BAB 25

ENDOKARDITIS INFEKTIF

Adolf W. Karchmer

Lesi prototipik pendahulu pada endokarditis infektif, vegetasi (Gbr. 25-1), merupakan massa trombosit,

fibrin, mikrokoloni mikro-organisme, dan sedikit sel-sel inflamatoris yang sedikitradang. Infeksi paling

sering menyerang katup jantung (baik asli atau maupun prostetik) tetapi juga dapat terjadi pada sisi

bertekanan rendah pada defek septum ventrikel, pada endokardium mural di mana kerusakan terjadiyang

rusak karena jet aberanaliran darah atau benda asing yang tidak normal, atau pada alat-alat intrakardiak

itu sendiriyang dipasang di dalam jantung. Proses analog yang melibatkan shuntpirau arteri-venaovenosa,

shuntpirau arteri-arterioarterial (duktus arteriosus paten), atau koarktasio aorta disebut endarteritis

infektif.

Endokarditis dapat dikelompokkan berdasarkan evolusi temporal penyakit, tempat infeksi, penyebab

infeksi, atau faktor risiko yang menjadi predisposisi seperti penggunaan obat suntikan. Sementara

Meskipun setiap kcriteria klasifikasi memberi insight petunjuk mengenai terapeutik terapi dan

prognosistic, tidak ada satupun yang cukup untukmampu dapat berdiri sendiri. Endokarditis akut secara

hektik merupakan penyakit demam berat yang secara cepat merusak struktur jantung dengan cepat,

menyebar secara hematogen ke luar jantung, dan jika tidak ditangani, menyebabkan kematian dalam

beberapa minggu. Perjalanan Eendokarditis subakut bersifat berkembang lambat; menyebabkan

kerusakan struktur jantung secara lambatperlahan jika ada; jarang bermetastasis; dan berprogresi secara

bertahap progresif kecuali jika timbul komplikasi karena kondisi embolik utamaemboli besar atau rupture

aneurisma mikotik.

Di negara-negara maju, insidensi endokarditis berkisar dari antara 2,6 sampai 7 kasus per 100.000

populasi per tahun dan relatif menetap relative stabil selama puluhan tahunbeberapa dekade terakhir.

Sementara penyakit jantung kongenital tetap menjadi predisposisi konstan, kondisi-kondisi yang menjadi

predisposisi di negara maju telah bergeser dari penyakit jantung reumatik kronikkronis (yang tetap

menjadi predisposisi lazim di negara-negara sedang berkembang) menjadi penggunaan obat-obatan

intravena terlarang melalui suntik, penyakit katup degeneratifve, dan alat-alat intrakardiakyang dipasang

di dalam jantung. Insidensi endokarditis meningkat di antara orang tuapada lansia. Di negara-negara

maju, 30-35% kasus endokarditis katup asli (native valve endocarditis, NVE) dihubungkan

dengandisebabkan perawatan kesehatan, dan 16-30% kasus endokarditis melibatkan katup prostetik.

Risiko infeksi pada prosthesis paling besar selama 6-12 bulan pertama setelah penggantian katup dan;

menurun secara bertahap menurun sampai tingkat rendah, stabil setelahnya.; dan demikian pulaRisiko

sama untuk alat-alat mekanis dan bioprostetik.

GAMBAR 25-1

Vegetasi (panah) akibat pada endokarditis streptokokal viridianskarena Streptococcus viridans yang

mengenai katup mitral.

ETIOLOGI

Meskipun banyak spesies bakteri dan fungus jamur yang dapat menyebabkan episode sporadisc

endokarditis, hanya beberapa spesies bakteribacterial yang menyebabkan sebagian besar kasus (Tabel 25-

1). Karena porta entrijalur-jalur masuknya berbeda, berbedanya, pathogen yang terlibat pun berbeda-beda

sesuai dengan jenis klinis endokarditis. Cavitas orisRongga mulut, kulit, dan saluran pernapasan atas

merupakan porta jalur masuk primer untuk streptokokus viridiansStreptococcus viridans,

stafilokokusStaphylococcus, dan organisme HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,

Eikenella, dan Kingella; Haemophilus aphrophilus dan Actinobacillus actinomycetemcomitans telah

diklasifikasikan kembali ulang dalam menjadi genus Aggregatibacter). Streptococcus gallolyticus (dahulu

S. bovis) berasal dari saluran pencernaan, di manatempat bakteri ini dihubungkan denganmenyebabkan

polip dan tumor-tumor kolonikkolon, dan enterokokusi masuk memasuki aliran darah dari melalui saluran

genitourinaria. NVE karena terkait layanan kesehatan, sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus,

stafilokokusi negatifve koagulase (coagulase-negative staphylococci, CoNS), dan enterokokus, memiliki

onset awitan nosokomial (55%) atau onset komunitas (45%) pada pasien-pasien yang mengalami kontak

ekstensifbanyak terkontak dengan sistem layanan kesehatan lebih daridalam 90 hari sebelumnya.

Endokarditis mempersulit adalah komplikasi dari 6-25% episode bakteremia S. aureus yang disebabkan

olehterkait kateter; tingkat prevalensi yang lebih tinggi dideteksi melalui screening skrining

endokardiografi transesofageal (transesophageal echocardiography, TEE) yang cermat (lihat

“Ekokardiografi”, setelah ini).

TABEL 25-1

ORGANISME YANG MENYEBABKAN BENTUK KLINIS UTAMA ENDOKARDITIS

PERSENTASE KASUS

ENDOKARDITIS KATUP ASLI

ENDOKARDITIS KATUP PROSTETIK PADA WAKTU ONSETAWITAN YANG

DIINDIKASIKAN (BULAN) SETELAH BEDAH KATUP

ENDOKARDITIS PADA PENGGUNA OBAT SUNTIK

ORGANISME

DIDAPAT DARI KOMUNITAS (nN = 1718)

DISEBABKAN OLEH LAYANAN KESEHATAN (nN = 788)

<2 (n = 144)

2-12 (n = 31)

>12 (n = 194)

SISI KANAN (n = 346)

SISI KIRI (n = 204)

TOTAL (n = 675)a

Streptokokusb

40

9

1

9

31

5

15

12

Pneumokokus

2

-

-

-

-

-

-

-

Enterokokus

9

13

8

12

11

2

24

9i

Staphylococcus aureus

28

53c

22

12

18

77

23

57

Stafilokokusi negatifve koagulase

5

12

33

32

11

-

-

-

Kokobasilusi gram negatifve tertentu (golongan HACEK)d

3

-

-

-

6

-

-

-

Basili gram negatif

1

2

13

3

6

5

13

7ve

Candida spp.

<1

2

8

12

1

-

12

4

Polimikroba/lain-lain

3

4

3

6

5

8

10

7

Difteroid

-

<1

6

-

3

-

-

0,1

Biakan negatif

9

5

5

6

8

3

3

3veaJumlah total kasus lebih besar daripada jumlah kasus sisi kanan dan kiri karena lokasi infeksi tidak

terdispesifikasi pada beberapa kasus.bMeliputi streptokoki viridiansStreptococcus viridans; Streptococcus gallolyticus; streptokokus nongrup

A lain; streptokokusi yang dapat digolongkan, nongrup A lain; dan Abiotrophia spp. (streptokokus yang

memerlukan piridoksinal dan, bervariasi berdasarkanvarian kandungan secara nutrisi).cResistenResistansi metisilin sering terjadi di antara strain-strain S. aureus ini.dMeliputi Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,

Eikenella spp., dan Kingella spp.

Catatan: Data dikompilasi dari banyak berbagai penelitian.

Endokarditis katup prostetik (prosthetic valve endocarditis, PVE) yang timbul dalam 2 dua bulan setelah

bedah katup biasanya bersifat nosokomial, hasil akibat kontaminasi prostesis intraoperatif prosthesis atau

bakteremia komplikasi pasca operasi bakteremik. Asal nosokomial ini direfleksikan padadiketahui dari

penyebab mikroba penyebab primernya: S. aureus, CoNS, basili gram negativenegatif fakultatif,

difteroid, dan fungusjamur. Porta entriJalur masuk dan organisme yang menyebabkan kasus-kasus yang

dimulai >12 bulan setelah pembedahan operasi sama seperti NVE yang didapat dari komunitas. PVE yang

disebabkan oleh CoNS yang terjadi 2-12 bulan setelah pembedahan operasi sering merepresentasikan

menandakan infeksi nosokomial onset awitan lambat. Tanpa memandang waktu onsetawitan setelah

pembedahan, sekurang-kurangnya 68-85% strain CoNS yang menyebabkan PVE resistenresistan

terhadap metisilin.

Endokarditis karena defibrillator yang diimplantasi atau pacemaker alat pacu jantung transvena biasanya

bersifat nosokomial. Sebagian besar episode terjadi dalam beberapa minggu implantasi atau penggantian

generator berubah dan disebabkan oleh S. aureus atau CoNS, keduanya sering resistenresistan terhadap

metisilin.

Endokarditis yang terjadi di antara parapada pengguna obat suntik, terutama yang melibatkan katup

trikcuspid, sering disebabkan oleh S. aureus, banyak di antaranya merupakan strain yang resistenresistan

terhadap metisilin. Infeksi katup sisi kiri pada pecandu memiliki etiologi yang lebih beragam. Selain

penyebab lazim endokarditis, kasus-kasus tersebut disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa dan spesies

Candida dan secara sporadisc oleh organisme yang langka seperti spesies Bacillus, Lactobacillus, dan

Corynebacterium. Endokarditis polimikroba terjadi di antara para pengguna obat suntik. Infeksi HIV pada

para pengguna obat tidak memengaruhi penyebab endokarditis secara signifikan.

Sebanyak 5 sampai 15% pasien dengan endokarditis memiliki hasil biakan darah negatifve; pada

sepertiga sampai separuh kasus tersebut, biakan negatifve karena pajanan antibiotikc sebelumnya. Sisa

pasien yang lainPasien selebihnya terinfeksi organisme fastidious (organisme yang hanya dapat tumbuh

pada lingkungan yang mengandung nutrisi tertentu), seperti organisme varian nutrisional (sekarang

disebut spesies Granulicatella dan Abiotrophia), organisme HACEK, Coxiella burnetii, dan spesies

Bartonella. Beberapa organisme fastidious terjadi dalam seting geografik khasendemis di daerah-daerah

tertentu (seperti C. burnetii dan spesies Bartonella di Eropa, spesies Brucella di Timur Tengah).

Tropheryma whipplei menyebabkan bentuk endokarditis yang indolenberkembang lambat, biakan

negatifve, afebrildan tidak menimbulkan demam.

