Bab I-daftar Pustaka

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah

appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan

status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam

penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan

angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah

hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat. 1

Hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk, viscus atau organ dari

tempat yang seharusnya, protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.2-3

Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia

ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua

pertiga dari hernia ingunalis medialis. Hernia lebih dikarenakan kelemahan

dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan

pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis sendiri lebih sering ditemukan

pada wanita.Sedangkan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria kemungkinan

adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak

50 % Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi

hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. 1

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi

Region inguinal harus dipahami, pengetahuan tentang region ini penting

untuk terapi operatif dari hernia. Sebagai tambahan, pengetahuan tentang

posisi relative dari saraf, pembuluh darah dan struktur vas deferen,

aponeurosis dan fascia. 4

* Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan

terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara

cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas

deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat

otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital

nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan

prosesus vaginalis. 4-6

Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi.

Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke

caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus

dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan

ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk

oleh fascia transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis

inguinalils adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun

bedah. 4,6

Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari

trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane

rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati

trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang

muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect. 6

2

Gambar 1. Segitiga Hesselbach's

* Aponeurosis Obliqus External

Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial

dan profunda. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan

transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea

alba, external oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis

inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke

tuberculum pubicum. 4,6

Gambar 2. Otot Oblique

3

* Otot Oblique internus

Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis .

bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari

aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk

membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah

banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10%

pasien. 4-6

* Fascia Transversalis

Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutan dari otot transversalis dan

aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2

lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu

terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian

luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic

cord dan berikatan ke linea semulunaris.4,6

Gambar 3. Fascia Transversalis

* Ligamentum Cooper

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan

dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi

yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik

McVay. 4

* Preperitoneal Space

4

preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah

dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah

nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous

femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus

femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan

dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral

ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. 6

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan

kadang dari L3. Nervus genitofemoral turun didepan otot psoas dan terbagi

menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis

inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus

femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui

preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna

inguinal.

Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah

jaringan lemak sangat bervariasi. 3-6

Gambar 4. Anatomi anterior

5

Gambar 5. Anatomi posterior

B. Definisi

Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau

jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding.

Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan

defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Pada

hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari

lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin,

kantong, dan isi hernia.1,7

C. Klasifikasi Hernia

Menurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi :3

Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika

berdiri atau mengedan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk

perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

6

Hernia irreponibel / hernia akreta yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat

dikembalikan kedalam rongga. Biasanya disebabkan oleh perlengketan isi

kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri

ataupun tanda sumbatan usus.

Hernia inkarserata yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi

kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai

terjadinya gangguan pasase usus. Hernia inkarserata dengan obstruksi

berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada

leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan

berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction).

Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi

strangulasi3. Hernia ini merupakan penyebab obstruksi nomor satu di

Indonesia.

Gambar 6 . Hernia

inkarserata dengan ileus obstruksi usus2

Hernia strangulata yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi

kantong terperangkap dan terjadi

gangguan pasase usus serta gangguan

vaskularisasi sehingga dapat terjadi

nekrosis. Jika isi hernia

abdominal bukan usus, misalnya

omentum, nekrosis yang terjadi bersifat

steril, tetapi strangulasi usus yang paling

sering terjadi dan menyebabkan nekrosis

yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus

terlibat dan dinding usus menjadi

7

Gambar 7 . Hernia Strangulata 2

https://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/hernia4.png

https://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/hernia5.png

permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam

kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Bila strangulasi hanya

menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter.

Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi

usus, dan pada hernia femoralis

Klasifikasi hernia yang dibagi berdasarkan regionya, yaitu: hernia

inguinalis, hernia femoralis, hernia umbilikalis, dan hernia skrotalis.3

Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal

masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah

dari cincin inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus,

tetapi bisa juga merupakan suatu jaringan lemak atau omentum.

Predisposisi terjadinya hernia inguinalis adalah terdapat defek atau

kelainan berupa sebagian dinding rongga lemah. Penyebab pasti hernia

inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik

dari dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan intraabdomen

(kegemukan, batuk yang kuat dan kronis, mengedan akibat sembelit, dll).

Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk

melalui kanalis femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa

ovalis di lipat paha. Penyebab hernia femoralis sama seperti hernia

inguinalis.

Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu

organ abdominal masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea

alba, posterior oleh fasia umbilicus, dan rektus lateral. Hernia ini terjadi

ketika jaringan fasia dari dinding abdomen di area umbilicus mengalami

kelemahan.

Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke

dalam skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan

hidrokel atau elevantiasis skrotum.

8

D. Etiologi

Penyebab terjadinya hernia adalah1,7-8:

a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahir atau didapat kemudian

dalam hidup

b) Akibat dari pembedahan sebelumnya

c) Kongenital

Hernia kongenital sempurna

Bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-

tempat tertentu.

Hernia kongenital tidak sempurna

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai

defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan

(0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena

dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk,

menangis)

d) Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek

bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara

lain:

Tekanan intraabdominal yang tinggi, yaitu pada pasien yang sering

mengejan pada saat buang air besar atau buang air kecil.

Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jairngan

ikatnya yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan

karena jaringan lemak yang banyak sehingga menambah beban

jaringan ikat penyokong.

Distensi diding abdomen karena peningkatan tekanan intaabdominal

1. Mengangkat beban berat

2. Batuk – PPOK

3. Tahanan saat miksi – BPH atau karsinoma

4. Tahanan saat defekasi – konstipasi atau obstruksi usus besar

5. Distensi abdomen – yang mungkin mengindikasikan adanya

gangguan intraabdomen

9

6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak

atau ganas, kehamilan, lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena :

1. Umur yang semakin bertambah

2. Malnutrisi–baik makronutrien (protein, kalori) atau

mikronutrien (misalnya: Vit. C)

3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik

4. Abnormal metabolisme kolagen.

Merokok

Diabetes mellitus

E. Patofisiologi Hernia Inguinalis Lateralis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan

ke-8 dari kehamilan, terjadi desensus vestikulorum melalui kanal tersebut.

Penurunan testis akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi

tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis pritonea. Bila

bayi lahir umumnya prosesus telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga

perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering

belum menutup, karena yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka

kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal,

kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.1,7

Bila prosesus terbuka sebagian, maka timbul hidrokel. Bila kanal

terbuka terus, karena resesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia

inguinalis lateral kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi

karena dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami

proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun

karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan

yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-batuk

kronik, bersin yang kuat, mengangkat barang-barang berat, dan mengejan.

Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis

lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek

tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat

10

trauma, hipertrofi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital

dan dapat terjadi pada semua.7

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses

perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial

komplikasi terjadi perlekatan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia

sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan

terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk cincin

hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus.

Timbulnya edema bila terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan

perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkaserata

dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi

penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.7

F. Gambaran Klinis

Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang

secara berangsur-angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi

ketidaknyamanan yang progresif dan persisten yang progresif. Kadang hanya

sedikit nyeri, sakit atau rasa terbakar didaerah lipat paha yang mungkin

didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata.

Ketidaknyamanan ini memperjelas onset dari symtomp hernia yang sering

dideskripsikan sebagai rasa sakit dan sensasi terbakar. Gejala itu mungkin

tidak hanya didapatkan didaerah inguinal tapi juga menyebar ke daerah

pinggul, belakang, kaki, atau ke daerah genital. Disebut "Reffered pain"

gejala ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan

menyusahkan.6

Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan

durasi atau intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang

dengan istirahat, meskipun tidak selalu.6 Rasa tidak enak yang ditimbulkan

oleh hernia selalu memburuk disenja hari dan membaik pada malam hari, saat

pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Nyeri lipat paha tanpa

hernia yang dpat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau menunjukkan

mula timbulnya hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diam-diam,

tetapi beberapa yang lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang

11

sepenuh tenaga. Secara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan

mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk.

Biasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan, karena tidak mungkin

meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring.

Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak.9

Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat

dengan ultra sonografi atau tomografi komputer. Strangulasi menimbulkan

nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan,

obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi

adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan

mengalami gangrenosa.9

Jenis Reponibel nyeri Obstruksi Sakit Toksik

Reponibel/bebas

Irreponibel/akreta

Inkarserata

Strangulata

+

-

-

-

-

-

+

++

-

-

+

+

-

-

+

++

-

-

-

++

G. Diagnosa

a. Anamnesa

Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan adanya penonjolan

dilipatan paha dengan atau tanpa disertai nyeri.

b. Pemeriksaan fisik

Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi, sering

benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari

telunjuk diletakkan disisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang

funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus

inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk

biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati

annulus inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya

diindikasikan adanya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang

12

meraba jaringan yang bergerak turun ke dalam kanalis inguinalis

sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.3,5

Walaupun tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu

indirek atau direk, namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena

keduanya biasanya memerlukan penatalaksanaan bedah, dan diagnosis

anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada waktu operasi. Gambaran

yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya kedalam

skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi tak lazim

dalam hernia direk. Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa

yang terletak pada annulus inguinalis superfisialis dan massa ini biasanya

dapat direposisi kedalam kavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam

posisi terbaring. Pada umumnya pada jari tangan pemeriksa didalam

kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis

pada samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung keujung

jari tangan adalah khas dari hernia direk.3

* Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan

Thumb test.

Cara pemeriksaannya sebagai berikut:

P e m e ri k saan Fing e r T e s t :

1.Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2.Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus

eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

- bila impuls diujung jari berarti hernia inguinalis

lateralis.

- bila impuls disamping jari hernia inguinalis medialis.

P e m e ri k saan Z i e m e n T e s t :

13

1.Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh

penderita).

2.Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3.Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : hernia inguinalis lateralis.

jari ke 3 : hernia ingunalis medialis.

jari ke 4 : hernia femoralis.

P e m e ri k saan T hu mb T e s t :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan

penderita disuruh mengejan

-bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis

medialis.

-bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis

lateralis.

H. Pemeriksaan Penunjang

Leukosit > 10.000 – 18.000/mm3

Serum elektrolit meningkat

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia

inkaserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain

dari suatu massa yang teraba di inguinal.

CT scan dapat digunakan untuk mngevaluasi pelvis untuk mencari

adanya hernia obturator.

I. Diagnosa Banding

14

a. Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis

b. Penyakit testis primer: varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel,

testis ectopic, undescenden testis

c. Aneurisma artery femoralis

d. Nodus limfatikus

e. Kista limfatikus

f. Kista sebasea

g. Psoas abses

h. Hematoma

i. Ascites

J. Penanganan

Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah

komplikasi seperti inkaserasi dan strangulasi. Pengobatan non operatif

direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik. Prinsip utama

operasi hernia adalah herniotomy: membuka dan memotong kantong hernia.

Herniorraphy: memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis ingunalis.1,4

Herniotomy

Insisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliqus

eksterna dibuka sepanjang kanalis inguinalis eksterna. Kantong hernia

dipisahkan dari m.creamester secara hati-hati sampai ke kanalis inguinalis

internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan ke kavum

abdomen kemudian hernia dipotong. Pada anak-anak cukup hanya melakukan

herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhapy.1,4

Herniorrhapy

Dinding posterior diperkuat dengan menggunakan jahitan atau non-

absorbable mesh dengan tekhnik yang berbeda-beda. Meskipun tekhnik

operasi dapat bermacam-macam tekhnik bassini dan shouldice paling banyak

digunakan. Teknik operasi liechtenstein dengan menggunakan mesh diatas

defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.1,4

15

K. Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi

hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel;

ini dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ

ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala

klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh

cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala

obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial

seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih

kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi

jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus

terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam

rongga peritoneum seperti huruf W.4

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi

hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ

atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia.

Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah

sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi

nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus.

Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat

menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan

rongga perut.4

L. Prognosis

Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi

kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera

ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis

dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.

