1BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu unit kesehatan masyarakat
yang digunakan sebagai rujukan medik yang mempunyai fungsi
utama menyediakan dan menyelenggarakan upaya kesehatan yang
bersifat penyembuhan, perawatan, pemulihan, pengobatan, serta
pendidikan dan pelatihan. Diantaranya melalui penyelenggaraan
rekam medis pada setiap sarana pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit. Dengan adanya peraturan Permenkes No:
269/Menkes/per/III/2008 rekam medis merupakan bukti mengenai
adanya proses pelayanan medis kepada pasien yang dapat
digunakan alat untuk analisa dan evaluasi terhadap mutu pelayanan
yang diberikan Rumah Sakit.
Menurut Permenkes No: 269/Menkes/per/III/2008 yang dimaksud
dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Bentuk
rekam medis dapat berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas
dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan(1).
10
Rekam Medis terdiri atas catatan-catatan data pasien yang
dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut
sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data
yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan
keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan
lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis
sesuai aturan yang berlaku. Formulir ini dibuat oleh perekam medis
berdasarkan formulir-formulir pendukung (anamnesa, pemeriksaan
fisik, penunjang, laporan operasi, formulir resume) dan
ditandatangani oleh dokter yang merawat.
Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar memuat informasi yang
cukup untuk mengidentifikasi pasien, yang berarti formulir ini
digunakan untuk menilai proses hasil informasi yang didapat oleh
pasien. Cara pengisiannya yaitu meliputi check box dan isian, tetapi
di formulir ringkasan masuk dan keluar (RM1) banyak menggunakan
check box sebagai pilihan utama dalam pengisian lembar formulir
RM1. Isi pada bagian depan lembar formulir Ringkasan Masuk dan
Keluar (RM1) ini terdiri atas identitas pasien, diagnosa pasien,
tindakan operasi, tanda tangan dokter yang merawat pasien. Pada
bagian belakang formulir terdiri atas surat keterangan kematian yg
isinya tidak boleh diubah oleh petugas lain. Lembar formulir ini
menggunakan kertas HVS 70gram, belum sesuai dengan teori.
Sebaiknya lembar RM 1 dibuat tebal 80 gram karena formulir ini
diabadikan(2).
11
Ada beberapa formulir di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
Semarang antara lain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, resume,
formulir asuhan keperawatan, laboratorium, formulir operasi. Data
yang tercatat dalam formulir Ringkasan Masuk dan Keluar meliputi
data identitas pasien dan data klinis. Yang berwenang mengisi
identitas adalah petugas pendaftaran sedangkan data klinis diisi oleh
dokter.
Berdasarkan survei awal pada bulan Desember 2013 di
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang, hasil wawancara
dengan perawatdan dokter menunjukkan bahwa desain formulir RM1
belum sesuai dengan kebutuhan pengguna, karena tidak terdapat
pengisian tanda tangan dan nama terang dokter serta tanggal dan
waktu pelayanannya. Padahal sebagai bukti pertanggungjawaban
terhadap pasien dan adanya beberapa item pengisian tidak diisi oleh
perawat, misalnya tentang pengisian status perkawinan. Dampak
ketidaklengkapan formulir Ringkasan Masuk & Keluar disebabkan
pencatatan Rekam Medis yang tidak lengkap di Rumah Sakit
mengakibatkan SDM kesehatan kesulitan mendapatkan data atau
informasi pasien jika pasien kembali berobat, Rumah Sakit akan
kesulitan mempertanggung jawabkan pelayanannya jika ada tuntutan
atau pengaduan dari pihak-pihak yang merasa dirugikan terhadap
pelayanan medis yang dialaminya, tidak maksimalnya pemanfaatan
informasi di Rekam Medis oleh manajemen Rumah Sakit dan lain-
lain.(7)
12
Ketidaklengkapan DRM dimungkinkan oleh desain formulir yang
kurang efektif dan efisien baik segi desain formulir maupun SDM
pengentry data tersebut. Formulir yang kurang efektif dan efisien
dapat dilihat dari segi aspek fisik, anatomik, maupun isi juga dari
petugas pengentri data itu sendiri, sehingga perlu dilakukan adanya
kontrol formulir untuk selanjutnya dilakukan redesain formulir agar
formulir yang ada sesuai dengan kebutuhan pengguna dari segala
aspek. Mengingat bahwa formulir RM1 sangat penting artinya karena
merupakan salah satu formulir yang diabadikan, maka peneliti tertarik
untuk melakukan penelitian dengan judul Analisis Desain Formulir
Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM1) di Rumah Sakit
Umum Panti Wilasa Citarum Semarang.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana analisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Rawat Inap (RM1) berdasarkan aspek fisik, anatomik dan isi tahun
2014?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum :
Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Rawat Inap (RM1)di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa
Citarum Semarang 2014
13
2. Tujuan Khusus :
a. Mengidentifikasi formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Rawat Inap (RM1) yang digunakan di Rumah Sakit
Panti Wilasa Citarum saat ini dari aspek fisik,
anatomik, isi.
