BAB I

STATUS PASIEN

1.1 Identitas pasien

Nama : Nn. F

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Cikaret RT 03/01 Setiawagi Tamansari Tasikmalaya

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Tanggal MRS : 26 Mei 2015

1.2 Anmnesa

1.2.1 Keluhan Utama

Benjolan dibelakang telinga kanan sejak 2 minggu yang lalu.

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT RSUD dr. Soekardjo pukul

09:00 dengan Keluhan benjolan di belakang telinga kanan sejak 2

minggu yang lalu, benjolan dirasakan nyeri dan terkadang

mengeluarkan cairan berwarna kuning.

Pasien juga mengeluhkan telinga kanan : nyeri, keluar

cairan (kental, kuning, bau), ada benjolan di dalam liang telinga,

dan pendengaran menurun, untuk keluhan suara berdenging (-),

pusing kepala seperti berputa-putar (-), pasien juga mengeluhkan

sakit kepala sebelah kanan dan nyeri saat membuka mulut dirahang

yang kanan. Demam juga dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.

Untuk telinga kiri pasien tidak ada keluhan, hidung + mulut

+ tenggorokan tidak ada keluhan.

1

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Os pernah mengalami telinga kanan keluar cairan 5 tahun

lalu (saat 6 SD) dan diobati dan belum sembuh, Untuk telinga kiri

tidak ada keluhan.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ditemukan menderita keluhan yang sama

dengan pasien

1.2.5 Riwayat Alergi

Alergi terhadap makanan ikan asin

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign :

Tekiri darah : 110/80 mmHg

HR : 82x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 37,3oC

Status Generalis :

Kepala : Normocephali

: Mata = Dalam batas normal

THT = Status lokalis.

Leher : Trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KBG.

Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Neurologis : Tidak dilakukan pemeriksaan.

2

1.4 Pemeriksaan Status Lokalis

Telinga

BAGIAN KELAINAN

AURIS

Dextra Sinistra

Preaurikula - Kelainan konginetal

- Radang dan tumor

- Trauma

-

-

-

-

-

-

Aurikula - Kelainan konginetal

- Radang dan tumor

- Trauma

-

-

-

-

-

-

Retroaurikula - Edema

- Hiperemis

- Nyeri tekan

- Sikatriks

- Fistula

- Fluktuasi

+, 2 buah

-

+

+

-

+

-

-

-

-

-

-

Canalis

Acusticus

Externa

- Kelainan konginetal

- Kulit

- Sekret

- Serumen

- Edema

- Jaringan granulasi

- Massa

- Kolesteatoma

-

+, terdapat

mukus

-

-

+, partial

+

-

-

+, normal

-

+

-

-

-

-

Membrana

Timpani

- Warna

- Intak

- Reflek cahaya

-Tidak dapat

dinilai

-Tidak dapat

dinilai

-Tidak dapat

dinilai

Putih,coklat

Tampak

perforasi

-

3

perforasi

Tes Pendengaran

Pemeriksaan

AURIS

Dextra Sinistra

Tes Bisik/Suara Tidak dilakukan

Tes Rinne - (negatif) + (positif)

Tes Webber Lateralisasi ke kanan

Kesimpulan Tes Pendengaran : Tuli konduktif auris dextra

Hidung

BAGIAN KELAINAN

NARES

Dextra Sinistra

Keadaan Luar Bentuk & Ukuran Simetris

Rhinoskopi

Anterior

- Mukosa

- Sekret

- Krusta

- Choncha Inferior

- Septum

- Polip/Tumor

- Pasase Udara

+, Normal

+, Minimal

-

+, Normal

Deviasi (-)

-

+

+, Normal

-

+, Minimal

+, Normal

Deviasi (-)

-

+

Rhinoskopi

Posterior

- Mukosa

- Koana

- Sekret

- Torus Tubarius

- Fossa Rosenmuller

Tidak

dilakukan

pemeriksaan

karena pasien

nyeri rahang

Tidak

dilakukan

pemeriksaan

karena pasien

nyeri rahang

4

- Adenoid kanan saat

buka mulut

kanan saat

buka mulut

Mulut dan Orofaring

BAGIAN KELAINAN KETERANGAN

Mulut - Mukosa

- Lidah

- Palatum Molle

- Gigi-geligi

- Uvula

- Halitosis

+, normal

+, normal

+, normal

8765432112345678

+, normal

-

Tonsil

- Mukosa

- Besar

- Kripta

- Dentritus

- Perlengketan

Dextra Sinistra

+, normal

T1

Normal

-

-

+, Normal

T1

Normal

-

-

Faring - Mukosa

- Granulasi

- Post Nasal Drip

+, Normal

-

Tidak tampak

Laring - Epiglottis

- Kartilago Aritenoid

- Plika Vestibular

- Plika Vokalis

- Rima Glotis

- Trakea

Tidak dilakukan pemeriksaan

karena pasien kesakitan rahang

kanan saat buka mulut

Maksiofasial

Bentuk : Simetris

Parase N.Kranial : -

Leher : Dalam batas normal

5

1.5 Resume

Anamnesa : - tumor retroaurikular dextra : 2 buah, pain (+), secret

mukosa(+)

- Otalgia AD (+) /AS (-)

- Otorae AD (+) /AS (-)

- Jaringan Granulasi AD (+) / AS (-)

- Hearing Loss AD (+) / AS (-)

- Tinnitus AD (-) / AS (-)

- Vertigo (-)

- Chepalgia part dextra (+)

- TMJ Disfunction dextra (+) / sinistra (-)

- Auris Sinistra, Nares, Oris, faring dan Laring tidak ada

keluhan

Pemeriksaan Fisik

- Status Generalis :

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

- Status Lokalis

ADS :- Tumor retroaurikula dextra (+) / sinistra (-)

- Otalgia AD (+) / AS (-)

- Otorae AD (+) / AS (-)

- Granulasi AD (+) / AS (-)

- Hearing loss AD (+) / AS (-)

CN : Krusta cavum nasal sinistra

NPOP : Tidak dilakukan pemeriksaan

MF : Tampak asimetris

Leher : Dalam batas normal

1.6 Diagnosa Banding

6

1. Abses retroaurikula mastoid dextra et causa OMSK tipe maligna auris

dextra

2. Mastoiditis dextra + OMSK AD

3. Tromboflebitis sinus lateralis auris dextra + OMSK AD

1.7 Diagnosa Kerja

Abses retroaurikula mastoid dextra et causa OMSK tipe maligna auris

dextra

1.8 Usulan Pemeriksaan

- Foto rontgen posisi Schuller

- CT-Scan kepala

- Audiometri

1.9 Penatalaksanaan

Umum

- Penjelasan mengenai penyakit

- Menjelaskan tindakan yang diusulkan

- Pencegahan (contoh : tidak boleh berenang)

Medikamentosa

- Tarivid ED No.I, 2x1 (6 tetes) AD

- Ciprofloxacin tab 500mg No. X, 2x1 PC

- Na Diklofenak 50mg No. X, 2x1 PC

- Ranitidine tab 150mg No. X, 2x1

- H2O2 3% 30cc, 3x1 (6 tetes) AD

Operatif

- Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

1.10 Prognosis

- Quo ad Vitam : dubai ad malam

- Quo ad Functionam : dubai ad malam

7