BAB III

16

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : S.A

Umur : 69 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Solamandung II RT/RW -/001 Kec. Bolaang Kab.

Bolaang Mongondou, Prov. SULUT

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

No Rekam Medik : 43.06.49

MRS :27 November 2014 jam 01:43 wita

Anamnesis

Anamnesis utama

Anamnesis diberikan oleh penderita

Keluhan utama:

Penderita datang dengan keluhan benjolan dilipatan paha kanan

sampai kantong buah zakar

Riwayat penyakit sekarang :

Penderita merasa ada benjolan di daerah lipatan paha sebelah

kanan sampai kantong buah zakar sejak + 8 bulan lalu. Awalnya benjolan

timbul di daerah lipatan paha pada + 3 tahun yang lalu. Benjolan keluar

bila penderita mengedan atau mengangkat beban berat dan masuk saat

penderita beristirahat dalam posisi tiduran. Benjolan dirasakan semakin

membesar hingga ke daerah kantong buah zakar, sejak 8 bulan lalu

benjolan tidak dapat masuk kembali tanpa disertai nyeri, mual (-), muntah

17

(-), buang angin + 8 jam SMRS, buang air besar biasa terakhir + 1 hari

SMRS dan buang air kecil biasa, nyeri dan harus mengedan saat buang air

kecil disangkal penderita, pancaran kencing lancar dan tidak terputus-

putus, sesudah kencing terasa lampias, kencing masih bisa ditahan oleh

penderita, kencing malam hari ± 2 kali dalam semalam. Kemudian

penderita memeriksakan kondisinya ke dokter puskesmas bolaang, oleh

dokter mendiagnosa penderita mengalami hernia inguinalis lateralis

dekstra. Oleh dokter penderita disarankan untuk melakukan operasi.

Awalnya penderita dirujuk ke rumah sakit Kotamubagu yang selanjutnya

penderita diberi rujukan ke RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Malalayang

Manado.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, kencing manis dan

darah tinggi disangkal penderita.

Riwayat Keluarga

Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Penderita memiliki pekerjaan petani kebiasaan mengangkat beban berat

saat bekerja seperti hasil panen.

Penderita tinggal di rumah permanen 2 lantai beratap seng, lantai keramik,

dinding beton. Rumah di huni oleh 3 orang yang terdiri dari 3 orang

dewasa,. WC dan kamar mandi di dalam rumah.

Sumber air minum : Sumur

Sumber penerangan listrik : PLN

Penanganan sampah :Dibuang pada tempat pembuangan sampah

dan dibakar

B. Pemeriksaan Fisik

18

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,7ºC

GCS : E4V5M6

Berat Badan : 80 kg

Tinggi Badan : 170 cm

Kepala

Kepala berbentuk simetris. Kedua konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik. Telinga berbentuk normal dan tidak ada sekret yang keluar dari

liang telinga. Hidung berbentuk normal dengan kedua septum intak, tidak

ada sekret yang keluar dari hidung. Pada gigi ditemukan adanya karies

dentis. Tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Leher

Trakea letak tengah. Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah

bening di leher.

Dada

Bentuk simetris normal.

Jantung

Bunyi jantung I dan II normal, bising jantung tidak ada.

Paru-paru

Suara pernapasan vesikuler, tidak ditemukan adanya ronkhi dan wheezing

di kedua lapangan paru.

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Status Lokalis

19

Regio Inguinalis dekstra :

Inspeksi : benjolan(+) ukuran 5x7 cm batas tidak tegas, warna sama

dengan daerah sekitarnya, benjolan tidak masuk ke intraabdominal saat

pasien posisi berbaring/tidur.

Palpasi : teraba massa (+) kenyal, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan finger test tidak dilakukan karena adanya massa pada anulus

inguinalis profundus.

Regio Skrotum dekstra :

Inspeksi : benjolan(+) ukuran + 15 x 10 cm, gerakan peristaltik usus

(+) warna sama dengan daerah sekitarnya, benjolan tidak masuk ke

intraabdominal saat pasien posisi berbaring/tidur.

