bab-3-final

21

BAB 3

LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesis Pribadi

Nama : Ny. R

Umur : 31 tahun

No MR : 96.37.83

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia

Alamat : Dusun V Pasar I LRII Baru, Medan

Masuk RSUPM : 16 Nopember 2015

Jam : 13.54 WIB

Anamnesis Umum

Ny.R, 31 tahun, G3P2A0, Batak, Islam, SMA, IRT i/d Tn.B, 38 tahun, Jawa, Islam,

SMA, Wiraswasta datang dengan

Keluhan utama : Mulas-mulas ingin melahirkan

Telaah : Mulas-mulas yang teratur dialami pasien sejak tanggal 15

Nopember 2015 pukul 23.00 WIB dan semakin lama semakin sering. Riwayat keluar

lendir darah (+) dialami pasien sejak tanggal 16 Nopember 2015 pukul 03.00 WIB.

Riwayat keluar air dari kemaluan (-) . BAK dan BAB (+) normal.

RPT : Tidak ada

RPO : Tidak jelas

Riwayat Haid

22

HPHT : 27 Januari 2015

TTP : 04 Nopember 2015

ANC : Periksa kehamilan pada SpOG 5x

Riwayat Persalinan

1. Perempuan, 3500gr, aterm, PSP, Bidan, Klinik, 12 tahun, sehat

2. Laki-laki, 3400 gr, aterm, PSP, Bidan Klinik, 9 tahun, sehat

3. Hamil ini

Status Presens

Sensorium : compos mentis Anemis : (-)

TD : 110/60 mmHg Ikterik : (-)

HR : 84 x/i, reguler Cyanosis : (-)

RR : 20 x/i reguler Dispneu : (-)

T : 36,5 °C Oedem : (-)

Status Obstetrikus

Abdomen : Membesar asimetris

TFU : 3 jari BPX (34cm)

Tegang : Kiri

Bawah : Kepala

Gerak : (+)

HIS : 2x20”/10’

DJJ : 140 x/i, reguler

EBW : 3400-3600 gram

Status Ginekologis

Vaginal touche : cervix sacral, pembukaan 2cm, eff 40%, kepala HI-II, UUK?

Sarung tangan : lendir dan darah(+), air ketuban (-)

23

Hasil USG TAS

- Janin Tunggal, Presentasi Kepala , Anak Hidup

- Fetal Movement (+), Fetal Heart Rate (+)

- Biparietal Diameter : 92,4 mm

- Femur Length : 73,6 mm

- Abdominal Circumference : 34,7 cm

- Air Ketuban cukup

- Plasenta korpus posterior grade III

- EBW : 3412 gr

Kesan : IUP (36-37) minggu+ AH

Hasil Laboratorium

Hasil Nilai Normal

Hb 11,1 g% 12-14

Eritrosit 3,91 x106/mm3 4,5-5,5

Leukosit 10,08 x103/mm3 4.000-10.000

Ht 35,2 % 36-42

Trombosit 357 x103/mm3 150-440 x 103

MCV 79,8 fL 80-97

MCH 25,8 pg 27-33,7

MCHC 32,4 g/dL 31,5-35

RDW 14,8 % 10-15

Waktu Protrombin

- Pasien

- Kontrol

11,0 detik

14,9 detik

INR 0,97

APTT

24

- Pasien

- Kontrol

31,0 detik

34,1 detik

Glukosa Ad Random 87,0 mg/dL <140 mg/dL

Diagnosis

Multi Gravida + Kehamilan dalam Rahim (41 minggu, 6 hari) + PK + AH + Inpartu

Terapi

IVFD RL 20 gtt/i

Rencana

- PSP

- Awasi kemajuan persalina, vital sign, HIS dan DJJ

FOLLOW UP

Tanggal

16 Nopember 2015

(21.00 WIB)

S Mulas-mulas (+)

O Sens: compos mentis

TD : 120/80 mmHg

HR : 82x/I reguler

RR : 20x/I reguler

T : 37 0C

Anemis : -/-

Ikterik : - /-

Sianosis : -

Dispnoe : -

25

Edema : -

SO

Abdomen : membesar asimetris

Gerak : (+)

HIS : 2x15”/10’

DJJ : 140 x/i, regular

Vaginal touche : cervix anterior, pembukaan 4 cm, eff 60%,

kepala H I-II, UUK ?

