1BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan salah satu unit kesehatan masyarakat

yang digunakan sebagai rujukan medik yang mempunyai fungsi

utama menyediakan dan menyelenggarakan upaya kesehatan yang

bersifat penyembuhan, perawatan, pemulihan, pengobatan, serta

pendidikan dan pelatihan. Diantaranya melalui penyelenggaraan

rekam medis pada setiap sarana pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit. Dengan adanya peraturan Permenkes No:

269/Menkes/per/III/2008 rekam medis merupakan bukti mengenai

adanya proses pelayanan medis kepada pasien yang dapat

digunakan alat untuk analisa dan evaluasi terhadap mutu pelayanan

yang diberikan Rumah Sakit.

Menurut Permenkes No: 269/Menkes/per/III/2008 yang dimaksud

dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang

telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang

dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang

dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Bentuk

rekam medis dapat berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas

dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan(1).

10

Rekam Medis terdiri atas catatan-catatan data pasien yang

dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut

sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data

yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan

keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan

lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis

sesuai aturan yang berlaku. Formulir ini dibuat oleh perekam medis

berdasarkan formulir-formulir pendukung (anamnesa, pemeriksaan

fisik, penunjang, laporan operasi, formulir resume) dan

ditandatangani oleh dokter yang merawat.

Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar memuat informasi yang

cukup untuk mengidentifikasi pasien, yang berarti formulir ini

digunakan untuk menilai proses hasil informasi yang didapat oleh

pasien. Cara pengisiannya yaitu meliputi check box dan isian, tetapi

di formulir ringkasan masuk dan keluar (RM1) banyak menggunakan

check box sebagai pilihan utama dalam pengisian lembar formulir

RM1. Isi pada bagian depan lembar formulir Ringkasan Masuk dan

Keluar (RM1) ini terdiri atas identitas pasien, diagnosa pasien,

tindakan operasi, tanda tangan dokter yang merawat pasien. Pada

bagian belakang formulir terdiri atas surat keterangan kematian yg

isinya tidak boleh diubah oleh petugas lain. Lembar formulir ini

menggunakan kertas HVS 70gram, belum sesuai dengan teori.

Sebaiknya lembar RM 1 dibuat tebal 80 gram karena formulir ini

diabadikan(2).

11

Ada beberapa formulir di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum

Semarang antara lain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, resume,

formulir asuhan keperawatan, laboratorium, formulir operasi. Data

yang tercatat dalam formulir Ringkasan Masuk dan Keluar meliputi

data identitas pasien dan data klinis. Yang berwenang mengisi

identitas adalah petugas pendaftaran sedangkan data klinis diisi oleh

dokter.

Berdasarkan survei awal pada bulan Desember 2013 di

Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang, hasil wawancara

dengan perawatdan dokter menunjukkan bahwa desain formulir RM1

belum sesuai dengan kebutuhan pengguna, karena tidak terdapat

pengisian tanda tangan dan nama terang dokter serta tanggal dan

waktu pelayanannya. Padahal sebagai bukti pertanggungjawaban

terhadap pasien dan adanya beberapa item pengisian tidak diisi oleh

perawat, misalnya tentang pengisian status perkawinan. Dampak

ketidaklengkapan formulir Ringkasan Masuk & Keluar disebabkan

pencatatan Rekam Medis yang tidak lengkap di Rumah Sakit

mengakibatkan SDM kesehatan kesulitan mendapatkan data atau

informasi pasien jika pasien kembali berobat, Rumah Sakit akan

kesulitan mempertanggung jawabkan pelayanannya jika ada tuntutan

atau pengaduan dari pihak-pihak yang merasa dirugikan terhadap

pelayanan medis yang dialaminya, tidak maksimalnya pemanfaatan

informasi di Rekam Medis oleh manajemen Rumah Sakit dan lain-

lain.(7)

12

Ketidaklengkapan DRM dimungkinkan oleh desain formulir yang

kurang efektif dan efisien baik segi desain formulir maupun SDM

pengentry data tersebut. Formulir yang kurang efektif dan efisien

dapat dilihat dari segi aspek fisik, anatomik, maupun isi juga dari

petugas pengentri data itu sendiri, sehingga perlu dilakukan adanya

kontrol formulir untuk selanjutnya dilakukan redesain formulir agar

formulir yang ada sesuai dengan kebutuhan pengguna dari segala

aspek. Mengingat bahwa formulir RM1 sangat penting artinya karena

merupakan salah satu formulir yang diabadikan, maka peneliti tertarik

untuk melakukan penelitian dengan judul Analisis Desain Formulir

Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM1) di Rumah Sakit

Umum Panti Wilasa Citarum Semarang.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana analisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

Rawat Inap (RM1) berdasarkan aspek fisik, anatomik dan isi tahun

2014?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum :

Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

Rawat Inap (RM1)di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa

Citarum Semarang 2014

13

2. Tujuan Khusus :

a. Mengidentifikasi formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

Rawat Inap (RM1) yang digunakan di Rumah Sakit

Panti Wilasa Citarum saat ini dari aspek fisik,

anatomik, isi.

b. Mengidentifikasi kendala pengguna formulir RM1

c. Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan

Keluar RM1 yang dilihat dari aspek fisik, yaitu :

1) Bahan

2) Bentuk

3) Ukuran

4) Warna

d. Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan

Keluar (RM1) dari aspek anatomik, yaitu :

1) Heading

2) Introduction

3) Intruction

4) Body

5) Close

e. Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan

Keluar (RM1) dari aspek isi, yaitu :

1) Kelengkapan butir data

2) Terminologi

3) Singkatan

14

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

Bagi peneliti manfaat penelitiannya adalah menambah

wawasan tentang formulir rekam medis.

2. Bagi Rumah Sakit

Bagi rumah sakit manfaat penelitiannya yaitu untuk

memudahkan pengguna dalam melengkapi isi formulir

rekam medis berdasarkan desain formulir yang ideal.

3. Bagi Akademik

Bagi akademik sebagai bahan referensi tambahan untuk

mengevaluasi belajar dan membandingkan antara teori

dan penerapan praktek di lapangan guna pengembangan

ilmu rekam medis, khususnya dalam topik desain

formulir.

E. Ruang Lingkup Penelitian

1. Ruang Lingkup Keilmuan

Penelitian ini termasuk dalam lingkup ilmu Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan.

2. Ruang Lingkup Materi

Ruang lingkup materi penelitian adalah aspek desain formulir

RM1 (lembar masuk dan keluar).

3. Ruang Lingkup Lokasi

Ruang lingkup lokasi ini di Assembling di Rumah Sakit Umum

Panti Wilasa Citarum Semarang.

15

4. Ruang Lingkup Metode

Metode yang digunakan adalah observasi dan wawancara.

5. Ruang Lingkup Objek

Ruang lingkup objek/observasi ialah berkas formulir RM1

(Ringkasan Masuk dan Keluar).

6. Ruang Lingkup Waktu

Penelitian ini mulai dilaksanakan pada bulan Agustus 2014.

F. Keaslian penelitian

No Nama

Peneliti

Judul Penelitian Metode dan Hasil

1. Dhilla

Maharani

Analisis Desain Formulir

Ringkasan Masuk &

Keluar Rawat Inap

(RM1) di Rumah Sakit

Umum Kota Semarang

Tahun 2013

Metode : Deskriptif

Hasil :

1. Ditinjau dari segi

aspek fisik,

penggunaan bahan

formulir tidak sesuai,

perlu adanya

perubahan bahan

kertas menggunakan

hvs 80gr.

2. Ditinjau dari aspek

anatomik, Diperlukan

adanya instruction

16

2. Yonathan

Rendra

Saputra

Analisis desain formulir

lembar masuk & keluar

RSIA Gunung Sawo

Semarang Tahun 2013

perintah pengisian

3. Ditinjau dari aspek isi,

perlu penambahan

butir data pada data

klinis yaitu anamnesa

serta nama dan

waktu pada kolom

tanda tangan

penanggung jawab.

Metode : Deskriptif

Hasil :

1. Ditinjau dari segi

aspek fisik,

penggunaan bahan

formulir tidak sesuai,

perlu adanya

perubahan bahan

kertas menggunakan

hvs 80gr.

2. Ditinjau dari aspek

anatomik, Tidak ada

no revisi, tidak ada

instruction perintah

17

pengisian, margin kiri

terlalu sempit

menyebabkan

informasi data sering

hilang saat dilubangi.

3. Ditinjau dari aspek isi,

pada butir data tidak

dikelompokkan

sesuai kebutuhan

pengguna.

Perbadaan penelitian ini dengan penelitian diatas :

1. Judul formulir

2. Formulir yang digunakan

3. Tempat penelitian ( Rumah Sakit )

4. Waktu pelaksanaanya

Persamaan penelitian ini dengan penelitian diatas adalah metode yang

digunakan yaitu metode observasi pada saat survey awal yang telah

dilaksanakan, selain itu juga dengan wawancara terhadap responden.

18

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Rekam Medis

Permenkes RI No: 269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis adalah

rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain

identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,

serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Bentuk rekam medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas

dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan(1).

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang

dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat

penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap

dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik

pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau

dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter

gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam

rangka palayanan kesehatan(2).