PATOGENESIS

Endotel, kecuali jika rusak, resistenresistan terhadap infeksi karena oleh sebagian besar bakteri dan

terbentuknya pembentukan thrombus. Cedera endotelhelial (seperti pada tempat lokasi yang terkena

dampak jet aliran darah velositas berkecepatan tinggi atau sisi bertekanan rendah pada lesi struktur

jantung) memungkinkan baik infeksi langsung oleh organisme virulen atau maupun perkembangan

timbulnya thrombustrombus trombosit-fibrin tidak tanpa terinfeksi—kondisi yang disebut endokarditis

trombotik nonbakcterial (nonbacterial thrombotic endocarditis, NBTE). ThrombusTrombus akhirnya

kemudian berperan sebagai tempat pelekatan bakteri selama bakteremia transien. Kondisi jantung yang

paling sering menyebabkan NBTE adalah regurgitasi mitral, stenosis aorta, regurgitasi aorta, defek

septum ventricularventrikel, dan penyakit jantung kongenital kompleks. NBTE juga dapat terjadi sebagai

akibat kondisi hiperkoagulasi; fenomena ini menjadi entitasmenimbulkan kondisi klinis endokarditis

marantik (vegetasi tidak terinfeksi yang terjadi pada pasien-pasien dengan keganasan dan penyakit

kronikkronis) dan melunakkan vegetasi yang mempersulit merupakan komplikasi lupus eritematosus

sistemik dan sindrom antibodiy antifosfolipid.

Organisme-organisme yang menyebabkan endokarditis biasanya masuk memasuki aliran darah dari

permukaan mukosa, kulit, atau tempat lokasi infeksi fokal. Kecuali untuk bakteri yang lebih virulen

(seperti S. aureus) yang dapat menempel secara langsung pada endotel yang intak intak atau jaringan

subendotel yang terpajan, mikroorganisme pada darah melekat di tempat NBTE. Jika resistenresistan

terhadap aktivitas bacterisidal bakterisida serum dan peptida mikrobisidal yang dilepaskan secara lokcal

oleh trombosit, organisme mengalami proliferasi dan menginduksi deposisi trombosit dan kondisi

prokoagulan di tempat tersebut dengan mendapatkan mengeluarkan faktor jaringan dari endotel atau, pada

kasus S. aureus, dari monosit juga. Deposisi fibrin bersama agregasi trombosit dan proliferasi mikro-

organisme untuk menimbulkan vegetasi terinfeksi. Organisme yang sering menyebabkan endokarditis

memiliki molekul adhesin permukaan, secara keseluruhan disebut komponen permukaan mikroba yang

mengenali molekul matriks adhesion (microbial structure components recognizing adhesin matrix

molecules, MSCRAMM), yang memediasi pelekatan dengan tempat lokasi NBTE atau endotel yang

cedera. Protein-protein pengikat fibronektin terdapat pada banyak bakteri gram positif, sekumpulan faktor

(protein permukaan pengikat fibrin dan fibrinogen) pada S. aureus, dan glukan atau FimA (anggota

familiy adhesinon mukosa oralmulut) pada streptokokus yang mempermudah pelekatan. Protein-protein

pengikat fibronektin diperlukan untuk invasi S. aureus pada endotel intak; oleh karena itu, protein

permukaan ini dapat mempermudah infeksi katup yang sebelumnya normal. Tanpa pertahanan pejamu,

organisme yang masuk tercampur dalam jala vegetasi trombosit-fibrin yang sedang tumbuh

bermengalami proliferasi untuk membentuk mikrokoloni padat. Organisme-organisme di dalam vegetasi

secara metaboliks tidak aktif (tidak tumbuh) dan relatifve resistenresistan terhadap pembunuhan oleh

agen-agen antimikroba. Organisme permukaan yang berproliferasi proliferative terlepas ke dalam aliran

darah secara kontinu.

Konsekuensi patofisiologik dan manifestasi klinis endokarditis—selain gejala-gejala konstitusional, yang

kemungkinan disebabkan oleh produksi sitokin—berasal dari kerusakan struktur-struktur intrakardiak

dan; embolisasi fragmen-fragmen vegetasi, menyebabkan infeksi atau infark jaringan yang jauh; infeksi

hematogen di tempat lokasi-lokasi tersebut selama bakteremia; dan cedera jaringan yang disebabkan oleh

deposisi kompleks imun dalam sirkulasi atau respons imun terhadap antigen bacterial bakteri yang

terdeposit.

MANIFESTASI KLINIS

Sindrom klinis endokarditis infektif sangat bervariasi dan merentang berkisar antara gejala akut dan

gejala subakut. NVE (apakah baik didapat pada dari komunitas atau karenamaupun layanan kesehatan),

PVE, dan endokarditis karena pemakaian obat suntik memiliki manifestasi klinis dan laboratorium yang

sama (Tabel 25-2). Mikro-organisme penyebab terutama berperan pada perjalanan temporal endokarditis.

Streptokokus b-hemolitikStreptococcus β-hemolytic, S. aureus, dan pneumokokus biasanya menyebabkan

perjalanan akut, meskipun S. aureus kadang-kadang menyebabkan penyakit subakut. Endokarditis yang

disebabkan oleh Staphylococcus lugdumensis (spesies negatifve koagulase) atau oleh enterokokusi dapat

terjadi secara akut. Endokarditis subakut biasanya disebabkan oleh streptokokus viridiansStreptococcus

viridans, enterokokusi, CoNS, dan golongan HACEK. Endokarditis yang disebabkan oleh spesies

Bartonella, T. whipplei, atau C. burnetii bersifat sangat indolenlambat.

Gejala klinis endokarditis tidak spesifik. Namun, gejala-gejala tersebut pada pasien febril demam dengan

kelainan katup atau pola perilaku yang menjadi predisposisi endokarditis (seperti pemakaian obat suntik)

mendukung diagnosis, demikian pula bakteremia dengan organisme yang sering menyebabkan

endokarditis, embolus arterialemboli arteri yang tidak dapat dijelaskan, dan inkompetensi katup jantung

progresif. Pada pasien-pasien dengan gejala subakut, demam biasanya ringan dan jarang melebihi 39,40C

(1030F); sebaliknya, temperature 39,40-400C (1030-1040F) sering terjadi pada endokarditis akut. Demam

dapat ringan atau tidak ada pada pasien-pasien tua atau lemah atau yang mengalami gagal ginjal atau

jantung yang nyata.

Manifestasi jantung

Meskipun bising murmur jantung biasanya menunjukkan mengindikasikan predisposisi patologipenyakit

jantung yang menjadi predisposisi dan bukan endokarditis itu sendiri, kerusakan katup dan rupture

chordae korda dapat menyebabkan bising murmur regurgitan baru. Pada endokarditis baru akut yang

mengenai katup normal, pada awalnya mungkin tidak terjadi bising murmur tetapi akhirnya terdeteksi

pada 85% kasus. Gagal jantung kongestif (congestive heart failure, CHF) terjadi pada 30-40% pasien;

biasanya merupakan konsekuensi akibat disfungsi katup tetapi kadang-kadang disebabkan oleh

miokarditis terkait endokarditis atau fistula intrakardiak. Gagal jantung yang disebabkan oleh disfungsi

katup aorta yang berkembang lebih cepat daripada yang disebabkan oleh disfungsi katup mitral. Perluasan

infeksi melebihi leaflet daun katup ke dalam anular sekitarnya atau jaringan miokardiumal menyebabkan

abses perivalvular, yang sebaliknya dapat menyebabkan fistula intrakardiak dengan bising murmur baru.

Abses dapat membuat liangmembentuk lubang dari anulus katup aorta melalui epikardium, menyebabkan

perikarditis, atau ke dalam septum ventricular ventrikel atas; di siniyang dapat menggangu g sistem

konduksi, menyebabkan berbagai tingkat derajat blokade jantung. Abses perivalvular yang berasal dari

katup mitral jarang mengganggu jaras konduksi dekat nodus atrioventrikulear atau pada berkas His

proksimal. Embolus arteria coronariaEmboli arteri koroner terjadi pada 2% pasien dan dapat

menyebabkan infark miokardiumal.

TABEL 25-2

GEJALA KLINIS DAN HASIL LABORATORIUM PADA ENDOKARDITIS INFEKTIF

GEJALA

FREKUENSI, %

Demam

80-90

Menggigil dan berkeringat

40-75

Anoreksia, penurunan berat badan, malaise

25-50

Mialgia, artralgia

15-30

Nyeri punggung

7-15

Bising Murmur jantung

80-85

Bising Murmur regurgitan baru/memburuk

20-50

Emboli arteri

20-50al

Splenomegali

15-50

ClubbingJari gada

10-20

Manifestasi neurologis

20-40c

Manifestasi perifer (nodus Osler, perdarahan subungual, lesi Janeway, bintik Roth)

2-15

Petekiae

10-40

Manifestasi laboratorium

Anemia

70-90

Leukositosis

20-30

Hematuria mikroskopik

30-50

Peningkatan laju endap darah

60-90

Peningkatan kadar protein C-reaktif

>90

Faktor reheumatoid

50

Kompleks imun dalam sirkulasi

65-100

Penurunan komplemen serum

5-40

GAMBAR 25-2

Emboli septik dengan perdarahan dan infark akibat endokarditis Staphylococcus aureus. (Digunakan

seizin L. Baden.)

Manifestasi nonkardiak

Manifestasi perifer nonsupuratif klasik pada endokarditis subakut berdihubungkan dengan durasi infeksi

dan, dengan diagnosis serta pengobatan dini, menjadi jarang terjadi. Sebaliknya, embolisasi septikc yang

menyerupai beberapa lesi ini (perdarahan subungual, nodus Osler) sering terjadi pada pasien-pasien

dengan endokarditis S. aureus akut (Gbr. 25-2). Nyeri pada muskuloskeletal baisanya sembuh dengan

pengobatan tetapi harus dibedakan dengan infeksi metastatikc fokal (seperti spondilodisitis), yang dapat

mempersulit menjadi komplikasi 10-15% kasus. Infeksi fokal yang tertanam menyebar secara hematogen

paling sering tampak secara klinis di kulit, limpa, ginjal, sistem skeletalrangka, dan meningesselaput otak.

Emboli arterial secara klinis tampak pada 50% pasien. Endokarditis yang disebabkan oleh S. aureus,

diameter vegetasi >10 mm (seperti yang diukur oleh ekokardiografi), dan infeksi yang mengenai katup

mitral secara independen tidak dihubungkan dengan peningkatanmasing-masing meningkatkan risiko

embolisasi. Emboli yang terjadi lambat, selama, atau setelah terapi efektif itu sendiri bukan merupakan

bukti kegagalan pengobatan antimikroba yang gagal. Emboli serebrovaskular yang terjadi bermanifestasi

sebagai stroke atau kadang-kadang sebagai ensefalopati mempersulit menjadi komplikasi 15-35% kasus

endokarditis. Separuh kejadian tersebut mendahului diagnosis endokarditis. Frekuensi stroke sebesar 8

per 1000 pasien setiap hari selama seminggu sebelum diagnosis; figure angka tersebut turun menjadi 4,8

dan 1,7 per 1000 pasien setiap -hari selama minggu pertama dan kedua pemberian terapi antimikroba

efektif. Penurunan ini melebihi yang dapat dihubungkan dengan perubahan ukuran vegetasi. Hanya 3%

stroke terjadi setelah 1 minggu terapi efektif. Komplikasi neurologis lain meliputi meningitis aseptikc

atau purulen, perdarahan intrakcranial yang disebabkan olehkarena infark hemoragik atau rupture

aneurisma mikotik, dan serangan kejang. (Aneurisma mikotik merupakan dilatasi fokal arteri yang terjadi

di titik-titik tertentu pada dinding arteri yang telah melemah karena infeksi pada vasa vasorum atau di

manatempat emboli septikc menyumbat). Mikroabses dalam otak dan meninges selaput otak sering terjadi

pada endokarditis S. aureus; abses intraserebral yang dapat didrainase secara bedah jarang terjadi.

