gangguan vaskuler, cairan eksudat, dan infiltrate leukosit PMN. Tekanan intraosseus meningkat secara cepat, menyebabkan semakin sering kesakitan, obstruksi peredaran dan trombosis intravaskuler. 2) Stadium SupurasiPada 2-3 hari, terbentuk pus di dalam tulang dan menujupermukaan melalui kanal Volkmann dimana akan terbentuk subperiosteal abses. Pus akan menyebar sepanjang tepi tulang, untuk masuk kembali ke tulang pada daerah lainnya, atau menyebar melalui jaringan lunak yang mengelilinginya. Pada bayi, infeksi sering menyebar menuju epifisis dan kadang ke persendian. Pada orang dewasa, abses lebih cenderung menyebar melalui celah medular. Infeksi vertebrata dapat menyebar melalui end-plate, dan discus intervertebralis ke tulang yang bersebelahan.3) Stadium NekrosisPeningkatan intraosseus, vaskular statis, trombosis, dan periosteum yang terlepas meningkatkan kompensasi pembuluh darah, pada hari ke-7 biasanya ditemukan kejadian kematian tulang secara mikroskopis. Racun bakteri dapatberperan dalam proses destruksi tulang. Pada bayi, lempeng pertumbuhan sering rusakdan tidak dapat diperbaiki dan dapat mengalami nekrosis avaskuler. Dengan tingkatpertumbuhan dari jaringan granulasi, batas antara tulang yang mati dan hidup dapat terlihat. Bagian daritulang mati terpisah sebagai bagian sekuestrumyang bervariasibentuknya dari kecil ke besar. Markofag dan limfosit juga meningkat jumlahnya, dan sisanya perlahan dihilangkan dengan kombinasi fagositosis dan reabsorbsi osteoklast. Bagaimanapun sekuestrum yang besar menetap pada saluran tulang, tidak dapat dilalui sehingga terjadi destruksi tulang akhir.4) Stadium pembentukan tulang baruTulang baru terbentuk dari bagian dalam dari periosteum yang terlepas, ini merupakan ciri infeksi piogenik dan biasanya terlihat jelas pada akhir minggu ke dua. Seiringperjalanan waktu, tulang baru menebal dan membentuk involukrum yang berdekatan dengan jaringan yang terinfeksi dan sekuestrum. Jika infeksi, pus dan tulang sekuestrum yang tipis bertahan/menetap dapat berlanjut menjadi perforasi pada involukrum dan melalui saluran menuju ke permukaan kulit, pada kondisi ini dikenal osteomielitis kronis.

5) Stadium resolusi dan penyembuhanJika infeksi ini dikendalikan dan tekanan intraosseus dibebaskan pada stadium awal, maka perkembangan ini dapat dicegah. Tulang disekitar daerah infeksi sebagai tempat osteoporosis awal (mungkin akibat hiperemi). Dengan penyembuhan didapatkan jaringan fibrosis dan bentukan tulang baru yangposisinya berbeda dari normalnya, hal ini bersama dengan reaksi periosteum menghasilkan jaringan sklerosis dan penebalan tulang. Pada beberapa kasus, remodeling dapat membentuk kembali tulang normal, sebaliknya pada penyembuhan yang terdapat bunyi, tulang akan secara permanen berubah. Osteomielitis hematogen biasanya mengenai metaphysic dari tulang panjang (ujung tulang tungkai-proksimal tibia atau pada distal dan proksimal femur, dan lengan) pada anak-anak. Pada bayi, dimana masih ada anastomosis bebas antara pembuluh darah metaphyseal dan epiphyseal, infeksi dapat dengan mudah mengandap di epiphysis.Pada orang dewasa, infeksi hematogen lebih banyak pada tulang belakang daripada tulang panjang. Sedangkan pada orang yang menjalani hemodialisa ginjal danpenyalahgunaan obat suntik illegal, rentan terhadap infeksi tulang belakang (osteomielitis vertebral).Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong logam telah ditempelkan pada tulang, seperti yang terjadi pada perbaikan panggul atau patah tulang lainnya. Bakteri yang menyebabkan tuberculosis juga bisa mendeteksi tulang belakang (penyakit Pott). Osteomielitis yang paling sering terjadi melalui penyebaran langsung dari mikroorganisme ke dalam tulang biasa karena penetrasi luka (pada patah tulang terbuka selama pembedahan tulang) maupun kontaminasi benda yang tercemar yang menembus tulang pada waktu operasi. Infeksi pada sendi buatan (arthroplasty), biasanya didapat selama pembedahan dan bisa menyebar ke tulang didekatnya. Osteomielitis pada jaringan lunak di sekitarnya bisanya terjadi pada pasien dengan beberapa penyakit vaskuler. Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelahbeberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa timbul di kanker atau ulkus dikulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau diabetes. Suatu infeksi pada sinus, rahang atau gigi, bisa menyebar ke tulang tengkorak.Faktor host terutama meliputi penahanan terhadap infeksi. Penyebabnya, faktorhost bisa mempengaruhi individu-individu terhadap perkembangan osteomielitis, misalnya karena malnutrisi, atau immunosupresi, dan bisa karena suatu suatu penyakit seperti diabetes. Banyak faktor lokal dan sistemik yang mempengaruhi kemampuan host untuk mendapatkan respon terhadap infeksiF. Patogenesis 1) Osteomielitis primerOsteomielitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. 11a. Osteomielitis akutOsteomielitis hematogenous akutPenyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu : 4a) Penyebaran umum Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah-daerah lainb) Penyebaran lokal Subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periosteum Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 1a) Teori vaskuler (trueta)Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.b) Teori fagositosis (rang)Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan system retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit

