Bab 2 Sirosis cardiac

7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac

1/23

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 39 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Desa rengas I dusun II kecamatan payaraman kabupaten

ogan ilirPekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk : 18 Juni 2012

Tanggal keluar : 27 Juni 2012

Ruangan : Ruangan perawatan III PDL PU Laki-laki RSUD

Palembang Bari

B. ANAMNESIS

Anamnesis

Teknik anamnesis yang dilakukan adalah autoanamnesis dan anamnesis,

pada tanggal 18 Juni 2012.

Keluhan Utama

Badan kuning sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

2 minggu SMRS, Os mengaku demam (+), demam tidak tinggi (+),

demam naik turun (+), demam terus menerus (+), demam sama pada saat siang

dan malam, demam disertai mengigil (-), badan lemas (+), nyeri kepala (+),

pegal (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), muntahan berisi

cairan dan sisa makanan, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan, Os

2


2/23

berobat ke dokter dan didiagnosis gastritis, Os diberikan 3 macam obat, tetapi

Os lupa nama obat.

6 hari SMRS, Os mengeluh badan kuning (+), mata kuning (+),

demam tidak tinggi (+), demam naik turun (+), demam terus menerus (+),

demam sama pada saat siang dan malam, demam disertai mengigil (-), badan

lemas (+), nyeri kepala (+), pegal (+), nafsu makan menurun (+), mual (+),

muntah (+), muntahan berisi cairan dan sisa makanan,demam (+) demam naik

turun, badan lemas (-), nafsu makan menurun (+), sulit tidur (+), Bak seperti

kuning teh tua. Os berobat ke dokter, dokter mengatakan os menderita penyakit

liver dan disarankan untuk rawat inap, tetapi os menolak.

1 hari SMRS os mengaku badan kuning (+), mata kuning yang

semakin memberat, keluhan disertai dengan BAK kuning tua seperti teh tua,

BAB biasa. Os mengaku sebelumnya BAK seperti biasa dan tidak ada keluhan.

Keluhan tidak disertai dengan gatal di seluruh tubuh,

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning disangkal.

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Os mengaku sering sesak nafas, sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, emosi

dan debu, sesak dipengaruhi aktivitas, sesak muncul ketika os kelelahan

setelah bekerja, sesak akan berkurang pada saat os beristirahat, nyeri dada

(-), nyeri ulu hati (-), dada berdebar-debar (-), BAB dan BAK tidak ada

keluhan.

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok

Os mengaku merokok sejak 20 tahun yang lalu, sebanyak 2 bungkus per

hari.

3


3/23

Riwayat konsumsi alcohol

Os mengaku kadang-kadang mengkonsumsi alcohol sejak 18 tahun yang

lalu, sebanyak 1 gelas per bulan.

Riwayat Pengobatan

Os mengaku tidak pernah menjalani pengobatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hati diderita oleh ibu os.

Riwayat batuk lama pada keluarga disangkal.

Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal.

Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal.

C. STATUS PRESENT

- Sakit Berat

- Status Gizi

BB : 50 Kg.

TB : 165 cm

IMT : 18.5 Kg/mm2 (BB)

- Compos mentis

D. TANDA VITAL

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi (arteri radialis) : 86 x/menit, irreguler, isi dan tegangan

kurang.

Nadi (cor) : 138 x/menit, irreguler

Pernapasan : 28 x/menit, tipe thoracoabdominal.

Suhu axilla : 36,60C

E. PEMERIKSAAN FISIS

- Kepala

Ekspresi : wajar

Simetris muka : simetris kiri dan kanan

4


4/23

Deformitas : (-)

Rambut : hitam, sukar dicabut

- Mata

Eksoptalmus/Endoptalmus : (-/-)

Gerakan : dalam batas normal

Tekanan bola mata : dalam batas normal

Kelopak mata : dalam batas normal

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterus (+/+)

Kornea : Refleks (+)

Pupil : isokor, reflex cahaya (+)

- Telinga

Tophi : (-)

Nyeti tekan di processus mastoideus : (-)

Pendengaran : tinnitus (-), otore (-)

- Hidung

Perdarahan : (-)

Sekret : (-)

- Mulut

Bibir : kering (-), sianosis (-)

Gigi geligi : tidak dilakukan pemeriksaan,Gusi : perdarahan (-)

Tonsil : hiperemis (-), pembesaran (-)

Farings : hiperemis (-)

Lidah : kotor (-)

