ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn”M”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OPERASI AMPUTASI

HARI KEDUA PADA KASUS OSTEOSARKOMA

DI BANGSAL SERUNI RSUD MATARAM

Tanggal masuk : 10 – 3 – 2005

Jam : 11.15 Wita

No MR : 656420

Tanggal pengkajian : 16 – 3 – 2005

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama : Tn “ M“

Umur : 53 Tahun

Jenis kelamin : laki – laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Moyo Hulu, Sumbawa

b. Penamnggung jawab

Nama : Tn “ H “

Hub dgn klien : Anak

Alamat : Moyo Hulu, Sumbawa

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama : klien mengatakan kaki bagian betis kanan luka dan tidak

pernah sembuh

b. Keluhan saat dikaji

Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah bekas operasi setelah 24 jam post

operasi, klien mengatakan merasa pusing.dan terasa nyeri pada bagian bekas

operasi, klien juga sering mual-mual dan muntah akibat bau makanan yang

dibrikan oleh rumah sakit.

1

c. Riwayat perjalanan penyakit :

Klien datang ke Poliklinik dalam keadaan sadar dengan keluhan luka pada kaki

dan tidak pernah sembuh dan oleh poli klien diindikasikan untuk amputasi

selama menunggu jadwal operasi klien menjalani rawat inap di bangsal seruni

kamar 202, dan pada tanggal 15 Maret 2005 klien menjalani operasi amputasi

cruris dextra hingga saat ini keadaan luka bekas operasi belum kering dan

terdapat Pus yang berbau busuk.

d. Riwayat penyakit sebelumnya:

klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit-penyakit degeneratif yang

dapat yang dapat menghambat proses penyembuhan luka klien saat ini seperti

DM, Penyakit-penyakit jantung.

e. Riwayat penyakit keluarga.

Klien dan kluarga mengatakan tidak ada dari anggota yang pernah mengalami

penyakit yang serupa dengan klien, dan keluarga juga mengatakan tidak ada

anggota keluarga yang sedang maupun pernah mengalami penyakit menurun

dan menular.

B. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. BIOLOGIS

a. Pernapasan

Sebelum dan sesudah sakit klien menyatakan tidak pernah mangalami

gangguan pernapasan.

b. Nutrisi

Sebelum sakit klien makan 3X sehari, kadang-kadang lebih dan minum 6-8

gelas sehari. Klien mengatakan setelah operasi nafsu makan klien tidak ada

klien makan 2-3 sendok dalam 1 porsi yang disediakan dan sering mual serta

muntah-muntah akibat bau makanan yang yang diberikan dari rumah sakit dan

akibat bau pus yang busuk dari kaki klien dan pada post operasi hari ke-6 klien

mengatakan dapat menghabiskan ½ dari porsi yang disediakan.

c. Eliminasi

2

Klien mengatakan sebelum sakit BAB dan BAK klien teratur sedang setelah

operasi klien mengatakan jarang untuk BAB, klien BAB 1 kali sejak dioperasi

sampai post operasi hari ke-6 dengan konsistensi BAB keras dan berwaran

kecoklatan.

d. Istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien menyatakan tidak mengalami gangguan istirahat tidur.

Kebiasaan tidur jam sembilan malam. Lama tidur 6-8 jam sehari. Setelah

sakitpun klien menyatakan tidak ada gangguan dengan masalah istirahat tidur.

e. Aktivitas

Sebelum sakit menyatakan beraktivitas biasa sebagai seorang petani tanpa

mengalami gangguan. Setelah sakit klien mengatakan aktivitasnya teganggu

karena adanya kelemahan serta adanya amputasi salah satu anggota tubuh (kaki

kanan), klien hanya tidur ditempat tidur dan sebagian kebutuhannya dipenuhi

oleh keluarga.

f. Kebersihan diri

Klien menyatakan sebelum sakit kebiasaan mandi 1-2 kali sehari, gosok gigi 1

kali sehari. Saat sakit klien menyatakan tetap mandi dengan cara di lap setiap

pagi dan sore oleh keluarga klien dan gosok gigi 1 kali sehari diatas tempat

tidur..

2. PSIKOLOGIS

Klien mengatakan merasa lebih tenang, saat dilakukan pengkajian dapat

mengutarakan keluhannya, dapat menjawab semua pertanyaan dan dapat menerima

keadaannya. Klien mengatakan kalau klien masih merasa mempunyai kaki kanan

dan sering kali terasa kesemutan.