Deposisi kompleks imun pada membrana basalis glomerulusar menyebabkan glomerulonefritis

hipokomplemenemik difus dan disfungsi ginjal, yang biasanya membaik dengan terapi antimikroba yang

efektif. Infark ginjal embolik menyebabkan nyeri pinggang dan hematuria tetapi jarang menyebabkan

disfungsi ginjal.

Manifestasi kondisi predisposisi spesifik

Hampir 50% kasus endokarditis yang dihubungkan dengandisebabkan pemakaian obat suntik terbatas

pada katup trikcuspid dan terjadi dengan demam tetapi dengan pusing atau tanpa bisingmurmur samar

atau tidak ada. Pada 75% kasus, emboli septikc menyebabkan batuk, nyeri dada pleuritik, infiltrate

pulmonal nodulear, atau kadang-kadang piopneumotoraks. Infeksi katup aorta atau mitral pada sisi kiri

jantung pasien dengan bermanifestasi sebagai gejala klinis tipikal endokarditis.

Endokarditis karena terkait layanan kesehatan memiliki manifestasi tipikal jika tidak dihubungkan

dengandisebabkan alat yang ditanam di dalam jantung intrakardiak yang tertahan atau disamarkan oleh

gejala-gejala penyakit komorbid yang terjadi bersamaan. Endokarditis terkait defibrillator yang

diimplantasi atau pacemaker alat pacu jantung transvena dapat dihubungkan dengan infeksidisebabkan

oleh infeksi pada pocket generator, baik kriptik yang nyata maupun tidak terlihatatau infeksi yang jelas,

dan menyebabkan demam, bising murmur minimumal, dan serta gejala pulmonal yang disebabkan

olehakibat emboli septikc.

PVE onset awitan lanjut lambat terjadi dengan gejala klinis tipikal. Pada kasus-kasus yang terjadi dalam

60 hari setelah bedah operasi katup (onset awitan dini), gejala-gejala tipikal dapat disamarkan oleh

penyakit komorbiditas yang dihubungkan denganterkait pembedahan yang baru dilakukan. Pada Baik

pada PVE gejala onsetawitan dini dan lebihmaupun lambat, infeksi paravalvular sering terjadi dan sering

menyebabkan dehisensi (terlepasnya) katup parsial, bising murmur regurgitan, CHF, atau gangguan

sistem konduksi.

TABEL 25-3

KRITERIA DUKE UNTUK DIAGNOSIS KLINIS ENDOKARDITIS INFEKTIFa

KCriteria Utama

1. Biakan darah positif

Mikroorganisme tipikal untuk endokarditis infektif dari dua biakan darah terpisah

Streptococcuskoki viridians, Streptococcus gallolyticus, golongan HACEK,

Staphylococcus aureus, atau

Eenterokokusi didapat dari komunitas tanpa fokcus primer, atau

Biakan darah positif persisten, didefinisikan sebagai pemulihan penemuan kembali mikro-

organisme yang sesuai dengan endokarditis infektif dari:

Biakan darah diambil dalam jarak waktu >12 jam terpisah; atau

Semua dari tiga 3 atau sebagian besari dari >4 biakan darah terpisah, dengan tarikan

pengambilan darah pertama dan terakhir sekurang-kurangnya berjarak 1 jam secara

terpisah

Biakan darah positif tunggal untuk Coxiella burnetii atau titer antibodiy IgG fase I >1:800

2. Bukti terkenanya keterlibatan endokardiumal

Ekokardiogram positifb

Massa intrakardiak osilasi yang dinamis pada katup atau struktur-struktur penopang atau

pada jalur jet aliran regurgitan atau pada bahan alat yang diimplantasi, tanpa penjelasan

anatomisc alternativelain, atau

Abses, atau

Dehisensi parsial baru pada katup prostetik, atau

Regurgitasi valvular baru (bukan peningkatan atau perubahan pada bising murmur yang telah

terjadisudah ada tidak cukup)

KCriteria Minor

1. Predisposisi: predisposisi kondisi jantung yang menjadi predisposisi atau penggunaan obat suntik

2. Demam >38,00 C (>100,40F)

3. Fenomena vaskular: emboli arterial utamabesar, infark pulmonal septikc, aneurisma mikotik,

perdarahan intrakcranial, perdarahan konjungtival, lesi Janeway

4. Fenomena imunologik: glomerulonefritis, nodus Osler, bintik Roth, faktor reheumatoid

5. Tanda mikrobiologik: biakan darah positif tetapi tidak memenuhi kcriteria utama seperti yang

sebelumnya telah dicatatc atau tanda serologikc infeksi akut aktif dengan organisme yang sesuai

dengan endokarditis infektif.

aDiagnosis eEndokarditis yang pasti didefinisikandipastikan berdasarkan dokumentasidengan adanya dua

kcriteria utama, satu kcriteria utama dan tiga kcriteria minor, atau lima kcriteria minor. Lihat teks untuk

pembahasan lebih detail.bEkokardiografi trans-esofageal dianjurkan untuk menilai kemungkinan endokarditis katup prostetik atau

endokarditis komplikata.cMenyingkirkan c Selain biakan positif tunggal untuk stafilokokusi negatifve koagulase dan difteroid, yang

merupakan kontaminan biakan yang lazim, dan organisme-organisme yang tidak sering menyebabkan

endokarditis, seperti basilus gram negatifve.

Catatan: HACEK, Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium

hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.

Sumber: Diadaptasi dari JS Li et al: Clin Infect Dis 30:633, 2000, seizing dari University of Chicago

Press.

DIAGNOSIS

CriteriaKriteria Duke

Diagnosis endokarditis infektif ditegakkan dengan kepastikan pasti hanya bila vegetasi diperiksa secara

histologist dan mikrobiologis. Meskipun demikian, skema diagnostikc yang sangat sensitifve dan spesifik

—dikenal sebagai kriteria Duke—telah dikembangkan berdasarkan temuan klinis, laboratorium, dan

ekokardiografik (Tabel 25-3). Dokumentasi dua criteriakriteria utama, satu criteriakriteria utama dan tiga

criteriakriteria minor, atau lima criteriakriteria minor memungkinkan diagnosis klinis endokarditis yang

pasti. Diagnosis endokarditis ditolak jika diagnosis alternatifve ditegakkan, jika gejala-gejala sembuh dan

tidak kambuh pada # < 4 hari setelah terapi antibiotikc, atau jika pembedahan atau autopsyautopsi setelah

<4 hari terapi antimikroba tidak menghasilkan bukti histologik endokarditis. Penyakit yang tidak

dikelompokkan sebagai endokarditis pasti atau ditolak karena dianggap kemungkinan merupakan

endokarditis infektif bila satu criteriakriteria utama dan satu criteriakriteria minor atau tiga criteriakriteria

minor terpenuhi. Kepentingan identifikasi gejala klinis endokarditis untuk diklasifikasikan seiring sebagai

kemungkinan endokarditis infektif meningkatkan spesifisitas skema tanpa mengurangi sensitivitasnya

secara signifikan.

Peran bakteremia dan gambaran ekokardiografik dalam menegakkan diagnosis endokarditis ditekankan

pada criteriakriteria Duke. Kebutuhan akan biakan darah positif multipel sepanjang seiring waktu sesuai

dengan ciri khas endokarditis yaitu bakteremia berdensitas rendah kontinu yang khas untuk endokarditis.

Di antara pasien-pasien dengan endokarditis yang tidak diobati dan akhirnya memiliki biakan darah

positif, 95% biakan darah memberikan hasil positif. CriteriaKriteria diagnostikc melekatkan menekankan

signifikansi pada spesies organisme yang diisolasi dari biakan darah. Untuk memenuhi kriteria utama,

isolasi organisme yang menyebabkan baik endokarditis maupun bakteremia tanpa endokarditis (seperti S.

aureus, enterokokusi) harus dilakukan secara berulang (yaitu, bakteremia persisten) dan tanpa fokcus

infeksi primer. Organisme-organisme yang jarang menyebabkan endokarditis tetapi sering

mengontaminasi biakan darah (seperti difteroid, CoNS) harus diisolasi berulang-ulang jika

isolasinyauntuk dapat digunakan sebagai criteriakriteria utama.

Biakan darah

Isolasi mikro-organismemikroorganisme penyebab dari biakan darah penting untuk diagnosis, penentuan

kerentanan antimikroba, dan perencanaan pengobatan. Tanpa terapi antibioticantibiotik sebelumnya, tiga

set 2-set botol biakan darah dua botol, dipisahkan satu sama lain sekurang-kurangnya 1 jam, harus

diperoleh dari tempat pungsi vena berbeda lebih daridalam 24 jam. Jika biakan tetap negatifve setelah 48-

72 jam, dua atau tiga set biakan darah tambahan harus diperoleh, dan laboratorium harus disarankan

dikonsultasikan berkenaan dengan teknik-teknik biakan optimal. Menunda Jika hasil biakan tertunda,

pada awalnya terapi antimikroba empiris harus ditunda terlebih dahulu dari pada pasien-pasien yang

secara hemodinamishemodinamiknya stabil dengan kecurigaan endokarditis subakut, terutama mereka

yang telah menerima antibioticantibiotik dalam 2 minggu sebelumnya; oleh karena itusehingga, jika

perlu, set biakan darah tambahan dapat diperoleh tanpa efek pengobatan empiris yang mengacaukan.

Pasien-pasien dengan endokarditis akut atau penurunan kondisi hemodinamika terganggu yang mungkin

memerlukan pembedahan segera harus diobati secara empiris segera setelah tiga set biakan darah

diperoleh dalam beberapa jam.

Pemeriksaan biakan bukan darah

Pemeriksaan serologicserologik dapat digunakan untuk mengimplikasikan mengidentifikasi beberapa

organisme penyebab yang sulit diperoleh dari biakan darah; Brucella, Bartonella, Legionella,

Chlamydophila psittaci, dan C. burnetii. Pathogen-patogen juga dapat diidentifikasi pada vegetasi

berdasarkan dengan biakan, pemeriksaan mikroskopik dengan pewarnaan khusus (yaitumisalnya,

pewarnaan periodikc acid-Schiff untuk T. whipplei), atau teknik-teknik antibodyantibodi fluoresensi direk

dan dengan menggunakanpenggunaan reaksi rantai poliymerase (polymerase chain reaction, PCR) untuk

memeriksa mendapatkan DNA mikroba yang unik atau rRNA 16S yang, bila disekuensi, memungkinkan

identifikasi organisme.

Ekokardiografi

Ekokardiografi memungkinkan konfirmasi anatomikc endokarditis infektif, penentuan ukuran vegetasi,

deteksi komplikasi intrakardiak, dan penilaian fungsi jantung (Gbr. 25-3). Ekokardiografi transtorakalsik

(transthoracic echocardiography, TTE) noninvasifve dan sangat spesifik; namuntetapi, ekokardiografi

TTE tidak dapat mencitra mendeteksi vegetasi dengan diameter <2 mm, dan pada 20% pasien secara

teknis tidak adekuat karena emfisema atau habitus tubuh. TTE mendeteksi vegetasi hanya pada 65%

pasien dengan endokarditis klinis yang jelas. Lebih lanjut lagi, TTE tidak adekuat untuk mengevaluasi

katup prostetik atau mendeteksi komplikasi intrakardiak. Ekokardiografi transesofageal (transesophageal

echocardiography, TEE) aman dan mendeteksi vegetasi pada >90% pasien dengan endokarditis jelas;

meskipun demikian, pemeriksaan awal dapat negatifve palsu pada 6-18% pasien endokarditis. Bila

kemungkinan terjadi endokarditis, hasil TEE negativenegatif tidak menyingkirkan diagnosis tetapi lebih

memerlukan pengulangan pemeriksaan ulang pada dalam 7-10 hari. TEE merupakan metode optimal

untuk diagnosis PVE atau deteksi abses miokardiumal, perforasi katup, atau fistula intrakardiak.