Sarung tangan : lendir dan darah(+)

A PTM+ Multi Gravida + Kehamilan dalam Rahim (41 minggu, 6

hari) + PK + AH +Inpartu

P IVFD RL 20 gtt/i

R/ Awasi kemajuan persalinan

Tanggal

17 Nopember 2015

(01.00 WIB)

S Mulas-mulas (+)


TD : 120/80 mmHg

HR : 78x/I reguler

RR : 22x/I reguler

T : 36,5 0C

Anemis : -/-

Ikterik : - /-

Sianosis : -

26

Dispnoe : -

Edema : -

SO


Gerak : (+)

HIS : 3x30”/10’

DJJ : 130x/i, regular


kepala HII-III, UUK arah jam 9




P IVFD RL 20 gtt/i

R/ Awasi kemajuan persalinan

Augmentasi

Tanggal

17 Nopember 2015

(05.00 WIB)

S Mulas-mulas (+)


TD : 120/80 mmHg

HR : 80x/I reguler

RR : 24x/I reguler

T : 36,6 0C

Anemis : -/-

Ikterik : - /-

27

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

SO


Gerak : (+)

HIS : 3x30”/10’

DJJ : 135x/i, regular


kepala HII-III, UUK arah jam 9




P IVFD RL 20gtt/i

Injeksi Cefotaxime 1gr/ 12 jam

R/ Saran untuk dilakukan seksio sesarea dengan pertimbangan

pembukaan serviks tidak bertambah walau sudah diaugmentasi.

29

Laporan Seksio Sesarea

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.

Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan antiseptik pada lapangan operasi

kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

Di bawah spinal anestesi dilakukan insisi pfanensteil mulai dari kutis, subkutis

sampai fascia ± 10cm.

Dengan menyisipkan pinset anatomis, fascia digunting ke kiri dan ke kanan, otot

dikuakkan secara tumpul.

Peritoneum dijepit dengan klem pada dua titik, diangkat lalu digunting ke atas

dan ke bawah, dipasang hack blast.

Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, identifikasi segmen bawah

rahim dan ligamentum rotundum. Dilakukan insisi low servikal. Endometrium

dan selaput ketuban, ditembus secara tumpul, tampak air ketuban mengalir.

Kesan: jernih

Dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, BB: 3700 gr, PB: 48 cm, A/S:

8/9, anus (+). Tali pusat diklem pada dua tempat dan digunting di antaranya.

Plasenta dilahirkan dengan peregangan tali pusat terkendali. Kesan: lengkap.

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem. Kavum

uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban dengan kasa steril terbuka sampai

tidak ada selaput plasenta yang tertinggal. Kesan: bersih

Dilakukan penjahitan pada kedua ujung robekan uterus tumpul dengan benang

Vicryl Chromic cut-gut No. 2.0, dinding uterus dijahit (continuous interlocking).

Evaluasi perdarahan: kesan: terkontrol.

Kavum abdomen dibersihkan dari sisa air ketuban dan bekuan darah. Kesan:

bersih. Lalu peritoneum dijahit dan kemudian dilakukan jahitan aproksinasi otot

dinding abdomen.

Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher lalu dijahit secara jelujur dengan

Vicryl Chromic cut-gut No. 2.0, subkutis dijahit secara simple suture dengan

plain cut-gut. Kutis dijahit secara subkutikuler dengan Vicryl No.3.0.

30

Luka operasi ditutup dengan supratul, lalu ditutup dengan kasa steril dan hipafix.

Liang vagina dibersihkan dari sisa-sisa perdarahan. Keadaan ibu post SC stabil.

Terapi Post SC

- IVFD RL+ oksitoksin 10-10-5-5 IV --> 20gtt/i

- Injeksi Cefotaxime 1gr/ 12jam

- Injeksi Ketorolac 30mg/ 8jam

- Injeksi Ranitidin 1amp/ 12 jam

Rencana Post PSP

- Cek Darah Rutin 2 jam post SC

- Awasi vital sign, kontraksi dan perdarahan post partum.

PEMANTAUAN POST SC (Kala IV)

Jam ( WIB ) 13.35 13.50 14.05 14.35 15.10

Nadi per menit 73 64 68 76 76

Tekanan darah(mmHg) 110/70 120/80 120/80 120/80 120/70

Pernafasan permenit 24 24 20 24 22

Kontraksi uterus Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat

Perdarahan

(dalam cc)

1 2 2 - -

Laboratorium 2 Jam Post SC

Darah rutin :

31

Hb : 10,71 g%

Leukosit : 11,5 x103/mm3

Ht : 33,2 %

Trombosit : 383 x103/mm3

KGD ad random: 83,7 mg/dL

Tanggal

18/11/2015 S Nyeri luka post op


TD : 120/80 mmHg

HR : 68 x/i reguler

RR : 24 x/i reguler

T : 36,4 ºC

Status Lokalisata

Abdomen : soepel , Peristaltik (+), Normal

TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi kuat

P/V : (-) lochia (+) Rubra

BAK : (+) via kateter, UOP ±200cc/jam

BAB : (-), flatus(+)