b. Mengidentifikasi kendala pengguna formulir RM1
c. Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan
Keluar RM1 yang dilihat dari aspek fisik, yaitu :
1) Bahan
2) Bentuk
3) Ukuran
4) Warna
d. Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan
Keluar (RM1) dari aspek anatomik, yaitu :
1) Heading
2) Introduction
3) Intruction
4) Body
5) Close
e. Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan
Keluar (RM1) dari aspek isi, yaitu :
1) Kelengkapan butir data
2) Terminologi
3) Singkatan
14
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Bagi peneliti manfaat penelitiannya adalah menambah
wawasan tentang formulir rekam medis.
2. Bagi Rumah Sakit
Bagi rumah sakit manfaat penelitiannya yaitu untuk
memudahkan pengguna dalam melengkapi isi formulir
rekam medis berdasarkan desain formulir yang ideal.
3. Bagi Akademik
Bagi akademik sebagai bahan referensi tambahan untuk
mengevaluasi belajar dan membandingkan antara teori
dan penerapan praktek di lapangan guna pengembangan
ilmu rekam medis, khususnya dalam topik desain
formulir.
E. Ruang Lingkup Penelitian
1. Ruang Lingkup Keilmuan
Penelitian ini termasuk dalam lingkup ilmu Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
2. Ruang Lingkup Materi
Ruang lingkup materi penelitian adalah aspek desain formulir
RM1 (lembar masuk dan keluar).
3. Ruang Lingkup Lokasi
Ruang lingkup lokasi ini di Assembling di Rumah Sakit Umum
Panti Wilasa Citarum Semarang.
15
4. Ruang Lingkup Metode
Metode yang digunakan adalah observasi dan wawancara.
5. Ruang Lingkup Objek
Ruang lingkup objek/observasi ialah berkas formulir RM1
(Ringkasan Masuk dan Keluar).
6. Ruang Lingkup Waktu
Penelitian ini mulai dilaksanakan pada bulan Agustus 2014.
F. Keaslian penelitian
No Nama
Peneliti
Judul Penelitian Metode dan Hasil
1. Dhilla
Maharani
Analisis Desain Formulir
Ringkasan Masuk &
Keluar Rawat Inap
(RM1) di Rumah Sakit
Umum Kota Semarang
Tahun 2013
Metode : Deskriptif
Hasil :
1. Ditinjau dari segi
aspek fisik,
penggunaan bahan
formulir tidak sesuai,
perlu adanya
perubahan bahan
kertas menggunakan
hvs 80gr.
2. Ditinjau dari aspek
anatomik, Diperlukan
adanya instruction
16
2. Yonathan
Rendra
Saputra
Analisis desain formulir
lembar masuk & keluar
RSIA Gunung Sawo
Semarang Tahun 2013
perintah pengisian
3. Ditinjau dari aspek isi,
perlu penambahan
butir data pada data
klinis yaitu anamnesa
serta nama dan
waktu pada kolom
tanda tangan
penanggung jawab.
Metode : Deskriptif
Hasil :
1. Ditinjau dari segi
aspek fisik,
penggunaan bahan
formulir tidak sesuai,
perlu adanya
perubahan bahan
kertas menggunakan
hvs 80gr.
2. Ditinjau dari aspek
anatomik, Tidak ada
no revisi, tidak ada
instruction perintah
17
pengisian, margin kiri
terlalu sempit
menyebabkan
informasi data sering
hilang saat dilubangi.
3. Ditinjau dari aspek isi,
pada butir data tidak
dikelompokkan
sesuai kebutuhan
pengguna.
Perbadaan penelitian ini dengan penelitian diatas :
1. Judul formulir
2. Formulir yang digunakan
3. Tempat penelitian ( Rumah Sakit )
4. Waktu pelaksanaanya
Persamaan penelitian ini dengan penelitian diatas adalah metode yang
digunakan yaitu metode observasi pada saat survey awal yang telah
dilaksanakan, selain itu juga dengan wawancara terhadap responden.
18
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rekam Medis
Permenkes RI No: 269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis adalah
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Bentuk rekam medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas
dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan(1).
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang
dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat
penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap
dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau
dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter
gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka palayanan kesehatan(2).
