ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
-
Upload
lyndha-wardhani -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
Transcript of ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 1/38
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 2/38
yang lebih tinggi di siang hari dan lebih rendah di malam hari. ondisi tersebut
akan berpengaruh terhadap mun-ulnya kelelahan, depresi, obesitas, dan
gangguan sistem imun yang dialami oleh pekerja sif (&ambra et al ., 200'!.
Salah satu industri yang dituntut untuk dapat terus memberikan layanan
selama 24 jam adalah industri kesehatan, khususnya rumah sakit. "okter
sebagai salah satu pekerja di industri rumah sakit harus bekerja dalam sistem
kerja sif. &egitu pula dengan dokter yang sedang menjalani pendidikan spesialis
(residen! juga diharuskan bekerja dalam jam kerja yang panjang untuk
meningkatkan kualitas pembelajarannya sesuai dengan peraturan dari
Acreditation Council for Graduate Medical Education (A/56! (3un7ueira and
3affe, 202!. elelahan yang dialami oleh residen yang harus bekerja dalam jam
kerja yang panjang bukan hanya berdampak pada kesehatan dan kesejahteraan
residen, tetapi juga dapat berdampak pada hasil pelayanan kepada pasien.
8o-kley et al . (2004! menyebutkan dalam review artikel yang dipublikasikannya
bahwa dokter yang menjalani pendidikan profesi dengan durasi kerja lebih dari
24 jam setiap sif memiliki resiko lebih tinggi tertusuk benda tajam saat bekerja,
resiko lebih tinggi mengalami ke-elakaan saat pulang kerja dan resiko lebih
tinggi kesalahan medis baik yang serius maupun fatal dibandingkan saat bekerja
dengan durasi waktu jam.
"alam menjalankan proses pendidikannya, residen edokteran
6mergensi juga harus bekerja dalam jam kerja yang panjang dengan sistem
kerja sif. amun terdapat perbedaan jumlah jam kerja, terutama sif malam pada
masing%masing jenjang pendidikan di edokteran 6mergensi. ada bulan maret
hingga april 204 jumlah jam kerja residen edokteran 6mergensi tahun pertama
tingkat Basic Specialist Training adalah ,92 hingga '0,'4 jam seminggu, dan
untuk residen edokteran 6mergensi pada tingkat Advance Spesialist Training
pada bulan yang sama adalah 4*,*0 hingga ,'4 jam seminggu. +asil
2
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 3/38
pengamatan langsung terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
residen edokteran 6mergensi pernah didapati adanya insiden kesalahan medis
seperti insiden pemasangan ateter :ena Sentral yang menyebabkan
pneumothoraks. enurut a-hi et al . (202!, kesalahan medis dapat terjadi
karena meningkatnya kelelahan dan stress pada tenaga kesehatan. amun
tingkat kelelahan dan stres pada residen edokteran 6mergensi yang mengalami
sistem kerja sif saat ini belum pernah die;aluasi. <leh karena itu perlu diteliti
lebih lanjut tentang tingkat kelelahan residen edokteran 6mergensi yang berupa
kadar dan pola sekresi hormon kortisol dalam sali;a, dan gambaran fungsi
kognitifnya.
1.2 Rumusan Masalah
"ari latar belakang di atas, selanjutnya rumusan masalah yang akan
diteliti adalah sebagai berikut=
. Apakah terdapat perbedaan kadar kortisol saat bangun tidur, 90 menit
setelah bangun tidur, dan * jam setelah bangun tidur pada residen
edokteran 6mergensi yang menjalani sif kerja >2. Apakah terdapat perbedaan kadar Cortisol Awakening Response (/A?!
pada residen edokteran 6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan
yang menjalani sif kerja lebih dari 24 jam >9. Apakah terdapat perbedaan kadar total kortisol pada residen edokteran
6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang menjalani sif kerja
lebih dari 24 jam >4. Apakah terdapat perbedaan kadar penurunan kortisol pada residen
edokteran 6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang
menjalani sif kerja lebih dari 24 jam >#. Apakah terdapat perbedaan nilai tes fungsi kognitif Montreal Cognitive
Assesment ;ersi 1ndonesia (o/A%1na! pada residen edokteran
6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang menjalani sif kerja
lebih dari 24 jam >
9
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 4/38
1.3 Tujuan Peneltan
. engetahui perbedaan kadar kortisol saat bangun tidur, 90 menit setelah
bangun tidur, dan * jam setelah bangun tidur pada residen edokteran
6mergensi yang menjalani sif kerja.2. engetahui perbedaan kadar Cortisol Awakening Response (/A?! pada
residen edokteran 6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang
menjalani sif kerja lebih dari 24 jam.9. engetahui perbedaan kadar total kortisol pada residen edokteran
6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang menjalani sif kerja
lebih dari 24 jam.4. engetahui perbedaan kadar penurunan kortisol pada residen
edokteran 6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang
menjalani sif kerja lebih dari 24 jam.#. engetahui perbedaan nilai tes fungsi kognitif Montreal Cognitive
Assesment ;ersi 1ndonesia (o/A%1na! pada residen edokteran
6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang menjalani sif kerja
lebih dari 24 jam.
1.! Man"aat Peneltan
. &agi pelaksanaan rogram endidikan 1lmu edokteran 6mergensi
+asil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan yang bermanfaat
bagi penyelengara program endidikan 1lmu edokteran 6mergensi
dalam manajemen sumber daya manusia berkaitan dengan stres kerja
yang berkaitan dengan sif kerja.
2. &agi enulis
Untuk memperluas wawasan tentang pengaruh sif kerja terhadap tenaga
kesehatan.
9. &agi 1lmu engetahuanSebagai informasi awal tentang akibat dari sif kerja pada tenaga kesehatan
sehingga dapat dilakukan penelitian selanjutnya untuk men-ari solusi pengaturan
4
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 5/38
sif kerja bagi tenaga kesehatan yang akan bermanfaat bagi keselamatan pasien
( patient safet!.
BAB IITIN#AUAN PU$TA%A
2.1 $stem %erja $"
2.1.1 E&'em(l(g
#
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 6/38
@ipikal hari kerja untuk sebagian besar orang se-ara umum adalah mulai
hari Senin sampai dengan 3umat, mulai jam * pagi sampai # sore. Sebagian
besar perusahaan di dunia telah mengadopsi jadwal kerja seperti tersebut di
atas. amun pada saat ini perusahaan lebih -enderung untuk memanfaatkan
waktu 24 jam untuk beroperasional demi mendapatkan hasil produksi yang
optimal. onsekwensinya, perusahaan akan memberlakukan sistem kerja sif
(shift work ! kepada karyawannya, di luar waktu kerja se-ara normal, yaitu jam *
sampai jam # sore. ada bulan ei 2004, telah dilakukan sensus di U.S tentang
B 3adwal erja dan &ekerja di ?umahC, dimana sur;ey tersebut bertujuan untuk
mengetahui proporsi oaring yang bekerja di luar jam kerja pada umumnya. +asil
sur;ey tersebut menunjukkan 4,'$ pekerja penuh waktu di U.S bekerja dengan
sistem di luar jam kerja pada umumnya, yaitu dari jam pagi sampai jam
malam (-enamin, 200D!.
"ari segi perusahaan, sistem kerja sif ini akan sangat menguntungkan,
karena akan mengoptimalkan hasil usaha dan melaksanakan efisiensi kerja.
amun hal tersebut tidak sepenuhnya berdampak positif bagi kesehatan dan
kesejahteraan pekerja. "ampak negatif dari sistem kerja sif yang tidak
terstandart dapat dilihat pada kejadian ke-elakaan kerja di /hernobyl dan ulau
Three Miles, sebagai fasilitas nuklir. edua ke-elakaan kerja tersebut terjadi
pada pagi dini hari saat berlangsungnya sif kerja malam. emang penyebab
kejadian tersebut tidak diketahui, apakah memang se-ara langsung dikarenakan
human error atau merupakan akibat ketidaksigapan kesadaran pekerja yang
timbul karena efek dari sistem bekerja se-ara irregular. Eang jelas kejadian
tersebut merepresentasikan -ontoh yang ekstrim akan dampak buruk dari sistem
bekerja sif terhadap keselamatan dan performa karyawan ( Akerstedt and )right,
200*!.
2.1.2 Ma)am*Ma)am $stem %erja $"
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 7/38
Ada berbagai jenis pengaturan jadwal bekerja pada perusahaan yang
menganut sistem bekerja sif. @idak ada bentuk pengaturan jadwal bekerja yang
paling ideal, yang terkait dalam mengurangi resiko yang ditimbulkan oleh
mengantuk saat bekerja. Setiap tipe pengaturan jadwal bekerja yang tidak pada
umumnya akan mengganggu sistem tidur. amun gangguan tidur akan sangat
tampak pada 9 pengaturan jadwal bekerja pada sistem kerja sif berikut
( Akerstedt and )right, 200*! =
. &ekerja sif malamekerja pada sif malam bekerja pada pukul * malam sampai pukul ' pagi,
dan mereka akan tidur saat waktu kerja pada kondisi normal (siang hari!.