A Post SC a/i PTM + NH1

P - IVFD RL+ oksitoksin 10-10-5-5 IV 20gtt/i




- Drip Metronidazole 500mg/ 8jam

R/ Aff kateter

Tanggal

19/11/2015 S Nyeri luka post op

32


TD : 120/80 mmHg

HR : 72 x/i reguler

RR : 20 x/i reguler

T : 36,5 ºC

Status Lokalisata


TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat


BAK : (+)

BAB : (+), flatus(+)


P - IVFD RL 20gtt/i




- Drip Metronidazole 500mg/ 8jam

Tanggal

20/11/2015 S -


TD : 120/80 mmHg

HR : 74 x/i reguler

RR : 24 x/i reguler

T : 36,5 ºC

Status Lokalisata


33

TFU : 3 jari dibawah pusat


BAK : (+)

BAB : (+), flatus(+)


P - Cefadroxil tab 2x 500mg

- Asam mefanamat tab 3x 500mg

- Vit. B.comp tab 2 x 1

R/ PBJ

BAB IV

ANALISIS KASUS

4.1. Pembahasan Kasus

Teori Kasus

34

Adanya tanda-tanda persalinan jika

terdapat:

Kontraksi/ his, nyeri

Keluarnya lendir darah dari vagina

Pengeluaran air dari vagina atau

keluarnya air secara tiba-tiba

Keadaan inpartu dipastikan jika serviks

terasa lunak, bererti adanya penipisan dan

pendataran serviks secara progresif dan

dilatasi serviks.

Keluhan utama pasien ini adalah mulas-

mulas ingin melahirkan. Mulas-mulas

yang teratur dialami pasien sejak

tanggal 15 Nopember 2015 pukul

23.00 WIB dan semakin lama semakin

sering. Riwayat keluar lendir darah (+)

dialami pasien sejak tanggal 16

Nopember 2015 pukul 03.00 WIB.

Riwayat keluar air dari kemaluan (-).

Kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu :

1. Fase laten

Dimana pembukaan serviks berlangsung

lambat sampai pembukaan 3 cm

berlangsung dalam 7-8 jam

2. Fase aktif

Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas

3 sub fase :

- Periode ekselerasi : berlangsung 2 jam,

pembukaan menjadi 4 cm pembukaan

berlangsung cepat menjadi 9 cm

- Periode dilatasi maximal (steady) selama

2 jam

- Periode deselerasi berlangsung lambat

dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10

cm atau lengkap

Fase-fase yang dikemukakan diatas

Pada kasus ini terjadi pemanjangan fase

aktif dimana tidak dijumpai dilatasi

serviks lebih dari 6 cm selama 4 jam

berdasarkan partograf.

35

dijumpai pada primigravida. Sedangkan

pada multi serviks membuka dan mendatar

bisa dalam waktu bersamaan, dan

berlangsung hanya 6-7 jam.

Partus tidak maju dapat disebabkan karena

disproporsi kepala panggul, kelainan

presentasi, analgesia epidural, atau

kelainan HIS, dimana kekuatan yang

mendorong janin keluar terganggu.

Pada kasus ini terdapat gangguan pada

kontraksi uterus dan his yang tidak adekuat

menyebabkan serviks tidak dapat membuka

dengan baik. Ditemukan HIS 3x30”/10’

dan pembukaan serviks 6 cm dengan UUK

arah jam 9 pada jam 05.00 WIB tanggal

17/11/2015 setelah diaugmentasi.

Persalinan tidak maju dapat juga diketahui

jika pencatatan pada partograf

menunjukan :

a. Kala I persalinan lama (fase aktif)

disertai kemacetan sekunder

b. Kala II yang lama

c. Gawat janin (frekuensi jantung janin <

dari 120 permenit, bau busuk dari

drainase mekonium sedangkan

frekuensi jantung janin normal 120-

160 permenit)

d. Pembukaan serviks yang buruk

walaupun kontraksi uterus yang kuat.

Melakukan penanganan secepat mungkin

untuk mencegah terjadinya komplikasi,

partus tak maju berisiko mengalami infeksi

Dari partograf, pada kasus ini terjadi

pemanjangan kala I fase aktif dan telah

ditangani dengan tindakan seksio sesarea.

36

sampai ruptur uterus dan biasanya

ditangani dengan tindakan bedah, seksio

caesarea, ekstraksi cunam atau vacum oleh

sebab itu harus dirujuk kerumah sakit.

4.2. Permasalahan

1. Apakah penegakkan diagnosa pada pasien ini sudah tepat?

2. Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat?

3. Sejauh manakan kompetensi dokter umum menangani pasien ini?

bab-3-final

Documents

Transcript of bab-3-final