Para ahli menyetujui evaluasi ekokardiografi semua pasien dengan diagnosis klinis endokarditis;

namuntetapi, pemeriksaan sebaiknya tidak digunakan untuk screening skrining pasien-pasien dengan

kemungkinan rendah endokarditis (seperti pasien-pasien dengan demam yang tidak dapat dijelaskan).

Pendekatan American Heart Association terhadap penggunaan ekokardiografi untuk mengevaluasi

pasien-pasien dengan kecurigaan endokarditis diilustrasikan pada Gbr. 25-4.

Pemeriksaan-pemeriksaan lain

Banyak pemeriksaan laboratorium yang tidak bersifat diagnostikc—yaitumisalnya, hitung darah lengkap,

penentuan kreatinin, pemeriksaan uji fungsi hati, radiografi dadafoto toraks, dan elektrokardiografi—

penting pada penanganan pasien dengan endokarditis. Laju endap darah, kadar protein C-reaktif, dan titer

kompleks imun dalam sirkulasi sering meningkat pada endokarditis (Tabel 25-2). Kateterisasi jantung

sangat berguna untuk menilai patensi arteria coronariaarteri koroner pada individu tuapasien lansia yang

akan menjalani pembedahan untuk endokarditis.

PENGOBATAN Endokarditis Infektif

TERAPI ANTIMIKROBA Sulit untuk mengeradikasi bakteri dari vegetasi karena pertahanan pejamu

lokcal berkurang dan karena sebagian besar bakteri yang tidak aktif bermetabolisme aktif secara

metabolis dan tidak tumbuh tidak mudah dibunuh dengan antibioticantibiotik. Untuk menyembuhkan

endokarditis, semua bakteri pada vegetasi harus dibunuh; oleh karena itu, terapi harus bersifat bakterisidal

dan berlangsung lama. AntibioticAntibiotik biasanya diberikan parenteral untuk mencapai konsentrasi

serum yang, melalui difusi pasif, menyebabkan konsentrasi efektif pada sesuai kedalaman vegetasi. Untuk

memilih terapi efektif memerlukan diperlukan pengetahuan mengenai kerentanan mikro-

organismemikroorganisme penyebab. Keputusan untuk memulai pengobatan secara empiris harus

menyeimbangkan mempertimbangkan kebutuhan untuk menentukan diagnosis mikrobiologik terhadap

progresi potensial penyakit atau kebutuhan untuk bedah operasi segera (lihat “Biakan Darah”, sebelum

ini). Infeksi simultan di tempat lain (seperti meningitis), alergi, disfungsi organ akhir, interaksi dengan

obat-obat secara bersamaan, dan risiko-risiko kejadian kebalikanefek samping harus dipertimbangkan

dalam memilih terapi).

Meskipun diberikan lebih lama untuk beberapa minggu lebih lama, rejimen regimen yang dianjurkan

untuk pengobatan endokarditis yang melibatkan katup prostetik (kecuali untuk infeksi stafilokokusal)

sama dengan yang digunakan untuk mengobati NVE (Tabel 25-4). Dosis dan durasi terapi yang

dianjurkan harus diikuti kecuali jika memerlukan perubahan karena disfungsi organ akhir atau kejadian

kebalikanefek samping.

GAMBAR 25-3

Pencitraan katup mitral yang terinfeksi Staphylococcus aureus oleh ekokardiografi transesofageal

(TEE) tampak dengan pandangan empat bilik ruang esophageal rendahdari bagian bawah esofagus. A.

Ekokardiogram dua dimensi yang memperlihatkan vegetasi besar dengan rongga abses echolucent

echolusen di sekitarnya. B. Citra Gambaran Doppler aliran warnacolor-flow yang memperlihatkan

regurgitasi mitral berat baik melalui fistula abses maupun ostium katup sentral. A, abses; A-F, abses-

fistula; L, leaflet (daun) katup; LA, left atrium (atrium kiri); LV, left ventricle (ventrikel kiriP); MR,

mitral central valve regurgitation (regurgitasi katup sentral mitral)is; RV, right ventricle (ventrikel

kanan); veg, vegetasi. (Seizin Andrew Burger, MD)

Risiko awal pasien awal rendah dan kecurigaan klinis redah

Curiga endokarditis infektifIE

Risiko awal pasien awal tinggi+;’ kecurigaan klinis sedang sampai sedang tinggi atau kandidat pencitraan

yang sulitmungkin sulit dilihat dengan radiologi

TTE awal

TEE awal

-

+

-

+

Kecurigaan rendah menetap

Peningkatan Kkecurigaan meningkat selama perjalanan klinis

Rx

Kecurigaan tinggi menetap

Cari sumber lain gejala

Rx

TEE

Fitur Ciri risiko tinggi pada ekokardiografi

echo risiko tiggi

Tidak ada fitur ciri risiko tinggi pada ekokardiografi

echo risiko tinggi

Ulangi TEE

-

+

Diagnosis alternatifve ditegakkan

-

+

TEE untuk deteksi komplikasi

Tidak dilakukan TEE kecuali jika status klinis memburuk

+

-

Rx

Cari sumber lain

Cari sumber lain

Rx

TEE atau TTE follow-upulang atau TTE untuk menilai kembali vegetasi, komplikasi, atau respons Rx

jika diindikasikan secara klinis

GAMBAR 25-4

Penggunaan ekokardiografi transtorakalrakeal dan transesofagealeal untuk diagnosis (masing-

masing TTE dan TEE). +RiIsiko awal pasien awal tinggi untuk endokarditis seperti yang disajikan pada

Tabel 25-8 atau terdapat tanda komplikasi intrakardiak (bising murmur regurgitan baru, perubahan

konduksi elektrokardiografik baru, atau gagal jantung kongestif). *Fitur Ciri risiko tinggi pada

ekokardiografik risiko tinggi meliputi vegetasi besar, insufisiensi katup, infeksi paravalvular, atau

disfungsi ventricularventrikel. Rx menunjukkan mengindikasikan inisiasi terapi antibioticantibiotik.

(Direproduksi seizin dari Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and Its Complications.

Circulation 98:2936. @1998 American Heart Association.)

Terapi Spesifik Organisme

Streptokokusi Terapi optimal untuk endokarditis streptokokusal didasarkan pada konsentrasi inhibitori

hambat minimumal (minimal inhibitory concentration, MIC) penisilin untuk isolate penyebab (Tabel 25-

4). Regjimen penisilin/gentamisin atau ceftriaxoneseftriakson/gentamisin selama 2 minggu sebaiknya

tidak digunakan untuk mengobati NVE atau PVE komplikata. Regjimen yang dianjurkan untuk

streptokokusi relatifve resistenresistan penisilin dianjurkan untuk pengobatan endokarditis streptokokusal

golongan B, C, atau G. Organisme varian nutrisional (spesies Granulicatella atau Abiotrophia) dan

Gemella morbillorum diobati dengan regjimen untuk streptokokusi resistenresistan penisilin sedang,

sebagaimana PVE disebabkan oleh organisme tersebut atau oleh streptokokusi dengan MIC penisilin >0,1

µgmmg/mL (Tabel 25-4).

Enterokokusi Enterokokusi resistenresistan terhadap oxacillinoksasilin, nafcillinnafsilin, dan sefalosporin

dan hanya diinhibisi—tidak dibunuh—oleh penisilin, ampisilin, teicoplanin (tidak tersedia di Amerika

Serikat), dan vancomycinvankomisin. Untuk membunuh enterokokusi memerlukan diperlukan interaksi

sinergistik antibioticantibiotik yang aktif menyerang dinding sel (penisilin, ampisilin, vankomisin, atau

teicoplanin) yang efektif pada konsentrasi yang dapat dicapai dalam serum dan aminoglikosida

(gentamisin atau streptomisin) terhadap isolate yang tidak memperlihatkan resistenresistansi tingkat

tinggi. ResistenResistansi isolate terhadap agen-agen aktif dinding sel atau kemampuannya untuk

bereplikasi pada adanyameskipun terdapat gentamisin pada dalam kadar >500 µgmmg/mL atau

streptomisin pada dalam kadar 1000-2000 µgmmg/mL—fenomena yang disebut resistenresistansi

aminoglikosida tingkat tinggi—menunjukkan bahwa agen antimikroba yang tidak efektif tidak dapat ikut

berberpartisipasi pada interaksi untuk dapat membunuh bakteri. ResistenResistansi tingkat tinggi terhadap

gentamisin memprediksi mengindikasikan bahwa tobramisin, netilmisin, amikasin, dan kanamisin juga

akan tidak akan efektif. Pada kenyataannya, meskipun enterokokusi tidak resistenresistan terhadap

gentamisin, kita sulit memprediksi kemampuan aminoglikosida lain untuk berpartisipasi pada

pembunuhan bakteri secara sinergistik; akibatnyakarenanya, enterokoki aminoglikosida sebaiknya tidak

digunakan untuk mengobati endokarditis enterokokusal. Konsentrasi ampisilin tinggi ditambah

ceftriaxone seftriakson atau cefotaximesefotaksim, melalui ekspansi pengikatan protein pengikat

penisilin, membunuh E. faecalis in vitro dan pada endokarditis di model hewan endokarditis.

Enterokokusi yang menyebabkan endokarditis harus diperiksa untuk resistenresistansi tingkat tinggi

terhadap streptomisin dan gentamisin, produksi βb-laktamase, dan kerentanan terhadap penisilin dan

ampisilin (MIC, <8 mmgµg/mL) dan terhadap vankomisin (MIC, <4 mmgµg/mL). Jika isolateisolat

menghasilkan βb-laktamase, ampisilin/sulbaktam atau vankomisin dapat digunakan sebagai komponen

aktif dinding sel; jika MIC penisilin/ampisilin sebesar >8 mmgµg/mL, vankomisin dapat

dipertimbangkan; dan jika MIC vankomisin >8 mmgµg/mL, penisilin atau ampisilin dapat

dipertimbangkan. Pada kondisi tanpa resistenresistansi tingkat tinggi, gentamisin atau streptomisin harus

digunakan sebagai aminoglikosida (Tabel 25-4). Jika terjadi resistenresistansi tingkat tinggi terhadap

kedua obat tersebut, tidak ada aminoglikosida yang harustidak perlu diberikan; pemberian 8 sampai 12

minggu agen aktif dinding sel tunggal selama 8 sampai 12 minggu—atau, untuk E. faecalis, dosis tinggi

ampisilin dikombinasikan dengan ceftriaxoneseftriakson atau cefotaximesefotaksim—disarankan. Jika

terapi alternativealternatif ini gagal atau isolateisolat resistenresistan terhadap semua agen yang sering

digunakan, pengobatan terapi bedah dianjurkan. Peran agen-agen yang lebih baru yang secara potensial

aktif terhadap melawan enterokokusi resistenresistan multibanyak obat (quinupristin/dalfopristin [E.

faecium saja], linezolid, dan daptomisycin) pada pengobatan endokarditis telah ditentukanbelum

dipastikan. Meskipun dosis gentamiscin yang digunakan untuk mencapai sinergi bakterisidal dalam

mengobati endokarditis enterokokusal lebih kecil dibandingkan dengan yang digunakan pada terapi

standar, nefrotoksisitas tidak jarang terjadi selama pengobatan dalam 4-6 minggu. RejimenRegimen-

rejimenregimen yang komponen aminoglikosidanya dihentikan pada 2-3 minggu karena toksisitas bersifat

kuratif. Oleh Kkarena itu, penghentian aminoglikosida dianjurkan bila terjadi nefrotoksisitas pada pasien-

pasien yang memberi respons memuaskan terhadap terapi. Secara alternative, rejimenRegimen ampisilin-

ceftriaxoneseftriakson dapat digunakan sebagai alternatif untuk mengobati endokarditis E. faecalis jika

nefrotoksisitas terjadi atau mengancam nyawa.

