1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

virus dengue dan mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara

yang paling ringan, demam dengue (DD), DBD dan demam dengue yang disertai

renjatan atau dengue shock syndrome (DSS)1; ditularkan nyamuk Aedes aegypti dan

Ae. albopictus yang terinfeksi.2Host alami DBD adalah manusia, agentnya adalah

virus dengue yang termasuk ke dalam famili Flaviridae dan genus Flavivirus, terdiri

dari 4 serotipe yaitu Den-1, Den-2, Den3 dan Den-4.3

Infeksi dengue diakibatkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk

Aedes aegypti dan Aedes albocpitus.4 Host alamiah dari DBD adalah manusia dan

vektor DBD yang utama adalah nyamuk Aedes aegypti.Penyakit ini disebabkan oleh

virus dengue yang merupakan anggota genus Flavivirus dari family Flaviviridae.

Oleh karena ditularkan melalui gigitan artropoda maka virus dengue termasuk

arbovirus.5

Dalam 50 tahun terakhir, kasus DBD meningkat 30 kali lipat dengan

peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara baru dan, dalam dekade ini, dari

kota ke lokasi pedesaan.Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit yang

banyak ditemukan di negara tropis dan subtropis, terutama di Asia Tenggara,

Amerika Tengah, Amerika dan Karibia.6 Data Direktorat Jendral Pengendalian

Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

(Ditjen PP&PL) angka kesakitan DBD tahun 2013 tercatat 45,85 per 100.000

penduduk (112.511 kasus) dengan angka kematian sebesar 0,77 % (871 kematian).

2

Sedangkan pada tahun 2014 ini sampai awal bulan April tercatat angka kesakitan

DBD sebesar 5,17 per 100.000 penduduk (13.031 kasus) dengan angka kematian

sebesar 0,84% (110 kematian).7 2

Tingginya angka kejadian DBD di Indonesia disebabkan masih rendahnya

penanganan kasus DBD yang tergantung pada ketepatan diagnosa secara dini. Hal

tersebut disebabkan diagnosis DBD tidak mudah dipastikan karena infeksi virus

dengue mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi dari yang paling

ringan (mild undifferentiated fe- brile illness), dengue fever (DF), dengue

haemorrhagic fever (DHF) sampai dengue shock syndrome (DSS).8 Keterlambatan

penderita DBD mendapatkan pertolongan akibat kesalahan atau kegagalan diagnosa

dapat mengakibatkan DSS.9 (depkes,2005) Sampai saat ni DSS merupakan penyebab

utama kematian pada penderita DBD dan 30%kasus DBD berkembang menjadi DSS

(subahagio,2009).10

Diagnosa laboratorik yang sudah digunakan pada DBD beberapa

diantaranya adalah haemaglutination inhibition (HI) test dan RDT (Rapid Diagnistic

Test). HI test merupakan uji serologi untuk mendeteksi antibodi anti-dengue pada

pasien yang sampai sekarang masih direkomendasikan oleh WHO. Sedangkan RDT

mendeteksi antibodi ( IgG dan IgM anti-dengue ) pada serum, plasma atau darah

segar. Diagostik yang selama ini digunakan dinilai masih memunyai kekurangan

yaitu tekniknya yang rumit, memerlukan tenaga ahli dan prosesnya membutuhkan

waktu yang lama.8

Teknologi intregated peptide nanosensor test merupakan salah satu teknologi

sebagai deteksi dini melalui gingiva crevikular fluid.Teknik ini mengandalkan

gingiva crevikular fluid (GCF) yang merupakan produk filtrasi fisiologis dari

pembuluh darah mengandung elektriolit pembuluh darah dan molekul organik seperti

albumin, globulin, lipoprotein dan komonen selular. GCF menggambarkan kondisi

kesehatan tubuh yang didalamnya sering ditemukan komponen biomarker DBD

berupa NS1.NS1 Akan disekresikan kedalam sirkulasi darah pada individu yang

terinfeksi virus dengue dan bersirkulasi dengan konsentrasi tinggi pada serum pasien

3

mulai hari ke 1 sampai hari ke 9.11

Keunggulan intergated peptide nanoreader test

adalah alatnya lebih sederhana, teknik pengambilan sampel yang lebih mudah dan

lebih cepat, serta tidak membutuhkan tenaga ahli.

1.2 Rumusan masalah

Berdasarkan uraian di atas, kami ingin mengkaji potensi biomarker non-

structural 1 (ns1) antigen pada gingival crevicular fluid dalam integrated peptide

nanoreader test sebagai teknologi alternatif deteksi dini demam berdarah dengue

(dbd)

1.3 Tujuan penulisan

Tujuan penulisan kajian ilmiah ini adalah untuk mengkaji potensi biomarker

non-structural 1 (ns1) antigen pada gingival crevicular fluid dalam integrated

peptide nanoreader test sebagai teknologi alternatif deteksi dini demam berdarah

dengue (dbd)

1.4 Manfaat penulisan

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan karyatulisi lmiah ini adalah

sebagai berikut:

1. Sebagai upaya dalam pengembangan ilmu mengenai mengkaji potensi

biomarker non-structural 1 (ns1) antigen pada gingival crevicular fluid dalam

integrated peptide nanoreader test sebagai teknologi alternatif deteksi dini

demam berdarah dengue (DBD)

2. Memberikan informasi mengenai peran dari mengkaji potensi biomarker non-

structural 1 (ns1) antigen pada gingival crevicular fluid dalam integrated

peptide nanoreader test sebagai teknologi alternatif deteksi dini demam

berdarah dengue (DBD)

