7

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama: An. Asril IrhamUmur: 6 tahun

Nomor ID/Reg: 30.32.34

Jeniskelamin: Laki-laki

Pekerjaan: PelajarAlamat: Primpen RT 2 RW 2 bluluk, Lamongan

Tanggal masuk: 24Agustus 2014

2.2 Anamnesis Pasien

KU : Nyeri kepalaRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala bagian depan kanan sejak 1 minggu SMRS. Sebelumnya pasien sudah sering mengalami nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu dan awalnya menghilang jika di beri bodrexin, namun nyeri kepala di rasakan semakin hari semakin memberat dan tidak mempan lagi jika diminumi obat hingga anaknya memukul-mukul kepalanya jika nyeri, nyeri kepala juga di rasakan di bagian belakang kepala, mual-,muntah 1x saat di rumah sakit, kejang(-), demam(-), Riwayat trauma (-),batuk (-) dan sesak (-),BAB dan BAK dbn. Jika jalan sering jatuh (-), Pembauan, penciuman, pendengaran, penglihatan dbn.RPD: pasien sering sakit kepala yang hilang timbul terutama memberat pada pagi hagi hari, Pasien sudah pernah berobat ke dr Kunadi Sp.S dan diagnosis tumor otak otak jinakRPK: tumor (-)RpSos: Pasien suka makan snack-snack ringan dan mie instan.2.3 Pemeriksaan Fisik Pasien

Keadaan Umum: Tampak kesakitanKesadaran: Composmentis

GCS: 456

Vital sign:Tekanan Darah: 90/65 mmHg

Nadi: 126x/ mnt

Suhu: 36,8oC

RR

: 25 x/menit

Kepala/ leher: anemia -, ikterus -, sianosis -, dispsneu -,mata cowong -, penafasan cuping hidung -,KGB -, JVP -Thorak: Simetris +, Retraksi -

Paru: Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi: Pergerakkan dinding dada simetris,krepitasi -

Perkusi: Sonor/sonor

Auskultasi: Suara nafas ves/ves, Rh -/-, Wh -/-

Jantung : Inspeksi: ictus cordis (-), voussure cardiac (-)

Palpasi: ictus cordis kuat angkat (-), thrill/fremissment (-)

Perkusi: Normal

Auskultasi: S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop

Abdomen: Inspeksi: Flat, spider naevi-, eritema-,massa-

Auskultasi : BU + N.

Palpasi

: Supel,hepardan lien tidakteraba, undulasi (-)

Perkusi: thympani. Extermitas: Hangat, kering, merah, edema (-)

Status Neurologis

GCS:E4 V5 M6Kepala Posisi: di tengah Penonjolan

: (-) Bentuk dan ukuran: dbn

Auskultasi

: bruit (-)NervusCranialis

Nervus I (olfakorius) : penghidu (dalambatas normal

Nervus II (optikus)

Visus naturalis: >2/60 / >2/60

Lapang pandang: normal Funduskopi: Tidak dievaluasi

Nervus III (oculomotor)

Celah kelopak mata Ptosis: -/- Exsoftalmus: -/- Pergerakan bola mata: dbN/dbN

Pupil ukuran: 3mm / 3mm bentuk: bulat/bulat Reflek cahaya langsung: +/+ Reflek cahaya tidak langsung: +/+ Nistagmus: -/- Nervus IV (Tokhlearis) Posisi bola mata: ortoforia/ortoforia

Pergerakan bola mata: dbN/dbN

Nervus VI (Abdusens) Pergerakan bola mata: dbN/dbN

Nervus V (Trigeminus)Motorik Inspeksi: simetris Palpasi: dbN/dbN

Mengunyah: dbN/dbN Menggigit: dbN/dbN

Sensibilitas N. V 1: dbN/dbN

N. V 2: dbN/ dbN

N. V 3: dbN/dbN

Refleks kornea: dbN/dbN

Refleks dagu/ maseter: dbN/dbN

Nervus VII (fasialis)Motorik M. Frontalis: dbN/dbN

M. Oblik okuli: dbN/dbN

M. Oblik oris: dbN/dbN

Sensorik Pengecapan 2/3 depan lidah: normal Nervus VIII (vestibulocochlearis) Detik arloji: dbN/dbN