B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
1. Tujuan Rekam Medis
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk bisa tercapainya tertib
administrasi terdapat salah satu faktor yang menentukan upaya
kesehatan dirumah sakit dan juga sangat bermanfaat antara lain bagi
19
aspek administrasi, hukum, keuangan,penelitian, pendidikan, dan
dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan kebenaran
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk kepentingan peradilan.
c. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
mengandung data atau informasi yang dipergunakan sebagai
aspek keuangan.
d. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena
isinya mengandung data atau informasi yang digunakan
sebagaiaspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
20
e. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik sehingga dapat
digunakan sebagai bahan referensi pengajaran.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi
karena isinya memiliki sejarah medis dan sebagai sumber ingatan
yang harus didokumentasikan sehingga dapat dipakai sebagai
bertanggungjawaban dan laporan rumah sakit(10).
C. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
1. Pengertian Data
Data adalah bahan keterangan tentang kejadian-kejadian nyata/fakta
yang dirumuskan dalam sekelompok lambang tertentu yang tidak acak
sehingga menunjukkan jumlah atau tindakan-tindakan. Data juga dapat
diolah dan menghasilkan sebuah informasi(7).
2. Ciri Ciri Data yang Baik
Ciri-ciri data yang baik memiliki 4 kriteria, sebagai berikut :
a. Akurat : data harus lengkap dan tepat merekam keadaan tersebut.
b. Valid : data yang menggambarkan keadaan dimana masih
berlaku atau sudah kadaluarsa.
c. Continue : Terus-menerus, pengumpulan data tidak terputus.
d. Realiable : data dapat diandalkan atau dapat dipercaya(8)
21
3. Kualitas Data yang Baik
a. Data yang tidak dipakai jangan dibiarkan terlalu lama (dibuang saja)
b. Data yang berkualitas pada sisfo berfungsi untuk digunakan, tidak
untuk koleksi atau dikumpulkan
c. Kualitas data sangat tergantung pada ketepatan saat memasukkan
data (baik buruknya data tergantung ada data yang dicatat)
d. Masalah kualitas data berkembang seiring dengan umur sistem jadi
harus selalu diperbarui
e. Kurang beberapa atribut/elemen data berarti akan mengubah hasil
akhirnya
f. Peraturan tentang kualitas data juga ditetapkan pada data dan data
yang berisikan data(11).
D. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar yaitu formulir rekam medis
yang digunakan untuk mencatat pasien dan untuk mencatat ringkasan
perjalanan penyakit serta pelayanan apa saja yang telah diberikan sejak
pasien masuk sampai dengan pasien keluar rumah sakit. Isi pokok
formulir ini yaitu identitas pasien (baik identitas pribadi maupun identitas
sosial), identitas dokter yang merawat, keluhan utama, dan keluhan
tambahan pasien, riwayat ringkas penyakit dahulu, diagnosa
awal/diagnosa kerja, diagnosa utama, diagnosa komplikasi, infeksi
nosokomial, tindakan dan sebab kematian. Formulir ini dibuat oleh
petugas rekam medis berdasarkan formulir-formulir pendukung (formulir
22
anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, laporan operasi,
dll dan ditanda tangani oleh dokter yang bertugas(4).
Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar dapat digunakan untuk
informasi dan perawatan pasien selanjutnya. Isi dari formulir ini adalah :
1. Informasi tentang petugas pasien
a. No rekam medis
b. Nama
c. Umur
d. Alamat
e. Pendidikan
f. Jenis kelamin/sex
g. Agama
h. Pekerjaan
2. Informasi yang perlu dicatat
a. Cara pelayanan pasien
b. Cara penerimaan pasien
c. Asal pasien
d. Nama dan alamat keluarga yang terdekat
e. Nomor telpon keluarga yang bisa dihubungi
f. Tanggal dan jam masuk rawat inap
g. Tanggal dan jam keluar rawat inap
h. Lama rawat
i. Bagian/spesialis ruang rawat, kelas
j. Diagnosa masuk, diagnosa akhir (utama, komplikasi, dll)
k. Operasi/tindakan (jika ada)
23
l. Jenis anestesi (jika ada)
m. Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
n. Imunisasi yang pernah didapat
o. Imunisasi yang diperoleh selama diawat
p. Tranfusi darah (jika ada)
q. Pengobatan khusus (jika ada)
r. Penyebab rudapaksa/keracunan/kecelakaan
s. Keadaan keluar
t. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
u. Sebab kematian
E. Formulir Elektronik
Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar
komputer yang digunakan untuk menangkap data yang akan diolah dalam
pengolahan data elektronik.