4

BAB II

TELAAH PUSTAKA

2.1 Gingival Crevicular Fluid

Komponen darah humoral dan seluler dapat mencapai permukaan gigi dan

epitel dalam rongga mulut melalui aliran, cairan menembus epitel perlekatan

gingival. Struktur dan fungsi epitel perlekatan adalah dalam pengertian hubungan

biologi antara komponen vaskuler dan struktur periodontal. Epitel perlekatan

membentuk perlekatan organis pada gigi dan berdampingan dengan epitel sulkus

yang berlanjut ketepi gingiva. Epitel perlekatan berbeda dengan epitel lainnya terdiri

dari dua lamina besar, satu melekat pada jaringan ikat dan lainnya pada gigi. Epitel

hanya mempunyai sedikit jalur yang bercabang dan mempunyai ruang interseluler

yang lebih lebar.12

Cairan sulkus gingiva (CSG) adalah suatu produk filtrasi fisiologis dari

pembuluh darah yang termodifikasi. Cairan sulkus gingiva dapat berasal dari jaringan

gingiva yang sehat. Cairan sulkus gingiva berasal dari serum darah yang terdapat

dalam sulkus gingiva baik gingiva dalam keadaan sehat maupun meradang.13

CSG

mengalir dari kapiler ke jaringan subepitel sampai ke epitel perlekatan. CSG

kemudian akan bercampur dengan saliva di dalam rongga mulut.14

Dalam keadaan

sehat, kecepatan aliran CSG keluar ke sulkus gingiva sangat lambat yaitu 0,24-

1,56l/menit. Kecepatan aliran CSG akan meningkat dengan adanya peradangan,

yaitu pada gingivitis atau periodontitis. Kecepatan aliran CSG dalam keadaan radang

mencapai 220l/menit.15 CSG mengandung jumlah polimorfonuklear, makrofag,

limfosit, monosit, elektrolit, protein plasma, dan endotoksin bakteri.15

Dalam kondisi

normal, tiap ml GCF mengandung lebih dari 500 sel leukosit/detik, 159-222mEq/L

ion Ca++, 80g/l immunoglobulin (IgG, IgA, IgM) dan komponen C3, C4, dan C5.14

GCF pada penderita gingivitis akan ditemukan 20104 sel neutrofil per ml, 25103

5

sel monosit, peningkatan konsentrasi ion Ca++, 240g/l immuno-globulin (IgG, IgA,

IgM), dan komponen C3, C4, dan C5. Selain itu, juga ditemukan lebih dari 40

senyawa yang kemungkinan berasal dari dari host atau mikroorganisme, misalnya

kolagenase, PMN, enzim dan lainnya.14

Pada CSG dari gingiva yang meradang jumlah PMN, makrofag, limfosit,

monosit, ion elektrolit, protein plasma dan endotoksin bakteri bertambah banyak,

sedangkan jumlah urea menurun. Komponen seluler dan humoral dari darah dapat

melewati epitel perlekatan yang terdapat pada celah gusi dalam bentuk CSG. Cairan

sulkus gingiva bersifat alkali sehingga dapat mencegah terjadinya karies pada

permukaan enamel dan sementum yang halus. Keadaan ini menunjang netralisasi

asam yang dapat ditemukan dalam proses karies di area tepi gingiva. Cairan sulkus

gingiva juga dapat digunakan sebagai indikator untuk menilai keadaan jaringan

periodontal secara objektif sebab aliran CSG sudah lebih banyak sebelum terlihatnya

perubahan klinis radang gingiva bila dibandingkan dengan keadaan normal.13

Fungsi cairan krevikuler gingiva atau CSG adalah sebagai berikut 16

:

1. Mencuci daerah leher gingiva, mengeluarkan sel-sel epitelial yang

terlepas, leukosit, bakteri, dan kotoran lainnya.

2. Protein plasma dapat mempengaruhi perlekatan epitelial ke gigi.

3. Mengandung agen antimikrobial misalnya lisosim.

4. Membawa leukosit PMN dan makrofag yang dapat membunuh bakteri,

juga menghantarkan IgG, IgA, IgM dan faktor-faktor lain dari sistem imun.

5. Jumlah cairan gingiva dapat diukur dan digunakan sebagai indeks dari

inflamasi gingival.

2.2 Demam Berdarah Dengue

2.2.1 Epidemiologi

6

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus dengue dan mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi

antara yang paling ringan, demam dengue (DD), DBD dan demam dengue yang

disertai renjatan atau dengue shock syndrome (DSS)17

; ditularkan nyamuk Aedes

aegypti dan Ae. albopictus yang terinfeksi.18

Host alami DBD adalah manusia,

agentnya adalah virus dengue yang termasuk ke dalam famili Flaviridae dan genus

Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, Den-2, Den3 dan Den-4.19

Gambar 2.1 Virus Dengue

Dalam 50 tahun terakhir, kasus DBD meningkat 30 kali lipat dengan

peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara baru dan, dalam dekade ini, dari

kota ke lokasi pedesaan.17

Penderitanya banyak ditemukan di sebagian besar wilayah

tropis dan subtropis, terutama Asia Tenggara, Amerika Tengah, Amerika dan

Karibia.19

Jumlah kasus DBD tidak pernah menurun di beberapa daerah tropik dan

subtropik bahkan cenderung terus meningkat20

dan banyak menimbulkan kematian

pada anak21

90% di antaranya menyerang anak di bawah 15 tahun.22

Di Indonesia,

setiap tahunnya selalu terjadi KLB di beberapa provinsi, yang terbesar terjadi tahun

7

1998 dan 2004 dengan jumlah penderita 79.480 orang dengan kematian sebanyak 800

orang lebih.23

Pada tahun-tahun berikutnya jumlah kasus terus naik tapi jumlah

kematian turun secara bermakna dibandingkan tahun 2004. Misalnya jumlah kasus

tahun 2008 sebanyak 137.469 orang dengan kematian 1.187 orang atau case fatality

rate (CFR) 0,86% serta kasus tahun 2009 sebanyak 154.855 orang dengan kematian

1.384 orang atau CFR 0,89%.24

Penularan virus dengue terjadi melalui gigitan nyamuk yang termasuk

subgenus Stegomya yaitu nyamuk Aedes aegypti dan Ae. albopictus sebagai vektor

primer dan Ae. polynesiensis, Ae.scutellaris serta Ae (Finlaya) niveus sebagai vektor

sekunder,17

selain itu juga terjadi penularan transexsual dari nyamuk jantan ke

nyamuk betina melalui perkawinan17

serta penularantransovarial dari induk nyamuk

ke keturunannya.25-26

Ada juga penularan virus dengue melalui transfusi darah seperti

terjadi Singapura pada tahun 2007 yang berasal dari penderita asimptomatik.27

Dari

beberapa cara penularan virus dengue, yang paling tinggi adalah penularan melalui