B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1. Tujuan Rekam Medis

Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk bisa tercapainya tertib

administrasi terdapat salah satu faktor yang menentukan upaya

kesehatan dirumah sakit dan juga sangat bermanfaat antara lain bagi

19

aspek administrasi, hukum, keuangan,penelitian, pendidikan, dan

dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai

tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum

atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan kebenaran

serta penyediaan bahan tanda bukti untuk kepentingan peradilan.

c. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena

mengandung data atau informasi yang dipergunakan sebagai

aspek keuangan.

d. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena

isinya mengandung data atau informasi yang digunakan

sebagaiaspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di

bidang kesehatan.

20

e. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena

isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik sehingga dapat

digunakan sebagai bahan referensi pengajaran.

f. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi

karena isinya memiliki sejarah medis dan sebagai sumber ingatan

yang harus didokumentasikan sehingga dapat dipakai sebagai

bertanggungjawaban dan laporan rumah sakit(10).

C. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

1. Pengertian Data

Data adalah bahan keterangan tentang kejadian-kejadian nyata/fakta

yang dirumuskan dalam sekelompok lambang tertentu yang tidak acak

sehingga menunjukkan jumlah atau tindakan-tindakan. Data juga dapat

diolah dan menghasilkan sebuah informasi(7).

2. Ciri Ciri Data yang Baik

Ciri-ciri data yang baik memiliki 4 kriteria, sebagai berikut :

a. Akurat : data harus lengkap dan tepat merekam keadaan tersebut.

b. Valid : data yang menggambarkan keadaan dimana masih

berlaku atau sudah kadaluarsa.

c. Continue : Terus-menerus, pengumpulan data tidak terputus.

d. Realiable : data dapat diandalkan atau dapat dipercaya(8)

21

3. Kualitas Data yang Baik

a. Data yang tidak dipakai jangan dibiarkan terlalu lama (dibuang saja)

b. Data yang berkualitas pada sisfo berfungsi untuk digunakan, tidak

untuk koleksi atau dikumpulkan

c. Kualitas data sangat tergantung pada ketepatan saat memasukkan

data (baik buruknya data tergantung ada data yang dicatat)

d. Masalah kualitas data berkembang seiring dengan umur sistem jadi

harus selalu diperbarui

e. Kurang beberapa atribut/elemen data berarti akan mengubah hasil

akhirnya

f. Peraturan tentang kualitas data juga ditetapkan pada data dan data

yang berisikan data(11).

D. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar yaitu formulir rekam medis

yang digunakan untuk mencatat pasien dan untuk mencatat ringkasan

perjalanan penyakit serta pelayanan apa saja yang telah diberikan sejak

pasien masuk sampai dengan pasien keluar rumah sakit. Isi pokok

formulir ini yaitu identitas pasien (baik identitas pribadi maupun identitas

sosial), identitas dokter yang merawat, keluhan utama, dan keluhan

tambahan pasien, riwayat ringkas penyakit dahulu, diagnosa

awal/diagnosa kerja, diagnosa utama, diagnosa komplikasi, infeksi

nosokomial, tindakan dan sebab kematian. Formulir ini dibuat oleh

petugas rekam medis berdasarkan formulir-formulir pendukung (formulir

22

anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, laporan operasi,

dll dan ditanda tangani oleh dokter yang bertugas(4).

Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar dapat digunakan untuk

informasi dan perawatan pasien selanjutnya. Isi dari formulir ini adalah :

1. Informasi tentang petugas pasien

a. No rekam medis

b. Nama

c. Umur

d. Alamat

e. Pendidikan

f. Jenis kelamin/sex

g. Agama

h. Pekerjaan

2. Informasi yang perlu dicatat

a. Cara pelayanan pasien

b. Cara penerimaan pasien

c. Asal pasien

d. Nama dan alamat keluarga yang terdekat

e. Nomor telpon keluarga yang bisa dihubungi

f. Tanggal dan jam masuk rawat inap

g. Tanggal dan jam keluar rawat inap

h. Lama rawat

i. Bagian/spesialis ruang rawat, kelas

j. Diagnosa masuk, diagnosa akhir (utama, komplikasi, dll)

k. Operasi/tindakan (jika ada)

23

l. Jenis anestesi (jika ada)

m. Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)

n. Imunisasi yang pernah didapat

o. Imunisasi yang diperoleh selama diawat

p. Tranfusi darah (jika ada)

q. Pengobatan khusus (jika ada)

r. Penyebab rudapaksa/keracunan/kecelakaan

s. Keadaan keluar

t. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

u. Sebab kematian

E. Formulir Elektronik

Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar

komputer yang digunakan untuk menangkap data yang akan diolah dalam

pengolahan data elektronik.