Stafilokokus RejimenRegimen-rejimenregimen yang digunakan untuk mengobati endokarditis

stafilokokusal (Tabel 25-4) tidak hanya didasarkan pada produksi koagulase tetapi juga pada ada atau

tidaknya adanya katup prostetik atau alat asingintrakardiak, keterlibatan katup asli dilibatkan, dan

kerentanan isolateisolat terhadap penisilin, metisilin dan vankomisin. Semua stafilokokusi dianggap

resistenresistan penisilin sampai terbukti tidak menghasilkan penisilinase. Demikian pula,

resistenresistansi metisilin menjadi sangat sering di antara stafilokokusi sehingga terapi harus dimulai

dengan rejimenregimen untuk organisme resistenresistan metisilin dan akhirnya direvisidiganti jika strain

terbukti rentan terhadap metisilin. Tambahan 3-5 hari pemberian gentamisin (jika isolateisolat rentan)

terhadap antibioticantibiotik βb-laktam untuk meningkatkan terapi bagi endokarditis katup mitral atau

katup aorta bersifat pilihan. Meskipun penambahan gentamisin secara minimal mempercepat eradikasi

bakteremia secara minimum, penambahan tersebut tidak memperbaiki harapan hidup, dan bahkan terapi

gentamisin singkat dapat dihubungkan denganmenyebabkan nefrotoksisitas sehingga tidak dianjurkan.

Gentamisin biasanya tidak ditambahkan pada rejimenregimen vankomisin pada kondisi ini.

TABEL 25-4

PENGOBATAN ANTIBIOTIK UNTUK ENDOKARDITIS INFEKTIF YANG DISEBABKAN

OLEH ORGANISME YANG LAZIMa

ORGANISME

OBAT (DOSIS, DURASI)

KETERANGAN

Streptokokus

Streptokokus rentan penisilinb, S. gallolyticus

Streptokokus relativerelatif resistenresistan penisilinf

Streptokokus resistenresistan penisilin sedangg, organisme varian nutrisional, atau Gemella morbillorum

Penisilin G (2-3 mU IV setiap 4 jam selama 4 minggu)

CeftriaxoneSeftriakson (2 g/hari IV sebagai dosis tunggal selama 4 minggu)

Vankomisinc (15 mg/kg IV setiap 12 jam selama 4 minggu)

Penisilin G (2-3 mU IV setiap 4 jam) atau ceftriaxoneseftriakson (2 g IV setiap hari) selama 2 minggu

ditambah Gentamisind (3 mg/kg setiap hari IV atau IM, sebagai dosis tunggale atau dibagi menjadi dosis

yang samatiga dan diberikan setiap 8 jam selama 2 minggu)

Penisilin G (4 mU IV setiap 4 jam) untuk atau ceftriaxoneseftriakson (2 g IV setiap hari) selama 4

minggu ditambah Gentamisind (3 mg/kg setiap hari IV atau IM, sebagai dosis tunggale atau dibagi

menjadi dosis yang samatiga dan diberikan setiap 8 jam selama 2 minggu)

Vankomisinc seperti yang dibahas sebelum ini selama 4 minggu

Penisilin G (4-5 mU IV setiap 4 jam) atau ceftriaxoneseftriakson (2 g IV setiap hari) selama 6 minggu

ditambah Gentamisind (3 mg/kg setiap hari IV atau IM sebagai dosis tunggale atau dibagi menjadi dosis

yang samatiga dan diberikan setiap 8 jam selama 6 minggu)

Vankomisinc seperti yang telah dibahas sebelum ini selama 4 minggu

-

Dapat menggunakan ceftriaxoneseftriakson pada pasien-pasien yang alergi penisilin non-

immediateawitan lambat

Gunakan vankomisin pada pasien-pasien dengan alergi βb-laktam segera atau berat

Hindari rejimenregimen selama 2 minggu bila risiko toksisitas aminoglikosida meningkat dan pada

endokarditis komplikata atau katup prostetik

Penisilin saja pada dosis ini selama 6 minggu atau dengan gentamisin selama 2 minggu awal lebih dipilih

untuk endokarditis katup prostetik yang disebabkan oleh streptokokus dengan MIC penisilin <0,1

mmgµg/mL

-

Lebih dipilih untuk endokarditis katup prostetik yang disebabkan oleh streptokokus dengan MIC penisilin

>0,1 mmgµg/mL

-

Enterokokus

Penisilin G (4-5 mU IV setiap 4 jam) ditambah Gentamisind (1 mg/kg IV setiap 8 jam), keduanya selama

4-6 minggu

Ampisilin (2 g IV setiap 4 jam) ditambah Gentamisind (1 mg/kg IV setiap 8 jam), keduanya selama 4-6

minggu

Vankomisinc (15 mg/kg IV setiap 12 jam) ditambah Gentamisind (1 mg/kg IV setiap 8 jam), keduanya

selama 4-6 minggu

Dapat menggunakan streptomisin (7,5 mg/kg setiap 12 jam) sebagai pengganti gentamisin jika tidak

terjadi resistaensi tingkat tinggi terhadap streptomisin

-

Menggunakan vankomisin ditambah gentamisin untuk pasien-pasien yang alergi penisilin, atau

desensitisasi terhadap penisilin

Stafilokokus

Rentan metisilin, menginfeksi katup asli (tidak ada alat asingintrakardiak)

ResistenResistan metisilin, menginfeksi katup asli (tidak ada alat asingintrakardiak)

Rentan metisilin, menginfeksi katup prostetik

ResistenResistan metisilin, menginfeksi katup prostetik

NafcilinNafsilin atau oxacilinoksasilin (2 g IV setiap 4 jam selama 4-6 minggu)

Cefazolin (2 g IV setiap 8 jam selama 4-6 minggu)

Vankomisinc (15 mg/kg IV setiap 12 jam selama 4-6 minggu)

Nafsilin atau oxacillinoksasilin (2 g IV setiap 4 jam selama 6-8 minggu) ditambah Gentamisind (1 mg/kg

IM atau IV setiap 8 jam selama 2 minggu) ditambah Rifampini f (300 mg PO setiap 8 jam selama 6-8 jam)

Vankomisinc (15 mg/kg IV setiap 12 jam selama 6-8 minggu) ditambah Gentamisind (1 mg/kg IM atau IV

setiap 8 jam selama 2 minggu) ditambah Rifampin i f (300 mg PO setiap 8 jam selama 6-8 minggu)

Dapat menggunakan penisilin (4 mU setiap 4 jam) jika isolateisolat rentan penisilin (tidak menghasilkan

βb-laktamase)

Dapat menggunakan rejimenregimen cefazolin untuk pasien-pasien dengan alergi penisilin non-

immediateawitan lambat

Gunakan vankomisin untuk pasien-pasien dengan alergi penisilin berat atau segera (urtikarial) atau berat

Tidak ada peran untuk

Ppenggunaan rutin rifampin tidak memberikan manfaat

Gunakan gentamisin selama 2 minggu awal; menentukan tentukan kerentanan terhadap gentamisin

sebelum memulai rifampin (lihat teks); jika pasien sangat alergi terhadap penisilin, gunakan

rejimenregimen untuk stafilokokusi resistenresistan metisilin; jika alergi βb-laktam merupakan tipe

minor, non-immediateawitan lambat, dapat menggantikan cefazolin untuk

oxacillinoksasilin/nafcillinnafsilin

Gunakan gentamisin selama 2 minggu awal; menentukan tentukan kerentanan gentamisin sebelum

memulai rifampin (lihat teks)

Organisme HACEK

CeftriaxoneSeftriakson (2 g/hari IV sebagai dosis tunggal selama 4 minggu)

Ampisilin/sulbaktam (3 g IV setiap 6 jam selama 4 minggu)

Dapat menggunakan sefalosporin generasi ketiga lain dengan dosis yang dapat dibandingkan

-

aDosis ini untuk orang dewasa dengan fungsi ginjal normal. Dosis gentamisin, streptomisin, dan

vankomisin harus disesuaikan untuk penurunan gagal fungsi ginjal. Berat tubuh ideal digunakan untuk

mengkalkulasi dosis gentamisin dan streptomisin per kilogram (laki-laki = 50 kg + 2,3 kg per inci jika

tinggi lebih dari 5 kaki; perempuan = 45,5 kg + 2,3 kg per inci jika tinggi lebih dari 5 kaki)/bMIC, < 0,1 mmgµg/mL.cDosis vankomisin didasarkan pada berat tubuh sebenarnya. Sesuaikan untuk trough levelkonsentrasi

terendah menjadi 10-15 mmgµg/mL untuk infeksi streptokokusal dan enterokokusal dan 15-20

mmgµg/mL untuk infeksi stafilokokusal.dAminoglikosida sebaiknya tidak diberikan sebagai dosis tunggal per hari untuk endokarditis

enterokokusal dan harus diberikan sebagai bagian pengobatan awal. Konsentrasi puncak dan terendah

gentamisin dosis terbagi yang dipuncak dan trough targetkan dalam serum 1 jam setelah 20-30 menit

infus atau suntikan IM adalah masing-masing +-3,5 mmgµg/mL dan <1 mmgµg/mL; konsentrasi

streptomisin puncak dan trough terendah streptomisin yang ditargetkan dalam serum (penentuan waktu

sama seperti gentamisin) masing-masing adalah 20-35 mmgµg/mL dan <10 mmgµg/mL.eNetilmiscin (4 mg/kg setiap hari, sebagai dosis tunggal) dapat digunakan sebagai pengganti gentamisin.fMIC, >0,1 mmgµg/mL dan <0,5 mmgµg/mL.gMIC, >0,5 mmgµg/mL dan <8 mmgµg/mL.hKerentanan antimikroba harus dievaluasi; lihat teks.iRifampin meningkatkan kebutuhan warfarin dan dikumarol untuk antikoagulasi.