gigitan nyamuk Ae. aegypti.28

Masa inkubasi ekstrinsik (di dalam tubuh nyamuk)

berlangsung sekitar 8-10 hari, sedangkan inkubasi intrinsik (dalam tubuh manusia)

berkisar antara 4-6 hari dan diikuti dengan respon imun.29

Penelitian di Jepara dan Ujungpandang menunjukkan bahwa nyamuk

Aedes spp.berhubungan dengan tinggi rendahnya infeksi virus dengue di masyarakat;

tetapi infeksi tersebut tidak selalu menyebabkan DBD pada manusia karena masih

tergantung pada faktor lain seperti vector capacity, virulensi virus dengue, status

kekebalan host dan lain-lain.30

Vector capacity dipengaruhi oleh kepadatan nyamuk

yang terpengaruh iklim mikro dan makro, frekuensi gigitan per nyamuk per hari,

lamanya siklus gonotropik, umur nyamuk dan lamanya inkubasi ekstrinsik virus

dengue serta pemilihan Hospes.31

Frekuensi nyamuk menggigit manusia, di antaranya

dipengaruhi oleh aktivitas manusia; orang yang diam (tidak bergerak), 3,3 kali akan

lebih banyak digigit nyamuk Ae. Aegypti dibandingkan dengan orang yang lebih

aktif, dengan demikian orang yang kurang aktif akan lebih besar risikonya untuk

8

tertular virus dengue. Selain itu, frekuensi nyamuk menggigit manusia juga

dipengaruhi keberadaan atau kepadatan manusia; sehingga diperkirakan nyamuk Ae.

aegypti di rumah yang padat penghuninya, akan lebih tinggi frekuensi menggigitnya

terhadap manusia dibanding yang kurang padat.31

Kekebalan host terhadap infeksi

dipengaruhi oleh beberapa faktor, salah satunya adalah usia dan status gizi, usia lanjut

akan menurunkan respon imun dan penyerapan gizi.32

Status status gizi yang salah

satunya dipengaruhi oleh keseimbangan asupan dan penyerapan gizi, khususnya zat

gizi makro yang berpengaruh pada sistem kekebalan tubuh.33

Selain zat gizi makro,

disebutkan pula bahwa zat gizi mikro seperti besi dan seng mempengaruhi respon

kekebalan tubuh, apabila terjadi defisiensi salah satu zat gizi mikro, maka akan

merusak sistem imun.34

Penderita DBD yang tercatat selama ini, tertinggi adalah pada kelompok

umur 45 tahun sangat rendah seperti yang terjadi di Jawa

Timur berkisar 3,64%.35

Munculnya kejadian DBD, dikarenakan penyebab majemuk, artinya

munculnya kesakitan karena berbagai faktor yang saling berinteraksi, diantaranya

agent (virus dengue), host yang rentan serta lingkungan yang memungkinan tumbuh

dan berkembang biaknya nyamuk Aedes spp.36

Selain itu, juga dipengaruhi faktor

predisposisi diantaranya kepadatan dan mobilitas penduduk, kualitas perumahan,

jarak antar rumah, pendidikan, pekerjaan, sikap hidup, golongan umur, suku bangsa,

kerentanan terhadap penyakit, dan lainnya.37

2.2.2 Manifestasi Simptomatik Infeksi Virus Dengue

Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut: 38

a. Demam tidak terdiferensiasi

9

b. Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama

2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri

retroorbital, mialgia/atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan (petekie atau uji

bendung positif, leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif atau

ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada

lokasi dan waktu yang sama.

c. DBD (dengan atau tanpa renjatan)

2.2.3 Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue

Gambar 2.2 Skema Pektrum Klinis Infeksi Virus Dengue

2.2.4 Manifestasi Klinis Demam Dengue

Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap

masuknya virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan

ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala

dan berakhir setelah lima hari gejala panas, makrofag akan segera bereaksi dengan

menangkap virus dan memprosesnya. Makrofag sendiri merupakan Antigen

Presenting Cell (APC). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi

sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T

Helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah

10

memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 2 jenis

antibodi yang telah dikenali yaitu:

1. antibodi netralisasi

2. antibodi hemaglutinasi

3. antibodi fiksasi komplemen.

Proses di atas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang

merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan

gejala lainnya. Dapat terjadi manifestasi perdarahan karena terjadi agregasi trombosit

yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan. 39

Monosit dan makrofag lebih mudah terinfeksi dan teraktivasi dengan

adanya infeksi virus yang kedua dengan mengeluarkan Interleukin-1 (IL-1),

Interleukin-6 (IL-6) dan Tumor Necrosis Factor (TNF), dan Platelet- Activating

Factor (PAF). Mediator-mediator tersebut akan mempengaruhi endotel yang

menyebabkan kebocoran plasma dan perdarahan. 39

2.2.5 Diagnosis

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD 40

yaitu:

1. Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.

2. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan

peredaran lain.

3. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan

lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) ata hipotensi,

sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.

4. Derajat 4: Syok berat Diagnosa terdiri dari klinis dan laboratoris,

disamping menentukan derajat beratnya penyakit. 40

Tabel 2.1 Derajat Penyakit DBD

11

2.2.6 Patogenesis DBD

Nyamuk Aedes spp yang sudah terinfesi virus dengue, akan tetap infektif

sepanjang hidupnya dan terus menularkan kepada individu yang rentan pada saat

menggigit dan menghisap darah.17

Setelah masuk ke dalam tubuh manusia, virus de-

ngue akan menuju organ sasaran yaitu sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah,

nodus limpaticus, sumsum tulang serta paru-paru. Beberapa penelitian menunjukkan,

sel monosit dan makrofag mempunyai peran pada infeksi ini, dimulai dengan

menempel dan masuknya genom virus ke dalam sel dengan bantuan organel sel dan

membentuk komponen perantara dan komponen struktur virus. Setelah komponen

struktur dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel. Infeksi ini menimbulkan reaksi

12

immunitas protektif terhadap serotipe virus tersebut tetapi tidak ada cross protective

terhadap serotipe virus lainnya.41

Secara invitro, antobodi terhadap virus dengue mempunyai 4 fungsi

biologis yaitu netralisasi virus, sitolisis komplemen, antibody dependent cell-

mediated cytotoxity (ADCC) dan ADE.41

Berdasarkan perannya, terdiri dari antobodi

netralisasi atau neutralizing antibody yang memiliki serotipe spesifik yang dapat

mencegah infeksivirus, dan antibody non netralising serotype yang mempunyai peran

reaktif silang dan dapat meningkatkan infeksi yang berperan dalam pathogenesis

DBD dan DSS(7).