Pada saat perawatan luka klien mengatakan permintaan maaf akibat merasa malu

karena keadaan kakinya yang mengeluarkan nanah dan bau yang busuk.

3. SOSIAL

Klien menyatakan biasa bergaul dengan siapa saja di lingkungannya maupun

lingkungan rumah sakit saat ini.

4. SPIRITUAL

Sebelum sakit klien dapat menjalankan ibadah dengan baik. Setelah sakit klien

menyatakan tetap menjalani kewajibannya.

3

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis

1) keadaan umum : baik

2) tanda-tanda vital : -temperatur : 364 , Tc 120/80 mmHg, N 84 X/mnt,

Resp. 16 X/mnt.

b. Head to Toes

1) Kepala

- Rambut : keadaan rambut pendek dan rambut terlihat bersih, tidak

terdapat ketombe, tidak terdapat lesi di kulit kepala

- Wajah : keadaan wajah klien simetris, tidak terapat luka atau lesi di

daerah, pada saat perawatan luka wajah klien terlihat mengkerutkan wajahnya

tidak tahan akan bau yang ditimbulkan kakinya.

- Hidung : keadaan hidung simetris, tidak terdapat polip,

pertumbuhan rambut hidung tampak merata, tidak terdapat pernapasan cuping

hidung

- Mulut : keadaan bibir lembab, tidak terdapat sariawan, lidah bersih

keadaan gigi bersih

2) Leher : tidak terdapat bendungan vena jugolaris, denyut arteri karotis

teraba, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

3) Dada.

- Jantung : terdengar suara yang berirama, tidak ada bunyi jantung

tambahan seperti S3 dan S4.

- Paru : terdengar suara napas bersih tidak terdapat wheezing maupun

ronchi dengan frekuensi 16 kali/menit.

4) Perut : tidak terdapat nyeri tekan, terlihat simetris, terdengar bising usus

dengan 6 kali/menit.

5) Extremitas (anggota gerak)

Tidak ada keterbatasan gerak pada ekstremitas klien kecuali pada ekstremitas

kanan bawah terdapat bekas operasi amputasi pada kaki bagian cruris dextra

sampai tanggal 21 maret 2005 keadaan luka klien belum kering dan terdapat

Pus yang berbau busuk

4

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Patolog

- Betis kanan biopsy Squamous cell carcinoma well diff

Hasil laboratorium tanggal 31 januari 2005

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Glukosa

--

121143

Mg%Mg%

70-106<160

Bilirubin --

0,360,26

Mg%Mg%

<1,0<0,2

SGOT 10 U/L <40SGPT 12 U/L <41Alkali Phospatase 151 U/L L: 115 P: 105Total Protein 7,86 Gr% 6,4 – 8,3Albumin 4,50 Gr% 3,5 – 5,0Globulin 3,36 Gr% 2,9 – 3,3Urea 27 Mg% 6 – 26 Kreatinin 1,2 Mg% L: 0,9 – 1,3

P : 0,6 – 11

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHb 10,0 Gr% P : 14-18 W : 12-16Lekosit 16.200 /mm3 Dewasa : 4000-11.000

J P : 4,5-6,0 W : 4,5-5,0

Jumlah trombosit329.000/mm3150.000-400.000

5

Hematokrit 31,0 P : 25-42 W : 36-48LED 56 P : 0-15 W : 0-10

Hasil laboratorium tanggal 21 maret 2005

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Glukosa

- 140 Mg% <160Bilirubin

--

0,710,36

Mg%Mg%

<1,0<0,2

SGOT 22 U/L <40SGPT 28 U/L <41Alkali Phospatase 477 U/L L: 115 P: 105Total Protein 7,0 Gr% 6,4 – 8,3Albumin 4,0 Gr% 3,5 – 5,0Globulin 4,0 Gr% 2,9 – 3,3Urea 66 Mg% 6 – 26 Kreatinin 1,6 Mg% L: 0,9 – 1,3

P : 0,6 – 11

3. PENGOBATAN (21-3-2005)

- Cipoflaksim 3x500 mg

- Pondex 3x500 mg

- Kalnex 3x500 mg

- Rehadinae 3x500 mg

- Antasida 3x1 hari

6

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM1

2

3

S : klien mengatakan kaki

kannannya masih teasa ada

dan sering tarasa kesemutan

O : klien seringkali melihat

kearah bawah (arah kakinya

yang telah diamputasi)