@idur di siang hari memiliki waktu yang lebih singkat, yaitu # sampai jam
saja. "an kualitas tidur pada siang hari juga lebih rendah daripada tidur di
malam hari, karena pada siang hari kondisi lingkungan di sekitar sangat
ramai sehingga akan sulit untuk mempertahankan kualitas tidur ( Akerstedt,
**'!.
2. &ekerja sif sore
&ekerja sif sore sering disebut sebagai sif kedua, dimana biasanya dimulai
bekerja mulai jam 2 siang sampai jam 2 malam. Sebagai dampak karena
pulang terlambat ke rumah, maka waktu tidur pekerja sif sore juga akan
terlambat. Sehingga, pekerja sif sore akan membutuhkan waktu tidur yang
paling panjang, jika dibandingkan pekerja sif lainnya, yaitu D,' jam per hari
( Akerstedt, **'!.
9. &ekerja dengan sif rotasiekerja dengan sistem bekerja sif yang berotasi akan tidur disaat mereka
tidak bekerja, dimana jadwal mereka tidak bekerja akan berubah%rubah.
ekerja pada sistem bekerja denga sif rotasi ini akan sangat kesulitan
mengatur waktu istirahat yang adekuat. +al yang sangat penting adalah
D
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 8/38
kemampuan pekerja untuk menyesuaikan waktu istirahat dengan jadwal yang
akan selalu berubah%rubah ( Akerstedt, **'!.
2.2 +s(l(g T'ur
2.2.1 Irama $kar'an
"acemaker sikardian, yang juga disebut sebagai jam biologis mengatur
pola harian pada fungsi neuroendokrin dan kebiasaan, seperti siklus bangun%
tidur (sleep#wake ccle! dan fluktuasi berbagai proses fisiologi (gambar 2.!.
usat pacemaker ini berada pada S/, yang berada di hipotalamus manusia
dan mamalia lainnya (Sharkey and 6astman, 2002!.
,am-ar 2.1 $klus $kar'an N(rmaleterangan = 3am biologis manusia dimulai pada saat bangun tidur, ketika adanyarangsangan -ahaya matahari yaitu sekitar jam pagi. Siklus sikardian mengatur sekresimelatonin yang dipengaruhi oleh -ahaya, dengan kadar terendah saat ada ragsangan-ahaya. elatonin diproduksi malam hari, beberapa jam sebelum timbul rasa kantuk
(Silbernagl and 8ang, 2000!.
"ikarenakan siklus S/ pacemaker sedikit lebih lama dari 24 jam
biologis, maka kedua sistem tersebut akan melakukan sinkronisasi. atural
$eitge%ers (dalam bahasa jerman! atau sinkronaiser akan membantu ritme
sikardian bertahan dalam rentan 24 jam dan tidak ada jeda istirahat atau fase
diantaranya. Eang termasuk sinkronaiser adalah -ahaya, melatonin, dan
'
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 9/38
akti;itas fisik atau sosial (edi-ine, 200#!. "ari berbagai agen sinkronaiser
tersebut, diketahui -ahaya dan melatonin mempunyai efek terbesar dalam
mengatur ritme sikardian ("odson and Fee, 200!.
,am-ar 2.2 Pengaruh aha/a Terha'a& $ekres Melant(nneterangan = adar hormon elatonin dipengaruhi oleh adanya rangsangan -ahaya yangmenyebabkan turunnya sekresi melatonin. elatonin akan mengaktifkan S/ (SupraChiasmatic Nukleus! sebagai pengatur siklus sikardian 0Sharkey and 6astman, 2002!.
/ahaya menstimulasi neuron di S/ melalui retinohpothalamic tract
(gambar 2.2!. ada sore hari di saat -ahaya sudah mulai redup, tubuh kita akan
merespon se-ara otomatis mulai mempersiapkan diri untuk tidur dengan
meningkatnya kadar melantonin dalam darah. adarnya akan tetap tinggi dalam
darah sepanjang malam untuk membantu tidur. elantonin adalah hormon yang
disekresi oleh pineal gland yang bekerja di bawah regulasi S/. adar melatonin
akan meningkat sampai 9 jam sebelum waktu indi;idu tidur. engaruh
pemberian melantonin berkebalikan dengan -ahaya. Signal dari S/ akan
mengatur ritme harian antara tidur dan terjaga, termasuk dalam mengatur
("odson and Fee, 200! =
• Suhu basal tubuh• Sekresi hormon kortisol dan melantonin• emodulasi kebiasaan terbangun
?itme sikardian bekerjasama dengan sistem homeostatik yang
menyebabkan kantuk, dimana pada kondisi alami rasa kantuk akan mun-ul
setelah beberapa jam terjaga. 3ika sistem homeostatik mendorong pada kondisi
*
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 10/38
kantuk, maka S/ akan bekerja untuk meingkatkan kewaspadaan. ada sore
hari, dengan penurunan paparan -ahaya dan sekresi melantonin, maka sehingga
akan menimbulkan rasa kantuk ("odson and Fee, 200!
2.2.2 $klus T'ur
@idur merupakan kondisi keadaan tidak sadar yang relatif lebih responsif
terhadap rangsangan internal. Gungsi tidur adalah untuk restorasi kembali
organ%organ tubuh. egiatan restorasi kembali tersebut berbeda pada saat tahap
Rapid Ee Movement (?6! dan pada saat fase Nonrapid Ee Movement
(?6!. arakteristik dari tidur ditentukan oleh jenis aktifitas gelombang otak
yang dapat diketahui dari perekaman 665 pada setiap fase tidur (gambar 2.9!
(Silbernagl and 8ang, 2000!.
Gase Nonrapid Ee Movement akan mempengaruhi proses anabolik dan
sintesis makromolekul Ri%onukleic Acid (?A!. ada saat fase Rapid Ee
Movement akan terjadi pembentukan hubungan baru pada korteks otak dan
sistem neuroendokrin yang menuju otak. Selain itu, siklus tidur dibagi menjadi
dua tahap se-ara garis besarnya yaitu fase ?6 disebut juga active sleep dan
fase ?6 disebut juga &uiet sleep. eseluruhan tahapan dari tidur kurang
lebih membutuhkan waktu selama *0 menit. (Silbernagl and 8ang, 2000!.
Ta-el 2.1 Taha&an Dar $klus T'ur
0
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 11/38
eterangan = @ahapan dari siklus tidur terdiri dari # tahapan yang ditunjukkan olehberbagai jenis gelombang otak pada rekaman 665 (Electro Encephalograf!. 3enisgelombang otak akan menentukan karakteristik dari silus tidur (Silbernagl and 8ang,2000!.
2.3 H(rm(n %(rts(l
2.3.1 +s(l(g H(rm(n %(rts(l
ortisol merupakan mediator neuroendokrin utama yang berfungsi untuk
merespon stres dan dapat memberikan gambaran fungsi dari aksis
hpothalamus#pituitar#adrenal (+A!. rofil diurnal dari kortisol -enderung tetap
pada indi;idu dengan gangguan tidur sehingga kortisol merupakan marker yang
bagus untuk mengetahui ritme sikardian. ada indi;idu yang aktif terutama pada
siang hari, kadar kortisol terendah terjadi pada sekitar tengah malam dan
meningkat se-ara konstan menjelang akhir tidur (udielka et al ., 200D!. ortisol
merupakan hormon adrenal yang disebut sebagai hormon stres, yang kadarnya
dapat diukur melalui sampel sali;a karena pola sekresinya menyerupai kadar
kortisol yang ada dalam sirkulasi (8ippi et al ., 200*!.
+ormon kortisol bekerja pada reseptor glukokortikoid memiliki peranan
yang penting pada indi;idu. Gungsi kortisol untuk memediasi proses metabolism,
menaikkan perfusi -erebral dan pembentukan glukosa, meningkatkan laju
pernafasan dan ;olume -urah jantung, distribusi aliran darah, dan memodulasi
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 12/38
respon imun tubuh. ortsiol dilepas dalam aliran darah akibat pengaturan dari
hpothalamus. ada kondisi yang normal, produksi kortisol terbanyak terjadi
pada paruh kedua malam hari dengan kadar tertinggi terjadi pada jam%jam awal
di pagi hari. Sebaliknya, kadar kortisol akan turun se-ara bertahap pada siang
hari dengan kadar terendah ter-apai pada paruh pertama malam hari (Gries et
al ., 200*!.