Gambar 2.3 Bagan kejadian inveksi virus dengue

Terdapat dua teori atau hipotesis immunopatogenesis DBD dan DSS yang

masih kontroversial yaitu infeksi sekunder (secondary heterologus infection) dan

antibody dependent enhancement (ADE).42

Dalam teori atau hipotesis infeksi

13

sekunder disebutkan, bila seseorang mendapatkan infeksi sekunder oleh satu serotipe

virus dengue, akan terjadi proses kekebalan terhadap infeksi serotipe virus dengue

tersebut untuk jangka waktu yang lama. Tetapi jika orang tersebut mendapatkan

infeksi sekunder oleh serotipe virus dengue lainnya, maka akan terjadi infeksi yang

berat. Ini terjadi karena antibody heterologus yang terbentuk pada infeksi primer,

akan membentuk kompleks dengan infeksi virus dengue serotipe baru yang berbeda

yang tidak dapat dinetralisasi bahkan cenderung membentuk kompleks yang infeksius

dan bersifat oponisasi internalisasi, selanjutnya akan teraktifasi dan memproduksi IL-

1, IL-6, tumor necrosis factor-alpha (TNF-A) dan platelet activating factor (PAF);

akibatnya akan terjadi peningkatan (enhancement) infeksi virus dengue.7 TNF alpha

akan menyebabkan kebocoran dinding pembuluh darah, merembesnya cairan plasma

ke jaringan tubuh yang disebabkan kerusakan endothel pembuluh darah yang

mekanismenya sampai saat ini belum diketahui dengan jelas.43

Pendapat lain

menjelaskan, kompleks imun yang terbentuk akan merangsang komplemen yang

farmakologisnya cepat dan pendek dan bersifat vasoaktif dan prokoagulan sehingga

menimbulkan kebocoran plasma (syock hipolemik) dan perdarahan.44

Anak di bawah

usia 2 tahun yang lahir dari ibu yang terinfeksi virus dengue dan terjadi infeksi dari

ibu ke anak, dalam tubuh anak tersebut terjadi non neutralizing antibodies akaibat

adanya infeksi yang persisten. Akibatnya, bila terjadi infeksi virus dengue pada anak

tersebut, maka akan langsung terjadi proses enhancing yang akan memacu

makrofagmudah terinfeksi dan teraktifasi dan mengeluarkan IL-1, IL-6 dan TNF

alpha juga PAF.45-46

Pada teori ADE disebutkan, jika terdapat antibodi spesifik terhadap jenis

virus tertentu, maka dapat mencegah penyakit yang diakibatkan oleh virus tersebut,

tetapi sebaliknya apabila antibodinya tidak dapat menetralisasi virus, justru akan

menimbulkan penyakit yang berat.42

Kinetik immunoglobulin spesifik virus dengue di

dalam serum penderita DD, DBD dan DSS, didominasi oleh IgM, IgG1 dan IgG3.47

Selain kedua teori tersebut, masih ada teori-teori lain tentang pathogenesis DBD, di

14

antaranya adalah teori virulensi virus yang mendasarkan pada perbedaan serotipe

virus dengue yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4 yang kesemuanya dapat

ditemukan pada kasus-kasus fatal tetapi berbeda antara daerah satu dengan lainnya.

Selanjutnya ada teori antigen-antibodi yang berdasarkan pada penderita atau kejadian

DBD terjadi penurunan aktivitas sistem komplemen yang ditandai penurunan kadar

C3, C4 dan C5. Disamping itu, pada 48- 72% penderita DBD, terbentuk kompleks

imun antara IgG dengan virus dengue yang dapat menempel pada trombosit, sel B

dan sel organ tubuh lainnya danakan mempengaruhi aktivitas komponen sistem imun

yang lain. Selain itu ada teori moderator yang menyatakan bahwa makrofag yang

terinfeksi virus dengue akan melepas berbagai mediator seperti interferon, IL-1, IL-6,

IL-12, TNF dan lain-lain, yang bersama endotoksin bertanggungjawab pada

terjadinya sok septik, demam dan peningkatan permeabilitas kapiler.48

Pada infeksi virus dengue, viremia terjadi sangat cepat, hanya dalam

beberapa hari dapat terjadi infeksi di beberapa tempat tapi derajat kerusakan jaringan

(tissue destruction) yang ditimbulkan tidak cukup untuk menyebabkan kematian

karena infeksi virus; kematian yang terjadi lebih disebabkan oleh gangguan

metabolic.42

2.2.7 Struktur Genom Dan Replikasi Virus Dengue

Virus dengue merupakan virus RNA rantai tunggal (singA stranded /

ssRNA yang termasuk ke dalam famili flaviviridae, genus flavivirus dan terdapat 4

serotipe yang berbeda yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4. Keempat serotipe

tersebut didapati di Indonesia. Virus dengue memi[iki genom 11 kb. Genom tersebut

mengkode 10 macam protein virus yaitu 3 protein struktural (C/protein Care,

M/protein Membrane, E/ protein envelope) dan 7 protein non struktural (NSI, NS2a,