Palpasi : testis +/+, teraba massa (+) kenyal

Auskultasi : BU (+)

Lain-lain : transluminasi test (-)

Rectal Toucher

TSA cekat, ampula kosong, mukosa licin, NT (-), prostat pole tidak teraba.

Sarung tangan: feses (-), lendir (-), darah (-)

Anggota gerak

Edema pada kedua tungkai tidak ada, varises tidak ada.

Refleks

Refleks fisiologis positif normal, tidak terdapat refleks patologis.

Kulit

Turgor kulit (+) normal.

C. Resume Masuk

Laki-laki, usia 69 tahun tanggal 27 november 2014 datang ke

RSUP prof Kandou dengan keluhan benjolan dilipatan paha kanan sampai

kantong buah zakar. benjolan dialami sejak + 8 bulan. Awalnya benjolan

timbul di daerah lipatan paha pada + 3 tahun yang lalu. Benjolan keluar

bila penderita mengedan atau mengangkat beban berat dan masuk saat


membesar hingga ke daerah kantong buah zakar, sejak 8 bulan lalu

20

benjolan tidak dapat masuk kembali tanpa disertai nyeri, mual (-), muntah

(-), buang angin + 8 jam SMRS, buang air besar biasa terakhir + 1 hari

SMRS dan buang air kecil biasa, nyeri dan harus mengedan saat buang air

kecil disangkal penderita, pancaran kencing lancar dan tidak terputus-

putus, sesudah kencing terasa lampias, kencing masih bisa ditahan oleh

penderita, kencing malam hari ± 2 kali dalam semalam.

D. Diagnosa Kerja

Hernia inguinalis lateral dekstra irreponibel

E. Sikap/ Terapi/ Rencana

IVFD RL 20 gtt/mnt

Ceftriaxone 1gr 2 x 1 IV

Ranitidine 1 mg 3 x 1 IV

Herniotomy + MESH elektif

Masuk rumah sakit.

Cek Darah Lengkap, GDS, SGOT, SGPT, Ur, Kr, Na, K, Cl

X-Foto thorax

EKG

F. Follow Up Ruangan

27 November 2014 Jam 08.30

S : -

O : Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu badan : 36,5 ºC

Kepala : conjungtiva anemis (-) sklera ikterus (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar

21


Auskultasi : BU (+) Normal

Perkusi : tympani

Status Lokalis :






Pemeriksaan finger test jari tidak dilakukan karena adanya massa.


Inspeksi : benjolan (+) ukuran + 15 x 10 cm, gerakan peristaltik usus

(+) warna sama dengan daerah sekitarnya, benjolan tidak masuk ke



Auskultasi : BU (+)


A : Hernia inguinalis lateralis dekstra irreponibel

P : IVFD RL 20 gtt/m

- Ceftriaxone 2x1gr IV

- Ranitidin inj 3 x 1 amp IV

- konsul Anestesi

- pre OP : ACC operasi

Pemeriksaan Laboratorium (27 November 2014)

Hematologi

MCH : 30,2 pg

MCHC : 32,6 g/dl

MCV : 92,6 fl

Leukosit : 11.300/mm3

Eritrosit : 3,67 x106/mm3

Hemoglobin : 11,1 gr/dL

Hematokrit : 34 %

22

Trombosit : 121 x103/mm3

Kimia darah

Glukosa darah sewaktu : 81 mg/dl

Creatinin darah : 1,3 mg/dl

Ureum darah : 55 mg/dl

Natrium darah : 139 mmol/L

Kalium darah : 3,5 mmol/L

Chlorida darah : 109 mmol/L

Fungsi Hepar

SGOT : 24 mg/dL

SGPT : 12 mg/dL

EKG (27 November 2014)

Kesan : dalam batas normal

X-foto thorax (27 November 2014)

Kesan : dalam batas normal

28 November 2014

S : -




Nadi : 72 x/menit




Abdomen :

Inspeksi : datar


Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi : tympani

23

Status Lokalis :






Pemeriksaan finger test tidak dilakukan karena adanya massa.