Keunggulan formulir elektronik :
1. Tidak pernah kehabisan
2. Tidak pernah ketinggalan jaman
3. Ketidakefisienan dapat dihindari
4. Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah
5. Pengisian jauh lebih cepat
6. Penangkapan data dilakukan sekali
7. Tidak ada data yang mengambang
8. Pengolahan formulir lebih muda
24
F. Isi Rekam Medis
Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan
untuk pasien yang diperiksa di unit Rawat Jalan dan Rawat Inap dan
Gawat Darurat. Setiap pelayanan baik di Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Gawat Darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai
berikut :
1. Rawat Jalan
Data pasien Rawat Jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain :
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan atau tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain :
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
25
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan atau tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Persetujuan tindakan bila perlu.
j. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
k. Ringkasan pulang (discharge summary)
l. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan
m. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan.
3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam Medical
Record sekurang-kurangnya antara lain :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik
g. Diagnosa
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi awal sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan
kesehatan
26
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan,
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu.(3).
4. Informasi yang dicatat yaitu :
a. Diagnosis masuk
b. Diagnosis utama
c. Diagnosis tambahan
d. Tindakan operasi
e. Kode diagnosis
f. Infeksi nosokomial
G. Desain Formulir Rekam Medis
1. Pengertian Desain Formulir
Desain formulir merupakan bagian dari pelaksanaan manajemen
formulir. Penetapan manajemen formulir kontrol terhadap
keseluruhan atas permintaan, desain, pembuatan, penyimpanan,
penyebaran, pemeriksaan dan pemusnahan formulir menyebutkan
bahwa manajemen formulir adalah kegiatan yang berkaitan dengan
perencanaan dan pengendalian formulir, produksi serta penggunaan
formulir secara sistematik. Diamond juga menyebutkan bahwa
manajemen formulir berfungsi untuk pertanggungjawaban atas
penciptaan, desain, revisi, dan kontrol terhadap keseluruhan formulir
di dalam suatu organisasi. Menurut diamond manajemen formulir
meliputi analisis kebutuhan penggunaan.
27
2. Syarat Desain Efektif
a. Menarik, menimbulkan perhatian terhadap pesanya
b. Mengikat pesan dapat mudah dibaca dan dimengerti
c. Membuat kesan, sehingga konsumen ingin memiliki barang
cetakanya(12).
3. Aturan-Aturan Dasar dalam Perancangan Formulir
a. Dirancang untuk pengguna mencapai tujuan efektif
b. Formulir harus sederhana maksudnya, tidak mengandung butir
data yang tidak diperlukan
c. Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data, atau
gunakan definisi-definisi, beri label semua informasi harus baku
d. Adanya petunjuk cara pengisian dan konsistensi interpretasi data
jika diperlukan
e. Butir data harus diurutkan secara logis yang mengacu pada
pengumpulan data(4).
4. ( Problem Oriented Medical Record ) POMR
a. Definisi ( Problem Oriented Medical Record ) POMR Adalah :
Pengetahuan tentang metode pencatatan yang terpusat pada
pemecahan masalah klien dengan pendekatan pada tahapan
proses pelayanan medis dan keperawatan.
b. Manfaat ( Problem Oriented Medical Record ) POMRadalah :
1. Meningkatkan mutu asuhan pasien karena informasi yang
terkandung di dalam formulir rekam medis dapat
28
berkesinambungan dari bagian satu dengan bagian lainnya
serta dapat diakses berikutnya.
2. Meningkatkan pengetahuan dan pendidikan tenaga medis dan
perawat, karena semua data dan informasi pelayanan kepada
pasien pada penyakit yang sama dapat dibaca dan dilihat
secara menyeluruh secara sistematis.
3. Memudahkan evaluasi pelayanan klinis yang dilakukan dokter
dan perawat, karena data yang tercatat sebutir atis dan logis
mengikuti pemikiran mereka.
4. Memudahkan dilakukannya adaptasi adanya perubahan
teknologi. Dengan pendekatan POMR yang sesuai dengan
logika pemikiran pengguna, bila formulir kertas akan dirubah
menjadi formulir elektronik akan lebih familier (dikenal) bagi
pengguna formulir.
c. Komponen ( Problem Oriented Medical Record ) POMR ada 4
adalah :
1. Data Dasar Keluarga (Data Base)
Berupa data demografi, riwayat kesehatan data biologis,
riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan
data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur
keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.
2. Data Masalah Kesehatan (Problem List)
Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi,
fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan
29
tuliskanpenilaiannya (assessment).
3. Rencana Awal (Initial Plan)
Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur
lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan.
4. Catatan Kemajuan (Progress Note)
Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil
dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah
kesehatan.
Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:
1. Uraian narasi (narrative notes).
2. Lembar alur (floe sheets).
3. Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary).
5. Prinsip Dasar yang Melandasi Perancangan Formulir
a. Sedapat mungkin memanfaatkan tembusan atau formulir.