Untuk pengobatan endokarditis yang disebabkan oleh S. aureus resistenresistan metisilin (methicillin-

resistant S.aureus, MRSA), penentuan dosis vankomisin untuk mencapai konsentrasi trough terendah 15-

20 mmgµg/mL dianjurkan, dengan pengenalan bahwatetapi perlu diingat bahwa rejimenregimen ini dapat

dihubungkan denganmenyebabkan nefrotoksisitas. Meskipun resistenresistansi terhadap vankomisin di

antara stafilokokus jarang terjadi, penurunan kerentanan vankomisin di antara strain MRSA semakin

sering ditemukan. IsolateIsolat-isolat dengan MIC vankomisin 4-16 mmgµg/mL memiliki kerentanan

intermedia menengah dan disebut sebagai S. aureus intermedia rentan menengah vankomisin

(vancomycin-intermediate S.aureus, VISA). IsolateIsolat-isolat dengan MIC 2 mmgµg/mL dapat

memiliki subpopulasi dengan MIC yang lebih tinggi. IsolateIsolat-isolat tersebut, disebut VISA

heteroresistenresistan hetero (hVISA), tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan kerentanan rutin. Karena

sifat farmakokinetik/farmakodinamik vankomisin, membunuh pembunuhan MRSA dengan MIC

vankomisin dengan MIC sebesar 2 mmgµg/mL tidak dapat diprediksi meskipun dengan dosis vankomisin

agresif. Meskipun tidak disetujui oleh U.S. Food and Drug Administration (FDA), daptomisin (6 mg/kg

[atau, seperti yang dipilih lebih disukai beberapa ahli, 8-10 mg/kg] IV sehari sekali) telah dianjurkan

sebagai alternativealternatif selain vankomisin, terutama untuk endokarditis yang disebabkan oleh VISA,

hVISA, dan isolateisolat-isolat dengan MIC vankomisin 2 mmgµg/mL. IsolateIsolat-isolat tersebut harus

diperiksa untuk mencatat mengetahui kerentanan terhadap daptomisin. Pengobatan endokarditis yang

bakteremianya menetap meskipun sudah dilakukan terapi ini di luar pembahasantidak dibahas dalam bab

ini dan memerlukan konsultasi dengan ahli penyakit infeksius. Efektivitas linezolid untuk endokarditis

MRSA sisi kiri telah diketahuibelum dipastikan.

Endokarditis S. aureus rentan metisilin yang non-komplikata dan terbatas pada katup trikcuspid atau

pulmonal—kondisi yang terjadi hampir eksklusif pada para pengguna obat suntik—dapat sering dapat

diobati dengan oxacillinoksasilin dan nafcillinnafsilin (tetapi bukan vankomisin) yang dikombinasi

dengan gentamisin selama 2 minggu. Pasien-pasien dengan demam lama (>5 hari) selama terapi atau

embolius pulmonal septikc multipel harus menerima terapi standar. Endokarditis sisi kanan yang

disebabkan oleh MRSA diobati selama 4 minggu dengan rejimenregimen vankomisin standar atau dengan

daptomisin (6 mg/kg sebagai dosis tunggal setiap hari).

PVE stafilokokusal diobati selama 6-8 minggu dengan rejimenregimen multibanyak obat. Rifampin

adalah komponen esensial karena membunuh stafilokokus yang melekat pada bahan asing pada biofilm.

Dua agen lain (tertentu dipilih berdasarkan pemeriksaan uji kerentanan) dikombinasi dengan rifampin

untuk mencegah timbulnya resistenresistansi in vivo.

Karena banyak stafilokokus (terutama MRSA dan S. epidermidis) resistenresistan terhadap gentamisin,

kerentanan terhadap gentamisin atau agen alternativealternatif harus diketahui sebelum pengobatan

rifampin dimulai. Jika isolateisolat resistenresistan terhadap gentamisin dan maka aminoglikosida lain,

fluorokquinolon (dipilih berdasarkan kerentanan), atau agen aktif lain harus diberikan sebagai pengganti

gentamisin.

Organisme Lain Tanpa Jika tidak ada meningitis, endokarditis yang disebabkan oleh S. pneumonia

dengan MIC penisilin < 1 mmgµg/mL dapat diobati dengan penisilin IV (4 juta unit setiap 4 jam),

ceftriaxoneseftriakson (2 g/hari sebagai dosis tunggal), atau cefotaximesefotaksim (pada dosis yang

sebanding). Infeksi yang disebabkan oleh strain pneumokokusal dengan MIC penisilin > 2 mmgµg/mL

harus diobati dengan vankomisin. Sampai kerentanan strain terhadap penisilin diketahui, terapi harus

terdiri dari atas vankomisin ditambah ceftriaxoneseftriakson, terutama jika terdapat kecurigaan disertai

meningitis. Endokarditis P. aeruginosa diobati dengan penisilin antipseudomonasl (tikarscilin atau

piperacillinpiperasilin) dan dosis tinggi tobramisin dosis tinggi (8 mg/kg per hari dalam tiga dosis

terbagi). Endokarditis yang disebabkan oleh Enterobacteriaceae diobati dengan antibioticantibiotik βb-

laktam poten ditambah aminoglikosida. Endokarditis Ccorynebacteriumal diobati dengan penisilin

ditambah aminoglikosida (jika organisme rentan terhadap aminoglikosida) atau dengan vankomisin, yang

sangat bakterisidal untuk sebagian besar strain. Terapi untuk endokarditis Candida terdiri dari atas

amfoterisin B ditambah flusitosin dan bedah operasi dini; supresi jangka panjang (jika tidak

selamanyaterbatas) dengan azol oral disarankan. Pengobatan caspofungin untuk endokarditis Candida

efektif pada kasus-kasus sporadisc; meskipun demikian, peran ekinokandin pada kondisi ini telah belum

dipastikandiketahui.

Terapi Empiris Pada desain dankondisi harus eksekusi melakukan terapi tanpa data budaya biakan

(yaitu, sebelum hasil biakan diketahui atau bila biakan negativenegatif), petunjuk klinis (seperti tempat

infeksi, predisposisi pasien), serta petunjuk epidemiologikc terhadap etiologi harus dipertimbangkan.

Oleh Kkarena itu, terapi empiris untuk endokarditis akut pada pengguna obat suntik harus mencakup

MRSA dan basilus gram negativenegatif. Pengobatan dengan vankomisin ditambah gentamisin, segera

dimulai setelah darah diambil untuk biakan, mencakup bakteri-bakteri tersebut serta banyak penyebab

potensial lain. Demikian pula, pengobatan dengan untuk endokarditis yang dihubungkan denganterkait

layanan kesehatan harus mencakup MRSA. Pada pengobatan untuk episode biakan negativenegatif,

endokarditis marantik harus disingkirkan dan organisme fastidious dicari untuk pemeriksaan

serologicserologik. Tanpa terapi antibioticantibiotik sebelumnya, tidak mungkin infeksi S. aureus, CoNS,

atau enterokokusal akan terjadi dengan biakan darah negativenegatif; oleh karena itu, pada situasi

tersebut, target terapi empiris yang dianjurkan bukan organisme tersebut tetapi organisme varian

nutrisional, golongan HACEK, dan spesies Bartonella. Menunda Jika ketersediaan data diagnostik

tertundac, NVE subakut dengan biakan darah negativenegatif diobati baik dengan ampisilin-sulbaktam

(12 g setiap 24 jam) maupun dengan ceftriaxoneseftriakson ditambah gentamisin; doksisilin (100 mg dua

kali sehari) ditambah untuk mencakup Bartonella. Vankomisin, gentamisin, cefepime, dan rifampin harus

digunakan jika pemasangan katup prostetik <1 tahun. Terapi empiris untuk infeksi katup prostetik yang

terinfeksi di tempatnyasudah terpasang selama > 1 tahun sama dengan yang terapi untuk PVE dengan

biakan negativenegatif. Jika biakan negativenegatif terjadi karena sebelumnya telah diberikan

antibioticantibiotik, terapi empiris yang lebih lebar luas dapat diindikasikan, dengan perhatian khusus

terhadap pathogen-patogen yang kemungkinan diinhibisi oleh terapi spesifik yang telah diberikan.

Terapi Antimikroba Pasien Rawat Jalan Pasien compliant dengan kepatuhan penuh yang memiliki

biakan darah steril, tidak ada demam, dan tanpa temuan ekokardiografik atau klinis yang menunjukkan

kemungkinan akan terjadi komplikasi impending dapat menyelesaikan melanjutkan terapinya dengan

sebagai pasien rawat jalan. Follow-up yang cermat dan kondisi rumah yang stabil diperlukan, demikian

pula akses IV yang dapat diprediksimudah dan penggunaan agen antimikroba yang stabil dalam larutan.

Monitoring Pemantauan Terapi Antimikroba Titer bakterisidal serum—pengenceran tertinggi serum

pasien selama terapi yang membunuh 99,9% inokulum standar organisme penginfeksi—tidak lagi

dianjurkan untuk penilaian rejimenregimen standar. Namun, pada pengobatan endokarditis yang

disebabkan oleh organisme yang tidak lazim, tindakan tersebut dapat memberi penilaian spesifik pasien

mengenai efek antibioticantibiotik in vivo. Konsentrasi aminoglikosida dan vankomisin dalam serum dan

vankomisin harus dipantau.

Toksisitas antibioticantibiotik, termasuk reaksi alergi, terjadi pada 25-40% dan sering timbul selama

minggu ketiga terapi. Pemeriksaan darah untuk mendeteksi toksisitas ginjal, hepatik, dan hematologikc

harus dilakukan secara periodikc.

Biakan darah harus diulangi setiap hari sampai steril, periksa kembali ulang jika terjadi demam

rekrudesentimbul kembali, dan lakukan lagi 4-6 minggu setelah terapi untuk mencatat menilai

penyembuhan. Biakan darah menjadi steril dalam 2 hari setelah mulai terapi yang sesuai dimulai bila

infeksi disebabkan oleh streptokokus viridiansStreptococcus viridans, enterokokus, atau organisme

HACEK. Pada endokarditis S. aureus, terapi βb-laktam menyebabkan biakan steril dalam 3-5 hari,

sedangkan pada endokarditis MRSA biakan positif dapat menetap selama 7-9 hari dengan pengobatan

vankomisin. Bakteremia MRSA yang menetap meskipun telah diberikan vankomisin dengan dosis yang

adekuat dapat menunjukkan infeksi akibat strain dengan penurunan kerentanan terhadap vankomisin

sehingga dapat menunjuk pada kebutuhan akanmungkin membutuhkan terapi alternativealternatif. Bila

demam menetap selama 7 hari meskipun telah diberikan antibioticantibiotik yang sesuai, pasien harus

dievaluasi apakah menderita absesa paravalvular, abses ekstrakardiak (limpa, ginjal), atau komplikasi

(kejadian embolikemboli). Demam rekrudesen yang timbul kembali menimbulkan pertanyaan

mengenaidapat merupakan komplikasi penyakit tetapi juga mungkin disebabkan oleh reaksi obat atau

komplikasi perumahsakitanterkait layanan kesehatan. Vegetasi menjadi lebih kecilmengecil dengan terapi

yang efektif; namuntetapi, 3 bulan setelah penyembuhan, 50% tidak berubah dan 25% sedikit memlebih

besar.

