BAB I

ASUHAN PRANATAL TUJUAN Menyelaraskan ibu dan janin terhadap proses kehamilan. Di Indonesia asuhan pranatal bertujuan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dengan melakukan identifikasi kehamilan berisiko, melakukan intervensi untuk mencegah atau mengobati komplikasi yang timbul, memberikan edukasi dan promosi kesehatan yang mempunyai manfaat jangka panjang untuk ibu dan keluarganya1. HARAPAN Asuhan pranatal (Ante Natal Care, ANC) bermanfaat untuk ibu hamil. Walaupun perlu diketahui bahwa manfaat asuhan pranatal masih kontroversial karena sampai saat ini belum ada bukti yang meyakinkan bahwa asuhan pranatal dapat memperbaiki luaran kehamilan1.

Asuhan Pranatal

1

Namun diharapkan setiap dokter spesialis obstetri dapat menjaga keseimbangan toleransi ibu dan janin selama kehamilan sehingga diperoleh kehamilan dan persalinan yang selamat dan aman bagi ibu dan janin. PENDAHULUAN Kehamilan adalah suatu proses fisiologis yang normal. Mayoritas dari kehamilan diterima oleh ibu sebagai hal yang memang harus dijalaninya. Dengan demikian intervensi pada proses ini seharusnya diyakini memberi manfaat dan dapat diterima oleh setiap ibu hamil. Konsep dasar dari asuhan pranatal ini adalah 20 minggu pertama kehamilan, merupakan fase kritis yang menentukan kelangsungan kehamilan selanjutnya2. Pengasuhan selama kehamilan yang baik akan berhubungan dengan kualitas manusia yang dilahirkan.

Gambar 1. Nutrisi sepanjang kehidupan3

Asuhan Pranatal

2

Asuhan Pranatal

3

DEFINISI Asuhan pranatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibu hamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agar terhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal. Asuhan ini terdiri atas promosi kesehatan, penilaian risiko, dan intervensi atas keadaan ibu hamil. Asuhan pranatal dimulai sejak konsepsi yang berhasil sampai dimulainya persalinan1. Catatan Pranatal Harus tersedia catatan medis yang formal dan terstruktur disesuaikan dengan kondisi tempat pelayanannya untuk mendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada ibu hamil. Ibu hamil harus diizinkan membawa salinan catatan pranatal miliknya. Ini berhubungan dengan kemungkinan ibu hamil perlu mendapat pelayanan darurat/ tidak darurat di tempat dimana ia tidak mendapatkan asuhan rutinnya1. Ibu hamil yang kemungkinan memerlukan asuhan khusus4

• Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi • Dengan penyakit ginjal • Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes • Dengan kelainan psikiatri • Dengan kelainan hematologi • Dengan kelainan autoimun • Mendapat terapi farmakologi (antidepresan,

antikonvulsi, dsb) • Riwayat infertilitas atau mendapat teknologi

reproduksi berbantu • Kehamilan ganda • Preeklamsia • Diabetes gestasional yang memerlukan insulin • Pengguna NAPZA (termasuk perokok, alkohol,

heroin, marijuana, kokain, ekstasi, dan amfetamin) • Obesitas (IMT >30) • Kurus (IMT <18.5)

Asuhan Pranatal

4

• Ibu hamil yang rentan ( seperti remaja, miskin, hambatan bahasa) yang tidak mendapat dukungan sosial

• Ibu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga • Dengan keganasan • Dengan infeksi kronik (HIV, Hep C, HSV, Hep B,

dsb) • Dengan kelainan medis/ operatif kronik (epilepsi,

asma berat, lupus, dsb) • Usia > 40 tahun • Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga

kesehatan

Ibu hamil dengan riwayat penyakit berikut pada kehamilan sebelumnya kemungkinan memerlukan asuhan khusus4

• Keguguran berulang • Persalinan preterm • Preeklamsia, eklampsia, atau sindrom HELLP • Isoimunisasi rhesus atau grup antibodi darah

lainnya yang bermakna • DMG yang memerlukan insulin • Psikosis puerperalis • Grandemultipara (> 6 kali) • Stillbirth atau kematian neonatus • BBLR (< persentil 10) • Besar masa kehamilan (> persentil 90) • Riwayat bayi dengan kelainan kongenital (struktural

atau kromosomal)