Inspeksi : benjolam (+) ukuran + 15 x 10 cm, gerakan peristaltik

usus (+) warna sama dengan daerah sekitarnya, benjolan tidak masuk ke



Auskultasi : BU (+)


A : Hernia inguinalis lateralis dekstra irreponibel


- Ceftriaxone 2x1gr IV


- Operasi hari ini

G. Laporan Operasi

- Penderita dalam posisi tidur terlentang (supine) dan dilakukan spinal

anestesi

- A dan Antiseptik lapangan operasi

- Pemasangan doek steril untuk mempersempit lapangan operasi

- Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum

pubikum

- Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus

Obligus Abdominis Eksternus)

- Aponeurosis MOE dibuka secara tajam

24

- Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait

pita dan kantong hernia diidentifikasi. Kantung hernia dibuka tampak

usus halus I loop + 20cm. Viabel

- Isi kantung hernia dimasukan kembali ke dalam rongga abdomen,

- Perdarahan dirawat, dilakukan herniotomi lanjut pemasangan MESH

difiksasi pada tubekulum pubikum, conjoint tendon dan sekitar anulus

inguinal internus.

- kontrol perdarahan

- Luka operasi ditutup lapis demi lapis

- Operasi selesai

Operasi mulai : 19.45 WITA

Operasi selesai : 21.45 WITA

Lama operasi : 2 jam

KU post Operasi : T: 130/90 mmHg, N: 80 x/m, R: 24 x/m, S; 36,8oC

Perdarahan : ± 30 cc

Diuresis : ± 65 cc

Diagnosa Post Op : Hernia inguinalis lateralis dekstra irreponibel post

hernioplasty (herniotomi dan MESH)

Terapi : IVFD RL 20 gtt/menit

- Ceftriaxone 1gr 2 x 1 IV

- Ranitidine 1 mg 3 x 1 IV

- Ketorolac 3% 1 mg 3 x 1 IV

- Cek DL post operasi

- Puasa sampai bising usus (+)

25

H. Follow Up Ruangan

29 November 2014

S : nyeri luka operasi (+) BAB (-), Flatus (+)




Nadi : 72 x/menit




Abdomen :

Inspeksi : datar


26

Auskultasi: BU (+) ↓

Perkusi : tympani

Status lokalis :

Regio Ingunalis dekstra : Luka operasi tertutup verband,

rembesan darah (+), nyeri (+)

A : Hernia inguinalis lateralis dekstra irreponibel post post herniotomy +

MESH (H1)


-ceftriaxone 2x1gr IV


- Ketorolac 3% inj 3 x1 amp IV

- Asam tranexamat 3 x1 amp IV

- diet air putih sedikit-sedikit

- rawat luka

- aff kateter

Pemeriksaan Laboratorium (28 November 2014)

Hematologi

MCH : 31,2 pg

MCHC : 33,1 g/dl

MCV : 91,2 fl

Leukosit : 12.100/mm3

Eritrosit : 3,87 x106/mm3

Hemoglobin : 10,8 gr/dL

Hematokrit : 34 %

Trombosit : 118 x103/mm3

27

Verban (+), nyeri (+) darah (+) pus (-)

30 November 2014

S : nyeri luka operasi (+), BAB (+)

O : tampak sakit sedang


Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 22 x/menit Suhu badan : 36,5 ºC


Abdomen :

Inspeksi : datar


Auskultasi : BU (+)

Perkusi : tympani

Status lokalis :

Regio Ingunalis dekstra : Luka operasi terawat tertutup verband,

rembesan darah (-), nyeri (+)

A : Hernia inguinalis lateralis dekstra irreponibel post herniotomy +

MESH(H2)

P : -cefadroxil tab 3x 500mg

- Ranitidin tab 3 x 150 mg

- ibu profen tab 3x200mg

- diet lunak

- rawat luka

- aff infus

1 Desember 2014

S : nyeri luka operasi (+) ↓, BAB (+)

O : tampak sakit sedang


28

Verban (+), nyeri (+) darah (-) pus (-)

Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 22 x/menit Suhu badan : 36,5 ºC


Abdomen :

Inspeksi : datar


Auskultasi : BU (+)