S :

o klien

mengatakan makan hanya

2-3 sendok dari porsi yang

disediakan

o klien

mengatakan merasa mual

kalau mencium bau

makanan yang diberikan

rumah sakit

O : klien terlihat lemah

S : klien menyatakan

permintaan maafnya kepada

perawat saat dilakukannya

perawatan luka akibat malu

akan keadaan kakinya yang

mengeluarkan nanah dan bau

Dalam keseharian kaki sangat dominan

untuk dipakai

Terdapat extremitas (kaki bagian cruris

dextra) yang di amputasi

Timbul reaksi psikologis

(merasakan kakinya masih ada)

Panthom paint

Bau-bauan yang menusuk/tajam

Merangsang pengeluaran asam

lambung berlebihan

Mual muntah

anoreksia

keadaan luka yang basah dan lembab

bakteri mudah untuk berkembang biak

terjadi reaksi tubuh (leukosit menyerang bakteri yang ada)

Panthom pain

Perubahan pola

nutrisi

Gangguan body

image.

7

4

busuk

O : klien terlihat memalingkan

mukanya saat dilakukan

perawatan luka akibat malu

akan keadaan kakinya yang

yang mengeluarkan nanah dan

bau busuk.

S : Klien mengatakan

merasakan nyeri pada luka

bekas operasi

O :

- Klien terlihat meringis

- skala nyeri berada pada

angka 5 dengan

menggunakan interval skala

0-10

erbentuk nanah dengan bau busuk hasil akhir dari perlawanan tubuh terhadap bakteri yang masuk kedalam tubuh

tertputusnya kontinuitas jaringan

merangsang nosiceptor perifer

dihantarkan melalui system persyarafan sensorik ke medulla

kemudian

dihantarkan ke pons otak

kortex cerebripersepsi nyeri diterjemahkan

persepsi ini dihantar oleh system

persyarafan motorik

nyeri

Gangguan rasa

nyaman (nyeri)

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. pantom pain berhubungan dengan adanya bagian extremitas yang di amputasi

ditandai dengan klien mengatakan kaki kanannya masih terasa ada dan terasa

kesemutan, klien sering kali melihat kearah bawah (arah kakinya yang telah

diamputasi)

8

2. perubahan pola nutrisi berhubungan dengan mual muntah dan anoreksia

ditandai oleh klien mengatakan makan hanya 2-3 sendok dari porsi yang

disediakan, klien merasa mual kalau mencium bau makanan yang diberikan dari

rumah sakit, klien terlihat lemah

3. gangguan body image berhubungan dengan keadaan kaki yang mengeluarkan

nanah dan bau yang busuk ditandai dengan klien mengatakan permintaan maafnya

kepada perawat saat dilakukan perawatan luka akibat malu akan keadaan kakinya

yang busuk, klien terlihat memalingkan mukanya tidak mau melihat keadaan

kakinya yang mengeluarkan nanah dan bau busuk

C. RENCANA KEPERAWATAN.1. Prioritas keperawatan.

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri)

b. Perubahan pola nutrisi

c. Gangguan body image

d. Pantom paint

2. Rencana keperawatan

Tgl/JamDX

Tujuan Rencana Tidakan Rasional

1 Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x12

jam

diharapkan

gangguan rasa

nyaman nyeri

teratasi dengan

criteria :

-

mengeluhka

n adanya

1. observas

i keadaa umum dan

tanda-tanda vital

klien

2. ciptakan

lingkungan yang

nyaman

3. ajarkan

pada klien teknik

relaksasi dan

distraksi

4. berikan

klien obat penurun

nyeri sesuai instruksi

1.

merupakan indicator

utama terjadinya

infeksi yang juga

merupakan petunjuk

terhadap tingkat

kejadin nyeri

2.

dapat menambah

ketenangan psikologis

klien yang dapat secara

tidak langsung

mengurangi tingkat

nyeri

9

2.

nyeri

-

ada pada

angka 2

Setelah

dilakukan

perawatan

selama 1x12

jam

diharapkan

masalah

perubahan

pola makan

dapat teratasi

dengan criteria

sebagai

berikut :

-

klien

bertambah

1) Obse

rvasi keadaan umum

dan tanda-tanda vital

klien tiap 8 jam

2) Jelas

kan pada klien

dengan

mengkonsumsi

makanan yang sesuai

dengan diit yang

diberikan dapat

berpengaruh dalam

proses penyembuhan

3.

dapat menambah

suplai O2 dalam

jaringan yang nyeri

sehingga nyeri dapat

berkurang

distraksi dapat

mengurangi impuls

nyeri yang di

persepsikan oleh

korteks

4.

peranan penting yang

dapat menurunkan

tingkat nyeri.