Operasi di uterus (misal : seksio sesaria, miomektomi, biopsi konisasi atau LEEP)

• Perdarahan antepartum atau postpartum • Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga

kesehatan

Jadwal asuhan pranatal Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan jadwal asuhan pranatal yang ideal untuk seluruh ibu hamil. Harus

diketahui bahwa untuk mengoptimalkan luaran kehamilan adalah persiapan sebelum kehamilan itu sendiri. Jadwal asuhan pranatal berbeda-beda di setiap daerah/ negara. Rata-rata kunjungan 7-12 kali per kehamilan. Namun disepakati bahwa pada multipara tanpa komplikasi jumlah kunjungan dapat lebih sedikit daripada nulipara tanpa komplikasi. Berapa kali jumlah kunjungan bersifat individual tergantung dari faktor risiko yang dikenali sejak kunjungan pertama atau pada kunjungan berikutnya. Jumlah kunjungan antenatal yang rendah tidak berhubungan dengan luaran maternal dan perinatal yang buruk. Tetapi pada daerah dengan sarana terbatas, yang kunjungan pranatalnya sudah rendah, penurunan jumlah kunjungan pranatal (<5) meningkatkan risiko mortalitas perinatal. Untuk daerah dengan sarana yang baik, rendahnya kunjungan pranatal (<8) berhubungan dengan ketidakpuasan/ ketidaknyamanan ibu hamil. Jadwal kunjungan pranatal ditentukan oleh tujuan dari kunjungan tersebut. Kunjungan minimal yang harus dilakukan adalah 4 kali, bahkan untuk daerah terpencil 1,4,5.

Gambar 2. Piramida asuhan pranatal (dulu (kiri) dan masa datang (kanan)2

Asuhan Pranatal

5

Asuhan Pranatal

6

Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal < 14 minggu1

Penilaian/Prosedur • Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko • Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan hari

pertama haid terakhir • Skrining tekanan darah dasar • Berat badan dan BMI • Skrining kekerasan domestik • Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan • Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis • Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-13

6/7 minggu Pemeriksaan laborartorium

• Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan rhesus; IgG rubela; RPR; HbsAg; HIV

• Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa • Urinalisis dan kultur urin • Gonore / Klamidia * • Pap smear * • Skrining pertanda ganda aneuploidi • Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit dan

preeklamsia Edukasi/ Konseling

• Menghentikan bahan berbahaya • Olahraga / aktivitas • Nutrisi

o Pertambahan berat badan o Suplemen o Makanan yang aman

• Pemberian ASI Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

• Tanda bahaya • Perawatan gigi • Keluarga Berencana

* Pada keadaan khusus

Asuhan Pranatal

7

Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 14 – 24 minggu1

Penilaian/Prosedur • Denyut jantung janin • Tinggi fundus • Gerakan janin • Tekanan darah • Berat badan • Skrining USG untuk anatomi

Pemeriksaan laborartorium • Skrining pertanda ganda aneuploidi • Proteinurin dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling • Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaan

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan • Tanda bahaya • Perawatan gigi • Keluarga Berencana

Tabel 3. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 24-28 minggu1

Penilaian/Prosedur • Denyut jantung janin • Tinggi fundus • Gerakan janin • Tekanan darah • Berat badan • Immunoglobulin Rh bila perlu • Skrining untuk kekerasan domestik

Pemeriksaan laborartorium • Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC • Skrining antibodi bila diperlukan • Proteinuria dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling • Gejala dan tanda persalinan preterm

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan • Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan • Perjalanan • Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)

Asuhan Pranatal

8

Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal 28-34 minggu1

Penilaian/Prosedur • Denyut jantung janin • Tinggi fundus • Gerakan janin • Tekanan darah • Berat badan

Pemeriksaan laborartorium • Proteinuria dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling • Gejala dan tanda persalinan preterm • Gejala dan tanda preeklamsia

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan • Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan • Perjalanan • Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)