c) Teori traumaBila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

Gambar 7. Skematis perjalanan penyakit osteomielitisKeterangan gambar :1. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.2. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak3. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.Contigous inoculation osteomyelitis Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous osteomyelitis. Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme, penggunaan steroid yang berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka. 4b. Osteomielitis subakutOsteomielitis subakut adalah bentuk lain dari osteomielitis, dan abses Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomielitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 4,8c. Osteomielitis kronikOsteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa berperan adalah Staphylococcus aureus (75%), Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra. 4,8

Gambar 8. Osteomielitis kronik2) Osteomielitis sekunderOsteomielitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadang-kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan. Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus. 1G. KlasifikasiBeberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis. Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut, subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya. Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum. Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya. Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3 medular dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal difus.4,8

Gambar 9. Klasifikasi osteomielitis Cierny-MaderH. Manifestasi Klinis1) Osteomielitis AkutBerkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejalagejala umum timbul akibat bakterimia dan septicemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan, gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Pada pemeriksaan radiologis, foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. 4, 12

Gambar 11. Proyeksi AP pada tibia terlihat gambaran sklerotik di lateral diametafisis tibiaGambar 10. Proyeksi lateral tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari (dua minggu) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat.

Gambar 12. Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal2) Osteomielitis Hematogen SubakutGejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan bulan. Suhu tubuh biasanya normal. 1,4Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang pada daerah diafisis tulang panjang. 12

Gambar 13. Abses Brodie pada osteomielitis sub akut/kronik.Kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis

3) Osteomielitis KronisOsteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum. Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadangkadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita. Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum. 1,4

\

Gambar 14. Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum (panah).

I. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma. Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 4J. PENATALAKSANAAN1) Osteomielitis akutBegitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan (bila perlu menggunakan bidai atau traksi) dan segera berikan antibiotik. Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk drainase bedah (chirurgis). 1Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. 1

Gambar 15. skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan kedalam tabung pengisap ( suction ) yang lebih besar. Antibiotik dimasukkan melalui kateter dan diisap melalui suction.Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan. Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah :a) Adanya abses.b) Rasa sakit yang hebat.c) Adanya sekuester.d) Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 12) Osteomielitos subakutPengobatan osteomielitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6 minggu. Indikasi tindakan bedah : 1,4a) Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.b) Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang).c) Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.d) Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.3) Osteomielitis kronik Pengobatan Osteomielitis Kronik : a) Pemberian antibiotikPemberian antibiotik ditujukan untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya dan mengontrol eksaserbasib) Tindakan operatifTindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian antibiotik yang adekuat.Operasi yang dilakukan bertujuan :a) Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksib) Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.1,4Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 1a) Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebabb) Dosis tidak adekuatc) Lama pemberian tidak cukupd) Timbulnya resistensie) Kesalahan hasil biakan (laboratorium)f) Kesalahan diagnostikInitial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

OrganismAntibiotic(s) of first choiceAlternative antibiotics

Staphylococcus aureus or coagulase-negative (methicillin-sensitive) staphylococciNafcillin (Unipen), 2 g IV every 6 hours, or clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate), 900 mg IV every 8 hoursFirst-generation cephalosporin or vancomycin (Vancocin)

S. aureus or coagulase-negative (methicillin-resistant) staphylococciVancomycin, 1 g IV every 12 hoursTeicoplanin (Targocid),* trimethoprim- sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) or minocycline (Minocin) plus rifampin (Rifadin)