,am-ar 2.3 Mekansme Regulas 'ar $ekres ,luk(k(rtk(' ATHH(rm(n A'ren(k(rtk(tr(&k 'an R+ 0corticotrophin-releasing factor)
eterangan = ortisol disekresikan oleh korteks adrenal karena stimulasi dari A/@+ yangdiproduksi hipofise anterior. Umpan balik negatif terhadap hipofise anterior danhipotalamus untuk mejaga sirkulasi kortisol pada kadar fisiologis tertentu (5uyton and+all, 200!.
ontrol utama dari sekresi kortisol di sirkulasi tubuh dikarenakan adanya
rangsangan dari berbagai jenis stres terhadap hipotalamus. ortisol akan
dilepaskan dari kortek kelenjar adrenal se-ara -epat di sirkulasi ketika terpapar
stres dan akan menginisiasi berbagai proses metabolism. "i saat yang sama,
terjadi umpan balik negatif kepada hipotalamus dan hipofise anterior untuk
mengurangi sekresi kortisol jika paparan stres mulai berkurang atau tidak terjadi
lagi (gambar 2.4!. Sekresi kortisol yang memanjang dapat terjadi bila paparan
2
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 13/38
stres terhadap tubuh terjadi dalam jangka waktu yang lama (5uyton and +all,
200!.
enggunaan sali;a sebagai alat diagnosis kadar kortisol memiliki
berbagai keunggulan. engambilan sediaan dari sali;a bersifat tidak in;asif jika
dibandingkan dengan plebotomi, dan mengurangi kejadian tertusuk jarum yang
akan meningkatkan stress, sehingga akan terjadi bias hasil. roses pengambilan
sampel sali;a sangat mudah, bisa dilakukan sendiri sesuai intruksi dan tidak
membutuhkan petugas khusus dalam mengambil sampel sali;a (oh and oh,
200D!. "engan demikian pengukuran kadar kortisol sali;a dapat digunakan
sebagai monitor biologis terhadap patofisiologi dari pengaruh stres dan sif kerja
sebagaimana yang disarankan oleh penelitian sebelumnya (<ginska et al .,
200!.
2.3.2 Cortisol Awaking Response 0AR
arakteristik dari /A? adalah peningkatan se-ara tajam kadar kortisol
dalam darah antara 9'%D#$ setelah bagun tidur yang di-apai dalam waktu
sekitar 90 menit setelah bangun tidur (udielka et al ., 200!. 8onjakan kortisol
setelah bangun tidur tersebut dapat dihambat se-ara kuat oleh konsumsi
de'amethasone dosis rendah. 5lukokortikoid sintetis dapat memberikan umpan
balik negatif dari sirkulasi kortisol ke A/@+, sehingga dapat disimpulkan bahwa
pengendalian sekresi /A? dilakukan oleh pituitary. estabilan kadar /A? antar
indi;idu relatif tinggi (nilai rH0,9 dari nilai dibawah kur;a (area under
curveIAU/!!, dengan nilai yang konsisten pada anak usia sekolah, dewasa, dan
orang tua. Selisih kadar kortisol rata rata setelah bangun tidur dan kadar kortisol
pada AU/ se-ara berturut turut adalah 0,40 dan 0,4' ()ust et al ., 2000!.
?espon akut terhadap suatu stresor dapat meningkatkan kadar kortisol
dalam waktu 4# hingga 0 menit setelah adanya stresor. eskipun terdapat
autoregulasi dari tubuh untuk menjaga kadar kortisol basal setelah terpapar
9
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 14/38
stresor, namun kemampuan +A dalam merespon stres yang berkepanjangan
dapat terganggu. "alam fase tersebut, tubuh tidak dapat meregulasi kortisol
untuk memberikan respon terhadap stresor yang dimanifestasikan dalam
perubahan pola sekresi /A? (otJer and +ertig, 2004!. engukuran kadar /A?
digunakan untuk mengetahui fungsi aksis +A tidak hanya pada orang sehat,
tetapi juga pada orang dengan gangguan kardio;askular, autoimun, atopi, alergi,
dan kelainan psikiatri ()ust et al ., 2000!.
,am-ar 2.! P(la $ekres N(rmal %(rts(leterangan = @erjadi peningkatan se-ara -epat kadar kortisol pada jam%jam awal setelahbangun tidur (5uyton and +all, 200!
.adar kortisol plasma dapat ber;ariasi mulai dari # ugId8 hingga 20
ugId8. adar tertinggi ter-apai pada pagi hari, dan terendah ter-apai sekitar
tengah malam (gambar 2.#!. ola sekresi tersebut terjadi setiap harinya selama
24 jam dan mengikuti pola tidur dari indi;idu. Sehingga pengukuran kadar
kortisol hanya akan berarti bila diketahui waktu pengambilan sampelnya (5uyton
and +all, 200!.
Aktifitas +A aksis se-ara umum diregulasi oleh otak yang disebut sistem
limbik (amigdala dan hipokampus! dan kortek prefrontal. &eberapa penelitian
menyatakan bahwa hipokampus memiliki peran utama dalam menghambat
4
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 15/38
aktifitas +A aksis melalui mekanisme umpan balik negatif. Sekresi /A? selain
diatur melalui sistem +A aksis, juga diatur melalui nukleus suprakiasma (jam
biologis! sebagai struktur tambahan yang berperan penting dalam meregulasi
/A?. /ara menghitung kadar /A? dengan mengambil sampel sali;a pada jam
awal setelah bangun tidur dan menghitung profil total AU/ dari kortisol sali;a.
enelitian meta analisis yang dilakukan oleh /hida and Steptoe (200*! terhadap
2 penelitian menyatakan bahwa stres kerja memiliki hubungan positif degan
perhitungan AU/ kortisol pada saat bangun tidur di pagi hari. Selain itu penelitian
oleh +uber et al . (200! menyatakan penurunan kadar kortisol setelah bangun
tidur terjadi pada populasi yang mengalami stres kronis, termasuk indi;idu
dengan gejala posttraumatic stress disorder (@S"!. erubahan sekresi kortisol
terhadap berbagai respon stres juga berhubungan pada indi;idu yang mengalami
kegelisahan pada saat terjadi respon fisiologis terhadap inflamasi, indi;idu
dengan faktor resiko penyakit jantung koroner (3!, dibetes tipe 11, stroke dan
kanker dan stres akibat kerja (5idron and ?onson, 200'!.
adar AU/ kortisol setelah bangun tidur akan lebih rendah pada indi;idu
dengan sif kerja malam dan selepas siang hari bila dibandingkan dengan
indi;idu dengan pola sif kerja pagi hari, dengan perbedaan kadar maksimal pada
hari ke%# pelaksanaan kerja sif ()irth et al ., 20!. enelitian lain yang dilakukan
oleh udielka et al . (200D!, disimpulkan bahwa kadar /A? lebih rendah terjadi
pada indi;idu yang bangun tidur di siang hari bila dibandingkan dengan indi;idu
yang bangun tidur di pagi hari setelah tidur malamnya. ada indi;idu dengan tipe
kerja pagi hari memiliki kadar total kortisol dan /A? lebih tinggi dibandingkan
dengan indi;idu dengan tipe kerja sore hari (udielka et al ., 200D!.
2.! %erja $" Pa'a Tenaga %esehatan
+ampir 9 tahun ini, berbagai penelitian telah menunjukkan resiko kepada
pasien dan tenaga kesehatan yang disebabkan oleh panjangnya jam kerja
#
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 16/38
tenaga kesehatan. &ukan hanya perawat, bahkan tenaga dokter yang sedang
menempuh pendidikan spesialis yang bekerja pada waktu yang lama memiliki
resiko yang lebih besar untuk terjadi ke-elakaan kerja, baik terhadap pasiennya
maupun terhadap dirinya sendiri. ara dokter yang sedang menempuh
pendidikan dokter spesialis yang bekerja K 24 jam memiliki resiko ke-elakaan
kerja lebih tinggi, dan resiko untuk terjadi ke-elakaan kendaraan bermotor saat
pulang dari tempat kerja. Selain itu mereka rentan melakukan medical errors
yang dapat menyebabkan kematian pasien (8o-kley et al ., 2004!.
2. E"ek Bekerja $"
2..1 E"ek Bekerja $" Terha'a& %a'ar %(rts(l
ortisol disekresi oleh hpothalamic pituitar adrenal a'is. Gaktor%faktor
yang dapat mempengaruhi sekresi kortisol antara lain= ritme diurnal, kesadaran,
dan sleep wake ccle bersama%sama dengan neural pressure signals. ortisol
pada kondisi normal disekresi mengikuti irama siklus sikardian. ortisol disekresi
terendah pada tahap fase tidur, dan meningkat se-ara berkala selama tahap 2
fase tidur. adar tertinggi kortisol berada pada saat bangun tidur di pagi hari.