TABEL 25-5

INDIKASI UNTUK INTERVENSI BEDAH JANTUNG PADA PASIEN-PASIEN DENGAN

ENDOKARDITIS

Pembedahan yang diperlukan untuk hasil optimal

Gagal jantung kongestif sedang sampai berat akibat disfungsi katup

Katup prostetik tidak stabil yang dehisensi (terlepas) sebagian

Bakteremia menetap meskipun telah diberikan terapi antimikroba optimal

Tidak adanya terapi mikrobisidaal yang efektif (seperti endokarditis fungal jamur atau Brucella)

Endokarditis katup prostetik S. aureus dengan komplikasi intrakardiak

Relaps endokarditis katup prostetik setelah terapi antimikroba yang optimal

Pembedahan yang sangat dipertimbangkan kuat untuk memperbaiki prognosisa

Perluasan infeksi ke perivalvular

Endokarditis S. aureus responsive buruk yang mengenai katup mitral atau aorta dan berespons buruk

terhadap terapi obat

Vegetasi hipermobil hypermobile besar (diameter >10 mm) dengan peningkatan risiko mengalami

embolismeemboli

Demam menetap yang tidak jelas (>10 hari) pada endokarditis katup asli biakan negativenegatif

Endokarditis relaps atau responsive buruk akibat enterokokus yang sangat resistenresistan

antibioticantibiotik atau basil gram negativenegatif yang berespons buruk terhadap terapi obat atau relapsaPembedahan harus dipertimbangkan secara cermat; temuan-temuan sering dikombinasi dengan indikasi

lain untuk memulai pembedahan yang sesuai.

TABEL 25-6

PENENTUAN WAKTU INTERVENSI BEDAH JANTUNG PADA PASIEN DENGAN

ENDOKARDITIS

INDIKASI UNTUK INTERVENSI BEDAH

PENENTUAN WAKTU

BUKTI PENUNJANG KUAT

BUKTI YANG BERTENTANGAN, TETAPI SEBAGIAN BESAR OPINI MENGARAH PADA

PEMBEDAHAN

Darurat (hari yang sama)

Segera (dalam 1-2 hari)

Elektif (lebih cepat biasanya lebih baik)

Regurgitasi aorta akut ditambah prapenutupan katup mitral

Abses sSinus abses Valsalva yang rupture ke dalam jantung kanan

Rupture ke dalam kantuong pericardialperikardium

Obstruksi katup oleh vegetasi

Prosthesis yang tidak stabil (dehisensi)

Regurgitasi mitral atau aorta akut dengan gagal jantung (New York Heart Association golongan III atau

IV)

Perforasi septumal

Penyebaran infeksi ke perivalvular dengan/tanpa perubahan sistem konduksi elektrokardiografik baru

Tidak ada terapi antibioticantibiotik efektif

Regurgitasi prostetik paravalvular progresif

Disfungsi katup ditambah infeksi yang menetappersisten setelah >7-10 hari pemberian terapi antimikroba

Endokarditis fungal jamur (kapang)

Embolius utama besar ditambah vegetasi besar yang menetappersisten (diameter >10 mm)

PVE stafilokokusal

PVE dini (< 2 bulan setelah bedah operasi katup)

Endokarditis fungal jamur (Candida spp.)

Organisme resistenresistan antibioticantibiotik

TERAPI BEDAH Komplikasi sistem saraf pusat dan intrakardiak pada endokarditis merupakan

penyebab penting terjadinya morbiditas dan kematian. Pada beberapa kasus, pengobatan efektif untuk

menatalaksana komplikasi-komplikasi tersebut dengan efektif memerlukan pembedahan. Indikasi untuk

pengobatan bedah jantung pada endokarditis (Tabel 25-5) berasal dari studi berdasarkanditentukan

berdasarkan studi observasi dan opini ahli. Kekuatan setiap indikasi berbeda-beda; oleh karena itu, risiko

dan manfaat serta penentuan waktu pembedahan operasi harus berdasarkan masing-masing

indikasidipertimbangkan pada masing-masing pasien secara individu (Tabel 25-6). Dari 25% sampai

40% pasien dengan endokarditis sisi kiri menjalani bedah operasi jantung selama infeksi aktif, dengan

tingkat bedahprevalensi operasi sedikit lebih tinggi pada PVE dibandingkan pada NVE. Kejadian klinis

yang disebabkan oleh komplikasi intrakardiak, yang sebagian besar terdeteksi oleh TEE, membenarkan

sebagian besarbiasanya memerlukan pembedahan. Tanpa uji coba acakMeskipun belum ada randomized

trial untuk mengevaluasi manfaat harapan hidup untuk pada intervensi bedah, efek pembedahan telah

dinilai pada pemeriksaan-pemeriksaanstudi-studi yang membandingkan populasi pasien-pasien yang

diobati ditangani secara dengan medis medikamentosa dan ditangani dengan pembedahan yang

dicocokkan untuk dengan kebutuhan indikasi pembedahan (indikasi), dengan penyesuaian untuk

predikctor kematian (komorbiditas) dan waktu intervensi bedah. Meskipun hasil studi berbeda-

bedabervariasi, pembedahan untuk indikasi yang baru saja disarankan tampaknya membawa manfaat

harapan hidup yang signifikan (27-55%) yang tampak hanya dengan follow-up selama >6 bulan setelah

intervensi. Selama beberapa minggu awal setelah pembedahan, risiko mortalitas sebenarnya meningkat

(mortalitas terkait pembedahan ditambah penyakit). Dengan indikasi bedah yang kurang dibutuhkankuat,

kombinasi risiko mortalitas kombinasi ini dapat mengerosi mengikis manfaat jangka panjang potensial.

Manfaat paling besar untuk ditemukan pada NVE dipersulit olehdengan komplikasi gagal jantung atau

abses miokardiumal dan kurang jelas untuk PVE; perbedaan tersebut dapat merefleksikan ukuran sampel

pada studi yang relevan.

Gagal Jantung Kongestif CHF refrakter sedang sampai berat yang disebabkan oleh disfungsi katup yang

baru muncul atau memburuk memberat merupakan indikasi utama untuk pengobatan bedahoperasi

jantung pada endokarditis. Pada 6 bulan follow-up, pasien dengan endokarditis sisi kiri dan gagal jantung

sedang sampai berat akibat disfungsi katup yang hanya diobati secara medisdengan medikamentosa

memiliki tingkat mortalitas 50%; sebanyak tetapi tingkat mortalitas hanya 15% di antarapada pasien-

pasien yang sesuai yang menjalani pembedahanoperasi. Angka harapan hidup yang baik denganManfaat

pembedahan pada angka harapan hidup terjadi terlihat baik pada NVE maupun PVE. Pembedahan dapat

menghilangkan stenosis fungsional akibat vegetasi besar atau memperbaiki mengembalikan kompetensi

kemampuan terhadap katup-katup regurgitan yang rusak dengan perbaikan atau penggantian.

Infeksi Perivalvular Komplikasi ini, yang paling sering pada infeksi katup aorta, terjadi pada 10-15%

infeksi katup asli dan 45-60% infeksi katup prostetik. Hal tersebut ditunjukkan ditandai oleh demam

persisten yang tidak dapat dijelaskan selama terapi yang sesuai, gangguan konduksi elektrokardiografik

baru, dan perikarditis. TEE dengan Doppler berwarna merupakan pemeriksaan pilihan untuk mendeteksi

abses perivalvular (sensitivitas, >85%) . Untuk hasil yang optimal, diperlukan pembedahan, terutama bila

demam menetap, terjadi fistula, prosthesis mengalami dehisensi dan tidak stabil, serta relaps infeksi

invasifve relaps setelah pengobatan yang sesuai. Irama jantung harus dimonitor karena blokade jantung

tingkat tinggi mungkin memerlukan insersi pacemakeralat pacu jantung.

Infeksi Tidak Terkontrol Biakan darah positif kontinu atau demam menetap yang tidak dapat dijelaskan

(pada pasien-pasien dengan endokarditis biakan positif atau negativenegatif) meskipun telah diberikan

terapi antibioticantibiotik optimal dapat merefleksikan infeksi yang tidak terkontrol dan memerlukan

pembedahan. Pengobatan dengan pembedahan juga disarankan untuk endokarditis yang disebabkan oleh

organisme-organisme yang kurang tertangani oleh menunjukkan bahwa terapi antimikroba efektif tidak

memadai (seperti ragiyeast, fungusjamur, P. aeruginosa, basil gram negativenegatif sangat

resistenresistan lainnya, spesies Brucella, dan kemungkinan C. burnetii).

Endokarditis S. aureus Angka mortalitas untuk PVE S. aureus melebihi 50% dengan pengobatan

medisterapi medikamentosa tetapi berkurang sampai 25% dengan pengobatan terapi bedah. Pada pasien-

pasien dengan komplikasi intrakardiak yang dihubungkan dengandisebabkan PVE S. aureus, pengobatan

terapi bedah mengurangi angka mortalitas dua puluh kali lipat. Pengobatan Terapi bedah harus

dipertimbangkan untuk pasien-pasien dengan infeksi katup aorta atau mitral asli yang menderitadengan

vegetasi yang dapat diperlihatkan denganterlihat dari TTE dan tetap septiktic selama minggu pertama

terapi. Endokarditis katup trikcuspid saja, meskipun dengan demam yang persisten, jarang memerlukan

pembedahan.

Pencegahan Emboli Sistemik Kematian dan morbiditas yang menetap akibat emboli sebagian besar

terbatas pada pasien-pasien yang menderita oklusi arteria cerebriarteri serebral atau arteria

coronariakoroner. Penentuan ukuran dan anatommoi vegetasi berdasarkan ekokardiografi, meskipun

prediktif pada pasien dengan pada risiko tinggi embolius sistemik, tidak mengidentifikasi pasien-pasien

yang manfaat pembedahannya untuk mencegah emboli secara jelas melebihi risiko prosedur bedah.

Manfaat net bersih dari pembedahan untuk mencegah emboli paling mungkin terjadi bila manfaat bedah

lain dapat dicapai secara simultan—sepertimisalnya, perbaikan disfungsi katup disfungsional sedang atau

debrideman debridement abses paravalvular. Hanya 3,5% pasien menjalani pembedahan hanya untuk

mencegah emboli sistemik. Perbaikan katup yang menghindaritanpa insersi prosthesis membuat rasio

manfaat terhadap risiko pembedahan untuk menunjukkan vegetasi lebih baik.

Penentuan Waktu untuk Bedah Jantung Pada umumnya, bila indikasi untuk pengobatan terapi bedah

pada endokarditis infektif teridentifikasi, pembedahan sebaiknya tidak ditunda untuk memberikan terapi

antibioticantibiotik tambahan, karena perjalanan aksi inipenundaan dapat meningkatkan risiko kematian

(Tabel 25-6). Setelah 14 hari pemberian terapi antibioticantibiotik yang dianjurkan, hasil biakan katup

yang dieksisi negativenegatif pada 99% dan 50% pasien (masing-masing) dengan endokarditis

streptokokusal dan S. aureus. Endokarditis rekrudesensi berulang pada katup prostetik yang baru

diimplantasi terjadi setelah pembedahan untuk NVE dan PVE aktif pada masing-masing 2% dan 6-15%

pasien. Namun fFrekuensi tersebut tidak menentukan membenarkan risiko hasil kebalikanefek samping

dengan jika pembedahan yang ditunda, terutama pada pasien-pasien dengan gagal jantung berat, disfungsi

katup, dan infeksi stafilokokusal. Penundaan dibenarkan hanya bila infeksi terdikontrol dan CHF dapat

sembuh dengan terapi medismedikamentosa.