NS2b, NS3, NS4b, dan NS5). Pada saat virus masuk ke sel melalui proses

endositosis yang diperantarai reseptor, genom virus yang terdiri dari ssRNA akan

dilepaskan ke dalam sitoplasma dan digunakan sebagai cetakan / template untuk

15

proses translasi menjadi prekursor protein yang besar. Pemotongan pada bagian

terminal dari poliprotein ini oleh enzirn enzim sel inang / host (signalase, furin) akan

menghasilkan protein-protein struktural yang membentuk partikel virus yang

berselubung. Polprotein yang tersisa dibutuhkan untuk menghasilkan lebih banyak

virus. Protein-protein non struktural virus tersebut diduga bersma-sama dengan

protein-protein host yang belum diketahui, membentuk mesin replikasi di dalam

sitoplasma sel-sel yang terinfeksi yang mengkatalisis pcrbanyakan RNA. Sebagai

contob NS3 dan NS5 memiliki aktivitas protease, belicase, polymerase yang sangat

berperan pada proses replikasi. NS3 hanya akan aktif bila berikatan dengan NS2b di

mana NS2b juga berperan pada protein folding. RNA yang baru dihasilkan kernudian

digunakan kembali untuk proses translasi dan menghasilkan kembali protein-protein

virus, untuk sintesis lebih banyak RNA virus atau untuk enkapsidasi ke dalam

partikel virus. Pada akhirnya virion meninggalkan sel dengan proses eksositosis yang

sering mcnycbabkan kematian sel.49

2.2.8 Protein Non Structural-1 (NS1 Dengue)

NS1 adalah glikoprotein non struktural dengan berat molekul 46-50 kD

dan merupakan glikoprotein yang sangat conserved. Pada mulanya NSI digambarkan

sebagai suatu antigen Soluble Complement Fixing (SCF) pada kultur sel yang

terinfeksi. NS1 diperlukan untuk kelangsungan hidup virus namun tidak diketahui

dengan pasti aktivitas biologisnya. Dan bukti yang sudah ada menunjukkan bahwa

NS1 terlibat dalam proses replikasi virus. NS1 dihasilkan dalam 2 bentuk yaitu

membrane associated (mNS1) dan secreted form (sNS1). NS1 pada rnulanya di

translokasikan ke retikulum endoplasma melalui sekuens signal hidrofobik yang

dikode di bagian C terminal E, dan secara cepat didimerisasi di dalam organel-

organel intrasel, kemudian ditransfer ke membran sitoplasma. NS1 dilepaskan dalam

bentuk hexameric solubilized (sNS1),yang dibentuk dan 3 sub unit dimerik yang

heksamer dihubungkan secara kovalen. Selama infeksi sel, NS1 ditemukan berkaitan

16

dengan organel-organel intrasel atau ditransfer melalui jalur sekresi ke pernukaan sel

(membran sitoplasma). Bentuk yang larut dilepaskan dan sel mamalia yang terinfeksi.

NS1 bukan bagian dan struktur virus tetapi diekspresikan pada permukaan sel yang

terinfeksi dan memiliki determinan-determinan dan spesifik grup dan tipe. NS1

flavivirus telah dikenal sebagai imunogcn yang penting dan menunjukkan peran

dalam proteksi terhadap penyakit. Namun, peran NS1 dalam imunopatogenitas juga

telah dikemukakan berdasarkan temuan anti-SCF antibodies dalam serum pasien-

pasien dengan infeksi sekunder tetapi tidak pada infeksi primer.49

2.2.9 NS1 dan Infeksi dengue

NS1 dengue disekresikan ke dalam sistem darah pada individu-individu

yang terinfeksi dengan virus dengue. NS1 bersirkulasi pada konsentrasi yang tinggi di

dalam serum pasien dengan infeksi primer maupun sekunder selama fase klinik sakit

(clinical phase of illness) dan hari-hari pertama fase konvalesens (pemulihan). Dari

penelitian juga ditunjukkan bahwa deteksi NS1 dapat memberikan diagnosis spesifik

infeksi dengue.50

Konsisten dengan penelitian pada manusia, antibodi yang diproduksi

sewaktu infeksi virus dengue menunjukkan adanya reaksi silang dengan beberapa

self-antigens (antigen pasien). Reaksi silang antara antibodi virus dengue, terutama

anti-NS1 dengan sel dari endotel dan platelet dapat dijadikan dasar dari hipotesis

terjadinya trombositopenia. Antibodi anti-NS1 yang bereaksi silang dengan sel

endotel dapat merangsang sel ini untuk menghasilkan NO dan apoptosis. Nitric oxide

berfungsi untuk menghambat replikasi virus dengue, akan tetapi jika diproduksi

dalam jumlah berlebihan akan menyebabkan kerusakan sel.51

Antibodi anti-NS-1 juga menunjukkan adanya reaksi silang dengan

platelet dan menyebabkan trombositopenia.52

Hal tersebut terjadi pada fase akut

pasien DBD, diduga platelet mengekspresikan molekul permukaan spesifik yang

17

dikenali oleh autoantibodi seperti anti-NS-1 tersebut,53

khususnya regio C terminal

dari NS1.54

Pengaruh dari reaksi silang antara antibodi dengan platelet adalah terjadi

lisis dari platelet dan inhibisi agregasi platelet. Platelet yang bereaksi silang dengan

antibodi anti-NS1 akan mengaktivasi komplemen yang akhirnya akan mengakibatkan

bertambah banyaknya lisis dari platelet. Induksi platelet lisis melalui reaksi silang

dengan Antibodi anti-NS1 menjelaskan mekanisme terjadinya trombositopenia pada

fase akut virus dengue.3, 51

18

BAB III

METODE PENULISAN

3.1 Teknik Penulisan

Penulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan metode sintesis dengan

pendekatan teoritik atau telaah pustaka untuk memperoleh data dan informasi.

3.2 Waktu dan Tempat Penulisan

3.2.1 Waktu Penulisan

Karya tulis ilmiah ini disusun dan diselesaikan pada bulan November

2014

3.2.2 Tempat Penulisan

Lokasi penulisan dilakukan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas

Jember dengan sumber referensi yang berasal dari Perpustakaan Pusat UniversitasJ

ember, Ruang Baca Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, dan browsing di

situs-situs (website) yang ada di internet serta melalui konsultasi dengan dosen

pembimbing.

3.3 Bahan dan Sumber Referensi

Bahan dan sumber referensi dikumpulkan dari berbagai macam literatur yang

berasal dari hasil penelitian dalam jurnal ilmiah, artikel ilmiah, serta buku teks ilmiah

dan berbagai sumber yang berhubungan dengan karya tulis ilmiah ini.