- Leher

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

5


5/23

Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

JVP : 5 +2 cmH2O

Pembuluh darah : bruit (-)

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

- Thorax

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Massa Teraba (-), Nyeri Tekan (-), stem

fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi : Sonor ki = ka

Auskultasi : vesikuler (+/+) normal

BT : Rh : - - Wh : - -

- - - -

+ - - -

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Batas jantung kiri ICS V di 2 jari linea mid

clavicularis

Batas jantung kanan linea parasternalis dextra

Batas jantung atas ICS II linea parasternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, gallop (+),

murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, lemas, mengikut gerak nafas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : Massa Teraba (-), Nyeri Tekan epigastrium (+),

hepar teraba 5 jari dibawah costa VII, konsistensi

kenyal, tepi tajam, lien tidak teraba

6


6/23

Perkusi : Timpani, shifting dullness (+), undulasi (-)

- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

- Anus dan Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan

- Ekstremitas :

Edema pretibia minimal (+/+)

Edema dorsum pedis (+/+)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Kimia Darah Tanggal 19 Juni 2012

o Albumin : 2,1 gr/dl (3,8-5,1 gr/dl)

o Na : 67 mmol/dl (135-155 mmol/dl)

o K : 5,2 mmol/dl (3,6-6,5 mmol/dl)

- Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 20 Juni 2012

o Hemoglobin : 10,9 gr/dl (14-16 gr/dl)

o Leukosit : 10.500 gr/dl (5.000-10.000 gr/dl)

o Trombosit : 136.000 gr/dl (150.000-400.000 gr/dl)

o Hematokrit : 37 % (40-45%)

o Diff count

Basofil : 0 (0-1%)

Eosinofil : 1 (1-2%)

N. Batang : 3 (2-5%)

N. Segmen : 72 (50-70%)

Limfosit : 20 (20-40%)

Monosit : 4 (2-5 %)

- Pemeriksaan Elektrolit Tanggal 20 Juni 2012


7


7/23

o Na : 117 gr/dl (135-155 mmol/dl)

o K : 9,22 gr/dl (3,6-6,5 mmol/dl)

- Pemeriksaan Albumin Tanggal 23 Juni 2012


- Pemeriksaan Kimia Darah Tanggal 25 Juni 2012

o Glukosa sewaktu : 7,6 mg/dl (< 180 mg/dl)

o Trigliserida : 77 mg/dl (< 200 mg/dl)

o Kolesterol Total : 89 mg/dl (< 200 mg/dl)

o HDL : 15 mg/dl ( > 50 mg/dl)

o LDL : 59 mg/dl ( < 130 mg/dl)

o Bilirubin Total : 21,7 mg/dl ( < 1,1 mg/dl)

o Bilirubin direct : 10,3 mg/dl ( < 0,35 mg/dl)

o Bilirubin Indirect : 11, 4 mg/dl ( < 0,75 mg/dl)

o SGOT : 167 U/I ( < 37 U/I)

o

SGPT : 287 U/I ( < 41 U/I)o Protein Total : 6,6 g/dl ( 6,7-8,7 g/dl)


o Globulin : 4,3 gr/dl (1,5-3,0 gr/dl)

o Ureum : 102 mg/dl (20-40 gr/dl)

o Creatinine : 1,94 mg/dl (0,9-1,3 mg/dl)

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

Hepatitis Viral Akut

H. PENATALAKSANAAN AWAL

Diet NB

IVFD RL gtt XX /m

8


8/23

IVFD NaCL 100 cc + dobutamin gtt X/m

Metiason tab 3x1

Curcuma tab 3x1

Inj. Ranitide IV 2x1

I. RENCANA PEMERIKSAAN

- EKG

- Cek Darah Rutin

- Cek Kimia Darah

- Cek Elektrolit

J. RESUME

Seorang laki-laki, usia 39 tahun, buruh datang ke IGD RSUD

Palembang Bari dengan keluhan badan kuning. Sejak 1 minggu SMRS,

osmengeluh seluruh badannya kuning yang semakin memberat. Os juga

mengeluh kencingnya berwarna seperti teh pekat. Sejak 2 minggu SMRS, os

mengaku demam tidak tinggi, naik turun , terus menerus, sama pada saat siang

dan malam, tidak disertai mengigil, badan lemas , nyeri kepala, pegal, nafsu

makan menurun, mual, muntah. Os berobat ke dokter dan didiagnosis gastritis.

