BAB 2Laporan Kasus

IdentitasNama: Ny. MUsia: 56 tahun Tempat/ tanggal lahir: 06-08-1958Jenis Kelamin: WanitaAlamat: Balerejo, Kauman, TulungagungAgama: IslamSuku: JawaNomer Register: 608419

II. AnamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dari pasien pada hari Rabu tanggal 3 Juni 2015.Keluhan utama : lemasRiwayat penyakit sekarang :Pasien mengeluh lemas seluruh badan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas terutama di kaki, sehingga pasien tidak mampu berdiri dan harus dibopong. Pasien mengeluh kaki dan tangan terasa kebas dan kesemutan sejak 5 bulan yang lalu. Lumpuh di kaki dan tangan disangkal. Lidah jatuh atau merot disangkal. Pasien mengeluh mual tanpa muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual dirasakan hampir 3x per hari. Riwayat alergi makanan disangkal. Demam disangkal, pusing disangkal. Kaki bengkak juga disangkal. 3 bulan terakhir, pasien mengeluh pandangan kabur bak mata kanan maupun mata kiri. Riwayat penyakit terdahulu : Diabetes sejak 10 tahun yang lalui, rutin berobat. Gula darah tertinggi mencapai 200 ke atas, tidak pernah melebihi angka 300. Riwayat Hipertensi disangkal.Riwayat pengobatan :Pasien rutin berobat ke RS Tulungrejo untuk diabetesnya, pasien mendapat insulin yang disuntikkan tiap pagi hari sebelum makan sebanyak 10 unit. Bulan November 2014, pasien opname di RSUD Iskak, didiagnosa dengan gula rendah yakni 50. Riwayat keluarga :Riwayat sakit serupa di keluarga disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik (15 April 2015)Keadaan UmumDerajat sakit: tampak sakit sedangKesan gizi: kesan gizi kurangGCS : 456

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi: 88 x/menit, regular, kuatRR: 17 x/menitTemp. axilla: 36,8C

Kepala

Wajah : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-).Mata: anemis (-), ikterik (-)

Leher

Inspeksi: simetris, edema (-), massa (-) Palpasi: pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax

JantungIctus invisible palpable di ICS 5 MCL sinistra, S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)Paru-paruGerakan dinding dada simetris, retraksi(-) RR: 17 x/menit, regularvesicular vesikular Rhonki - - Wheezing - -vesicular vesikular - - - -vesicular vesikular - - - -

Abdomen

Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash (-), massa (-), meteorismus (-)Soefl, bising usus (+) normalHepar dan lien ttbAscites (-), Shifting Dullnes (-)

Ekstremitas

PemeriksaanEkstremitasAtasBawah

KananKiriKananKiri

AkralHangatHangatHangatHangat

Anemis

Ikterik

Edema

IV. Pemeriksaan PenunjangHasil Laboratorium (13 April 2015)Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKeterangan

Complete Blood Count

HaemoglobinEritrositLeukositHematokritTrombositMCV MCHMCHCRDWPDWMPVP- LCRPCTHitungJenis : EosinofilBasofilNeutrofilLimfositMonosit9,73,5615,3032,129490,227,230,2013,512,311,333,40,33

0,10,382,511,75,4g/dL106/ L103/ L%103/ LfLpgg/dL%fLfL%%

%%%%%11,4 15,14,0 5,04,7 11,338 42142 42480 - 9327 3132 3611,5 14,59 137,2 11,115,0 25,00,150 0,400

0 40 151 6725 332 5

Jenis PemeriksaanNilaiSatuanNilai RujukanKeterangan

Kimia Klinik

BUNKreatininGDS21,81,4665Mg/dLMg/dLMg/dL6-201,46