Bertujuan untuk efisiensi penulisan bila formulir tersebut
diperlukan oleh lebih dari satu pengguna dalam pengumpulan data
dan informasi yang sama.
b. Hindari duplikasi dalam pengumpulan data, karena akan berakibat
pemborosan kertas dan ketidakefisiennya penulisan, pemahaman
akan rancu bila data yang satu berbeda dengan data yang lain
padahal obyeknya sama.
c. Buatlah rancangan sesederhana dan sesingkat mungkin, hal ini
bertujuan agar cara penulisan data mudah dilakukan dan isinya
padat.
30
d. Masukanlah unsur internal check dalam merancang formulir
e. Cantumkan nama dan alamat organisasi pada formulir yang akan
digunakan untuk komunikasi dengan pihak luar
f. Cantumkan nama formulir untuk memudahkan identifikasi
g. Beri nomor untuk identifikasi formulir
h. Rancanglah formulir tertentu sedemikian rupa sehingga penulis
hanya membubuhkan tanda (x) atau ( ) untuk menjawab ya atau
tidak untuk menghemat waktu pengisian
i. Bila ada pembagian zona bagilah menurut blog-blog daerah yang
berisi data yang terkait(4).
6. Faktor-faktor Pertimbangan dalam Perancangan Formulir
a. Siapa yang memerlukan atau akan mendapatkan informasi yang
dicatat dalam formuir. Hal ini untuk menentukan berapa lembar
formulir itu dibuat.
b. Adakah formulir yang sekarang yang digunakan berisi informasi
yang sama untuk memungkinkan penyatuan beberapa item untuk
menjadi satu formulir
c. Apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan dalam formulir
telah disusun menurut urutan yang logis. Hal ini dapat mengurangi
kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pengisian formulir dan
akan mengurangi waktu pengisian(4).
31
7. Analisa Perancangan Formulir
a. Sebagai perancang harus mengenal tujuan sistem tersebut, fungsi-
fungsi yang terkait serta syarat-syarat terselenggaranya sistem
tersebut sehingga dapat menjelaskan mengapa formulir tersebut
dibuat
b. Perancangan formulir dapat lebih efektif bila disertai kebijakan
pengontrol formulir yang memadai, sehingga dapat dilakukan
penghematan dalam hal :
1) Jumlah tenaga yang mengisi formulir
2) Frekuensi kesalahan dalam melengkapi formulir
3) Semua keterangan atau data dapat tersajikan dan ada data
atau informasi yang tidak penting atau diperlukan yang perlu
perlu dihilangkan
4) Percetakan kertas yang diperlukan
5) Informasi yang dibutuhkan dalam perancangan formulir meliputi
ukuran kertas, pokok keterangan atau susunan, spasi,
penggunaan huruf
c. Pada dasarnya pokok keterangan/susunan terdiri dari 5 bagian,
yaitu :
1) Heading; judul atau nama formulir dan nomor formulir, untuk
memudahkan pengontrolan penggunaan dan pengadaan
formulir.
2) Instruction; penjelasan untuk menjelaskan isi/badan yang ada
di formulir tersebut sudah ada petunjuk atau belum.
32
3) Introduction; pendahuluan untuk mengantarkan isi/badan
formulir sehingga pencetakan data dan pembaca formulir sudah
dimengerti formulir ini untuk siapa dan digunakan untuk apa.
4) Body; badan formulir tergantung pada tujuan formulir dibuat.
5) Close; Penutup/kesimpulan, merupakan bagian akhir dari
formulir meskipun tidak selalu ada kesimpulan.
d. Formulir yang sedikit berlainan tetap mempunyai maksud yang
sama dapat dirancang kembali dengan membuat daftar check yaitu
tanda (x) pada data/informasi yang sama, kemudian dianalisis
apakah dapat dipadukan menjadi satu.
H. Manfaat Formulir Rekam Medis
Formulir merupakan alat yang penting untuk menjalankan
organisasi karena bermanfaat sebagai :
1. Alat untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan
2. Alat untuk merekam data transaksi(pelayanan)
3. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara
menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan
4. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok
dari orang satu ke orang lain dalam organisasi yang sama
maupun ke organisasi lainnya.