Keunggulan formulir elektronik :

1. Tidak pernah kehabisan

2. Tidak pernah ketinggalan jaman

3. Ketidakefisienan dapat dihindari

4. Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah

5. Pengisian jauh lebih cepat

6. Penangkapan data dilakukan sekali

7. Tidak ada data yang mengambang

8. Pengolahan formulir lebih muda

24

F. Isi Rekam Medis

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan

untuk pasien yang diperiksa di unit Rawat Jalan dan Rawat Inap dan

Gawat Darurat. Setiap pelayanan baik di Rawat Jalan, Rawat Inap dan

Gawat Darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai

berikut :

1. Rawat Jalan

Data pasien Rawat Jalan yang dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain :

a. Identitas pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis.

f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan dan atau tindakan.

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain :

a. Identitas pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

25

e. Diagnosis.

f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan dan atau tindakan.

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Persetujuan tindakan bila perlu.

j. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

k. Ringkasan pulang (discharge summary)

l. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan

m. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan.

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam Medical

Record sekurang-kurangnya antara lain :

a. Identitas pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu

e. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)

f. Hasil pemeriksaan fisik

g. Diagnosa

h. Pengobatan dan atau tindakan

i. Ringkasan kondisi awal sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut

j. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan

kesehatan

26

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan,

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan

tertentu.(3).

4. Informasi yang dicatat yaitu :

a. Diagnosis masuk

b. Diagnosis utama

c. Diagnosis tambahan

d. Tindakan operasi

e. Kode diagnosis

f. Infeksi nosokomial

G. Desain Formulir Rekam Medis

1. Pengertian Desain Formulir

Desain formulir merupakan bagian dari pelaksanaan manajemen

formulir. Penetapan manajemen formulir kontrol terhadap

keseluruhan atas permintaan, desain, pembuatan, penyimpanan,

penyebaran, pemeriksaan dan pemusnahan formulir menyebutkan

bahwa manajemen formulir adalah kegiatan yang berkaitan dengan

perencanaan dan pengendalian formulir, produksi serta penggunaan

formulir secara sistematik. Diamond juga menyebutkan bahwa

manajemen formulir berfungsi untuk pertanggungjawaban atas

penciptaan, desain, revisi, dan kontrol terhadap keseluruhan formulir

di dalam suatu organisasi. Menurut diamond manajemen formulir

meliputi analisis kebutuhan penggunaan.

27

2. Syarat Desain Efektif

a. Menarik, menimbulkan perhatian terhadap pesanya

b. Mengikat pesan dapat mudah dibaca dan dimengerti

c. Membuat kesan, sehingga konsumen ingin memiliki barang

cetakanya(12).

3. Aturan-Aturan Dasar dalam Perancangan Formulir

a. Dirancang untuk pengguna mencapai tujuan efektif

b. Formulir harus sederhana maksudnya, tidak mengandung butir

data yang tidak diperlukan

c. Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data, atau

gunakan definisi-definisi, beri label semua informasi harus baku

d. Adanya petunjuk cara pengisian dan konsistensi interpretasi data

jika diperlukan

e. Butir data harus diurutkan secara logis yang mengacu pada

pengumpulan data(4).

4. ( Problem Oriented Medical Record ) POMR

a. Definisi ( Problem Oriented Medical Record ) POMR Adalah :

Pengetahuan tentang metode pencatatan yang terpusat pada

pemecahan masalah klien dengan pendekatan pada tahapan

proses pelayanan medis dan keperawatan.

b. Manfaat ( Problem Oriented Medical Record ) POMRadalah :

1. Meningkatkan mutu asuhan pasien karena informasi yang

terkandung di dalam formulir rekam medis dapat

28

berkesinambungan dari bagian satu dengan bagian lainnya

serta dapat diakses berikutnya.

2. Meningkatkan pengetahuan dan pendidikan tenaga medis dan

perawat, karena semua data dan informasi pelayanan kepada

pasien pada penyakit yang sama dapat dibaca dan dilihat

secara menyeluruh secara sistematis.

3. Memudahkan evaluasi pelayanan klinis yang dilakukan dokter

dan perawat, karena data yang tercatat sebutir atis dan logis

mengikuti pemikiran mereka.

4. Memudahkan dilakukannya adaptasi adanya perubahan

teknologi. Dengan pendekatan POMR yang sesuai dengan

logika pemikiran pengguna, bila formulir kertas akan dirubah

menjadi formulir elektronik akan lebih familier (dikenal) bagi

pengguna formulir.

c. Komponen ( Problem Oriented Medical Record ) POMR ada 4

adalah :

1. Data Dasar Keluarga (Data Base)

Berupa data demografi, riwayat kesehatan data biologis,

riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan

data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur

keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.

2. Data Masalah Kesehatan (Problem List)

Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil

pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi,

fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan

29

tuliskanpenilaiannya (assessment).

3. Rencana Awal (Initial Plan)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur

lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan.

4. Catatan Kemajuan (Progress Note)

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil

dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah

kesehatan.

Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:

1. Uraian narasi (narrative notes).

2. Lembar alur (floe sheets).

3. Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary).

5. Prinsip Dasar yang Melandasi Perancangan Formulir

a. Sedapat mungkin memanfaatkan tembusan atau formulir.

Bertujuan untuk efisiensi penulisan bila formulir tersebut

diperlukan oleh lebih dari satu pengguna dalam pengumpulan data

dan informasi yang sama.

b. Hindari duplikasi dalam pengumpulan data, karena akan berakibat

pemborosan kertas dan ketidakefisiennya penulisan, pemahaman

akan rancu bila data yang satu berbeda dengan data yang lain

padahal obyeknya sama.

c. Buatlah rancangan sesederhana dan sesingkat mungkin, hal ini

bertujuan agar cara penulisan data mudah dilakukan dan isinya

padat.

30

d. Masukanlah unsur internal check dalam merancang formulir

e. Cantumkan nama dan alamat organisasi pada formulir yang akan

digunakan untuk komunikasi dengan pihak luar

f. Cantumkan nama formulir untuk memudahkan identifikasi

g. Beri nomor untuk identifikasi formulir

h. Rancanglah formulir tertentu sedemikian rupa sehingga penulis

hanya membubuhkan tanda (x) atau ( ) untuk menjawab ya atau

tidak untuk menghemat waktu pengisian

i. Bila ada pembagian zona bagilah menurut blog-blog daerah yang

berisi data yang terkait(4).

6. Faktor-faktor Pertimbangan dalam Perancangan Formulir

a. Siapa yang memerlukan atau akan mendapatkan informasi yang

dicatat dalam formuir. Hal ini untuk menentukan berapa lembar

formulir itu dibuat.

b. Adakah formulir yang sekarang yang digunakan berisi informasi

yang sama untuk memungkinkan penyatuan beberapa item untuk

menjadi satu formulir

c. Apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan dalam formulir

telah disusun menurut urutan yang logis. Hal ini dapat mengurangi

kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pengisian formulir dan

akan mengurangi waktu pengisian(4).

31

7. Analisa Perancangan Formulir

a. Sebagai perancang harus mengenal tujuan sistem tersebut, fungsi-

fungsi yang terkait serta syarat-syarat terselenggaranya sistem

tersebut sehingga dapat menjelaskan mengapa formulir tersebut

dibuat

b. Perancangan formulir dapat lebih efektif bila disertai kebijakan

pengontrol formulir yang memadai, sehingga dapat dilakukan

penghematan dalam hal :

1) Jumlah tenaga yang mengisi formulir

2) Frekuensi kesalahan dalam melengkapi formulir

3) Semua keterangan atau data dapat tersajikan dan ada data

atau informasi yang tidak penting atau diperlukan yang perlu

perlu dihilangkan

4) Percetakan kertas yang diperlukan

5) Informasi yang dibutuhkan dalam perancangan formulir meliputi

ukuran kertas, pokok keterangan atau susunan, spasi,

penggunaan huruf

c. Pada dasarnya pokok keterangan/susunan terdiri dari 5 bagian,

yaitu :

1) Heading; judul atau nama formulir dan nomor formulir, untuk

memudahkan pengontrolan penggunaan dan pengadaan

formulir.

2) Instruction; penjelasan untuk menjelaskan isi/badan yang ada

di formulir tersebut sudah ada petunjuk atau belum.

32

3) Introduction; pendahuluan untuk mengantarkan isi/badan

formulir sehingga pencetakan data dan pembaca formulir sudah

dimengerti formulir ini untuk siapa dan digunakan untuk apa.

4) Body; badan formulir tergantung pada tujuan formulir dibuat.

5) Close; Penutup/kesimpulan, merupakan bagian akhir dari

formulir meskipun tidak selalu ada kesimpulan.

d. Formulir yang sedikit berlainan tetap mempunyai maksud yang

sama dapat dirancang kembali dengan membuat daftar check yaitu

tanda (x) pada data/informasi yang sama, kemudian dianalisis

apakah dapat dipadukan menjadi satu.

H. Manfaat Formulir Rekam Medis

Formulir merupakan alat yang penting untuk menjalankan

organisasi karena bermanfaat sebagai :

1. Alat untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan

2. Alat untuk merekam data transaksi(pelayanan)

3. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara

menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan

4. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok

dari orang satu ke orang lain dalam organisasi yang sama

maupun ke organisasi lainnya.