1) Keada

an umum dan vital

signs merupakan

petunjuk penting

dalam menentukan

status kesehatan klien

2) Pengat

huan tentang manfaat

makan dan minum

dapat meningkatkan

semangat klien dalam

mengkonsumsi

makanan yang

disediakan

3) Keluar

g amerupakan orang

terdekat yang selalu

10

3

-

mengatakan

tidak mual

lagi dengan

bau

makanan

yang

diberikan

rumah

sakit.

-

dalam batas

normal

-

disediakan

dapat

dihabiskan

-

vital dalam

batas yang

normal

Stelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama

2x24jam di

harapkan

gangguan

body image

dapat teratasi

dengan criteria

klien

3) Anju

rkan pada keluarga

untuk selalu

memberikan klien

makan

4) Beri

kan anatasida sesuai

order setiap 30 menit

sebelum makan

1) obse

rvasi keadaan umum

dan tanda-tanda vital

klien

2) jelas

setiap saat bersama

klien, dank lien akan

merasa diperhatikan

oleh keluarganya.

4) Pembe

rian obat antasida

merupakan tindakan

kolaboratif yang

memegang peranan

penting untuk

menghilangkan rasa

mual

1) keadaa

n umum tanda-tanda

vital merupakan

merupakan indicator

yang paling awal

terhadap kejadian

infeksi

2) penjel

asan ini dapat

meningkatkan rasa

11

4

sebagai

berikut :

-

malu lagi dan

semangat

klien

bertambah

untuk sembuh

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x12

jam di

harapkan

masalah

phantom paint

dapat teratasi

kan pada klien

manfaat

dilakukannya

amputasi

3) menj

elaskan proses

tejadinya pus yang

berbau busuk

4) laku

kan perawatan luka

5) moti

vasi klien untuk

minum obat

1) obse

rvasi tanda-tanda

vital serta keadaan

umum klien

2) jelas

kan pada klien alasan

dilakukannya

amputasi dan

dampak yang dapat

ditimbulkan

penerimaan atas

keadaannya saat ini.

3) denga

n adanya pengetahuan

proses terjadinya pus

dapat mengurangi rasa

cemas pada klien

4) peraw

atan luka yang baik

dan benar dapat

mempercepat

penyembuhan luka

5) pembe

rian obat adalah salah

satu tindakan

kolaboratif yang

sangat berperan

penting dalam proses

penyembuhan.

1) Terkad

ang pada keadaan

tertentu kondisi

psikis dan fisik klien

labil

2) Denga

n penjelasan yang

tepat dapat

menambah

penerimaan klien atas

kehilangan kakinya

3) Orient

asikan klien yang

12

3) orien

tasikan klien dengan

keadaan kakinya

4) ikut

sertakan klien secara

aktif dalam

perawatan luka bekas

operasi tersebut

optimal dengan

keadaan kakinya

dapat meminimalisir

terjadinya phantom

pain

4) Keikut

sertaan klien dalam

perawatan dapat

menambah kesadaran

klien akan kondisi

kakinya yang

sekarang.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.Tgl/Jam DX Tindakan Keperawatan Evaluasi18/03/05