33
I. Aspek Desain Formulir
1. Aspek Fisik
Dalam aspek fisik terdapat 4 komponen :
a. Bahan
Dalam mendesain formulir sebaiknya dipilih dari bahan yang
tidak mudah rusak/kusut. Bahan formulir harus memperhatikan
kegunaan formulir dan berapa lama dapat disimpan
Terdapat 5 sifat fisik kertas yang perlu dipertimbangkan dalam
mendesain formulir yaitu :
1) Weight adalah berat kertas pada ukuran tertentu
2) Grade adalah mutu kertas berdasarkan jenis material yang
diinginkan dalam proses pembuatan
3) Grain of paper adalah arah serat-serat yang membuat kertas
4) Finish of paper adalah lapisan kimia yang diberikan pada
kertas, keadaan kertas bisa kasar, licin, mengkilat
5) Colour of paper adalah sarana/media efektif untuk
memperoleh daya tarik, identifikasi unik dan cara sederhana
untuk memudahkan penanganan formulir
Berat kertas dikelompokkan menjadi beberapa istilah, antara
lain :
1) Kertas Bond; berat antara 11-24 pounds (5500-12000 gram)
2) Kertas Manifold/kertas tisue; berat antara 7-11 pounds
(3500-5500 gram)
3) Ketas Onin Skin; berat antara 7-11 pounds dan lapisan
transparan
34
4) Kertas ledger; berat kertas antara 24-36 pounds (12000-
18000 gram)
5) Kertas Bristol, post card, board, tag, duplikatot, safety, dan
newsprint.
b. Bentuk
Bentuk formulir harus disesuaikan dengan standart, pada
umumnya berbentuk persegi panjang
c. Ukuran
Ukuran yang baik dalam formulir adalah ukuran standart,
sehingga akan memudahkan dalam pengelolaannya, yaitu
apakah akan disimpan atau di copy.
d. Warna
Warna kertas dalam pembuatan formulir adalah digunakan untuk
memudahkan dalam penanganan formulir. Penggunaan kertas
berwarna untuk formulir merupakan media yang efektif untuk
memperoleh daya tarik (eye chatching). Penanganan formulir
dengan tinta pengisian yang tidak menyulitkan pengguna waktu
pengisian.
Persepsi warna adalah kesan yang terhadap warna yang
ditentukan oleh jenis-jenis panjang gelombang cahaya serta efek
psikologi warna(5).
35
Tabel 1.1
Tabel Efek Psikologi Warna
WarnaEfek
Jarak Suhu Psikis
Biru Jauh Sejuk Menyejukkan
Hijau Jauh Sangat hangat Menyegarkan
Merah Dekat Hangat Sangat mengganggu
Orange Sangat dekat Sangat hangat Merangsang
Kuning Dekat Sangat hangat Merangsang
Sawo matang Sangat dekat Netral Merangsang
Ungu Sangat dekat Sejuk Agresif
Putih Dekat Netral Netral
Sumber : Modul ergonomi & perancangan kerja
2. Aspek Anatomik
a. Heading
Berperan sebagai tempat pemberian judul dan mengandung
informasi tentang formulir, yaitu letak formulir(kiri atas,tengah
atas, kanan atas, bawah) nama dan alamat institusi perlu ditulis
dalam judul, identitas dan tanggal edisi formulir pada umumnya
ditempatkan ditepi kanan atas, identitas formulir harus ada
pada semua halaman(9).
Apabila formulir terdiri dari halaman yang terpisah atau tercetak
dihalaman balik, maka identifikasi harus berada pada kedua
setiap formulir. Hal ini berfungsi untuk menentukan apakah
edisi terbaru yang sedang digunakan dan membantu dalam
36
pembuang stok yang tidak dipakai lagi. Tanggal penerbitan
biasanya terdapat setelah nomor formulir.
b. Introduction
Bagian ini menjelaskan tujuan dari formulir. Kadang-kadang
tujuan ditujukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut
memang diperlukan, maka pernyataan yang jelas bisa
dimasukkan ke dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya.
c. Instruction
Instruksi harus bisa menentukan dengan cepat berupa copy
diperlukan, siapa yang harus mengajukkan formulir, dan
kepada siapa copynya dikirim. Instruksi bisa diletakkan pada
bagian depan formulir apabila terdapat ruang yang cukup.
Apabila diperlukan informasi yang lebih detail, sisi balik formulir
dan lembar atau buku kecil terpisah dapat digunakan dengan
tetap harus memberikan rujukan tentang hal tersebut pada
instruksi umum
d. Body
Body merupakan bagian utama dari formulir. Pertimbangan
hati-hati harus diberikan mengenai susunan data yang diminta
atau informasi tersedia yang meliputi pengelompokan,
pengurutan dan penyusunan tepi (aligning) yang sepantasnya,
margin, spacing, rules, type style, dan cara pencatatan.