33

I. Aspek Desain Formulir

1. Aspek Fisik

Dalam aspek fisik terdapat 4 komponen :

a. Bahan

Dalam mendesain formulir sebaiknya dipilih dari bahan yang

tidak mudah rusak/kusut. Bahan formulir harus memperhatikan

kegunaan formulir dan berapa lama dapat disimpan

Terdapat 5 sifat fisik kertas yang perlu dipertimbangkan dalam

mendesain formulir yaitu :

1) Weight adalah berat kertas pada ukuran tertentu

2) Grade adalah mutu kertas berdasarkan jenis material yang

diinginkan dalam proses pembuatan

3) Grain of paper adalah arah serat-serat yang membuat kertas

4) Finish of paper adalah lapisan kimia yang diberikan pada

kertas, keadaan kertas bisa kasar, licin, mengkilat

5) Colour of paper adalah sarana/media efektif untuk

memperoleh daya tarik, identifikasi unik dan cara sederhana

untuk memudahkan penanganan formulir

Berat kertas dikelompokkan menjadi beberapa istilah, antara

lain :

1) Kertas Bond; berat antara 11-24 pounds (5500-12000 gram)

2) Kertas Manifold/kertas tisue; berat antara 7-11 pounds

(3500-5500 gram)

3) Ketas Onin Skin; berat antara 7-11 pounds dan lapisan

transparan

34

4) Kertas ledger; berat kertas antara 24-36 pounds (12000-

18000 gram)

5) Kertas Bristol, post card, board, tag, duplikatot, safety, dan

newsprint.

b. Bentuk

Bentuk formulir harus disesuaikan dengan standart, pada

umumnya berbentuk persegi panjang

c. Ukuran

Ukuran yang baik dalam formulir adalah ukuran standart,

sehingga akan memudahkan dalam pengelolaannya, yaitu

apakah akan disimpan atau di copy.

d. Warna

Warna kertas dalam pembuatan formulir adalah digunakan untuk

memudahkan dalam penanganan formulir. Penggunaan kertas

berwarna untuk formulir merupakan media yang efektif untuk

memperoleh daya tarik (eye chatching). Penanganan formulir

dengan tinta pengisian yang tidak menyulitkan pengguna waktu

pengisian.

Persepsi warna adalah kesan yang terhadap warna yang

ditentukan oleh jenis-jenis panjang gelombang cahaya serta efek

psikologi warna(5).

35

Tabel 1.1

Tabel Efek Psikologi Warna

WarnaEfek

Jarak Suhu Psikis

Biru Jauh Sejuk Menyejukkan

Hijau Jauh Sangat hangat Menyegarkan

Merah Dekat Hangat Sangat mengganggu

Orange Sangat dekat Sangat hangat Merangsang

Kuning Dekat Sangat hangat Merangsang

Sawo matang Sangat dekat Netral Merangsang

Ungu Sangat dekat Sejuk Agresif

Putih Dekat Netral Netral

Sumber : Modul ergonomi & perancangan kerja

2. Aspek Anatomik

a. Heading

Berperan sebagai tempat pemberian judul dan mengandung

informasi tentang formulir, yaitu letak formulir(kiri atas,tengah

atas, kanan atas, bawah) nama dan alamat institusi perlu ditulis

dalam judul, identitas dan tanggal edisi formulir pada umumnya

ditempatkan ditepi kanan atas, identitas formulir harus ada

pada semua halaman(9).

Apabila formulir terdiri dari halaman yang terpisah atau tercetak

dihalaman balik, maka identifikasi harus berada pada kedua

setiap formulir. Hal ini berfungsi untuk menentukan apakah

edisi terbaru yang sedang digunakan dan membantu dalam

36

pembuang stok yang tidak dipakai lagi. Tanggal penerbitan

biasanya terdapat setelah nomor formulir.

b. Introduction

Bagian ini menjelaskan tujuan dari formulir. Kadang-kadang

tujuan ditujukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut

memang diperlukan, maka pernyataan yang jelas bisa

dimasukkan ke dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya.

c. Instruction

Instruksi harus bisa menentukan dengan cepat berupa copy

diperlukan, siapa yang harus mengajukkan formulir, dan

kepada siapa copynya dikirim. Instruksi bisa diletakkan pada

bagian depan formulir apabila terdapat ruang yang cukup.

Apabila diperlukan informasi yang lebih detail, sisi balik formulir

dan lembar atau buku kecil terpisah dapat digunakan dengan

tetap harus memberikan rujukan tentang hal tersebut pada

instruksi umum

d. Body

Body merupakan bagian utama dari formulir. Pertimbangan

hati-hati harus diberikan mengenai susunan data yang diminta

atau informasi tersedia yang meliputi pengelompokan,

pengurutan dan penyusunan tepi (aligning) yang sepantasnya,

margin, spacing, rules, type style, dan cara pencatatan.