19

3.4 Pendekatan Metode Penulisan

Literatur-literatur yang telah didapatkan pada tahap ini, selanjutnya dilakukan

pengolahan data dengan cara mengedit kata atau kalimatnya kemudian disesuaikan

dengan alur penulisan. Penyesuaian yang dilakukan tanpa merubah maksud dan

tujuan dari penulisan tersebut, sehingga didapatkan suatu pembahasan yang

sistematis.

Data yang diperoleh dianalisis melalui analisis deskriptif yaitu menguraikan

data dan fakta dari hasil telaah pustaka. Analisis data digunakan dalam menganalisis

permasalahan yang akhirnya menentukan sintesis berupa usulan alternatif dalam

pemecahan masalah.

Langkah-langkah dalam penulisan karya tulis ilmiah ini meliputi: (1) penentuan

masalah; (2) mengumpulkan bahan referensi dan mencari informasi mengenai

masalah tersebut; (3) mengembangkan dan menganalisis permasalahan berdasarkan

referensi yang didapat; (4) mencari pemecahan masalah dan mencari alternatif usulan

berdasarkan analisis yang telah disusun, kemudian (5) diambil suatu simpulan serta

rekomendasi.

3.5 Alur Penulisan

Alur penulisan karya tulis ilmiah ini dapat dijelaskan secara singkat melalui

diagram dibawah ini:

20

Gambar 3.1 Skema alur penulisan karya tulis ilmiah

21

BAB IV

ANALISIS DAN SINTESIS

4.1 Analisis permasalahan

Diagnosis DBD tidak mudah dipastikan karena infeksi virus dengue

mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi dari yang paling ringan

(mild undifferentiated fe- brile illness), dengue fever (DF), dengue haemorrhagic

fever (DHF) sampai dengue shock syndrome (DSS). Diagnosa lebih awal menjadi

sangat dibutuhkan agar penanganannya lebih cepat dan sesuai.Keterlambatan dan

kesalahan dalam diagnose DBD menyebabkan penderita ditemukan dalam fase yang

sudah lanjut, sehingga prognosa dari DBD relatif buruk.

Beberapa metode diagnosa yang sudah digunakan pada DBD beberapa

diantaranya adalah haemaglutination inhibition (HI) test dan RDT (Rapid Diagnistic

Test). HI test merupakan uji serologi untuk mendeteksi antibodi anti-dengue pada

pasien yang sampai sekarang masih direkomendasikan oleh WHO. Sedangkan RDT

mendeteksi antibodi ( IgG dan IgM anti-dengue ) pada serum, plasma atau darah

segar. Diagostik yang selama ini digunakan dinilai masih memunyai kekurangan

yaitu tekniknya yang rumit, memerlukan tenaga ahli dan prosesnya membutuhkan

waktu yang lama.

4.2 Sintesis permasalahan

Gingival Crevikular Fluid (GCF) adalah suatu produk filtrasi fisiologis dari

pembuluh darah yang termodifikasi. GCF berasal dari serum darah sehingga

merupakan cerminan dari darah dan komponen lain yang menggambarkan kondisi

kesehatan tubuh.Kandungan kandungan pada GCF dapat menunjukkan potensi

22

dalam menentukan diagnosis klinis DBD. NS1 dengue disekrcsikan ke dalam sistem

darah pada individu-individu yang terinfelcsi dengan virus dengue. NS1 bersirkulasi

pada konsentrasi yang tinggi di dalam serum pasien dengan infeksi primer maupun

sckunder selama fase klinik sakit (thnical phase of illness) dan hanh an pertama fase

konvalesens (pemulihan). Dad penclidari juga ditunjukkan bahwa deteksi NSI dapat

memberikan diagnosis spesifik infeksi dengue.Keunggulan GCF sebagai biomarker

dalam mendeteksi suatu penyakit, yaitu non-invasif, sensitifitas dan spesifitas yang

tinggi, sederhana, serta menjadi alternatif pemeriksaan darah, urin, ataupun biopsi.

Intregrated peptide nanosenor test merupakan salah satu teknologi sebagai

deteksi dini melalui gingiva crevikular fluid. Teknik ini mengandalkan gingiva

crevikular fluid (GCF) dan mengkombinasikannya dengan teknologi mutkhir berupa

nanosensor. Intregrated peptide nanosenor testbekerja dengan melepaskan kandungan

analit konjugat untuk mendeteksi non-structural 1 (NS1) antigen yang diproduksi

virus dengue berupa anti-dengue NS1 antigen capture.

Prinsip kerja integrated peptide nanosensor yaitu pipet kapilerdimasukkan

dalam margin gingival, 1 mm dalam sulkus lalu segera diteteskan kedalam tabung

sampel sapnortest. Saliva akan mengalir ke zona detektor bersama dengan Anti-

dengue NS1 antigen-colloid gold. Berbagai macam protein pada saliva akan diikat

oleh nanosensor. Nanosensor yang terdapat pada zona detektor integrated peptide

nanosensor bekerja selektif terhadap Anti-dengue NS1 antigen yang hanya diproduksi

oleh virus dengue akan terikat peptide nanosensor. Hal tersebut akan membuat setiap

Anti-dengue NS1 antigen yang terikat akan selalu menempel pada zona detektor

untuk melakukan ikatan dengan komponen peptide sensor sehingga tidak ada protein

yang lolos dari pemeriksaan. GCF bergerak sepanjang membran yang akan

membentuk kompleks antibody-antigen-antibody gold particle.

Pada layar integrated peptide nanosensor, hasil uji akan dinyatakan positif jika

tampak tulisan validity dengue test > 50%; analytic non-structural 1 (NS1)

23

antigen>90%.Hal tersebut menandakan bahwa integrated peptide nanosensor telah

melakukan diagnosa positif terhadap DBD. 22

Gambar 4.1 Prototype Integrated Peptide Nanosensor

Output Saliva

Tombol ON

Tombol OFF

Layar pembaca

Input Saliva

24

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Teknis pemeriksaan yang digunakan untuk mendiagnosa DBD beberapa

diantaranya adalah haemaglutination inhibition (HI) test dan RDT (Rapid Diagnistic

Test dinilai masih memunyai kekurangan yaitu tekniknya yang rumit, memerlukan

tenaga ahli dan prosesnya membutuhkan waktu yang lama. Potensi biomarker non-

structural 1 (ns1) antigen pada gingival crevicular fluid (GCF) dalam integrated

peptide nanosensor test dapat digunakan sebagai teknologi alternatif deteksi dini

Demam berdarah dengue (DBD) yang lebih sederhana, teknik yang lebih mudah dan

cepat, serta tidak membutuhkan tenaga ahli.