Os mengaku baru pertama kali mengalami sakit kuning. Os sering

mengeluh sesak nafas apabila os kelelahan setelah bekerja. Os tidak memiliki

riwayat asma.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit berat, status gizi baik,

compos mentis, sclera ikterik, JVP 5+2 cmH2O, pulsus deficit, gallop,

hepatomegali 5 jbac, tepi tajam, permukaan kenyal, nyeri tekan, shifting

dullness (+).

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hipoalbumin, bilirubin total

meningkat, SGOT-SGPT meningkat, HDL menurun.

9


9/23

K. HASIL EKG

Kesan : Sinus aritmia

L. HASIL RONTGEN

10


10/23

Kesan : Cardiomegali dan edema pulmo

M. HASIL USG ABDOMEN

11


11/23

Kesan : Congestive liver dan asites minimal

N. DIAGNOSIS AKHIR

Cardiac sirosis

O. PROGNOSIS

Quo et vitam : dubia et malam

Quo et fungionam : dubia et malam

P. FOLLOW UP

12


12/23

TANGGAL

JAMPERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

18 Juni 2012

20.05 WIB

S: Os mengeluh sesak nafas

O:

Tanda Vital

o TD : Tidak terukur

o HR : Filiformis

o RR : 26 x/m

o T : 36,7 oC

Pem. Spesifik

o Anemis -/-

oIkterus +/+

oJVP 5+2 cm H2O

oRh +/+ basal, Wh -/-

o Bj I/II murni

irregular

o Gallop (+)

o Shifting dullness (+)

o HR : 126 x/m

o Undulasi (-)

oHepatomegali

o Lien sukar dinilai

A:

o Hepatitis Viral Akut

P :

Terapi dokter IGD:

O2 2-4 ltr/menit

IVFD NaCl 1 Kolf

Kocor

Dobutamin dan

dopamine disiapkan

Pmonit:

Tanda vital per 15 menit

18 Juni 2012

20.47 WIB

Pem. Tanda Vital :

TD : 90/40 mmHg

N : 62 x/m

RR : 26 x/m

T : 36,1 oC

Terapi Dokter IGD :

o IVFD NaCl 1 Kolf

Kocor

o Dobutamin dan

dopamine disiapkan

13


13/23

18 Juni 2012

21.30 WIB

Pem. Tanda Vital :

TD : 90/40 mmHg

N : 62 x/m

RR : 28 x/m

T : 36,2 oC

P:

Terapi Dokter IGD :

o IVFD RL gtt XX /m

o Dopamin dalam NaCl

100 cc gtt X /m

18 Juni 2012

22.30 WIB

Pem. Tanda Vital :

TD : 90/70 mmHg

N : 72 x/m

RR : 26 x/m

T : 36,3 oC

P:

Terapi Dokter IGD :

o Bila tensi diatas 110,

dopamine di stop

19 Juni 2012

06.30 WIB

S: Os mengeluh nyeri perut

O:

Tanda Vital

o TD : 100/70 mmHg

o HR : 67 x/m

o RR : 25 x/m

o T : 36 oC

Pem. Spesifik

o Anemis -/-

oIkterus +/+

oJVP 5+2 cm H2O


o Bj I/II murni

irregular

o Gallop (+)

o HR : 128 x/m


o Undulasi (-)

oHepatomegali


A:

P :

O2 2-4 ltr/menit

IVFD RL gtt XX /m

IVFD NaCl 100 cc +

dobutamin gtt X/m

Metriason 3x1 tab

Curcuma 3x1 tab

Inj. Ranitidin 2x1 Amp

Pmonit:

Cek Albumin

Cek Na, K

EKG Ulang

14


14/23

o Hepatitis Viral Akut

15


15/23

20 Juni 2012

06.30 WIB

S: Os mengeluh nyeri perut

O:

Tanda Vital

o TD : 160/100 mmHg

o HR : 80 x/m

o RR : 20 x/m

o T : 36 oC

Pem. Spesifik

o Anemis -/-

oIkterus +/+

oJVP 5+2 cm H2O


o Bj I/II murni

irregular

o Gallop (+)

o HR : 128 x/m


o Undulasi (-)

oHepatomegali


Kimia Darah

o Albumin : 2,1 gr/dl

o Na : 67 mmol/dl

o K : 5,22 mmol/dl

A:

o Hepatitis Viral Akut +

hipoalbumin

P :