Tabel 5 . Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 34-41 minggu1

Penilaian/Prosedur • Denyut jantung janin • Tinggi fundus/ taksiran berat janin • Gerakan janin • Presentasi janin • Tekanan darah • Berat badan

Pemeriksaan laborartorium • Proteinuria dipstik bila diperlukan • HIV

Edukasi / Konseling • Tanda persalinan / kapan harus menelepon • Tanda dan gejala preeklamsia • Manajemen lewat waktu • Pemberian ASI

Edukasi / Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan • Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan • Perjalanan • Persalinan percobaan setelah seksio sesaria (P2S3)

Asuhan Pranatal

9

• ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dini

kelainan ibu dan bayi) • ANC kehamilan awal – 20 minggu : 3 x pertemuan

(jika tidak ada kelainan) • ANC kehamilan > 20 minggu : follow up tumbuh

kembang janin • Dilakukan pada kehamilan yang tidak ada penyulit

pada ibu dan janin • Bila terdapat penyulit dilakukan kolaborasi dengan

bagian fetomaternal • Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuai

dengan angka kebutuhan vitamin dan mineral menurut standar WHO.

PROSEDUR ASUHAN Kunjungan pertama

Kunjungan pertama yang optimal dilakukan sebelum hamil 12 minggu. Pada kunjungan pertama ibu hamil sebaiknya mendapatkan informasi tentang bagaimana asuhan kehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tes skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat, termasuk nutrisi dan olahraga1 . Riwayat Penyakit Harus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan seksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan. Pada bagian ini harus dapat diidentifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus. Harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan taksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidak diyakini. Pemeriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel) dan terarah sesuai identifikasi risiko.

Asuhan Pranatal

10

Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat badan wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh {IMT= berat (kg)/ tinggi kuadrat (m2)}. Penentuan IMT harus dilakukan pada berat badan saat konsepsi atau awal kehamilan. Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria, BBLR. Tabel 6. Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT)1

Kategori berat IMT

Kurus Normal Gemuk Obesitas (kelas I) Obesitas (kelas II) Obesitas ekstrim (kelas III)

< 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 > 40

Pengukuran tekanan darah dilakukan pada setiap kunjungan asuhan pranatal. Tujuan pengukuran tekanan darah untuk mengidentifikasi ibu hamil dengan hipertensi kronik. Tekanan darah diastolik > 80 berhubungan dengan risiko preeklamsia6. Tekanan darah diukur dengan posisi lengan ibu hamil setinggi jantung, dalam keadaan duduk atau berbaring setengah duduk, dengan menggunakan cuff yang sesuai (panjangnya 1.5 x lingkar lengan atas dan lebarnya menutupi > 80% lengan atas)1.

Periksa dalam Periksa dalam tidak akurat untuk menentukan usia kehamilan dan bukan cara memprediksi persalinan preterm atau kemungkinan disproporsi sefalo pelvik di kehamilan lanjut yang dapat dipercaya. Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Tetapi pemeriksaan ini dapat dilakuan untuk menilai patologi ginekologi. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan lihat tabel 9

Asuhan Pranatal

11

Kunjungan berikut1

Kunjungan berikut harus memberikan: • Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium

lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi • Penilaian tentang faktor risiko dan rencana

intervensi bila ada • Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu

hamil tersebut • Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab

Pemeriksaan fisik lanjutan Berat badan Penambahan berat badan yang optimal berhubungan dengan luaran kehamilan yang lebih baik. Tabel 7. Total penambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan (kg)1

IMT Kehamilan Tunggal Gemeli

<18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 >30

12.5-18 11.5-16 7-11.5 5-9

Tidak ada data 17-25 14-23 11-19

Tekanan darah Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Denyut jantung janin Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis-fundus) Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 24 minggu sampai 41 minggu. Dapat mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia, tetapi ada faktor kesalahan intra- dan inter- pemeriksa. Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini memberikan manfaat atau tidak bermanfaat untuk luaran kehamilan.