5.2 Saran

Perlu adanya penelitian dan pengembangan lebih lanjut tentang penggunaan

biomarker non-structural 1 (NS1) antigen pada gingival crevicular fluid (GCF) dalam

integrated peptide nanosensor test khususnya dalam bidang kedokteran gigi.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Hartanto F. Hubungan Golongan Darah O dengan kejadian shock pada

penderita Demam Berdarah Dengue. Semarang:Diponegoro Univesity

Pers.2005

2. Wahjudi P, Hartanti RI, Cahyo WH. Frekuensi dan distribusi Demam

Berdarah Dengue di Kecamatan Sumbersari Kab.Jember tahun 2004-2006.J

Biomed Vol.1(1):60-70.2006

3. Lei YH, Yeh TM, Liu HS, Lin YS, Chen SH, Liu CC. Immunopatogenesis of

Dengue Virus Infection. J Biomed Sci. 2001;8:37788.

4. Chen, K., Pohan, H.T., dan Sinto, R. 2009. Diagnosis dan Terapi Cairan pada

Demam Berdarah Dengue. J. Medicinus. Vol. 22 (1): 3-8.

5. Dharma, R., Hadinegoro, S.R., dan Priatni, I. 2006. Disfungsi Endotel pada

Demam Berdarah Dengue. Makara Kesehatan. Vol.10(1):17-23.

6. WHO. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Demam Dengue dan

Demam Berdarah Dengue. Jakarta: WHO & Depar- temen Kesehatan RI;

2003

7. pppl.depkes.go.id

8. Nimmannitya S, Halstead SB, Cohen SN, Margiotta MR. Dengue and

Chikungunya virus infection in man in Thailand, 1962-1964:I. Obsevations

on hospitalized patiens with hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg. 1969;

18:954

9. Depkes RI.2005. Pencegahan dan pemberantasan demam berdarah dengue di

Indonesia. Jakarta: Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan

Lingkungan.

10. Subahgio.2009.Menentukan faktor risiko dominan kejadian sindrom syok

dengue pada penderita DBD. Http://digilib.bmf.litbang.depkes.go.id

11. Rothman AL. 2004. Dengue : definingi protective versus patologic immunity.

26

J clin Invest 113, pp 346-951

12. Barid, I., Indahyani, D.E., dan Rahayu, Y.C. 2007. Biologi Mulut I. Jember:

Universitas Jember.

13. Vindani, D. 2008. Cairan Sulkus Gingiva dan Peranannya dalam Bidang

Kedokteran Gigi. Makara Kesehatan. Vol.1(2):56-59.

14. Uitto VJ. Gingival crevice fluid-an introduction. Periodontol 2000. 2003;31;9-

11.

15. Zhou H, McCombs GB, Darby ML, Marinak K. Sulphur by-product:the

relationship between volatile sulphur compounds and dental plaque-induced

gingivitis. J Contemp Dent Pract. 2004;5:27-39.

16. Manson, J.D. & Eley, B.M .1993. Buku Ajar Periodonti (Outline of

Periodontic).Diterjemahkan oleh :drg. Anastasia S. Editor: drg.Susianti K.Ed.

Ke-2. Jakarta: Hipokrates.

17. WHO. Dengue: Guidlines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control.

New Edition. Geneva: World Health Organization; 2009.

18. Supartha I, editor. Pengendalian Terpadu Vektor Virus Demam Berdarah

Dengue, Aedes aegypti (Linn.) dan Aedes albopictus (Skuse)

(Diptera:Culicidae). Pertemuan Ilmiah Dalam Rangka Dies Natalis 2008

Universitas Udayana; 3-6 September 2008; Denpasar: Universitas Udayana

Denpasar.

19. Kurane I. Dengue Hemorrhagic Fever with Spesial Emphasis on

Immunopathogenesis. Comparative Immunology, Microbiology & Infectious

Disease. 2007; Vol 30:329-40.

20. Weissenbock H, Hubalek Z, Bakonyi T, Noowotny K. Zoonotic Mosquito-

borne Flaviviruses: Worldwide Presence of Agent with Proven Pathogenesis

and Potential candidates of Future Emerging Diseases. Vet Microbiol.

2010;Vol 140:271- 80.

27

21. Novriani H. Respon Imun dan Derajat Kesakitan Demam Berdarah Dengue

dan Dengue Syndrome Pada Anak. Cermin Dunia Kedokteran. 2002;Vol

134:46-9.

22. Malavinge G, Fernando S, Senevirante S. Dengue Viral Infection.

Postgraduate Medical Journal. 2004;Vol 80:p. 588-601.

23. Kusriastuti R. Kebijaksanaan Penanggulangan Demam Berdarah Dengue Di

Indonesia. Jakarta: Depkes R.I; 2005.

24. Kusriastuti R. Data Kasus Demam Berdarah Dengue di Indonesia tahun 2009

dan Tahun 2008. Jakarta: Ditjen PP & PL Depkes RI; 2010.

25. Josi V, Sharma R. Impact of Verticallytransmitted Dengue Virus on Viability

of Eggs of Virus-Inoculated Aedes aegypti. Dengue Bulletin. 2001;Vol

25:103-6.

26. Rohani A, Zamree I, Lee HL, I M. Detection of Transovarian Dengue for

Field Caught Aedes aegypti and Aedes albopictus Mosquitoes Using C6/36

Cool Line Culture and RT-PCR. Institue for Medical Research press. Kuala

Lumpur; 2005.

27. Tambyah PA, Koay ESC, Poon MLM, Lin RVTP, Ong BKC. Dengue

Hemorrhagic Fever Transmitted by Blood Transfusion. The England Journal

of Medicine. 2008; Vol. 359: p. 1526-7.