Gluktuasi kadar kortisol mengikuti jam biologis manusia. eningkatan kadar
kortisol dapat disebabkan karena indi;idu sedang di bawah tekanan atau stress
(&osto-k and Steptoe, 202, anens-hijn et al ., 20, iu et al ., 20!.
enelitian yang dilakukan oleh udielka et al . (200D! menyatakan bahwa
terdapat perbedaan pola sekresi kortisol selama 24 jam dari pekerja tipe pagi
hari hari dan pekerja tipe petang hari. "ibandingkan dengan tipe pekerja petang
hari, pekerja tipe pagi hari lebih mempunyai jadwal tidur yang ketat dengan
waktu untuk berangkat tidur lebih awal, bangun lebih pagi, dan gaya hidup lebih
baik. ekerja tipe petang memiliki performa lebih baik di akhir hari, dan irama
fisiologisnya terlambat 9 hingga 4 jam. ada pekerja tipe pagi hari, didapati kadar
kortisol pagi hari lebih tinggi daripada pekerja tipe petang hari. adar kortisol pagi
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 17/38
hari dapat digunakan sebagai prediksi terhadap kemampuan konsentrasi selama
sehari (udielka et al ., 200D!.
Sedangkan hasil dari penelitian yang dilakukan terhadap dokter spesialis
edokteran 6mergensi menyatakan bahwa sekresi dari kortisol sali;a tetap
mengikuti irama sirkadian. ada penelitian yang sama juga disimpulkan terjadi
penurunan kadar tertinggi kortisol pagi hari atau penundaan sekresi kortisol pagi
hari pada dokter spesialis edokteran 6mergensi setelah menjalani sif malam
(a-hi et al ., 202!.
2..2 E"ek Bekerja $" Terha'a& %esehatan
&ekerja dengan sistem kerja sif dapat mengganggu kesehatan tubuh.
&erbagai faktor dapat mempengaruhi patogenesa penyakit yang timbul pada
pekerja dengan sistem kerja sif, diantaranya adalah gangguan ritme sikardian,
sleep#wake distur%ance, dan desinkronisasi internal. &ekerja dengan sistem kerja
sif juga rentan terpapar o'idative stressor , yang merupakan bagian dari
patogenesa gangguan jantung (Sharifian et al ., 200#!. Selain itu faktor sosial
seperti gangguan bentuk sosiotemporal dan social insufficienc juga berperan
dalam progress penyakit di atas yang disebabkan karena stress. &erikut ini
adalah beberapa penyakit yang dapat merupakan efek langsung dari bekerja sif
pada pekerja yang telah memiliki resiko penyakit sebelumnya=
. 5angguan gastrointestinalenelitian menunjukkan bahwa #0$ pekerja sif malam permanen akan
memiliki gangguan nafsu makan dan masalah gastrointestinal (Angersba-h
*'0!. enyebab lain yang berkaitan dengan gangguan gastrointestinal pada
pekerja sif malam adalah karena peningkatan konsumsi kafein, tembakau,
dan al-ohol yang seringkali dikonsumsi oleh pekerja sebagai mekanisme
kopping. &erikut ini beberapa penyakit gangguan gastrointesninal yang dapat
mun-ul atau diperparah dengan bekerja sif=
D
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 18/38
• epti- ul-er • Gastroesophageal Reflu' (isease (56?"!• )nflamator %owel disease
• )rrita%le %owel sndrom
2. 5angguan metabolik&anyak penelitian yang menghubungkan antara sistem bekerja sif, dengan
adanya gangguan ritme sikardian dan gangguan tidur, yang merupakan efek
dari gangguan metabolik dan gangguan endrokrin (@heorell and Akerstedt,
*D!. enelitian lain menyatakan bahwa pekerja sif malam yang permanen
akan memiliki Bod Mass )nde' (&1! yang se-ara signifikan akan lebih tinggi
dibanding pekerja normal. Selain itu kadar total -holesterol dan trigliserida
akan lebih tinggi disbanding pekerja normal (&iggi et al ., 200', anens-hijn
et al ., 20!.9. 5angguan sistem imun
@idur dan sistem imun innate bekerja saling mempengaruhi. Sistem kerja
sistem imun innate akan dipengaruhi oleh tidur dan ritme sikardian. amun,
kondisi inflamasi akut juga akan mengganggu proses siklus tidur, sehingga
pasien%pasien yang mengalami inflamasi akut biasanya akan mengalamigangguan sisklus tidur, seperti kelelahan dan somnolen (?anjbaran et al .,
200D!. &eberapa sitokin pro%inflamasi, seperti interleukin (18%! dan tumor
nekrosing faktor (@G! diketahui sebagai pemulai slow#wave sleep. Sitokin
pro%inflamasi lainnya, seperti 18% berfungsi untuk menekan ?6 dan
membangkitkan kesiagaan. 5angguan tidur berupa insomnia dan tidak dapat
mulai tidur dapat dikarenakan peningkatan 18%, @G, dan /%rea-ti;e protein
(ajde and rueger, 200#!.4. 5angguan kardio;askuler
ada tahun *** penelitian metaanalisis menunjukkan hubungan antara
resiko gangguan kardio;askuler dengan sistem bekerja sif, dimana pekerja
dengan sistem sif akan mengalami resiko terkena gangguan kardio;askuler
40$ lebih tinggi daripada pekerja non sif. ekanisme bekerja sif dapat
menyebabkan gangguan kardio;askuler berma-am%ma-am. Sistem sikardian
'
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 19/38
sebagai modulator marker gangguan kardio;askuler, seperti akti;itas
sympatetik, -ardia- ;agal tone, heart rate, dan kadar serum kortisol.
Gaktanya, siklus sikardian dapat mempengaruhi fungsi autonomi
kardio;askuler yang tidak tergantung pada kondisi lingkungan dan stressor
(S-heer and +ilton G, 200*!.
2..3 E"ek Bekerja $" Terha'a& +ungs %(gnt"
urang tidur dapat menyebabkan penurunan tingkat kewaspadaan dan
distorsi fungsi kognitif. 8ebih jauh lagi, penurunan kualitas tidur seseorang dapat
menyebabkan kelelahan dan berkurangnya performa kerja yang dapat dibuktikan
dengan berbagai tes kognitif%psikomotor (rueger, *'*!. Salah satu faktor yang
mempengaruhi performa adalah fenomena dari inersia tidur. ada saat awal
bangun tidur terjadi gangguan fungsi kognitif. Selain itu, tingkat kewaspadaan
dan performa tidak ter-apai maksimal pada saat awal bangun tidur. Untuk
men-apai tingkat kesadaran sepenuhnya, dibutuhkan waktu beberapa jam
setelah bangun tidur . enurunan performa akan terjadi kembali pada indi;idu
yang tetap terjaga hingga lebih dari 24 jam (gambar 2.! ()ertJ, 200!.
1nternship yang di instalasi gawat darurat dengan jadwal kerja sif malam
yang berturut turut akan mengalami penurunan performa neuropsiklogi yang
signifikan selama menjalani kerja sif malam, terutama pada kapasitas fungsi
memori ;isual (?ollinson et al ., 2009!. @emuan dari (S-ott et al ., 200!
menyatakan bahwa durasi kerja yang panjang dapat meningkatkan resiko
kesalahan medis dan menurunkan tingkat kewaspadaan pada perawat.
esalahan medis yang terjadi menjadi dua kali lipat setelah bekerja 2,# jam
atau lebih se-ara berturut turut. @es fungsi kognitif yang meliputi tes daya ingat,
tes perhatian (turunan tes Stern%erg !, dan tes *eschsler Adult )ntelligence
Scale+ yang dilakukan pada berbagai profesi yang menjali kerja sif, memperoleh
*
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 20/38
kesimpulan bahwa penurunan performa daya ingat seiring dengan peningkatan
durasi waktu pada kerja sif (?ou-h et al ., 200#!.
,am-ar 2. Pengaruh Relat" Inersa T'ur 'an %urang T'ur Akut &a'a Per"(rma%(gnt"
Salah satu alat yang digunakan untuk menilai fungsi kognitif adalah tes
Montreal Cognitive Assesment (o/A! yang dapat mendeteksi gangguan kognitif
ringan. @es o/a dilakukan selama 0 menit terhadap subyek dapat mendeteksi
gangguan kognitif ringan dengan sensitifitas sebesar *0$ bila dibandingkan
dengan tes Mini#Mental State E'amination (S6! yang mendeteksi gangguan
kognitif ringan dengan sensitifitas '$ pada nilai cut off 2. &aik tes o/A dan
tes S6 mempunyai spesifisitas baik yaitu 00$ dan 'D$ se-ara berurutan
(asreddine et al ., 200#!. enelitian yang dilakukan oleh +usein et al, (200!
menyatakan bahwa tes fungsi kognitif o/A ;ersi 1ndonesia (o/A%1na! telah
;alid menurut kaidah ;alidasi transkultural )+< (*orld -ealth .rgani$ation! dan
reliabel sehingga dapat digunakan baik oleh dokter di 1ndonesia.