Asuhan Pranatal

12

Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidak direkomendasikan untuk menskrining persalinan preterm. Gerakan janin Tidak ada bukti bahwa penghitungan gerak janin (fetal kick counts) menurunkan risiko kematian janin pada kehamilan tunggal sehat7. Tetapi ibu hamil dapat dianjurkan untuk memperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atau sekitar 28 minggu. Pemeriksaan Leopold Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilai taksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkan pemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinan intervensi Pemeriksaan pelvimetri Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapat memprediksi distosia saat persalinan. Pemeriksaan edema rutin: tidak sensitif dan spesifik untuk mengevaluasi preeklamsia

Asuhan Pranatal

13

Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutin4,5

Komponen Pemeriksaan

Rekomendasi Level Keterangan

Palpasi Abdomen

Palpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke-36 kehamilan

B Palpasi abdomen tidak perlu dilakukan sebelum 36 minggu, karena potensial tidak akurat dan tidak nyaman untuk pasien

Pengukuran tekanan darah

Tidak diketahui berapa sering tekanan darah harus diukur, tetapi banyak yang menyatakan harus diukur setiap kunjungan antenatal

C

Evaluasi edema Edema terjadi pada 80% ibu hamil. Tidak mempunyai spesifitas dan sensitivitas untuk mendiagnosis preeklamsia

C Edema didefinisikan sebagai pitting edema > +1 setelah bed rest 12 jam, atau penambahan berat badan 2.3 kg/ minggu

Denyut jantung janin

Auskultasi denyut jantung janin dianjurkan dilakukan setiap kunjungan antenatal. Bunyi jantung janin sebagai konfirmasi janin hidup, tetapi tidak ada bukti bermanfaat untuk hal klinik lain atau mempunyai nilai prediktif

C Bunyi denyut jantung janin memberikan efek psikologis pada ibu, tetapi potensi manfaatnya belum pernah diteliti

Hitung gerak janin

Penghitungan gerak janin rutin tidak perlu dilakukan Pada ibu hamil tanpa faktor risiko untuk luaran perinatal yang buruk harus waspada terhadap gerak janin sejak 26-32 minggu dan melakukan hitung gerak janin bila terasa gerakannya berkurang Pada ibu hamil dengan faktor risiko, dilakukan hitung gerak janin harian pada 26-32 minggu dan mendatangi RS segera bila gerakan janin kurang dari 6 dalam interval 2 jam

A

B

A

Asuhan Pranatal

14

Komponen Pemeriksaan

Rekomendasi Level Keterangan

Pengukuran tinggi simfisis-fundus

Pengukuran tinggi simfisis fundus dilakukan setiap kunjungan antenatal dalam sentimeter. Menggambarnya pada grafik pertambahan tinggi fundus bermanfaat untuk pemantauan

B Pengukuran tinggi simfisis-fundus mempunyai efek kesalahan interpemeriksa dan intrapemeriksa. Tetapi pemeriksaan ini mudah dan murah

Urinalisis Semua ibu hamil diperiksa proteinuria pada kehamilan dini untuk menskrining adanya kelainan ginjal Urinalisis dipstik tidak meyakinkan untuk mendeteksi preeklamsia dini. Pengukuran protein pada urin 24 jam, lebih dapat dipercaya, merupakan baku emas, tetapi tidak praktis. Glukosuria trace tidak dapat memastikan kelainan, tetapi bila tinggi dapat bermanfaat

B C A

Pemeriksaan proteinuria dengan dipstik bermak -na bila nilainya +3 atau +4 Beberapa guideline menganjurkan untuk menghentikan pemerik -saan ini secara rutin, tetapi yang lain tetap mempertahankan Untuk konfirmasi proteinuria lebih baik menghitung ratio protein kreatinin

Penimbangan berat badan

Berat badan dan tinggi badan ibu hamil harus diukur pada kunjungan pertama, untuk menentukan IMT, sebagai dasar rekomendasi pertambahan berat badan Berat badan ibu hamil harus ditimbang setiap kunjungan Pertimbangkan untuk penambahan berat badan sedikit atau tidak sama sekali pada ibu hamil dengan obesitas

B C B

Untuk mengetahui risiko pada ibu hamil kurus dan gemuk. Penambahan berat badan tidak berhbungan dengan hipertensi karena kehamilan