28. Gubler DJ. Epidemic Dengue Hemorrhagic Fever as a Public Health, Sosial

and Economic Problem in Tha 21st Century. Trends Microbiol. 2002; Vol.

10: p. 100-13.

29. Kristina, Ismaniah, Wulandari L. Kajian Masalah Kesehatan : Demam

Berdarah Dengue. In: Balitbangkes, editor.: Tri Djoko Wahono. . 2004. p. hal

1-9.

30. Lubis I. Peranan Nyamuk Aedes dan Babi Dalam Penyebaran DHF dan JE di

Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran. 1990; Vol. 60.

28

31. Canyon D. Advances in Aedes aegypti Biodynamis and Vector Capacity:

Tropical Infectious and Parasitic Diseases Unit, School of Public Health and

Tropical Medicine, James Cook University; 2000.

32. Fatmah. Respons Imunitas Yang Rendah Pada Tubuh Manusia Usia Lanjut.

Makara Kesehatan. 2006 Juni 2006; Vol. 10 No. 1: hal. 47-53.

33. Harahap H. Masalah Gizi Mikro Utama dan TumbuhKembang Anak Di

Indonesia.: Makalah Pribadi Falsafah Sains (PPS 702). Sekolah Pasca Sarjana

/ S3 Institut Pertanian Bogor.; 2004.

34. Husaini MA, Siagian UL, Suharno J. Anemia Gizi: Suatu Kompilasi

Informasi dalam Menunjang Kebijaksanaan Nasional dan Pengembangan

Program. Direktorat Gizi dan Puslitbang Gizi, Depkes R.I; 2003.

35. Wirahjanto A, S. Epidemilogi Demam Berdarah Dengue, dalam Demam

Berdarah Dengue Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 1-10.;

2006.

36. Kasjono H, Kristiawan H. Intisari Epidemiologi. Jakarta: Mitra Cendikia

Press; 2008.

37. Sari CIN. Pengaruh Lingkungan Terhadap Perkembangan Penyakit Malaria

Dan Demam Berdarah Dengue. Bogor: IPB; 2005.

38. Chen, K., Pohan, H.T., dan Sinto, R. 2009. Diagnosis dan Terapi Cairan pada

Demam Berdarah Dengue. J. Medicinus. Vol. 22 (1): 3-8.

39. Soegijanto, S. 2010. Patogenesa dan Perubahan Patofisiologi Infeksi Virus

Dengue. J. Biol. Chem. Vol.1(3):26-29.

40. Ratnaningsih, A. 2005. Skor Kebocoran Vaskuler Sebagai Penanda Awal

Terjadinya Syok pada Demam Berdarah Dengue. Semarang : Diponegoro

University Press.

41. Koraka P, Suharti C, Setiati CE, Mairuhu AT, Van Gorp E, Hack CE, et al.

Kinetics of Dengue Virus-specific Immunoglobulin Classes and Subclasses

Correlate with Clinical Outcome of Infection. J Clin Microbio. 2001;Vol. 39

4332-8.

29

42. Soegijanto S. Patogenesa dan Perubahan Patofisiologi Infeksi Virus Dengue.

www.pediatrikcom/buletin/20060220-8ma2gi-buletindoc; 2002 [cited 2010];

Available from: www.pediatrikcom/buletin/20060220-8ma2gi-buletindoc.

43. Dewi BE, Takasaki T, Sudiro TM, Nelwan R, Kurane I. Elevated Levels of

Solube Tumour Necrosis Factor Receptor 1, Thrombomodulin and Solube

Endothelial Cell adhesion Molecules in Patients with Dengue Hemorrhagic

Fever. Dengue Bulletin. 2007;Vol 31:103 10.

44. Gibson RV. Dengue Conundrums. International Journal of Antimicrobial

Agents. 2010;Vol 36(26-39).

45. Sowandoyo E, editor. Demam Berdarah Dengue pada Orang Dewasa, Gejala

Klinik dan Penatalaksanaannya. Seminar Demam Berdarah Dengue di

Indonesia 1998; RS Sumberwaras. Jakarta.

46. Wang S, Patarapotikul HR. Antibody-Enhanced Binding of Dengue Vitus to

Human Platelets. J Virology. 1995;Vol. 213:1254-7.

47. Soegijanto S. Prospek Pemanfaatan Vaksin Dengue Untuk Menurunkan

Prevalensi di Masyarakat. Dipresentasikan di Peringatan 90 Tahun

Pendidikan Dokter di FK Unair; Surabaya; 2003.

48. Avirutnan P, Malasit P, Seliger B, Bhakti S, Husmann M. Dengue Virus

Infection of Human Endothelial Cells Leads to Chemokin Production,

Complement Activation, and Apoptosis. J Immunol. 1998;Vol 161:6338-46.

49. Alcon S, Talarmin A, Dcbruyne M, et al, 2002, Enzyme-linked Immunoassay

specific to dengue virus type I nonstructural protein NS1 reveals circulation

of the antigen in the blood during the acute phase of the disease in patients

cxpericncing primary or secondary infections. Journal of Clinical

Microbiology, 40 (2), pp 376-381.

50. Rothman AL. 2004. Dengue : defining protective versus pathologic immunity.

J Clin Invest 113, Pp 346-951.

51. Martina BEE, Koraka P, Ossterhaus ADME. Dengue Virus Pathogenesis : an

Integrated View. Clin. Micrbiol. Rev. 2009;22:564-81.

30

52. Dinesh N, Patil ND.Persistent Thrombocytopenia after Dengue Hemorrhagic

Fever. Indian Pediatrics.2006;43:1010-1.

53. Lin CF, Kei YH, Liu CC, Liu HS, Yeh TM, Wang ST, dkk.Generation of

IgM Anti-Platelet Autoantibody in Dengue Patients. J. of Med Virol.

2001;63:143-9.

54. Chen MC, Lin FC, Lei HY, Lin SC, Liu HS, Yeh TM, dkk. Deletion of the

Cterminal Region of Dengue Virus Nonstructural Protein 1 (NS1) Abolishes

Anti-NS1- Mediated Platelet Dysfunction and Bleeding Tendency. Exp Biol

Med. 2011;236:515-23.