20
eterangan = enelitian terhadap * subyek (' laki%laki dan perempuan!. Setelah hariberturut turut subyek menjalani kesempatan tidur selama ' jam setiap malam harinya, subyekdikondisikan tetap terjaga selama 2 jam dalam situasi yang tetap. 8alu subyek melakukantugas sederhana pada menit ke%, ke%2, ke%4 ,ke% dan setiap 2 jam terhitung setelahbangun tidur. ilai erforma kognitif paling buruk pada menit awal setelah bangun tidur danlebih terganggu setelah 24 jam terjaga ()ertJ, 200!.
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 21/38
2. E"ek Bekerja $" Petugas %esehatan Terha'a& %eselamatan Pasen
etugas kesehatan sering kali bekerja saat malam hari, dimana pada saat
itu proses endogen untuk tetap terjaga kadarnya sangat rendah. a-emaker
siklus sikardian, yang mengatur keseimbangan antara waktu tidur dan terjaga,
berada di S/. erubahan jadwal kerja dari pagi ke malam atau malam ke pagi
yang terlalu -epat akan membuat irama sikardian kesulitan menyesuaikan siklus
tersebut. Sehingga pada malam hari yang terlalu -epat akan membuat siklus
sikardian beradaptasi pada kondisi tersebut. Sehingga gangguan irama sikardian
turut bertanggungjawab pada tingginya ke-elakan kerja pada pekerja sif malam
(8o-kley et al ., 2004!.
2.4. Res'en %e'(kteran Emergens $e-aga Tenaga %esehatan
Salah satu residen yang melaksanakan kegiatan belajar di ?umah Sakit
"r. Saiful Anwar (?SSA! alang adalah residen edokteran 6mergensi. Sejarah
edokteran 6mergensi 1ndonesia dimulai dengan adanya kerjasama antara,
GU& (Gakultas edokteran Uni;ersitas &rawijaya! dan ?S "r. Saiful Anwar
alang (?SSA! dengan Singapore )nternational /oundation (S1G! pada <ktober
**D untuk mengembangkan Malang Trauma Service Center (@S/!. emudian
pada Agustus **', kerjasama tersebut membangun sistem pelayanan
emergensi yang ideal yang men-akup aspek sumberdaya manusia, 15"
(1nstalasi 5awat "arurat! ?SSA, 15" rumah sakit jejaring, dan sistem rujukan.
Sehingga melalui eputusan ?ektor Uni;ersitas &rawijaya o. #2 AISI2009
berdirilah "S (rogram endidikan "okter Spesilalis! 1lmu edokteran
6mergensi pada tahun 2009. rogram endidikan "okter Spesialis 1lmu
edokteran 6mergensi adalah program yang diran-ang untuk mempersiapkan
seorang dokter men-apai kemampuan dalam mengatasi masalah pada pasien
dalam kondisi emergensi karena trauma dan non trauma, dalam bidang pre#
hospital care, disaster medicine, dan hospital care, Saat ini jumlah residen
2
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 22/38
Sif Kerja
Gangguan Irama Sikardian
Gangguan Tidur
Gangguan Performa KlinisKesalahan MedisPenurunan Kualitas Hidup
Gangguan Fungsi Kognitif Kelelahan
Perubahan Pola Sekresi dan Kadar Kortisol akibat stresorKadar cortisol awakening response !"#$
Kadar Total Kortisol
Kadar laju penurunan kortisol sehari
%ariabel tidak diteliti
%ariabel diteliti
edokteran 6mergensi sebanyak 9' orang, dengan distribusi jenjang pendidikan
sebagai berikut=
Ta-el 2.2 #enjang Pen''kan Res'en %e'(kteran Emergens
3enjang endidikan "efisi 3umlah ?esiden per maret 20#
3aga 1 junior (Basic Spesialist Training !
?esiden edokteran 6mergensi yangmenjalani pembelajaran materi Basic Emergenc Medicine
9 <rang
3aga 1 senior (Basic Spesialist Training !
?esiden edokteran 6mergensi yangtelah menempuh ujian yang berasaldari materi Basic Emergenc Medicine yang dilaksanakan padaakhir semester satu. Ujian ini meliputiujian tulis untuk menilai kemampuankognitif.
orang
3aga 11 ( AdvanceSpesialist Training ! ?esiden edokteran 6mergensi yangtelah menempuh ujian yang berasaldari seluruh materi pada tahap Basic Specialist Training . ateri ujiane;aluasi tahap 1 terdiri dari seluruhmateri selama empat semester dandilakukan pada akhir semester empat.
4 orang
/hiefIpimpinan jaga( Advance Spesialist Training !
?esiden edokteran 6mergensi yangtelah menempuh ujian yang berasaldari materi Basic dan Advanced Emergenc Medicine yangdilaksanakan akhir akhir semester
tujuh. Ujian ini meliputi ujian tulisuntuk menilai kemampuan kognitif dan ujian praktek berupa <S/6 .elaksanaan ujian tulis dalambentuk /L dan 0iva 0oce
0 orang
("radjat and @riyuliarto, 209!
BAB III%ERAN,%A %5N$EP
3.1 %erangka %(nse& Peneltan
22
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 23/38
Sistem kerja sif (shift work ! akan mengganggu ritme fisiologi sikardian
tubuh. 5angguan pada ritme sikardian akan menimbulkan stres pada tubuh.
Stresor tersebut akan direspon dengan perubahan pola sekresi kortisol yang
berbeda jika dibandingkan dengan pola sekresi kortisol saat tubuh tidak terpapar
stresor. erubahan pola sekresi kadar kortisol yang terdiri dari perubahan kadar
/A?+ kadar total kortisol, kadar maksimum kortisol pagi hari dan kadar laju
penurunan kortisol menyebabkan gangguan fungsi kognitif. 3ika hal tersebut
terjadi pada dokter jaga 15", maka akan menyebabkan gangguan performa klinis
yang pada akhirnya dapat terjadi kesalahan medis.
Selain itu gagguan pada fungsi irama sikardian akan menyebabkan
proses inflamasi akut melalui sekresi sitokin pro%inflamasi. Sitokin pro%inflamasi
akan menyebabkan gangguan pada siklus tidur pada fase slow wave phase+
sehingga gangguan pada fase tidur tersebut akan menyebabkan kelelahan.
8ebih lanjut kelelahan akan menyebabkan gangguan fungsi kognitif dan
penurunan kualitas hidup seseorang.
3.2 H&(tess Peneltan
29
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 24/38
&erdasarkan permasalahan dan tujuan yang telah dikemukakan
sebelumnya, maka hipotesis dalam penelitian ini dapat diuraikan sebagai berikut=
. @erdapat perbedaan kadar kortisol setelah bangun tidur, 90 menit setelah
bangun tidur, dan ' jam setelah bangun tidur pada residen edokteran
6mergensi yang menjalani sif kerja.
2. @erdapat perbedaan kadar /A? pada residen edokteran 6mergensi yang
menjalani sif kerja 2 jam dan yang menjalani sif kerja lebih dari 24 jam.
9. @erdapat perbedaan kadar total kortisol pada residen edokteran 6mergensi
yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang menjalani sif kerja lebih dari 24 jam.
4. @erdapat perbedaan kadar penurunan kortisol pada residen edokteran
6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang menjalani sif kerja lebih dari
24 jam.
#. @erdapat perbedaan nilai tes fungsi kognitif o/A%1na pada residen edokteran
6mergensi yang menjalani sif kerja 2 jam dan yang menjalani sif kerja lebih dari
24 jam.
BAB I6MET5DE PENELITIAN
!.1 Desan Peneltan
Untuk men-ari hubungan antar;ariabel, desain penelitian yang digunakan
pada penelitian ini adalah obser;asional dengan pendekatan potong lintang.
emilihan residen edokteran 6mergensi sebagai subyek penelitian dilakukan
se-ara a-ak dari populasi yang ada, lalu diperiksa apakah mengikuti pola sif
24
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 25/38
kerja 2 jam atau pola sif kerja lebih dari 24 jam, diukur kadar kortisol sali;a, dan
dilakukan pemeriksaan fungsi kognitifnya.