O2 2-4 ltr/menit

IVFD RL gtt XX /m

IVFD NaCl 100 cc +

dobutamin gtt X/m

Metriason 3x1 tab

Curcuma 3x1 tab


Captopril 2x12,5 mg

(bila tensi tetap diatas

160 setelah dobu stop)

Pmonit:

Cek Darah Rutin

USG Abdomen

21 Juni 2012

06.30 WIB

S: Os mengeluh dahak

berwarna merah dan sulit

tidir

O:

P :

IVFD RL gtt XX /m

IVFD NaCl 100 cc +

dobutamin gtt X/m

16


16/23

Tanda Vital

o TD : 100/80 mmHg

o N : 80 x/m

o RR : 23 x/m

o T : 36 oC

Pem. Spesifik

o Anemis -/-

oIkterus +/+

oJVP 5+2 cm H2O

oRh +/+ basal,

o Wh -/-

o Bj I/II murni

irregular

o Gallop (+)

o HR : 115 x/m


o

Undulasi (-)oHepatomegali


oEdema pretibia +/+

oBercak merah pada

tungkai +/+

Darah Rutin

o Hb : 10,9 gr/dl

o Leukosit : 10.500 gr/dl

o Trombosit : 136.000

gr/dl

o Ht : 37 %

USG Abdomen

Kesan : Congestive liver

dan asites minimal

Metriason 3x1 tab

Curcuma 3x1 tab


Pmonit:

Tanda vital

17


17/23

A:


hipoalbumin +

congestive liver

22 Juni 2012

06.30 WIB

S: Os mengeluh sulit tidur

dan dahak kemerahan

O:

Tanda Vital

o TD : 100/80 mmHg

o N : 82 x/m

o RR : 24 x/m

o T : 36,4 oC

Pem. Spesifik

oAnemis +/+

oIkterus +/+

oJVP 5+2 cm H2O


o Bj I/II murni

irregular

o Gallop (+)

o HR : 109 x/m

oNTE (+)


o Undulasi (+/+)

oHepatomegali


A:


hipoalbumin +

congestive liver

P :

IVFD RL gtt XX /m

Metriason 3x1 tab

Curcuma 3x1 tab


23 Juni 2012

06.30 WIB

S: Os mengeluh nyeri dada,

perut terasa penuh, sulit tidur

P :

IVFD RL gtt XX /m

18


18/23

O:

Tanda Vital

o TD : 100/70 mmHg

o N : 78 x/m

o RR : 24 x/m

o T : 36,8 oC

Pem. Spesifik

oAnemis +/+

oIkterus +/+

oJVP 5+2 cm H2O


o Bj I/II murni

irregular

o Gallop (+)

o HR : 118 x/m


o Undulasi (+)

oHepatomegali


oEdema pretibia +/+

oBintik merah pada

kedua tungkai +/+

semakin banyak

A:o Hepatitis Viral Akut +

hipoalbumin +

congestive liver

Metriason 3x1 tab

Curcuma 3x1 tab


Ambroxol syrp 3x1 C

As. Traneksamat 3x1

Amp

Vit K 3x1 gr

Pmonit:

Cek BTA

Cek Albumin

Rontgen thorak

Urine output

25 Juni 2012

06.30 WIB

S: Os mengeluh nyeri dada,

perut terasa penuh, sulit

tidur, badan terasa pegal

O:

Tanda Vital

P :

IVFD RL gtt XX /m

Metriason 3x1 tab

Curcuma 3x1 tab

19


19/23

o TD : 100/70 mmHg

o N : 86 x/m

o RR : 23 x/m

o T : 36,6 oC

Pem. Spesifik

oAnemis +/+

oIkterus +/+

oJVP 5+2 cm H2O


o Bj I/II murni

irregular

o Gallop (+)

o HR : 118 x/m


o Undulasi (+)

o

Hepatomegalio Lien sukar dinilai

oEdema pretibia +/+

oBintik merah pada

kedua tungkai +/+

semakin banyak

Urine Output

700 cc berwarna teh tua

A:


hipoalbumin +

congestive liver +

decomp cordis


Ambroxol syrp 3x1 C

As. Traneksamat 3x1

Amp

Vit K 3x1 gr

Lasix 1x1 amp

Digoxin 1x1

Pmonit:

Urine output

EKG

Tanda vital, bila tensei

Bab 2 Sirosis cardiac

Documents

Transcript of Bab 2 Sirosis cardiac