Perkusi : tympani

Status lokalis :

Regio Ingunalis dekstra : Luka operasi terawat tertutup verband,

rembesan darah (-), nyeri (+) ↓

A : Hernia inguinalis lateralis dekstra irreponibel post post herniotomy +

MESH (H3)

P : -cefadroxil tab 3x 500mg

- Ranitidin tab 3 x 150 mg

- ibu profen tab 3x200mg

- rawat luka

- rawat jalan

BAB IV

PEMBAHASAN

29

Verban (+), nyeri (+) darah (-) pus (-)

A. Diagnosis

Seorang laki-laki, usia 69 tahun datang ke RSUP prof Kandou dengan

keluhan benjolan dilipatan paha kanan sampai kantong buah zakar. Awalnya

benjolan timbul di daerah lipatan paha pada + 3 tahun yang lalu. Benjolan

keluar bila penderita mengedan atau mengangkat beban berat dan masuk saat


membesar hingga ke daerah kantong buah zakar, sejak 8 bulan lalu benjolan

tidak dapat masuk kembali tanpa disertai nyeri, mual (-), muntah (-), buang

angin + 8 jam SMRS, buang air besar biasa terakhir + 1 hari SMRS dan

buang air kecil biasa, nyeri dan harus mengedan saat buang air kecil

disangkal penderita, pancaran kencing lancar dan tidak terputus-putus,

sesudah kencing terasa lampias, kencing masih bisa ditahan oleh penderita,

kencing malam hari ± 2 kali dalam semalam. Penderita memiliki kebiasaan

mengangkat beban berat saat bekerja.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan di regio ingunalis dekstra adanya

benjolan dengan ukuran + 5x7 cm, batas atas tidak tegas, kenyal, tidak ada

nyeri tekan, warna benjolan sama dengan daerah sekitarnya. Sedangkan

diregio skrotum dekstra tampak pembengkakan ukuran + 15 x 10 cm warna

sama dengan daerah sekitarnya, adanya gerakan peristaltik usus,

Transluminasi test (-), teraba massa konsistensi kenyal, saat diauskultasi

terdengar bunyi usus (+).

Berdasarkan kepustakaan hernia ingunalis lebih banyak ditemukan

pada pria daripada wanita. Hal ini dikarenakan hernia ingunalis pada pria

dipengaruhi oleh umur dan penyebab pasti hernia inguinalis terletak pada

lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari dinding rongga (usia

lanjut), peningkatan tekanan intra abdomen (kegemukan, batuk yang kuat dan

kronis, mengedan akibat sembelit, mengangkat beban berat dll).1,3

Keluhan batuk lama disangkal pasien namun pekerjaan penderita sebagai

petani sering mengangkat beban berat seperti hasil panen dimana ini akan

meningkatkan tekanan intra abdomen dan menjadi salah satu faktor

predisposisi terjadinya hernia tidak buang angin dan susah buang air besar

30

disangkal pasien sehingga kita bisa menyingkirkan kemungkinan inkarserata

(hernia yang disertai gangguan pasase) pada pasien ini.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien juga mendukung diagnosis

hernia inguinal irreponible dekstra dimana pada daerah inguinal kanan

ditemukan benjolan dari inguinal kanan ke skrotum, berbentuk lonjong dimana

ini menandakan hernia inguinalis lateralis. Benjolan juga kenyal. Warna kulit

sama dengan warna kulit di sekitarnya ( menyingkirkan adanya radang).

Dari pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium

ditemukan leukositosis 13.100. EKG dan roentgen thorax tidak ditemukan

adanya kelainan sehingga diagnosis hernia scrotalis dekstra irreponible bisa

ditegakkan.