!.2 Tem&at 'an 7aktu Peneltan
• @empat = 15" ?SSA alang dan 15" ?S"1 @ulungagung
)aktu = 3uni%3uli 20#
!.3 P(&ulas $am&el 'an %rtera $am&el Peneltan
!.3.1 P(&ulas
opulasi pada penelitian ini adalah residen edokteran 6mergensi yang
menjalani kerja sif di 15" ?SSA alang dan 15" ?S"1 @ulungagung. +ingga
aret 20#, terdapat 9' residen edokteran 6mergensi yang terdaftar di
rogram Studi 1lmu edokteran 6mergensi.
!.3.2 $am&el
arena + dan +# penelitian ini menggunakan desain analitik komparatif
numerik berpasangan K 2 kelompok, maka rumus besar sampel adalah =
nHn2H(( z α + z β ) s
x 1− x2 !2
Sedangkan rumus besar sampel untuk +2, +9, dan +4 yang
menggunakan desain analitik komparatif numerik tidak berpasangan 2 kelompok
adalah =
nHn2H2 (
( z α + z β ) s
x 1− x2 !2
esalahan tipe 1 ditetapkan sebesar #$, hipotesis satu arah, sehingga FM
H ,4. esalahan tipe 11 ditetapkan sebesar 0$, sehingga FN H ,2'. Selisih
minimal yang dianggap bermakna (O%O2! dengan nilai 2,# diperoleh dari
penelitian yang dilakukan oleh )eitJman et al . (*D! yang menyatakan bahwa
definisi dari respon kortisol adalah kenaikkan kadar kortisol sali;a indi;idu
2#
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 26/38
minimal sebesar 2,# nmolI8 dari batas terendah kadar kortisol sali;a setelah
bangun tidur (menit ke%0!. Standar de;iasi (S! dengan nilai ',2# diperoleh dari
rerata pengukuran kadar sali;a kortisol selama menit ke%90, ke%4#, dan ke%0
setelah bangun tidur dikurangi dengan kadar kortisol sali;a menit ke%0 ()ust et
al ., 2000!. Sehingga besar sampel pada penelitian ini adalah =
. &esar sampel +
nHn2H(( z α + z β ) s
x 1− x2 !2 H ((1,64+1,28)8,25
2,5 !2 H
*2,'#2
2. &esar sampel untuk +2, +9, +4 dan +#
nHn2H 2(( z α + z β ) s
x 1− x2 !2 H 2((1,64+1,28 )8,25
2,5 !2 H 2 O
*2,'#2 H '#,D0
engingat besar sampel yang dibutuhkan adalam penelitian lebih besar
daripada jumlah populasi sampel, maka sampel penelitian adalah keseluruhan
populasi dokter residen edokteran 6mergensi, yaitu sebesar 9' sampel. @eknik
pengambilan sampel dilakukan dengan -ara sensus, sesuai dengan jadwal jaga
yang ditanda tangani Sekretaris rogram Studi 1lmu edokteran 6mergensi pada
bulan ei 20#.
3umlah sampel yang diharapkan dari penilitian ini adalah sebanyak 9'
residen edokteran 6mergensi. 3umlah ini sudah melebihi syarat minimum dalah
perhitungan statistik yaitu sebanyak 90 sampel (5uilford dan Gru-hter, *D'!.Semakin banyak sampel maka akan semakin baik karena menggambarkan total
populasi, sehingga semakin baik dalam generalisasi dan menurunkan sampling
error yang terjadi (euman, 2009!.
ada penelitian ini diharapkan tingkat partisipasi residen edokteran
6mergensi sebesar '0$. Adapun upaya yang dilakukan untuk meningkatkan
tingkat partisipasi residen edokteran 6mergensi dalam penelitian adalah =
2
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 27/38
. enjelaskan pentingnya penelitian kepada residen edokteran 6mergensi.2. emberikan surat persetujuan keikutsertaan dalam penelitian kepada residen
edokteran 6mergensi.9. elatih teknik pengambilan sampel sali;a kepada residen edokteran
6mergensi yang bersedia ikut serta dalam penelitian.4. eneliti mendampingi se-ara langsung teknik pengambilan sampel sali;a
kepada residen edokteran 6mergensi yang bersedia ikut serta dalam
penelitian.
!.3.3 %rtera $am&el
!.3.3.1 %rtera Inklus
. ?esiden edokteran 6mergensi yang tertulis dalam jadwal sif jaga
2. @idak menjalani -uti akademik
!.3.3.2 %rtera Eksklus
enentuan kriteria eksklusi dilakukan dengan -ara anamnesa langsung
kepada subyek dengan pertanyaan tertutup. Subyek yang menyatakan termasuk
dalam kriteria eksklusi penelitian, maka tidak diikutsertakan dalam penelitian.
riteria eksklusi tersebut yaitu =
. Sedang menjalani pengobatan steroid atau sedatif hipnotik2. enderita penyakit psikiatrik9. ?iwayat menderita stroke4. enderita penyakit metabolik#. enderita penyakit kronis
!.! 6ara-el Peneltan 'an De"ns 5&eras(nal
:ariabel penelitian terdiri dari ;ariabel bebas, ;ariabel antara, dan
;ariabel ;ariabel tergantung. :ariabel bebas pada penelitian ini adalah kerja sif.
:ariabel tergantung pada penelitian ini adalah fungsi kognitif. Sedangkan ;ariabel
antara pada penelitian ini adalah kadar kortisol.
!. De"ns 5&eras(nal 6ara-el
!..1 %erja $"
2D
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 28/38
erja sif adalah bekerja diluar jam kerja di pagi hari, dimulai setelah
pukul 9 sore dengan durasi waktu kerja ' jam hingga lebih dari 24 jam.
"urasi kerja sif dihitung dengan satuan jam.
!..2 +ungs %(gnt"
Gungsi kognitif adalah kemampuan seseorang yang meliputi daya ingat,
perhatian, kewaspadaan dan intelijensi yang mempengaruhi performa
dalam bertindak. Gungsi kognitif diukur dengan tes o/a%1na. "ikatakan
fungsi kognitif terganggu bila nila tes o/a%1na kurang dari 2 poin.
!..3 %a'ar %(rts(l
adar kortisol sali;a adalah kadar hormon kortisol yang terukur dalam air
liur dengan metode 6lisa. adar kortisol sali;a akan menghasilkan 9
jenis hasil, yaitu =
a. adar cortisol awakening response (/A?!
engukuran kadar /A? dengan -ara menghitung AU/ ( Area 1nder
Curved! kortisol berdasarkan peningkatan dari nilai dasar (%aseline!
saat bangun tidur (kortisol AU/&! dan kadar AU/ kortisol
berdasarkan peningkatan dari nilai 0 (ground! (kortisol AU/5!.b. adar total kortisol
engukuran kadar total kortisol dilakukan dengan -ara menjumlah
seluruh sekresi kortisol yaitu sekresi kortisol pada menit ke%0, menit
ke%90 dan jam ke%' (pukul #.00!.-. adar penurunan kortisol
adar penurunan kortisol adalah selisih kadar maksimum kortisol
(menit ke%90! dengan kadar kortisol terendah pada hari yang sama
(jam ke%'!. Sehingga pada penelitian ini adalah selisih kadar kortisol
menit ke%90 dengan kadar kortisol jam ke%' (jam #.00!.
!.4 Alur Peneltan
8angkah proses penelitian dan tahapan yang akan dilakukan pada
penelitian ini adalah sesuai dengan alur di bawah ini =
2'
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 29/38
"okter residen dengan sif jaga yang memenuhi kriteri inklusi dan eksklusi
serta setuju untuk mengikuti penelitian akan diambil sali;anya dengan alat
salivet . roses selanjutnya adalah mengolah sampel sali;a dengan metode elisa
untuk diketahui kadar kortisolnya. Untuk mengetahui fungsi kognitif, digunakan
boring o/a%1na.