Suara berbisik: dbN/dbN

Tes weber: tidak dievaluasi

Tes rinne: tidak dievaluasi

Nervus IX (glossofaringeus) Reflek muntah: + Pengecapan 1/3 belakang: normal Nervus X (Vagus) Posisi arkus faring: normal Reflek telan: -

Nervus XI (aksesorius)

Mengangkat bahu: normal

Memalingkan wajah: normal

Nervus XII (Hipoglossus) Deviasi lidah: (-)

Fasikulasi: (-) Tremor: (-) Atrofi: (-) Ataksia: (-)Leher Tanda-tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk: (-) Brudzinski 1&2: (-)

Kernigs sign: (-) Kelenjar limfe: normal Arteri karotis: normal Kelenjar gondok: normalAbdomen Reflek kulit dinding perut: +/+

+/+

+/+

Kolumna vertebralis Inspeksi: normal Palpasi: normal Pergerakan: normal Perkusi: normalEkstremitas superior-inferior: Kekuatanotot M. Pectoralis mayor 5/5 M. Deltoideus 5/5 M. biseps 5/5 M. triceps 5/5 M. Supinator 5/5 M. Ekstensor carpi ulnaris 5/5 M. Ektensor carpi radialis 5/5 M. Ekstensor policis longus 5/5 M. Fleksor policis longus 5/5 M. Iliopsoas 5/5 M. Kuadrisep femoris 5/5 M. Gastroknemeus 5/5 M. Fleksor digitorum longus 5/5 Refleks fisiologis BPR: +2/+2 TPR: +2/+2 KPR: +2/+2 APR:+2/+2 Klonus Klonus patela: -/- Klonus ankle: -/- Refleks patologis Hoffman/ Trommer: -/- Babinski: -/- Gordon: -/- Chaddock: -/- Schaefer: -/- Oppenheim: -/-Sensoris Eksteroseptif Nyeri: dbN/ dbN

Suhu: tidak dievaluasi Raba: dbN/ dbN

Propioseptif Posisi: dbN/dbN Getar : dbN/dbN Sensasi viseral:

Betis: dbn/dbn

Tendonachiles dbn/dbn Rasa kombinasi Rasa two point tactil diskriminasi: tidak dievaluasi Stereognosis:tidak dievaluasi Barognosia: tidak dievaluasi Pergerakan abnormal spontan: (-) Gangguan koordinasi Tes jari hidung: dbN Tes pronasi supinasi: dbN Tes tumit lutut: dbN Tandem walking + Romberg test (+) Gait: sulit dievaluasi

Pemeriksaan fungsi luhur Afek/emosi: datar Kemampuan bahasa: normal

Memori: normal

Intelegensia: normal

2.3 Pemeriksaan Penunjang Pasien:

Laboratorium1. Hematologi Diffcount

: 4/3/75/14/4(1-2/0-1/49-67/25-33/3-7) Hematokrit

: 41,8%

(L 40-54%, P 35-47%)

Hemoglobin : 13,9 mg/dl(P12-16 mg/dl, L13-18 mg/dl)

LED

: 35/68

(L 0-5/ Jam P 0-7/Jam) Leukosit

: 12.400

(4000-10.000)

Trombosit

: 370.000(150.000- 450.000)

1. Faal ginjal

Urea

: 23 mg/dl(10-50 mg/dl)

Serum kreatinin : 0,2 mg/dl(L=0,6-1,1 P=0,5-0,9)

2. Faal Hepar SGOT: 21 SGPT: 123. Elektrolit Kalium serum: 3,6

(3,6-5,5 m mol/l)

Natrium serum: 136

(135-155 m mol/l)

Clorida serum: 107

(70-108 m mol/lFoto thorax AP

Kesmpulan: tak Nampak kelainanCT scan kepala dengan kontras

Kesimpulan : terlihat massa di fossa posterior yang menekan ventrikel IV, batas tidak tegas, solid kistik, sebagian besar solid. Setelah pemberian kontras enhace abnormal, uk massa 3,3x2,x4cm. kesimpulan susp medulloblastoma dan hidrosephalus obstruksi.