B. Penanganan

Penanganan pada pasien ini dilakukan operasi Herniotomy dan

hernioplasthy. Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan

mencegah komplikasi seperti inkarserata dan strangulasi. Pengobatan non

operatif direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik.1,4

Herniotomy dengan menginsisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal

dan aponeurosis obliqus eksterna dibuka sepanjang kanalis inguinalis

eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari m.cremaster secara hati-hati sampai

ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan

kembalikan ke kavum abdomen kemudian hernia dipotong.1,4

Pada pasien ini dilakukan herniorrhapy dengan dinding posterior di

perkuat dengan menggunakan menggunakan mesh. Teknik operasi

liechtenstein dengan menggunakan mesh, dapat menghasilkan defek yang

mempunyai angka rekurensi rendah.1,4

C. Komplikasi

Komplikasi akibat tidakan operatif. Kebanyakan komplikasi yang

mengikuti hernia adalah komplikasi prosedur intra-abdomen dan ditemukan

di tempat-tempat yang sesuai, seperti: infeksi luka, abses residual, sumbatan

31

usus akut, ileus paralitik, fistula tinja eksternal, fistula tinja internal, dan

perdarahan. Jarang menimbulkan kematian.

D. Prognosis

Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam, Dikarenakan

penderita hernia inguinalis lateral dekstra irreponible yang tidak disertai

komplikasi dan penanganan yang tepat dan baik maka prognosis penderita ini

baik. Selain itu pada follow up tidak didapatkan keluhan yang berarti dan

penderita dipulangkan dengan kondisi baik.

BAB V

KESIMPULAN

32

Penderita pada kasus ini didiagnosis dengan hernia inguinalis lateralis

dekstra irreponibel yang ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang.

Diagnosis hernia inguinalis lateralis dekstra irreponibel didapatkan dari

keluhan benjolan di daerah lipatan paha sebelah kanan sampai kantong buah

zakar. Benjolan semakin lama semakin membesar dan tidak mengecil saat

penderita tidur, tidak disertai nyeri, tidak ada mual dan muntah,buang angin ada,

buang air besar dan buang air kecil biasa.

Pada prinsipnya penanganan utama hernia inguinalis pada usia lanjut

dengan operasi hernia adalah herniotomy dan pemasangan MESH untuk

mengurangi gejala dan mencegah komplikasi.

Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam, karena operasi berjalan

dengan lancar tanpa komplikasi serta obstruksi usus segera ditangani. Selain itu

pada follow up tidak didapatkan keluhan yang berarti dan penderita dipulangkan

dengan kondisi baik.

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

2. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25.

3. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,

Jakarta, EGC,Hal: 523-537.

4. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step

approach). Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital

& Endosurgery Institute. New Delhi. 2003. (Ebook, di akses 10 juli 2010)

5. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317

6. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-

356

7. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of

Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

8. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier

Saunders, page 431-445

9. C. Palanivelu. Operative Manual ofLaparoscopic Hernia Surgery. Edisi I.

Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58.

34

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................2

A. Anatomi dan Fisiologi..............................................................................................2

B. Definisi.....................................................................................................................6

C. Klasifikasi Hernia....................................................................................................6

D. Etiologi.....................................................................................................................9

E. Patofisiologi Hernia Inguinalis Lateralis...............................................................10

F. Gambaran Klinis....................................................................................................11

G. Diagnosa.................................................................................................................12

H. Pemeriksaan Penunjang.........................................................................................14

I. Diagnosa Banding..................................................................................................15

J. Penanganan............................................................................................................15

K. Komplikasi.............................................................................................................16

L. Prognosis................................................................................................................16

BAB III LAPORAN KASUS............................................................................................17

A. Identitas..................................................................................................................17

B. Pemeriksaan Fisik..................................................................................................19

C. Resume Masuk.......................................................................................................20

D. Diagnosa Kerja.......................................................................................................21

E. Sikap/ Terapi/ Rencana..........................................................................................21

F. Laporan Operasi.....................................................................................................23

G. Follow Up Ruangan...............................................................................................26

BAB IV PEMBAHASAN..................................................................................................30

A. Diagnosis................................................................................................................30

B. Penanganan............................................................................................................31

C. Komplikasi.............................................................................................................32

D. Prognosis................................................................................................................32

BAB V KESIMPULAN....................................................................................................32

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................34

Bab I-daftar Pustaka

Documents

Transcript of Bab I-daftar Pustaka