37
e. Margins
Batas pinggir tidak saja menambah tampilan dan kegunaan
formulir, tapi juga kesanggupan untuk merancang formulir
secara fisik. Margins minimum adalah 2/16 pada bagian atas,
3/16 bagian bawah, dan 3/10 pada sisi-sisi.
f. Spacing
Spacing adalah ukuran area entry data. Untuk mendesain
formulir dengan data yang ditulis tangan, maka gunakan spaci
1/10 untuk horizontal spacing. Sedangkan sampai 1/3 untuk
vertical spacing. Untuk mendesain di rumah sakit panti wilasa
citarum semarang gunakan 1/3.
g. Rules
Rule adalah sebuah garis baik horizontal maupun vertical. Garis
ini bisa solid(langsung), dotted (terputus-putus), atau paralel
berdekatan melayani berbagai tujuan. Rules membagi formulir
atas bagian-bagian logis, mengarahkan tulisan untuk
pemasukkan data pada tempat semestinya, menginstruksikan
penulisan mengenai panjang yang diinginkan dari data yang
dimasukkan, membimbing pembaca melalui komunikasi, dan
menambah daya tarik fisik formulir.
38
h. Type Style
Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan.
Untuk suatu formulir, paling baik adalah menggunakan
sesedikit mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-item dengan
tingkat kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan
huruf yang sama disebagian formulir. Baisanya jenis italic dan
bold digunakan untuk penekanan, tapi terbatas pada kata-kata
yang memerlukan penekanan khusus.
i. Cara Pencatatan
Hampir semua formulir dihasilkan dengan tangan, mesin ketik
atau komputer. Cara lain pencatatan data mencakup OCR
(Optical Character Regocniting yaitu pengenalan huruf secara
optis) dan bar code , yang bekerja sebagai input langsung
kedalam komputer. Sebagai tambahan pada prinsip umum
desain formulir yang baik, pertimbangan khusus untuk adanya
peralatan OCR atau bar code merupakan hal yang penting.
j. Close
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau
penutup. Ini merupakan ruangan untuk tanggal, nama dan
tanda tangan pengotentikasi atau persetujuan(5).
39
3. Aspek Isi
a. Kelengkapan Butir Data
Data yang tercatat pada formulir harus berisikan data pasien
dan data klinis pasien, serta data yang tercatat harus dengan
kebutuhan pengguna.
b. Terminologi
Komunikasi efektif antara orang-orang tergantung dari
pengguna terminologi yang dapat dipahami oleh mereka,
begitu juga dalam penggunaan kata, nomor, dan singkatan(4).
Singkatan yang ditunjukkan oleh institusi harus dipahami oleh
semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau tampilan
atau layar tersebut harus menyediakan definisi.
4. Ruang Pengisian Data
Ruang pengisian data adalah ruang kosong yang disediakan di
dalam formulir dalam rangka pengisian informasi, meliputi ukuran
ruang pengisian data, banyaknya ruang pengisian data.
J. Pengguna Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Data-data dasar meliputi :
1. Data subjektif yang dikemukakan oleh pasien yaitu identitas
pasien, keluhan penyakit, riwayat alergi, kehamilan dan
persalinan.
40
2. Data objektif yang meliputi pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh
dokter atau perawat (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi),
pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh petugas laboratorium
dan rontgen.
Pengguna formulir Ringkasan Masuk dan Keluar yaitu :
a. Perawat
b. Dokter
c. Petugas TPPRI
K. Kemudahan dan Kendala Pengguna
1. Pengisian pada data pasien kurang jelasnya pengelompokkan
butir-butir data, sehingga mempersulit pengguna dalam
melengkapi isinya.
2. Instructionnya lebih mudah menggunakan check box.
L. Kelengkapan Informasi Medis
Formulir yang dirancang lebih baik akan mempermudah petugas
dalam melakukan pelayanan. Sehingga dapat menyediakan informasi
medis yang lengkap dan akurat.
41
M. Kerangka Teori
FormulirRM
Desainformulir RM
Fisik
Anatomik
Isi
Bahan
Bentuk
Ukuran
Warna
Heading
Introduction
Instruction
Body
Close
Butirandata
Terminologi
KemudahanPenggunaformulir RM
Kelengkapaninformasimedis
Singkatan
42
N. Kerangka Konsep
FormulirRM 1
Desain formulirRM 1
Fisik
Anatomik
Isi
Bahan
Bentuk
Ukuran
WarnaHeadingIntroduction
Instruction
Body
Close
Butiran data
Terminologi
Kendalapengguna
Singkatan
35
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif yaitu
mendeskripsikan atau menggambarkan objek berdasarkan fakta-fakta
yang ada. Pendekatan yang digunakan yaitu pendekatan cross sectional
yakni mengambil data secara langsung pada saat penelitian yang
dilakukan.
B. Identifikasi Variabel
Variabel yang digunakan penelitian adalah desain formulir RM1
yang meliputi beberapa aspek antara lain :
1. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1)
2. Kendala pengguna terhadap desain formulir RM1
3. Aspek Fisik
meliputi : bahan, bentuk, ukuran, dan warna
4. Aspek Anatomik
Meliputi : heading, introduction, instruction, body, dan close
5. Aspek Isi
Meliputi : kelengkapan butir data dan terminologi
36
37
C. Definisi Operasional
No Variabel Definisi Operasional
1 Formulir Ringkasan
Masuk dan Keluar
Formulir yang digunakan untuk mencatat identitas
pasien, diagnosa dan keadaan pasien keluar.