Untuk memperoleh kadar /A?, partisipan diambil sampel sali;a
sebanyak 9 kali. ertama pada menit ke%0 (saat bangun tidur!, menit ke%90
setelah bangun tidur dan jam ke%' (pukul #.00!. engambilan sampling
dilakukan satu hari setelah partisipan menjalani sif jaga (keesokan harinya!.
engambilan sampel kortisol yang dilakukan saat awal bangun tidur memiliki
stabilitas nilai test%retest lebih tinggi bila dibandingkan dengan pengambilan
sampel berdasarkan jam tertentu (eylan et al ., 200#!. Seluruh partisipan
dilakukan pelatihan terlebih dahulu mengenai tata -ara pengambilan sampel
sali;a dengan menggunakan Salivet (Salimetrics .ral Swa%!. Sebelum
melakukan swab, partisipan kumur%kumur terlebih dahulu dengan air bersih, tidak
makan besar jam sebelum pengambilan sampel, tidak merokok, dan tidak
2*
?esiden edokteran 6mergensi
riteria 1nklusi dan 6ksklusi
emberian 1nformed /onsent
engumpulan data tes o/a%1na dan
Analisa "ata
+asil enelitian
esimpulan dan Saran enelitian
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 30/38
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 31/38
"ata penelitian akan diolah dengan perangkat lunak -omputer SSS
;ersi D untuk windows. enelitian ini akan didapati dua analisa hasil, yaitu =
. :ariabel yang dihubungkan pada + adalah kadar kortisol sali;a sebagai
;ariabel numerik dan waktu pengambilan kadar kortisol sali;a sebagai
;ariabel numerik. :ariabel yang dihubungkan pada +# adalah nilai tes o/a%
1na sebagai ;ariabel numerik dan waktu pengambilan nilai tes o-a%1na
sebagai ;ariabel numerik. "ikatakan lebih dari dua kelompok berpasangan
karena data didapat dari pengukuran yang berulang sebanyak tiga kali.
Sehingga untuk analisa +, analitik komparatif numerik berpasangan K 2
kelompok dilakukan uji repeated Anova bila sebaran data normal. &ila
sebaran data tidak normal, uji yang dilakukan adalah uji /riedman. &ila uji
Anova atau uji /riedman diperoleh hasil yang signifikan harus dilakukan
analisa post hoc untuk mengetahui kelompok mana yang bermakna. Analisa
post hoc untuk uji repeated Anova adalah Bonferroni+ sedangkan untuk uji
/riedman adalah *ilco'on.2. :ariabel yang dihubungkan pada +2, +9, dan +4 adalah kadar kortisol sali;a
sebagai ;ariabel numerik dan kategori durasi sif kerja yang terdiri dari
kelompok 2 jam dan kelompok lebih dari 24 jam sebagai ;ariabel kategorik.
Sehingga untuk analisa +2, +9, dan +4 adalah analitik komparatif numerik
tidak berpasangan 2 kelompok dilakukan uji t tidak berpasangan bila sebaran
data normal. &ila sebaran data tidak normal, uji yang dilakukan adalah uji
Mann *hitne .
+asil yang diharapkan dari analisa kedua analisa data diatas adalah
rerata pada masing masing kelompok, selisih rerata antar kelompok, 1nter;al
eper-ayaan (1!, dan nilai p dari selisih rerata tersebut. &ila hasil uji didapatkan
nilai pQ0,0# , maka dikatakan bahwa perbedaan dua rerata tersebut bermakna.
1nter;al eper-ayaan (1! pada penelitian ini ditetapkan sebesar *#$.
9
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 32/38
DA+TAR PU$TA%A
Akerstedt **'. Shift )ork And "isturbed Sleep I )akefulness. Sleep Medicine
Rev+ 2 D%2'.
Akerstedt, @. R )right, . 3. 200*. Sleep 8oss And Gatigue 1n Shift )ork And Shift
)ork "isorder. Sleep Med Clin+ 4 2#D%2D.
Anjum, &., :erma, . S., @iwari, S., Singh, ?., ahdi, A. A., Singh, ?. &. R Singh,
?. . 20. Asso-iation <f Sali;ary /ortisol )ith /hronomi-s <f 24 +ours
Ambulatory &lood ressureI+eart ?ate Among ight Shift )orkers.
Bioscience Trends+ # '2%''.&ambra, /., )hitehead, ., Sowden, A., Akers, 3. R etti-rew, . 200'. A +ard
"ayTs ight> @he 6ffe-t <f /ompressed )orking )eek 1nter;entions <n
@he +ealth And )ork%8ife &alan-e <f Shift )orkers= A Systemi- ?e;iew.
2, Epidemiol Communit -ealth+ 2 D4%DDD.
&arbara, 5. R Sibylle, ?. 200'. @he /ortisol Awakening ?esponse= A ilot Study
<n @he 6ffe-ts <f Shift )ork, orningness And Sleep "uration.
"schoneuroendocrinolog+ 99 *'*''.
92
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 33/38
&iggi, /onsonni, 5alluJJo, Sogliani R /osta 200'. etaboli- Syndrome 1n
ermanent ight )orkers. Crono%ial )nt+ 2# 449%4#4.
&jrn, ., Grida, /. 6., Vsa, . +., Anne, +. 5., ai, W. R alle, X. 200. "iurnal
/ortisol attern <f Shift )orkers <n A )orkday And A "ay <ff. S3weh
Suppl+ 2 2D%94.
&osto-k, S. R Steptoe, A. 202. 1nfluen-es <f 6arly Shift )ork <n @he "iurnal
/ortisol ?hythm, ood And Sleep= )ithin%Subje-t :ariation 1n ale Airline
ilots. "schoneuroendocrinolog+ 229' %*.
/hida, E. R Steptoe, A. 200*. /ortisol Awakening ?esponse And sy-hoso-ial
Ga-tors= A Systemati- ?e;iew And eta%Analysis. Biol "schol+ '0 2#%
2D'.
"odson R Fee 200. @herapeuti- Gor /ir-adian ?hythm Sleep "isorders. Sleep
Medicine Clinical+ # D0%D#.
"radjat, ?. S. R @riyuliarto, ". 209. Buku "edoman Akademik "rodi 4edokteran
Emergensi+ alang, 8aboratorium 6mergen-y edi-ine % Gkub.
Gries, 6., "ettenborn, 8. R irs-hbaum, /. 200*. @he /ortisol Awakening
?esponse (/ar!= Ga-ts And Guture "ire-tions. )nternational 2ournal .f
"schophsiolog+ D2 D%D9.
5idron, E. R ?onson, A. 200'. sy-hoso-ial Ga-tors, &iologi-al ediators, And
/an-er rognosis= A ew 8ook At An <ld Story. Curr .pin .ncol+ 20
9'Y9*2.
5uyton, A. /. R +all, 3. 6. 200. ?egulation <f /ortisol Se-retion &y
Adreno-orti-otropi- +ormone Grom @he ituitary 5land. Te't%ook .f
Medical "hsiolog, hiladelphia, ennsyl;ania= 6lse;ier 1n-.
+uber, @., issa, S-hik, 5. R )olf, <. 200. @he /ortisol Awakening ?esponse 1s
&lunted 1n sy-hotherapy 1npatients Suffering Grom "epression.
"schoneuroendocrinolog+ 9 *00%*04.
+usein, ., 8umempouw, S., ?amli, E. R +er7utanto 200. Uji :aliditas "an
?eliabilitas ontreal /ogniti;e Assessment :ersi 1ndonesia (o-a%1na!
Untuk Skrining 5angguan Gungsi ognitif. Neurona+ 2D #%2.
3un7ueira, . R 3affe, G. 202. 6ffe-t <f Shift%)ork ?egulations <n +ealth-are
rofessionals. (ialogue Nd (iagnosis+ 2 2%2.
99
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 34/38
oh, ". S. L. R oh, 5. /. +. 200D. @he Use <f Sali;ary &iomarkers 1n
<--upational And 6n;ironmental edi-ine. .ccup Environ Med 4 202%
20.
rueger, 5. *'*. Sustained )ork, Gatigue, Sleep 8oss And erforman-e= A
?e;iew <f @he 1ssues. *ork Stress+ 9 2*%4.
udielka, &., Gederenko, 1., +ellhammer, ". R )ust, S. 200. orningness And
6;eningness= @he Gree /ortisol ?ise After Awakening 1n B6arly &irdsC And
Bight <wlsC. Biol "schol+ D2 4%4.
udielka, &. ., &u-htal, 3., Uhde, A. R )ust, S. 200D. /ir-adian /ortisol rofiles
And sy-hologi-al Self%?eports 1n Shift )orkers )ith And )ithout
?e-ent /hange 1n @he Shift ?otation System. Biological "scholog+ D4
*2%09.
8ippi, 5., :ita, G. "., Sal;agno, 5., 5elati, ., ontagnana, . R 5uidi, 5. 200*.
easurement <f orning Sali;a /ortisol 1n Athletes. Clin Biochem+ 42
*04%*0.
8o-kley, S. )., /ronin, 3. )., 6;ans, 6. 6., /ade, &. 6., 8ee, /. 3., 8andrigan, /.