CT Scan tanpa kontras

2.4 Diagnosis

Diagnosis klinis: cephalgia kronik progresif, vomit, gangguan keseimbangan.Diagnosis topis: cerebellumDiagnosis etiologis: tumor otak2.5 Penatalaksanaan:

- IVFD Assering500cc/24 jam- inj piracetam 4x1 g

- inj damaben amp k/p- inj. Ranitidin 2x1/2 amp- inj. Dhipenhidramin 3x1/2 amp- drip novalgin 1x1SOAPTglSOAP

25/08/2014Nyeri kepala +

Mual +

Muntah +

Kejang -GCS 456

KU : cukup

HR : 80x/menit

RR : 18x/menit

Suhu :36,60 C

Hydochepallus + tumor serebellumVisit dr Kunadi Sp.S:

Infus asering 500cc/24jam

Inj novalgin 1x1 amp

Inj piracetam 4x1gr

Inj dypenhidramin 3x1/2 amp

Inj ranitidine 3x1/2 amp

Inj Damaben amp prn

Visite dr. Anto Sp.BS

Terapi sesuai Sp.S , jika besok keluhan tetap duilakukan VP-shunt

26/08/2014Nyeri kepala +

Mual muntah berkurangGCS 456

KU : cukup

TD : 100/71 mmHg

HR : 96x/menit

RR : 19x/menit

Suhu :36.10 CTumor serebellum + hydrochepalusVisit dr Kunadi Sp.S:

Infus asering 500cc/24jam

Inj novalgin 1x1 amp

Inj piracetam 4x1gr

Inj dypenhidramin 3x1/2 amp

Inj ranitidine 3x1/2 amp

Inj Damaben amp prn

Terapi lain sesuai Sp.BS

Pro VP-Shunt

Dr. Anto Sp.BS

Pro Op VP-shunt

Pre op terfacef 1gr

27/08/2014Nyeri berkurang GCS 456

KU : cukup

TD : 93/70 mmHg

HR : 102 x/menit

RR : 21x/menit

Suhu : 36.60C

Terpasang DC 700 cc

Post oph VP-shunt ec hydrochepalus + tumor serebelum DD meduloblastoma Visit dr Anto Sp.BS:

Terapi sesuai dr. Sp.S

Inj Terfacef 2x500 mg

Visite dr. Kunadi Sp.S

Infus asering 500cc/24jam

Inj novalgin 1x1 amp

Inj piracetam 4x1gr

Inj dypenhidramin 3x1/2 amp

Inj ranitidine 3x1/2 amp

Inj Damaben amp prn

28/08/2014Tak ada keluhan GCS 456

KU : cukup

TD : 95/60 mmHg

HR : 96x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 360CPost op VP-shunt ec hydrochepalus + tumor serebellum DD meduloblastomaVisit dr. Anto Sp.BS:

Infus asering 500cc/24jam

Inj novalgin 1x1 amp

Inj piracetam 4x1gr

Inj dypenhidramin 3x1/2 amp

Inj ranitidine 3x1/2 amp

Inj Damaben amp prn

Inj Terfacef 2x500 mg

29/08/2014Taka da keluhan GCS 456

KU : cukup

TD : 101/64 mmH

HR : 91x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36.50CPost op VP-shunt ec hydrochepalus + tumor serebellum DD meduloblastomaVisit dr. Anto Sp.Bs:

KRS

5