Various streptococci (groups A and B b-hemolytic organisms or penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae)Penicillin G, 4 million units IV every 6 hoursClindamycin, erythromycin, vancomycin or ceftriaxone (Rocephin)

Intermediate penicillin-resistant S. pneumoniaeCefotaxime (Claforan), 1 g IV every 6 hours, or ceftriaxone, 2 g IV once dailyErythromycin or clindamycin

Penicillin-resistant S. pneumoniaeVancomycin, 1 g IV every 12 hours

Levofloxacin (Levaquin)

Enterococcus speciesAmpicillin, 1 g IV every 6 hours, orvancomycin, 1 g IV every 12 hoursAmpicillin-sulbactam (Unasyn)

Enteric gram-negative rodsFluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin [Cipro], 750 mg orally every 12 hours)Third-generation cephalosporin

Serratia species or Pseudomonas aeruginosaCeftazidime (Fortaz), 2 g IV every 8 hours (with an aminoglycoside given IV once daily or in multiple doses for at least the first 2 weeks)Imipenem (Primaxin I.V.), piperacillin-tazobactam (Zosyn) or cefepime (Maxipime; given with an aminoglycoside)

AnaerobesClindamycin, 600 mg IV or orally every 6 hours For gram-negative anaerobes: amoxicillin-clavulanate (Augmentin) or metronidazole (Flagyl)

Mixed aerobic and anaerobic organismsAmoxicillin-clavulanate, 875 mg and 125 mg, respectively, orally every 12 hoursImipenem

IV = intravenous.

K. KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah : 1,2,8 SeptikemiaDengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan. Infeksi yang bersifat metastatikInfeksi dapat bermetastatik ke tulang / sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek.

Artritis SupuratifArtritis supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik. Gangguan PertumbuhanOsteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang. Fraktur Patologis AnkilosisL. PROGNOSISAngka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam terapi osteomielitis hematogen akut yang akan mempengaruhi prognosis adalah : 1,21) Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi. Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan tulang lebih lanjut.2) Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebabHal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.3) Dosis dari obat antimikrobaFaktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis dari pada infeksi jaringan lunak.4) Durasi terapi antimikrobaPenghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.

BAB IIIPENUTUP

KESIMPULAN

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme piogenik ataupun non-piogenik. Penyebab osteomielitis tersering adalah kuman piogenik: Staphylococcus aureus(89-90% kasus). Infeksi dapat mencapaitulangdengan melakukan perjalananmelalui aliran darah atau menyebar darijaringan di dekatnya. Osteomielitisjuga dapat terjadi langsung pada tulangitu sendiri jika terjadicedera yang mengenaitulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut.Diagnosis secara dini dan tepat akan mempermudah dalam penatalaksanaan osteomielitis. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium maupun penunjang yang lain. Gambaran radiografi foto polos osteomielitis sangat khas dan diagnosis dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis tambahan lainnya seperti CT, dan MRI jarang diperlukan.Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika, pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Diagnosis dan penatalaksanaan yang efektif dan tepat akan memberikan prognosis yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi : Infeksi dan Inflamasi Edisi ketiga. PT Yarsif Watampone, Jakarta. 2008 : 132-41.

2. King RW, Kulkarni R. Osteomyelitis in Emergency Medicine. Updated: 25 July 2013. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall.

3. Kepaniteraan Klinik Radiologi. Makalah Osteomielitis. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta. 2011

4. Jong W , Sjamsuhidayat R. Infeksi Muskuloskeletal dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. EGC, Jakarta. 2005 : 903 9105. Carlos Junqueira, Jose Carniero, Robert Kelley. Histologi Dasar. EGC, Jakarta. 1998

6. Guyton, Hall. Fisiologi Kedokteran. EGC, Jakarta. 2007

7. Ott S. Bone Growth and Remodelling. 2008. Available from URL: depts.washington.edu/bonebio/ASBMRed/growth.html.

8. Elsevier. Osteomyelitis in Adult. Updated: 2012. Available at: https://www.clinicalkey.com/topics/orthopedic-surgery/osteomyelitis-in-adults.html

9. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara, Jakarta. 1995 : 472 474

10. Price, Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC, Jakarta. 2006

11. Berbari BF, Steckelberg JM, Osmon Dr. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.Principles and Practice of Infectious Diseases.7thed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009: chap 103.

12. Rasad S. Radiologi diagnostik Edisi Kedua. Departemen Radiologi Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 2005 : 62-63

5