37

e. Margins

Batas pinggir tidak saja menambah tampilan dan kegunaan

formulir, tapi juga kesanggupan untuk merancang formulir

secara fisik. Margins minimum adalah 2/16 pada bagian atas,

3/16 bagian bawah, dan 3/10 pada sisi-sisi.

f. Spacing

Spacing adalah ukuran area entry data. Untuk mendesain

formulir dengan data yang ditulis tangan, maka gunakan spaci

1/10 untuk horizontal spacing. Sedangkan sampai 1/3 untuk

vertical spacing. Untuk mendesain di rumah sakit panti wilasa

citarum semarang gunakan 1/3.

g. Rules

Rule adalah sebuah garis baik horizontal maupun vertical. Garis

ini bisa solid(langsung), dotted (terputus-putus), atau paralel

berdekatan melayani berbagai tujuan. Rules membagi formulir

atas bagian-bagian logis, mengarahkan tulisan untuk

pemasukkan data pada tempat semestinya, menginstruksikan

penulisan mengenai panjang yang diinginkan dari data yang

dimasukkan, membimbing pembaca melalui komunikasi, dan

menambah daya tarik fisik formulir.

38

h. Type Style

Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan.

Untuk suatu formulir, paling baik adalah menggunakan

sesedikit mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-item dengan

tingkat kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan

huruf yang sama disebagian formulir. Baisanya jenis italic dan

bold digunakan untuk penekanan, tapi terbatas pada kata-kata

yang memerlukan penekanan khusus.

i. Cara Pencatatan

Hampir semua formulir dihasilkan dengan tangan, mesin ketik

atau komputer. Cara lain pencatatan data mencakup OCR

(Optical Character Regocniting yaitu pengenalan huruf secara

optis) dan bar code , yang bekerja sebagai input langsung

kedalam komputer. Sebagai tambahan pada prinsip umum

desain formulir yang baik, pertimbangan khusus untuk adanya

peralatan OCR atau bar code merupakan hal yang penting.

j. Close

Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau

penutup. Ini merupakan ruangan untuk tanggal, nama dan

tanda tangan pengotentikasi atau persetujuan(5).

39

3. Aspek Isi

a. Kelengkapan Butir Data

Data yang tercatat pada formulir harus berisikan data pasien

dan data klinis pasien, serta data yang tercatat harus dengan

kebutuhan pengguna.

b. Terminologi

Komunikasi efektif antara orang-orang tergantung dari

pengguna terminologi yang dapat dipahami oleh mereka,

begitu juga dalam penggunaan kata, nomor, dan singkatan(4).

Singkatan yang ditunjukkan oleh institusi harus dipahami oleh

semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau tampilan

atau layar tersebut harus menyediakan definisi.

4. Ruang Pengisian Data

Ruang pengisian data adalah ruang kosong yang disediakan di

dalam formulir dalam rangka pengisian informasi, meliputi ukuran

ruang pengisian data, banyaknya ruang pengisian data.

J. Pengguna Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

Data-data dasar meliputi :

1. Data subjektif yang dikemukakan oleh pasien yaitu identitas

pasien, keluhan penyakit, riwayat alergi, kehamilan dan

persalinan.

40

2. Data objektif yang meliputi pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh

dokter atau perawat (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi),

pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh petugas laboratorium

dan rontgen.

Pengguna formulir Ringkasan Masuk dan Keluar yaitu :

a. Perawat

b. Dokter

c. Petugas TPPRI

K. Kemudahan dan Kendala Pengguna

1. Pengisian pada data pasien kurang jelasnya pengelompokkan

butir-butir data, sehingga mempersulit pengguna dalam

melengkapi isinya.

2. Instructionnya lebih mudah menggunakan check box.

L. Kelengkapan Informasi Medis

Formulir yang dirancang lebih baik akan mempermudah petugas

dalam melakukan pelayanan. Sehingga dapat menyediakan informasi

medis yang lengkap dan akurat.

41

M. Kerangka Teori

FormulirRM

Desainformulir RM

Fisik

Anatomik

Isi

Bahan

Bentuk

Ukuran

Warna

Heading

Introduction

Instruction

Body

Close

Butirandata

Terminologi

KemudahanPenggunaformulir RM

Kelengkapaninformasimedis

Singkatan

42

N. Kerangka Konsep

FormulirRM 1

Desain formulirRM 1

Fisik

Anatomik

Isi

Bahan

Bentuk

Ukuran

WarnaHeadingIntroduction

Instruction

Body

Close

Butiran data

Terminologi

Kendalapengguna

Singkatan

35

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif yaitu

mendeskripsikan atau menggambarkan objek berdasarkan fakta-fakta

yang ada. Pendekatan yang digunakan yaitu pendekatan cross sectional

yakni mengambil data secara langsung pada saat penelitian yang

dilakukan.

