BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 55 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. KS Tubun, Roban.

Pekerjaan : Swasta

Status perkawinan : Menikah

Masuk RS tanggal : 17 Maret 2015

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Selasa, 20-

3-2015

Keluhan utama : lemah pada kedua tungkai kaki

Riwayat penyakit sekarang:

6 tahun yang lalu pasien mengeluh sering merasa lapar, haus dan sering kencing.

Pasien juga merasa badannya mudah lemah. Pasien berobat ke dokter dan di diagnosis

menderita Diabetes Melitus. Pasien rutin mengkonsumsi obat DM yang diberikan oleh

dokter.

4 tahun yang lalu pasien pernah mengalami luka pada sela jari kaki kanan akibat

memakai sepatu yang terlalu sempit. Luka tersebut tidak kunjung sembuh sehingga harus

di operasi. Saat ini luka sudah membaik.

1 tahun ini pasien juga mengeluh sering gatal di selangkangan, saat gatal pasien

memberikan salep pikangsuang pada daerah yang gatal. Gatal hilang, tetapi nanti akan

timbul lagi. Keputihan ( - ).

1 bulan ini pasien merasa kedua kakinya sering kesemutan, hilang timbul. Pasien juga

merasa mudah lelah setelah beraktivitas seperti memasak dan menyapu. Pasien juga

merasa kedua pandangannya semakin kabur selama sebulan ini, pasien sering mengganti

kacamatanya karena tidak cocok.

1 minggu ini pasien merasa kedua kakinya terasa lemah, berat, dan nyeri sehingga

merasa seperti ingin jatuh. Pusing (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut

(-), BAB biasa, BAK biasa, nafsu makan biasa, nyeri dada (-), sesak nafas (-).

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Hipertensi (+) terkontrol, Asma (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Ayah pasien memiliki riwayat DM, Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-)

C. Pemeriksaan fisik (24-02-2015)

Tanda vital :

Kesadaran : Compos mentis, E4 V5 M6

Frekuensi nadi : 72 x/menit, irama reguler

Frekuensi pernapasan : 20 x/menit, abdominotorakal

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Suhu : 36,8º C

Berat badan : 70 kg

Tinggi badan : 159 cm

IMT : 27,68 kg/m2

Status gizi : Obese I

BBR% : 118,64% (Overweight)

Pemeriksaan per-organ :

Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-)

Kepala : bentuk normocephal , simetris, nyeri tekan (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor OD/OS 3 mm.

Shadow test OD/OS (+/+).

Telinga : nyeri tekan (-) sekret (-), perdarahan (-),

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), perdarahan (-)

Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher : pembesaran limfonodi (-),deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-),

tekanan JVP : 5+2 cm, refluks hepatojugular (-)

Torak : bentuk normal

Paru :

- Inspeksi :

statis : simetris

dinamis : gerakan paru simetris, tidak ada ketinggalan gerak

- Palpasi : fremitus normal, kanan=kiri di seluruh lapang paru

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : batas kanan jantung: SIC 3 linea parasternal dextra pinggang jantung: SIC 3

linea parasternal sinistra, batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavikula sinistra SIC 5

- Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 reguler (+), murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : bentuk cembung, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)

- Auskultasi : bising usus (+) 8x/m , normal

- Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), defans muskuler (-), massa (-) hepar dan lien

sulit tidak membesar.

- Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen kecuali pekak pada hepar.

Pelvis

Patrick : normal

Kontra Patrick : normal

Ekstremitas : oedem kaki (-/-) tangan (-/-), sianosis (-), CRT < 2 s, akral

hangat.

Refleks fisiologis: bisep (+ /+ )

5555Motorik

5555

5555 5555

trisep ( +/+ )

radius ( +/ +)

patella (+ /+ )

achilles (+ / +)

Refleks patologis: Hoffman-Trommer ( - / - )

Babinsky ( - / - )

Oppenheim ( - / - )

Gordon ( - / - )

Gonda ( - / - )

Schaffer ( - / - )

Chaddock ( - / - )

a) Sensorik:

Eksteroseptif :

Kaki : pasien kurang dapat membedakan benda tajam

dan benda tumpul pada kedua telapak kaki.

Tangan : normal

Propioseptif : normal

D. Pemeriksaan penunjang

GDS : 231 mg/dL

E. Resume

Pasien dengan riwayat diabetes melitus datang dengan keluhan kedua kakinya terasa

kesemutan dan pandangan kabur sudah satu bulan dan terasa lemah, berat dan nyeri sudah

seminggu ini, sehingga merasa seperti ingin jatuh. Pasien memiliki riwayat hipertensi

terkontrol. Ayah pasien juga memiliki riwayat diabetes melitus.

Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan BMI 27,68 dengan kriteria Obese I dan BBR

% adalah 118,64%. Pemeriksaan mata didapatkan Shadow test positif OD/OS,

pemeriksaan eksteroseptif pasien tidak dapat membedakan benda tajam dan benda tumpul

pada kedua telapak kaki. Pemeriksaan penunjang didapatkan GDS 231 mg/dL.

F. Diagnosis

1. Diabetes Melitus Tipe 2

2. Obese I

3. Hipertensi Terkontrol

4. Susp. Neuropati Perifer

5. Susp. Katarak imatur OD/OS

G. Tatalaksana

Non – medikamentosa:

1. Tirah baring

2. Diet DM,

a. Kebutuhan kalori per hari : pasien termasuk pasien obese. Kebutuhan kalorinya

adalah 10 – 15 kkal/hari. Kebutuhan kalorinya adalah BB x 10 – 15 = 70 x 15 =

1050 kkal.

Jenis diet 1050 kkal :

Karbohidrat : 60 – 70% total kalori (Konsensus DM)

Protein : 10 – 15% total kalori (Konsensus DM)

Lemak : 20 – 25% total kalori (Konsensus DM)

Vitamin dan Mineral : Seperti pada umumnya

Serat : 25 – 35 gr/hari

Gula : Tidak lebih dari 5% total kalori per hari.

Pola pemberian makannya adalah :

Pagi : 20 % dari 1050 kkal

Selingan pagi : 10 % dari 1050 kkal

Siang : 25% dari 1050 kkal

Selingan siang : 10% dari 1050 kkal

Malam : 25% dari 1050 kkal

Selingan Malam : 10% dari 1050 kkal

3. Diet rendah garam 2-3 gr/hari

4. Anjuran olahraga dengan prinsip CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval, Progressive,

& Endurance). Olahraga yang dianjurkan : jalan kaki, jogging, berlari, berenang,

bersepeda.

Medikamentosa:

1. Infus NS drip Sohobion 1 x 1

2. Pioglitazone 2 x 30 mg

3. Sipentin 2 x 300 mg

4. Glimepirid 2mg – 0 – 0 sebelum makan.

5. Acarbose 3 x 50 mg bersama makan

6. Simvastatin 0 – 0 – 1

7. Candersartan 1 x 8 mg

H. Usulan pemeriksaan lanjutan1. Darah : Leukosit, Trombosit, Eritrosit, GDP, HbA1c, Kolesterol total, LDL, HDL,

Trigliserida, SGPT, SGOT, Ureum, Creatinin, Asam Urat.

2. Urinalisis

3. EKG

4. Foto Thorax PA

I. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanactionam : dubia ad malam