Asuhan Pranatal

15

Pemeriksaan lanjutan laboratorium (Lihat tabel 9) Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktor risiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darah puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g. Tabel 9. Rekomendasi Skrining Laboratorium Asuhan Pranatal4,5

Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan Hb, MCV Diperiksa B Skrining untuk defisiensi Fe

dan hemoglobinopati Bila darah lengkap abnormal, periksa anemia defisiensi besi (ferritin) dan hemoglobinopati (Hb elektroforesis)

Golongan darah, rhesus D

Diperiksa setiap kehamilan pada trimester I

C Skrining untuk mencegah penyakit hemolitik pada bayi baru lahir (misal dari isoimunisasi resus)

HIV Diperiksa A Skrining HIV untuk mencegah transmisi ke bayi

Titer antibodi rubella

Diperiksa bila tidak diketahui riwayat sebelumnya atau imunisasi

B Untuk melihat ibu hamil dini yang terpapar dan tidak imun, dan sebagai petunjuk rekomendasi vaksinasi pascamelahirkan untuk kehamilan berikutnya

Hepatitis C Diperiksa pada ibu hamil dengan: • Pengguna

narkoba • Hemodialisis • Peningkatan

AST persisten • Pernah

transfusi • Risiko tinggi

terpapar produk darah

• HIV positif • Tattoo di

tubuh

A

Sifilis Diperiksa setiap kehamilan

A Skrining untuk diagnosis dan terapi/ pencegahan

HbsAg Diperiksa A Skrining untuk petunjuk investigasi pada ibu dengan kelainan hati dan untuk kepentingan bayi (vaksinasi saat lahir)

Asuhan Pranatal

16

Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan Pemeriksaan lain seperti: serologi B19, mumps, CMV

Pemeriksaan rutin untuk toxoplasmosis, B19, mumps tidak perlu dilakukan Ditawarkan untuk pemeriksaan serologi pada perempuan yang terpapar atau dengan gejala parvovirus, mumps, CMV untuk menentukan infeksi lama (IgG) atau infeksi akut (IgM)

E

B

Skrining Klamidia

Ditawarkan pada semua ibu hamil Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi

B

Skrining Gonore

Ditawarkan pada semua ibu hamil Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi

A

A

Urin tengah Diperiksa untuk bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dini dan skrining tiap trimester pada ibu hamil dengan riwayat ISK berulang

C

Tes toleransi glukosa dan gula darah puasa

Ditawarkan untuk diagnosis (case finding) Diabetes tipe II untuk pasien dengan faktor risiko: obesitas dan/ atau riwayat DM di keluarga

A Pemeriksaan TTGO 75 g

Thyroid Stimulating Hormone

Ditawarkan pada semua ibu hamil Diperiksa pada ibu hamil dengan riwayat atau gejala penyakit tiroid atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit tiroid

B Kadar subnormal pada kehamilan dini berhubungan dengan gangguan perkembangan intelektual janin

Pap Smear Ditawarkan bila ada indikasi B Tabel 10. Rekomendasi pemeriksaan genetik5

Penyakit Frekuensi Tes alfa- and beta thalassemia

1 dari 10 - 75 MCV < 80 fL, hemoglobin elektroforesis, ferritin dan morfologi RBC. Analisis DNA diperlukan untuk deteksi alfa-thalassemia carrier

Asuhan Pranatal

17

Ultrasonografi1,8,9

Pemeriksaan USG trimester I (sebelum usia kehamilan 14 minggu): dapat menentukan taksiran persalinan dan usia kehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir. Untuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploidi dengan nuchal translucency dan diagnosis nonviable-pregnancies. Pemeriksaan USG anatomi janin trimester II: Ibu hamil usia kehamilan 18-22 minggu sebaiknya ditawarkan untuk skrining USG. Pemeriksaan USG rutin ini dapat menurunkan insiden kehamilan lewat waktu dan induksi persalinan, meningkatkan deteksi dini kehamilan ganda, meningkatkan deteksi dini kelainan kongenital mayor. Pemeriksaan USG pertumbuhan janin trimester III: Pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi USG rutin trimester III tidak berhubungan dengan perbaikan mortalitas perinatal. Pemeriksaan USG selektif bermanfaat untuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan pertumbuhan janin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untuk dugaan oligo atau polihidramnion, dan penilaian malpresentasi. Pemeriksaan rutin Doppler arteria umbilikalis pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi tidak menujukkan manfaat berarti. Gizi dan Makanan1

Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang. Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkal per hari pada trimester kedua dan ketiga. Penambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan adalah 11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal. Pada studi observasional ditemukan bahwa penambahan berat badan di bawah yang direkomendasikan berhubungan dengan berat bayi lahir rendah dan persalinan preterm. Penambahan berat badan di atas yang direkomendasikan berhubungan dengan risiko makrosomia, seksio sesaria dan retensi berat pasca melahirkan10. Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsi sampai 12 minggu kehamilan mencegah defek tuba

Asuhan Pranatal

18

neuralis. Dosis rekomendasi untuk pencegahan primer adalah 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunder pada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis pada anak sebelumnya adalah 4 mg per hari. Beberapa otoritas menganjurkan suplementasi besi pranatal universal (27 sampai 30 mg per hari) karena konsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen sering tidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi pada kehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk, serta karena suplementasi cukup aman. Namun demikian belum cukup bukti yang mendukung atau menolak suplementasi rutin pada ibu hamil. Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada kunjungan pranatal pertama Tabel 11. Rekomendasi Suplementasi Makanan5

Suplemen Rekomendasi Level Keterangan Kalsium Rekomendasi asupan harian

1000 sampai 1300 mg per hari Suplementasi rutin kalsium untuk mencegah eklampsia tidak direkomendasikan. Suplementasi kalsium bermanfaat pada populasi berisiko tinggi hipertensi dalam kehamilan atau dengan asupan kalsium rendah

A Suplementasi kalsium dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian preeklamsia, tetapi tidak untuk mortalitas perinatal

Asam folat Suplementasi asam folat 0.4-0.8 mg (4 mg untuk pencegahan sekunder) harus dimulai 1 bulan sebelum konsepsi AKG adalah 600 mcg per hari

A

B

Suplementasi mencegah defek tuba neuralis Defisiensi folat berhubungan dengan berat bayi lahir rendah, kelainan jantung kongenital dan anomali orofasial, solusio plasenta, dan abortus spontan

Besi Ibu hamil harus diskrining untuk anemia dan diterapi, kalau perlu. Ibu hamil harus mendapat

B

C

Anemia defsiensi besi berhubungan dengan persalinan preterm dan BBLR

Asuhan Pranatal

19

suplementasi besi 30 mg per hari

Vitamin D Suplementasi vitamin D dapat dipertimbangkan pada ibu hamil dengan paparan matahari yang terbatas (misal pengguna purdah). Namun demikian bukti efek suplementasi masih terbatas. AKG 5 mcg per hari (200 IU per hari)

C Defisiensi vitamin D jarang terjadi tetapi berhubungan dengan hipokalsemia neonatal dan osteomalasia maternal Dosis tinggi vitamin D bersifat toksik.

Gaya Hidup1

Olahraga Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh ibu hamil. Namun tidak cukup data untuk ibu hamil risiko tinggi. Tidak ada laporan pengaruhnya terhadap persalinan preterm dan BBLR, atau luaran maternal dan perinatal lainnya. Pada meta-analisis, olahraga berhubungan dengan penambahan berat badan ibu hamil yang lebih rendah (sampai 600 g). Kemungkinan manfaat olahraga adalah memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal, menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai, stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi gestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkan massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan meningkatkan maturasi neurobehavioral. Olahraga ringan 20 menit, 5 kali sehari tidak memberikan dampak buruk. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsi jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan toleransi). Direkomendasikan melakukan jalan kaki, berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari hipoglikemia dan dehidrasi. Perjalanan Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama

Asuhan Pranatal

20

perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan. Hubungan seksual Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada bahwa hubungan seksual dapat membahayakan kehamilan. Semen adalah sumber prostaglandin. Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini dan orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan kontraksi. Lain-lain Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan4,5