2
3
Kendala Pengguna
Aspek fisik
Kesulitan-kesulitan yang dirasakan oleh dokter,
perawat, petugas TPPRI dan sebagai pengguna
formulir RM1 terhadap pengisian butir data dalam
formulir RM1 berdasarkan hasil wawancara.
Data yang menunjukkan desain formulir dari segi
fisik berdasarkan hasil observasi terhadap formulir
RM1 ditinjau dari :
Bahan : kertas yang digunakan sebagai bahan
pokok dan media untuk
mengumpulkan data yang meliputi
berat kertas, kualitas kertas, dan
warna kertas.
Bentuk : bentuk/dimensi dari formulir RM1
Ukuran : panjang dan lebar kertas untuk formulir
disesuaikan dengan kebutuhan
informasi yang dikumpulkan.
Warna : warna yang digunakan pada kertas
untuk memudahkan dalam pengisian sehingga
38
4 Aspek Anatomik
menarik perhatian
Data yang menunjukkan desain formulir dari segi
anatomik berdasarkan hasil observasi terhadap
formulir RM1 ditinjau dari :
Heading: bagian formulir, yakni judul dan
informasi tentang formulir
identifikasi formulir, tanggal
penerbitan dan nomor halaman.
Introduction : bagian pendahuluan yang
menjelaskan tujuan formulir.
Instruction : bagian dari formulir yang berisi
tentang cara pengisian, penulisan
ataupun petunjuk-petunjuk khusus
tentang penggunaan RM1.
Body: bagian formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya yaitu
mengenai susunan data yang
tersedia yang mencakup
pengelompokkan, pengurutan dan
penyusunan tepi yang
sepantasnya.
Close : bagian penutup pada formulir yang
merupakan ruangan untuk nama,
39
tanda tangan / persetujuan
(pengidentifikasi).
5 Aspek Isi Data yang menunjukkan desain formulir dari segi
isi berdasarkan hasil observasi terhadap formulir
RM1 ditinjau dari :
Kelengkapan butir data : formulir harus berisikan
data identitas pasien dan data
medis pasien.
Terminologi : mencakup istilah dan singkatan yang
digunakan pada formulir lembar RM.
D. Subjek dan Objek Penelitian
1. Objek penelitian ini adalah Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) yang
ada di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa Citarum Semarang tahun
2014
2. Subjek penelitiannya adalah 5 perawat, 5 dokter dan 3 petugas
TPPRI.
3. Pengambilan jumlah data dengan menggunakan semua responden
yang ada di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa Citarum Semarang.
E. Instrumen penelitian
Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah
pedoman observasi sebagai langkah awal penelitian Desain Formulir
Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) dan wawancara menggunakan
kuesioner kepada petugas TPPRI, dokter dan perawat untuk mengetahui
40
Kemudahan dan Kendala responden terhadap Desain Formulir Ringkasan
Masuk dan Keluar (RM1).
F. Pengumpulan Data
1. Data Primer
Data penelitian ini adalah dengan mengambil data melalui observasi
dan wawancara. Observasi adalah melihat dan mengamati objek
secara langsung formulir lembar masuk dan keluar aspek fisik, aspek
anatomik, dan aspek isi. Wawancara yaitu keterangan lisan yang
didapatkan secara langsung dengan cara tanya jawab dari responden
terhadap Kendala yang dihadapi selama ini dalam pengisian formulir.
2. Data Sekunder
Data yang diperoleh dengan melihat dari buku referensi, kebijakan
rumah sakit dan protap.
G. Pengolahan Data
1. Editing
memeriksa data hasil penelitian untuk mengoreksi kesalahan-
kesalahan yang ada sehingga diperoleh data yang valid dan dapat
dipertanggung jawabkan.
2. Tabulating
data yang ditabulasikan adalah data keluhan yaitu kesulitan-kesulitan
yang dirasakan oleh dokter, perawat sebagai pengguna formulir RM1
terhadap pengisian butir data dalam formulir RM1 berdasarkan hasil
wawancara.
41
H. Analisa Data
Mendeskripsikan narasi data yang diperoleh yaitu dari hasil observasi,
wawancara dengan responden, dan protap yang kemudian mendesain
formulir lembar masuk dan keluar berdasarkan aspek fisik,anatomik, dan
isi. Kemudian, merekomendasikan hasil desain formulir Ringkasan Masuk
dan Keluar.