Format askep lengkap

2.6 POST OPRASI1. Pengkajian 1) Pengkajian primer A (Airway):Tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien hanya tiduranB (Breathing):Suara nafas vesikuler, RR : 20x/menit, SaO2 98%C (Circulation):Tidak ada sianosis, CRT < 2 detik, TD 120/80 mmHg, N: 88x/m, masih ada efek anestesi2) Pengkajian sekunderKesadaran pasien :Compos Metis (GCS = 15)TD: 120/80 mmHgNadi:88x/menitPemeriksaan fisik : Kepala:Bentuk mesocepal, tidak ada benjolan, distribusi rambut baik dan bersih

Mata :Mata/penglihatan pasien gerakan bola matanya terlihat bergerak dengan normal, selera normal/putih dan kornea tampak bening

Hidung :Hidung berbentuk simetris, terpasang binasal kanul O2 2 liter,

Mulut :Pemeriksaan pada mulut dan faring pasien diketahui bibir tampak pucat, gigi lengkap, gusi tidak ada peradangan, lidah tidak ada lesi, mukosa tidak ada pembengkakan, tonsil tidak ada peradangan, rectum tidaak ada benjolan, haemoroid tidak ada

Telinga:simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik.

Dada:Bentuk dada normal, tidak ada masa, tidak ada otot bantu nafas

Abdomen:Turgor kulit normal,

Genetalia:Tidak ada penyakit kelamin, tidak ada rambut, terpasang DC

Ekstremitas atas:Tangan terpasang infuse RL, tangan kanan terdapat balutan luka post op dibahu kanan, tangan belum dapat di gerakkan.

Ekstremitas bawah:Kedua kaki bisa di gerakkan.

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIFKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH

DS : Ny. Y mengeluh Nyeri di bahu bagian kanan.DO : Pasien tampak gelisah Tampak ada luka insisi di Clavicula medial D

Tindakan pembedahan

Terputusnya kontinuitas jaringan

Hilangnya fungsi kulit sebagai proteksi

Memungkinkan masuk mikroorganisme ke tubuh

insisi pembedahanResiko infeksi

DS : Ny. Y mengatakan tidak ingin dioperasi Ny. Y mengatakan kurang tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini Pasien mengatakan tidak tahu apa-apa saja komplikasi yang akan ditimbulkan oleh penyakitnyaDO : Pasien tampak gelisah Pasien sempat menolak di oprasi Sering bertanya tentang penyakitnyaApendisitis

Perubahan status kesehatan

Kurang informasi

kurang paparan terhadap informasi

Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

2. Prioritas MasalahAdapun yang menjadi pioritas masalah yang dapat mengancam pasien khususnya Ny. S adalah:1) Resiko infeksi b.d insisi pembedahan2) Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d kurang paparan terhadap informasi

3. Rencana Keperawatan POST OPRASI

Nama Pasien : Ny. YRuang Rawat : EdelweisDiagnosa KeperawatanTujuan (Kriteria hasil)IntervensiRasional

1. Resiko infeksi b.d insisi pembedahanDS : Ny. Y mengeluh sakit di bahu bagian kanan.DO : Pasien tampak gelisah .Tampak ada luka insisi di Clavicula medial D TTVTD : 110/70 mmHgN: 80 x/mntRR : 18 x/mntS: 36 oC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24 jam infeksi tidak terjadi / terkontrol.Kriteria hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

1. Pantau tanda-tanda vital.2. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik3. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.4. Kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi 5. Fasilitasi pemberian diet berikan dalam porsi kecil tapi sering.6. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.1. Mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.2. Mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen3. Untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.4. Penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi.5. Memaksimalkan intake nutrisi tanpa kelelahan dan energi besar serta menurunkan iritasi saluran cerna.6. Antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen..

1. Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d kurang paparan terhadap informasi2) DS : Ny. Y mengatakan tidak ingin dioperasi Ny. Y mengatakan kurang tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini Pasien mengatakan tidak tahu apa-apa saja komplikasi yang akan ditimbulkan oleh penyakitnyaDO : Pasien tampak gelisah Pasien sempat menolak di oprasi Sering bertanya tentang penyakitnyaSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.Kriteria hasil: Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan. Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.2. Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang3. Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya4. Kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi5. Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan1. Mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.2. Dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas 3. Untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.4. Diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.5. Mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.