Masalah Rekomendasi Level Keterangan Terbang Menaiki pesawat udara aman untuk

ibu hamil sampai 4 minggu sebelum taksiran persalinan Lama perjalanan berhubungan denganrisiko trombosis vena

C

C

Menyusui Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusui kontraindikasi pada HIV, ketergantungan obat, dan pemakaian obat-obatan tertentu Konseling tingkah laku terstruktur dan program edukasi ASI meningkatkan kesuksesan menyusui

B

B

Olahraga Ibu hamil harus menghindari olahraga yang berisiko jatuh atau membahayakan perut. Menyelam selama kehamilan tidak direkomendasikan

C

C

Perawatan rambut

Walaupun pewarnaan rambut tidak jelas berhubungan dengan malformasi janin, paparan terhadap tindakan ini harus dihindari pada kehamilan dini

C

Berendam air panas dan sauna

Kemungkinan harus dihindari pada trimester pertama Paparan panas maternal pada kehamilan dini berhubungan dengan defek tuba neuralis dan keguguran

B

B

Persalinan Semua ibu hamil harus dikonseling tentang apa yang harus dilakukan bila ketuban pecah, bila perssalinan dimulai, strategi manajemen nyeri, dan nilai dukungan pada persalinan

C

Obat bebas dan herbal

Hanya sedikit obat yang aman untuk ibu hamil, khususnya pada trimester pertama

C Risiko yang berhubung -an dengan

Asuhan Pranatal

21

pengobatan individual harus dibahas berdasarkan kebutuhan pasien.

Seks Hubungan seksual selama kehamilan tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk

B

Alkohol Semua ibu hamil harus diskrining apakah peminum alkohol Tidak diketahui jumlah aman konsumsi alkohol selama kehamilan. Dianjurkan tidak minum alkohol

B

B

Ada bukti bahwa konseling efektif untuk menurunkan konsumsi alkohol ibu hamil dan morbiditas bayinya

Napza Harus diinformasikan potensial efek buruknya terhadap janin Rujukan ke unit detoksifikasi dapat diindikasikan. Methadone dapat menyelamatkan hidup pada perempuan tergantung opioid

C

C

Ibu hamil dengan keter-gantungan obat sering memerlukan intervensi khusus

Merokok Semua ibu hamil harus diskrining apakah merokok atau tidak, konseling kehamilan khusus diberikan pada ibu hamil perokok

A Konseling bahaya merokok dan strategi multikompo -non efektif untuk menurunkan BBLR

Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lama dan terpapar zat kimia tertentu berhubungan dengan komplikasi kehamilan

B

Vaksinasi Imunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa, tetanus dan pertusis harus dievaluasi saat kunjungan pertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum konsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, serta toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan perkembangan janin. Vaksin yang dilemahkan tidak boleh diberikan selama kehamilan. Vaksin hepatitis B aman diberikan saat kehamilan1.

Asuhan Pranatal

22

DAFTAR PUSTAKA 1. Sudtelgte C. Prenatal care. In: Berghella V. Obstetric

evidence based guidelines. 2nd edition. New York: Informa healthcare; 2012

2. Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks' assessment. Prenat Diagn. 2011;31(1):3-6

3. United Nations Administrative Committee on Coordination Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN). Nutrition Throughout the Life Cycle. Switzerland: United Nations; 2000

4. BCPHP Obstetric Guideline 19 MATERNITY CARE PATHWAY. B.C. 2010. Available from: http://www.bcprenatalscreening.ca/sites/prenatal2/files/Guideline_19.pdf

5. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care: Part I. General prenatal care and counseling issues. Am Fam Physician. 2005;71(7):1307-16.

6. Duckitt K, Harrington D.Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. Br Med J. 2005;330(7491):565.

7. Kamysheva E, Wertheim EH, Skouteris H, Paxton SJ, Milgrom J. Frequency, severity, and effect on life of physical symptoms experienced during pregnancy.J Midwifery Womens Health. 2009;54(1):43-9.

8. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4)

9. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2010: 14;(4)

10. Abrams B, Altman SL, Pickett KE. Pregnancy weight gain: still controversial. Am J Clin Nutr 2000;71(5 suppl):1233S-41S