B. Identifikasi Variabel

Variabel yang digunakan penelitian adalah desain formulir RM1

yang meliputi beberapa aspek antara lain :

1. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1)

2. Kendala pengguna terhadap desain formulir RM1

3. Aspek Fisik

meliputi : bahan, bentuk, ukuran, dan warna

4. Aspek Anatomik

Meliputi : heading, introduction, instruction, body, dan close

5. Aspek Isi

Meliputi : kelengkapan butir data dan terminologi

36

37

C. Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional

1 Formulir Ringkasan

Masuk dan Keluar

Formulir yang digunakan untuk mencatat identitas

pasien, diagnosa dan keadaan pasien keluar.

2

3

Kendala Pengguna

Aspek fisik

Kesulitan-kesulitan yang dirasakan oleh dokter,

perawat, petugas TPPRI dan sebagai pengguna

formulir RM1 terhadap pengisian butir data dalam

formulir RM1 berdasarkan hasil wawancara.

Data yang menunjukkan desain formulir dari segi

fisik berdasarkan hasil observasi terhadap formulir

RM1 ditinjau dari :

Bahan : kertas yang digunakan sebagai bahan

pokok dan media untuk

mengumpulkan data yang meliputi

berat kertas, kualitas kertas, dan

warna kertas.

Bentuk : bentuk/dimensi dari formulir RM1

Ukuran : panjang dan lebar kertas untuk formulir

disesuaikan dengan kebutuhan

informasi yang dikumpulkan.

Warna : warna yang digunakan pada kertas

untuk memudahkan dalam pengisian sehingga

38

4 Aspek Anatomik

menarik perhatian

Data yang menunjukkan desain formulir dari segi

anatomik berdasarkan hasil observasi terhadap

formulir RM1 ditinjau dari :

Heading: bagian formulir, yakni judul dan

informasi tentang formulir

identifikasi formulir, tanggal

penerbitan dan nomor halaman.

Introduction : bagian pendahuluan yang

menjelaskan tujuan formulir.

Instruction : bagian dari formulir yang berisi

tentang cara pengisian, penulisan

ataupun petunjuk-petunjuk khusus

tentang penggunaan RM1.

Body: bagian formulir yang disediakan untuk kerja

formulir yang sesungguhnya yaitu

mengenai susunan data yang

tersedia yang mencakup

pengelompokkan, pengurutan dan

penyusunan tepi yang

sepantasnya.

Close : bagian penutup pada formulir yang

merupakan ruangan untuk nama,

39

tanda tangan / persetujuan

(pengidentifikasi).

5 Aspek Isi Data yang menunjukkan desain formulir dari segi

isi berdasarkan hasil observasi terhadap formulir

RM1 ditinjau dari :

Kelengkapan butir data : formulir harus berisikan

data identitas pasien dan data

medis pasien.

Terminologi : mencakup istilah dan singkatan yang

digunakan pada formulir lembar RM.

D. Subjek dan Objek Penelitian

1. Objek penelitian ini adalah Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) yang

ada di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa Citarum Semarang tahun

2014

2. Subjek penelitiannya adalah 5 perawat, 5 dokter dan 3 petugas

TPPRI.

3. Pengambilan jumlah data dengan menggunakan semua responden

yang ada di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa Citarum Semarang.

E. Instrumen penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah

pedoman observasi sebagai langkah awal penelitian Desain Formulir

Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) dan wawancara menggunakan

kuesioner kepada petugas TPPRI, dokter dan perawat untuk mengetahui

40

Kemudahan dan Kendala responden terhadap Desain Formulir Ringkasan

Masuk dan Keluar (RM1).

F. Pengumpulan Data

1. Data Primer

Data penelitian ini adalah dengan mengambil data melalui observasi

dan wawancara. Observasi adalah melihat dan mengamati objek

secara langsung formulir lembar masuk dan keluar aspek fisik, aspek

anatomik, dan aspek isi. Wawancara yaitu keterangan lisan yang

didapatkan secara langsung dengan cara tanya jawab dari responden

terhadap Kendala yang dihadapi selama ini dalam pengisian formulir.

2. Data Sekunder

Data yang diperoleh dengan melihat dari buku referensi, kebijakan

rumah sakit dan protap.

G. Pengolahan Data

1. Editing

memeriksa data hasil penelitian untuk mengoreksi kesalahan-

kesalahan yang ada sehingga diperoleh data yang valid dan dapat

dipertanggung jawabkan.

2. Tabulating

data yang ditabulasikan adalah data keluhan yaitu kesulitan-kesulitan

yang dirasakan oleh dokter, perawat sebagai pengguna formulir RM1

terhadap pengisian butir data dalam formulir RM1 berdasarkan hasil

wawancara.

41

H. Analisa Data

Mendeskripsikan narasi data yang diperoleh yaitu dari hasil observasi,

wawancara dengan responden, dan protap yang kemudian mendesain

formulir lembar masuk dan keluar berdasarkan aspek fisik,anatomik, dan

isi. Kemudian, merekomendasikan hasil desain formulir Ringkasan Masuk

dan Keluar.