4. Implementasi dan Evaluasi KeperawatanNama Pasien : Ny. YRuang Rawat : Edelweis

Hari / Tanggal JamNO. DXImplementasiEvaluasi (SOAP)Tanda tangan danNama Perawat

Senin,9 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

11. Memantau tanda-tanda vital.2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik3. Melakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.4. Berkolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi 5. Memfasilitasi pemberian diet berikan dalam porsi kecil tapi seringS: Pasien mengatakan masih sedikit sesak Pasien mengatakan pernapasannya masih dalam Pasien mengatakan masih batuk dan berdahakO: Pasien tampak sesak Pasien masih terlihat sulit untuk bernafas Pasien terkadang batuk TD: 110/90 S: 36 oC N: 76 x/mnt RR 20 x/mnt A: Masalah belum teratasi Ketidakefektifan pola napas b.d kelemahan otot pernafasanP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Senin,9 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

21. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.2. Memberikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang3. Menganjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya4. Berkolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi5. Meminta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikanS: Pasien mengatakan pernapasanya belum stabil. Pasien mengatakan saat bernafas masih berbunyi O: Saat di auskultasi terdengar suara bunyi napas tambahan wheezing dari pernafasan klien Pernafasan pasien tampak sesak Pasien tampak batuk pendek Pasien tampak lemas Terpasang infus D5% 20 tpmA : Masalah belum teratasi Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekretP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Selasa,10 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

11. Memantau tanda-tanda vital.2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik3. Melakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.4. Berkolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi 5. Memfasilitasi pemberian diet berikan dalam porsi kecil tapi seringS: Pasien mengatakan masih sedikit sesak Pasien mengatakan pernapasannya masih dalam Pasien mengatakan masih batuk dan berdahakO: Pasien tampak sesak Pasien masih terlihat sulit untuk bernafas Pasien terkadang batuk TD: 110/90 S: 36 oC N: 76 x/mnt RR 20 x/mnt A: Masalah belum teratasi Ketidakefektifan pola napas b.d kelemahan otot pernafasanP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Selasa,10 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

21. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.2. Memberikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang3. Menganjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya4. Berkolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi5. Meminta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikanS: Pasien mengatakan pernapasanya belum stabil. Pasien mengatakan saat bernafas masih berbunyi O: Saat di auskultasi terdengar suara bunyi napas tambahan wheezing dari pernafasan klien Pernafasan pasien tampak sesak Pasien tampak batuk pendek Pasien tampak lemas Terpasang infus D5% 20 tpmA : Masalah belum teratasi Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekretP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Rabu,11 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

11. Memantau tanda-tanda vital.2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik3. Melakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.4. Berkolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi 5. Memfasilitasi pemberian diet berikan dalam porsi kecil tapi seringS: Pasien mengatakan masih sedikit sesak Pasien mengatakan pernapasannya masih dalam Pasien mengatakan masih batuk dan berdahakO: Pasien tampak sesak Pasien masih terlihat sulit untuk bernafas Pasien terkadang batuk TD: 110/90 S: 36 oC N: 76 x/mnt RR 20 x/mnt A: Masalah belum teratasi Ketidakefektifan pola napas b.d kelemahan otot pernafasanP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Rabu,11 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

21. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.2. Memberikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang3. Menganjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya4. Berkolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi5. Meminta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikanS: Pasien mengatakan pernapasanya belum stabil. Pasien mengatakan saat bernafas masih berbunyi O: Saat di auskultasi terdengar suara bunyi napas tambahan wheezing dari pernafasan klien Pernafasan pasien tampak sesak Pasien tampak batuk pendek Pasien tampak lemas Terpasang infus D5% 20 tpmA : Masalah belum teratasi Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekretP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Kamis,12 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

11. Memantau tanda-tanda vital.2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik3. Melakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.4. Berkolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi 5. Memfasilitasi pemberian diet berikan dalam porsi kecil tapi seringS: Pasien mengatakan masih sedikit sesak Pasien mengatakan pernapasannya masih dalam Pasien mengatakan masih batuk dan berdahakO: Pasien tampak sesak Pasien masih terlihat sulit untuk bernafas Pasien terkadang batuk TD: 110/90 S: 36 oC N: 76 x/mnt RR 20 x/mnt A: Masalah belum teratasi Ketidakefektifan pola napas b.d kelemahan otot pernafasanP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Kamis,12 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

21. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.2. Memberikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang3. Menganjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya4. Berkolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit jika ditemukan tanda infeksi5. Meminta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikanS: Pasien mengatakan pernapasanya belum stabil. Pasien mengatakan saat bernafas masih berbunyi O: Saat di auskultasi terdengar suara bunyi napas tambahan wheezing dari pernafasan klien Pernafasan pasien tampak sesak Pasien tampak batuk pendek Pasien tampak lemas Terpasang infus D5% 20 tpmA : Masalah belum teratasi Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekretP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S