Di antara pasien-pasien yang telah mengalami komplikasi neurologisc endokarditis, gangguan penurunan

kemampuan neurologisc lanjutan lebih lanjut dapat terjadi sebagai konsekuensi bedah jantung. Risiko

gangguan penurunan kemampuan neurologisc dihubungkan berhubungan dengan jenis komplikasi

neurologisc yang telah dialami dan interval antara komplikasi tersebut dan pembedahan. Bila

memungkinkan, bedah jantung harus ditunda selama 2-3 minggu setelah infark embolik nonhemoragik

dan selama 4 minggu setelah perdarahan serebrumal. Aneurisma mikotik yang rupture harus ditangani

sebelum bedah jantung.

Terapi Antibiotik setelah Bedah Jantung Bakteri yang terlihat pada sediaan preparat katup yang

dieksisi yang diwarnai diberi pewarnaan Gram tidak menunjukkan kegagalan terapi antibioticantibiotik.

Organisme telah dideteksi pada pewarnaan Gram—atau DNA-nya telah terdeteksi oleh PCR—pada katup

yang dieksisi dari 45% pasien yang telah menyelesaikan terapi yang dianjurkan untuk endokarditis.

Namun hanya pPada 7% pasien ini adalah ditemukan organisme yang telah dibiak dari katup

sebelumnyaorganisme, dan sebagian besar merupakan organisme yang sebagian besar tidak lazim dan

resistenresistan antibioticantibiotik, dibiak dari katup. Selain itu, mMeskipun organisme atau DNA-nya

terdeteksi, relaps endokarditis setelah pembedahan jarang terjadi. Oleh sebabKarena itu, bila meskipun

biakan katup negativenegatif pada NVE non-komplikata yang disebabkan oleh organisme yang rentan,

durasi pengobatan terapi praoperasi ditambah pasca operasi harus sama dengan durasi total terapi yang

dianjurkan, dengan pengobatan +-2 minggu terapi diberikan setelah pembedahan. Untuk endokarditis

yang dipersulit olehdengan komplikasi abses paravalvular, sebagian diobati ditangani sebagai PVE, atau

pada kasus-kasus dengan biakan katup biakan positif, perjalanan penuh terapi penuh harus diberikan

pasca operasi.

Komplikasi Ekstrakardiak Abses splenik limpa terjadi pada 3-5% pasien dengan endokarditis. Terapi

efektif memerlukan drainase perkutan dipandu citra radiologi atau splenektomi. Aneurisma mikotik

terjadi pada 2-15% pasien-pasien endokarditis; separuh kasus mengenai arteria cerebriarteri serebral dan

terjadi bermanifestasi sebagai nyeri kepala, gejala-gejala neurologisc fokal, atau perdarahan. Aneurisma

serebral harus dimonitor dipantau dengan angiografi. Beberapa akan sembuh dengan terapi antimikroba

efektif, tetapi aneurisma yang menetap, membesar, atau bocor pecah harus ditangani dengan pembedahan

jika memungkinkan. Aneurisma ekstraserebral terjadi sebagai nyeri locallokal, iskemia locallokal, massa,

atau perdarahan; aneurisma-aneurisma tersebut ditangani dengan reseksi.

PROGNOSIS

Usia tua, kondisi-kondisi komorbid berat dan diabetes, tertundanya diagnosis tertunda, terkenanya

keterlibatan katup prostetik atau katup aorta, pathogen resistenresistan antibioticantibiotik (P. aeruginosa,

ragiyeast) atau invasif (S. aureus)ve, komplikasi intrakardiak dan neurologisc utama, serta hubungan

keterkaitan dengan layanan kesehatan dapat memengaruhi memperburuk prognosis yang merugikan.

Kematian dan prognosis buruk sering tidak dihubungkandisebabkan bukan karena dengan kegagalan

terapi antibioticantibiotik tetapi melainkan lebih terhadap interaksi komorbiditas dan komplikasi organ

akhir terkait endokarditis. Angka harapan hidup keseluruhan untuk pasien-pasien dengan NVE yang

disebabkan oleh streptokokus viridiansStreptococcus viridans, organisme HACEK, atau enterokokusi

(rentan terhadap terapi sinergistik) sebesar 85-90%. Untuk NVE S. aureus pada pasien-pasien yang tidak

menyuntikkan obat-obatbukan pengguna obat suntik, angka harapan hidup sebesar 55-70%, sedangkan

85-90% para pengguna obat suntik bertahan hidup akibat dari infeksi ini. PVE yang mulai dalam 2 bulan

setelah penggantian katup menyebabkan tingkat angka mortalitas 40-50%, sedangkan tingkat angka

mortalitas hanya 10-20% pada kasus onset awitan lambat.

TABEL 25-7

REJIMENREGIMEN ANTIBIOTIK UNTUK PROFILAKSIS ENDOKARDITIS PADA

DEWASA DENGAN LESI JANTUNG RISIKO TINGGIa,b

A. RejimenRegimen oral standar

1. Amoksisilin: 2 g PO 1 jam sebelum prosedur

B. Ketidakmampuan Tidak mampu menelan mengonsumsi obat oral

1. Ampisilin: 2 g IV atau IM dalam 1 jam sebelum prosedur

C. Alergi penisilin

1. Clarithromycin Klaritromisin atau azithromycinazitromisin: 500 mg PO 1 jam sebelum

prosedur

2. Cephalexinc: 2 g PO 1 jam sebelum prosedur

3. ClindamycinKlindamisin: 600 mg PO 1 jam sebelum prosedur

D. Alergi penisilin, tidak dapat menelanmampu mengonsumsi obat oral

1. Cefazolinc atau ceftriaxoneseftriaksonc: 1 g IV atau IM 30 menit sebelum prosedur

2. ClindamycinKlindamisin: 600 mg IV atau IM 1 jam sebelum proseduraPenentuan dosis untuk anak: untuk amoksisilin, ampisilin, cephalexin, atau cefadroxil, gunakan 50

mg/kg PO; cefazolin, 25 mg/kg IV; clindamycinklindamisin, 20 mg/kg PO, 25 mg/kg IV;

clarithromycinklaritromisin, 15 mg/kg PO; dan vankomisin, 20 mg/kg IV.bUntuk lesi risiko tinggi, lihat Tabel 25-8. Profilaksis tidak dianjurkan untuk lesi-lesi lain.cJangan gunakan cephalosporin sefalosporin pada pasien-pasien dengan hipersensitivitas immediate reaksi

cepat (urtikaria, angioedema, anafilaksis) terhadap penisilin.

Sumber: W Wilson et al: Circulation 116:1736, 2007.

PENCEGAHAN

Di masa laluZaman dahulu, dalam usaha untuk mencegah endokarditis (tujuan pada praktik klinisk),

komite ahli telah mendukung pemberian antibioticantibiotik sistemik sebelum banyak melakukan

prosedur yang menginduksi bakteremia. Tanpa Meskipun tidak ada uji coba pada manusia, penilaian

kembali bukti tidak aklangsung untuk terhadap profilaksis antibioticantibiotik terhadap untuk

endokarditis oleh American Heart Association telah mencapai puncaknya terhadapmenghasilkan panduan

yang membalikkan rekomendasi sebelumnya dan membatasi penggunaan antibioticantibiotik untuk

profilaksistik. Dalam keadaan yang palingkondisi baik, manfaat profilaksis antibioticantibiotik

minimumal. Sebagian besar kasus endokarditis tidak mengikuti terjadi setelah prosedur. Pada

Berdasarkan studi terkontrol kasuskasus-kontrol, pengobatan gigi—secara luas dianggap sebagai

predisposisi terjadinya endokarditis—terjadi tidak lebih sering terjadi sebelum endokarditis dibandingkan

daripada pada kontrol yang dicocokkandibandingkan. Lebih lanjutTerlebih lagi, frekuensi dan besar berat

bakteremia yang dihubungkan dengandisebabkan prosedur dentalprosedur gigi dan aktivitas rutin sehari-

hari (sepertimisalnya, menyikat gigi dan flossing) sama. Karena prosedur dentalprosedur gigi jarang

terjaditidak rutin dilakukan, pajanan struktur-struktur jantung pada organisme cavitas orisrongga mulut

yang bakteremik lebih besar dari aktivitas rutin sehari-hari dibandingkan dari perawatan gigi. Hubungan

prosedur gastrointestinal dan genitourinaria terhadap endokarditis berikutnya lebih lemah dibandingkan

prosedur dentalgigi. Selain itu, estimasi efektivitas berdasarkan biaypenggunaan biayaa dan

perbandingan manfaat berdasarkan dan biaya menunjukkan bahwa profilaksis antibioticantibiotik

merepresentasikan penggunaan sumber penghasilan daya yang buruktidak perlu.

Penelitian pada model hewan menunjukkan bahwa profilaksis antibioticantibiotik dapat efektif. Oleh

Kkarena itu, kemungkinan bahwa kasus endokarditis yang langka mungkin dapat dicegah. Menimbang

manfaat potensial, potensi kejadian merugikanefek samping, dan biaya yang dihubungkan berkaitan

dengan profilaksis antibioticantibiotik, American Heart Association dan European Society of Cardiology

saat ini menganjurkan merekomendasikan penggunaan antibioticantibiotik profilaktik sebagai profilaksis

(Tabel 25-7) hanya untuk pasien-pasien yang berisiko paling tinggi mengalami morbiditas berat atau

kematian akibat endokarditis (Tabel 25-8). Mempertahankan hygiene kebersihan gigi yang baik sangat

penting. Profilaksis dianjurkan hanya bila terjadi manipulasi jaringan gingival atau regio periapikal gigi

atau perforasi mukosa mulut (termasuk pembedahan pada saluran pernapasan). Profilaksis tidak

disarankan untuk pasien-pasien yang menjalani prosedur pada saluran gastrointestinal dan genitourinaria.

Pasien-pasien berisiko tinggi harus ditangani sebelum atau bila mereka menjalani prosedur pada saluran

genitourinaria yang terinfeksi atau kulit dan jaringan lunak yang terinfeksi. British Society for

Antimicrobial Chemotherapy terus merekomendasikan profilaksis bagi pasien-pasien berisiko yang

menjalani prosedur gastrointestinal dan genitourinaria tertentu. Sebaliknya, National Institute for Health

and Clinical Excellence di Inggris tidak menemukan bukti yang meyakinkan bahwa profilaksis

antibioticantibiotik hemat biaya dan menyarankan penghentian praktik tersebut (lihat

www.nice.org.uk/guidance/CG64).

TABEL 25-8

LESI JANTUNG RISIKO TINGGI UNTUK YANG MENGHARUSKAN PROFILAKSIS

ENDOKARDITIS YANG DISARANKAN SEBELUM PROSEDUR DENTAL

Katup jantung prostetik

Riwayat endokarditis sebelumnya

Penyakit jantung kongenital sianotik yang tidak diperbaiki, termasuk shuntpirau atau conduit kanal

paliatif

6 bulan setelah perbaikan menyeluruh Ddefek jantung kongenital

yang diperbaiki secara menyeluruh selama 6 bulan setelah perbaikan

Penyakit jantung kongenital yang diperbaiki tidak lengkap dengan defek tersisa residual yang berdekatan

dengan bahan prostetik

Valvulopati yang terjadi setelah transplantasi jantung

Sumber: W Wilson et al: Circulation 116:1736, 2007.