12.00

09.00

09.00

01.00

1 1. Mengobservasi keadaa

umum dan tanda-tanda vital klien

2. Menciptakan lingkungan

yang nyaman

3. Mengajarkan pada klien

teknik relaksasi dan distraksi

4. Memberikan klien obat

penurun nyeri sesuai instruksi

1) Keadaan

umum klien lemah

temp : 364 , Tc 120/80 mmHg,

N 84 X/mnt, Resp. 16 X/mnt

2) Klien

mengatakan lebih terasa

nyaman dengan lingkunga

yang bersih

3) Klien

mengikuti instruksi yang

diajarjan perawat dan klien

mengatakan kalau kakinya

masih terasa nyeri, klien

terlihat mengkerutkan dahi

karena nyeri yang dirasakan

4) Klien terlihat

13

18/3/0512.00

09.30

09.30

12.00

21/03/0512.00

10.00

10.00

09.30

12.30

2

3

1) Mengobservasi

keadaan umum dan tanda-tanda vital

klien tiap 8 jam

2) Menjelaskan pada klien

dengan mengkonsumsi makanan yang

sesuai dengan diit yang diberikan

dapat berpengaruh dalam proses

penyembuhan klien

3) Menganjurkan pada

keluarga untuk selalu memberikan

klien makan

4) Memberikan anatasida

sesuai order setiap 30 menit sebelum

makan

1) Mengobservasi

keadaan umum dan tanda-tanda vital

klien

2) Menjelaskan pada klien

manfaat dilakukannya amputasi

3) menjelaskan proses

tejadinya pus yang berbau busuk

4) melakukan perawatan

luka

5) memotivasi klien untuk

minum obat

meminum obat-obatan yang

diberikan

1) Keadaan umum lemah

temperatur : 364 , Tc 120/80

mmHg, N 84 X/mnt, Resp. 16

X/mnt

2) Klien mengatakan kalau

mencium bau makanan maka

klien merasa mual dan mau

muntah, Klien terlihat

mengangguk-anggukkan

kepalanya, dapat mengerti

maksud penjelasan perawat

3) Terlihat keluarga menyuapii

klien walaupun hanya

beberapa sendok, klien hanya

menghabiskan 2-3 sendok

4) Klien terlihat meminum

obat yang diberikan

1) Keadaan umu

klien sedang temp. : 364 , Tc

130/80 mmHg, N 88 X/mnt,

Resp. 20X/mnt

2) Klien mengatakan

ketimbang saya mati lebih

baik kehilangan 1 kaki

3) Klien menyatakan

permintaan maafnya karena

Pus yang terlalu busuk

4) Klien meminum

obat yang diberikan

14

21/03/0512.00

10.00

10.30

09.30

4

1) Mengobservasi tanda-

tanda vital serta keadaan umum klien

2) Menjelaskan pada klien

alasan dilakukannya amputasi dan

dampak yang dapat ditimbulkan

3) Mengorientasikan klien

dengan keadaan kakinya

4) Mengikut sertakan

klien secara aktif dalam perawatan

luka bekas operasi tersebut

1) Keadaan umu

klien sedang temp. : 364 , Tc

130/80 mmHg, N 88 X/mnt,

Resp. 20X/mnt

2) Klien mengatakan

ketimbang saya mati lebih

baik kehilangan 1 kaki

3) Klien mengatakan

terkadang masih merasakan

ada kakinya dan terasa

kesemutan/nyeri

4) Klien mau

berpartisipasi secara aktif

dalam perawatan kakinya, hal

ini terlihat bahwa klien mau

untuk dirawat lukanya dan

mengikuti setiap instruksi

yang diberikan.

E. EVALUASI KEPERAWATAN.Catatan PerkembanganTgl/Jam DX Perkembangan SOAP

1 S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada kakinya

Klien mengatakan lebih merasa nyaman dengan lingkungan yang

tenang

O : keadaan umum klien lemah

klien masih terlihat meringis

Skala nyeri berada pada angka 5 dengan menggunakan interval

skala 0-10.

15

2

3.

A : masalah belum teratasi

I : intervensi lanjut

P : Mengobservasi keadaa umum dan tanda-tanda vital klien

Menciptakan lingkungan yang nyaman

Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan distraksi

Memberikan klien obat penurun nyeri sesuai instruksi

E : keadaan umum klien lemah

klien masih terlihat meringis

Skala nyeri berada pada angka 5 dengan menggunakan interval

skala 0-10

S : klien mengatakan merasa mual bila mencium makanan yang

diberikan dari rumah sakit

O : Keadaan umum klien lemah

Klien terlihat mengangguk-anggukkan kepalanya mengerti

dengan penjelasan perawat

Klien hanya menghabiskan 2-3 sendok dari porsi yangdisediakan

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi lanjutkan

I : Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien tiap 8

jam

Menjelaskan pada klien dengan mengkonsumsi makanan yang

sesuai dengan diit yang diberikan dapat berpengaruh dalam proses

penyembuhan klien

Menganjurkan pada keluarga untuk selalu memberikan klien

makan

Memberikan anatasida sesuai order setiap 30 menit sebelum

makan

E : Keadaan umum lemah

S : klien mengatakan ketiimbang saya mati lebih baik kaki saya

dipotong satu

Klien mentakan permintaan maafnya atas keadaan kakinya yang

16

4

busuk

O : keadaan umum sedang

A : masalah teratasi

P : -

S : klien mengatakan terkadang masih merasakan adanya kakinya

yang telah tidak ada dan terasa kesemutan/nyeri

O : keadaan umum sedang

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

I : Mengobservasi tanda-tanda vital serta keadaan umum klien

Menjelaskan pada klien alasan dilakukannya amputasi dan

dampak yang dapat ditimbulkan

Mengorientasikan klien dengan keadaan kakinya

Mengikut sertakan klien secara aktif dalam perawatan luka bekas

operasi tersebut

E : keadaan umum sedang.

17