1

BAB 1 ILUSTRASI KASUS

1.1 ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama : Tn. I

Usia / Tanggal Lahir

Jenis kelamin

Agama

Pekerjaan

: 45 tahun

: Laki-laki

: Islam

: Pedagang

Pendidikan terakhir

Alamat

Tanggal masuk

: SMP

: Kampung Cigagak

: 03 Oktober 2013

Keluhan Utama

Sakit pinggang kiri sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sering sakit di pinggang kiri.

Sakit dirasakan tumpul, tidak terlalu berat, VAS 1. Pasien pernah mengalami kencing

berpasir, kencing berwarna kuning agak kemerahan, dan nyeri saat buang air kecil.

Nyeri hilang timbul yang lebih berat tidak ada, nyeri yang menjalar ke kemaluan tidak

ada. Buang air kecil tiba-tiba berhenti dan dapat keluar lagi setelah bergerak-gerak

tidak ada. Enam bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat dan dikatakan

mengalami batu di kedua ginjal. Pasien kemudian disarankan untuk menjalani operasi

untuk mengangkat batu di ginjalnya. Dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien

menjalani operasi PCNL untuk mengangkat batu di ginjal kiri pada bulan September

2012. Saat ini pasien tidak lagi merasakan nyeri di pinggang kirinya. Nyeri di pinggang

kanan masih tetap dirasakan. Nyeri tumpul, VAS 1, tidak menjalar. Mual dan muntah

tidak dirasakan. Demam tidak ada. Buang air kecil tidak dirasakan berkurang

2

jumlah dan frekuensinya. Kaki bengkak tidak ada, sesak napas tidak ada. Pasien

umumnya minum sekitar 1 botol aqua besar perhari (sekitar 1,5 L).

Saat dikunjungi, pasien baru selesai menjalani operasi PCNL. Nyeri dirasakan di daerah

operasi, VAS 6-7, terus menerus. Mual dan muntah tidak ada. Demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, diabetes mellitus, alergi obat, asma, asam urat, penyakit jantung, dan penyakit

paru sebelumnya tidak ada. Riwayat batu saluran kemih sebelumnya tidak ada.

Riwayat OAT dalam 1 tahun terakhir tidak ada.

R iwayat Penyakit dalam Keluarga

Hipertensi, diabetes mellitus, alergi, dan asma tidak ada. Riwayat penyakit yang sama di

keluarga tidak ada.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Pasien adalah seorang pedagang, aktivitas fisik tidak banyak, konsumsi teh dan kopi

sekitar 1-2 gelas kecil/hari. Pasien menggunakan jaminan kesehatan daerah.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84 x/ menit, reguler

Pernapasan : 18 x/ menit

Suhu : 36,70C

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 55 kg

IMT : 19,03 kg/m2

3

Status generalis

Kulit : sawo matang, tidak pucat.

Kepala : tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan sinus.

Mata : konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3

mm, refleks cahaya langsung ada, refleks cahaya tidak langsung

ada.

Gigi dan Mulut : kebersihan mulut baik.

Leher : JVP 5+0 cmH2O, tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening, tidak ada pembesaran tiroid.

Paru : pernapasan simetris saat statis dan dinamis, tidak ada napas

cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu napas, suara

napas vesikuler/vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada,

hati dan limpa tidak teraba, bimanual tidak teraba massa,

timpani, bising usus ada 3x/menit.

Punggung : terdapat nefrostomi tertutup verban di kanan, nyeri ketok CVA

tidak ada.

Anggota gerak : Akral hangat, edema tidak ada, CRT< 2 detik.

Status urologis

Flank kanan : terpasang nefrostomi, terbalut perban, produksi nefrostomi 100

cc/24 jam, warna kuning kemerahan.

Flank kiri : tidak ditemukan kelainan.

Supra simfisis : nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak penuh, tidak ada teraba

batu. Genitalia eksterna: terpasang kateter folley, produksi 600 cc/12 jam,

kuning jernih.