., ?oths-hild, 3. ., atJ, 3. @., 8illy, /. ., Stone, . +., Aes-hba-h, ". R
/Jeisler, /. A. 2004. 6ffe-t <f ?edu-ing 1nternsT )eekly )ork +ours <nSleep And Attentional Gailures. New England 2ournal .f Medicine+ 9#
'2*%'9D.
a-hi, . S., Staum, ., /allaway, /. )., oore, /., 3eong, ., Suyama, 3.,
atterson, . ". R +ostler, ". 202. @he ?elationship &etween Shift )ork,
Sleep, And /ognition 1n /areer 6mergen-y
hysi-ians. Academic Emergenc Medicine+ * '#%*.
ajde R rueger 200#. 8inks &etween @he 1nnate 1mmune System And Sleep. Allerg Clin )mmunol+ ''%*'.
anens-hijn, 8., :an ruysbergen, ?. 5., "e 3ong, G. +., oper, 3. ). R :an
?ossum, 6. G. 20. Shift )ork At Eoung Age 1s Asso-iated )ith 6le;ated
8ong%@erm /ortisol 8e;els And &ody ass 1ndeO. The 2ournal .f Clinical
Endocrinolog 5 Meta%olism+ * 6'2%6'#.
-menamin 200D. A @ime @o )ork= ?e-ent @rends 1n Shift )ork And GleOible
S-hedules. Monthl 6a%or Review+ "esember 9%#.
94
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 35/38
edi-ine, A. A. <. S. 200#. 1nternational /lassifi-ation <f Sleep "isorders=
"iagnosti- And /oding anual. 2nd 6d. )est-hester, 1l= Ameri-an
A-ademy <f Sleep edi-ine.
otJer, S. R +ertig, :. 2004. Stress, Stress ?esponse, And +ealth. Nurs Clin
North Am+ 9* %D.
asreddine, F., hillips, ., &Zdirian, :., /harbonneau, S., )hitehead, :., /ollin,
1., /ummings, 3. R /hertkow 200#. @he ontreal /ogniti;e Assessment,
o-a= A &rief S-reening @ool Gor ild /ogniti;e 1mpairment. 2 Am Geriatr
Soc+ #9 *#%*.
eylan, @., &runet, A., ole, ., &est, S., etJler, @., Eehuda, ?. R armar, /.
200#. tsd Symptoms redi-t )aking Sali;ary /ortisol 8e;els 1n oli-e
<ffi-ers. "schoneuroendocrinolog+ 90 9D9Y9'.
iu, S.%G., /hung, .%+., /hen, /.%+., +egney, "., <Tbrien, A. R /hou, .%?.
20. @he 6ffe-t <f Shift ?otation <n 6mployee /ortisol rofile, Sleep
Luality, Gatigue, And Attention 8e;el= A Systemati- ?e;iew. 2ournal .f
Nursing Research+ * '%' 0.0*DI3nr.0b09e9'20-'D*.
<ginska, +., Gafrowi-J, 5olonka, ., arek, @., ojsa%aja, 3. R @us-holska, .
200. /hronotype, Sleep 8oss, And "iurnal attern <f Sali;ary /ortisol 1n A Simulated "aylong "ri;ing. Chrono%iol )nt,+ 2D *#*%*D4.
?anjbaran, eefer, Stepanski, A, G. R esha;arJian 200D. A. @he ?ele;an-e <f
Sleep Abnormalities @o /hroni- 1nflammatory /onditions. )nflamm Res,+
# #%#D.
?ollinson, ". /., ?athle;, . ., oss, ., illiany, ?., Sassower, . /.,
Auerba-h, S. R Gish, S. S. 2009. @he 6ffe-ts <f /onse-uti;e ight Shifts
<n europsy-hologi-al erforman-e <f 1nterns 1n @he 6mergen-y"epartment= A ilot Study. Annals .f Emergenc Medicine+ 4 400%40.
?ou-h, 1., )ild, ., Ansiau, ". R ar7uie, 3. /. 200#. Shiftwork 6Operien-e, Age
And /ogniti;e erforman-e. Ergonomics+ 4' 2'2%2*9.
S-heer R +ilton f, . /., Shea 200*. Ad;erse etaboli- And /ardio;as-ular
/onse7uen-es <f /ir-adian isalignment. "roc Natl Acad Sci 1sa+ 0
44#9%44#'.
9#
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 36/38
S-ott, 8. "., ?ogers, A. 6., +wang, ). @. R Fhang, E. 200. 6ffe-ts <f /riti-al
/are urses )ork +ours <n :igilan-e And atients Safety. American
2ournal .f Critical Care+ # 90%9D.
Sharifian, Garahani, asalar, 5hara;i R Aminian 200#. Shift )ork As An
<Oidati;e Stressor. 2ournal Cicardian Rhthms+ 9.
Sharkey R 6astman 2002. elatonin hase Shifts +uman /ir-adian ?hythms 1n
A la-ebo%/ontrolled Simulated ight%)ork Study. Am 2 "hsiol Regul
)ntegr Comp "hsiol+ 2'2 4#4%49.
Silbernagl, S. R 8ang, G. 2000. /olor Atlas <f athophysiology. Taschenatlas (er
"athophsiologie, Stuttgart%5ermany= @hieme.
@heorell R Akerstedt *D. "ay And ight )ork= /hanges 1n /holesterol, Uri-
A-id, 5lu-ose, And otassium 1n Serum And 1n /ir-adian atterns <f
Urine /ate-holamine 6O-retionA 8ongitudinal /ross%<;er Study <f
?ailway )orkers. Acta Medical Scandinavia+ 200 4D%#9.
)eitJman, Gukushima, ogeire, ?offwarg, 5allagher R +ellman *D. @wenty%
Gour +our attern <f @he 6pisodi- Se-retion <f /ortisol 1n ormal
Subje-ts. 2, Clin, Endocrin, Meta%+ 99 4%22.
)ertJ, A. @. 200. 6ffe-ts <f Sleep 1nertia <n /ognition. 2ama+ 2*# 9Y4.
)irth, ., &ur-h, 3., :iolanti, 3., &ur-hfiel, /., "esta, G., Andrew, ., Fhang, +.,
iller, ". &., +Zbert, 3. ?. R :ena, 3. 6. 20. Shiftwork "uration And @he
Awakening /ortisol ?esponse Among oli-e <ffi-ers. Chrono%iol )nt+ 2'
44Y4#D.
)ust, S., )oll, 3., +ellhammer, ". +., Gederenko, 1., S-hommer, . R
irs-hbaum, /. 2000. @he /ortisol Awakening ?esponse % ormal :alues
And /ofounds. Noise And -elath+ D DD%'#.
9
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 37/38
DA+TAR I$I
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
. 8atar &elakang.................................................................................
.2 ?umusan asalah...........................................................................9
.9 @ujuan enelitian..............................................................................4
.4 anfaat enelitian............................................................................4
BAB II TIN#AUAN PU$TA%A..............................................................................4
2. Sistem erja Sif................................................................................
&'('( )pidemologi'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''*
&'('& Macam+Macam Sistem Kerja Sif''''''''''''''''''''''''''''''''',
2.2 Gisiologi @idur................................................................................... '
&'&'( Irama Sikardian''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''-
&'&'& Siklus Tidur''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''(.
2.9 +ormon ortisol..............................................................................
&'/'( Fisiologi Hormon Kortisol''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''((
&'/'& Cortisol Awaking Response !"#$''''''''''''''''''''''''''''(/
2.4 erja Sif ada @enaga esehatan..................................................
2.# 6fek &ekerja Sif..............................................................................
&'0'( )fek 1ekerja Sif Terhadap Kadar Kortisol''''''''''''''''''(*
&'0'& )fek 1ekerja Sif Terhadap Kesehatan'''''''''''''''''''''''(,
&'0'/ )fek 1ekerja Sif Terhadap Fungsi Kognitif''''''''''''''''(2
9D
7/24/2019 ayn thesis gabung revisi prof is 4.docx
http://slidepdf.com/reader/full/ayn-thesis-gabung-revisi-prof-is-4docx 38/38
2.# 6fek &ekerja Sif etugas esehatan @erhadap eselamatan asien
...........................................................................................2
2.. ?esiden edokteran 6mergensi Sebagai @enaga esehatan.... ....2
BAB III %ERAN,%A %5N$EP..........................................................................23
9. erangka onsep enelitian..........................................................29
9.2 +ipotesis enelitian........................................................................24
BAB I6 MET5DE PENELITIAN.........................................................................2
4. "esain enelitian........................................................................... 2#
4.2 @empat dan )aktu enelitian.........................................................2#
4.9 opulasi, Sampel, dan riteria Sampel enelitian..........................2#
3'/'( Populasi'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''&0
3'/'& Sampel'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''&0
3'/'/ Kriteria Sampel''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''&,
4.4 :ariabel enelitian dan "efinisi <perasional..................................2'
4.# "efinisi <perasional :ariabel..........................................................2'
3'0'( Kerja Sif''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''&-
3'0'& Fungsi Kognitif'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''&-
3'0'/ Kadar Kortisol'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''&-4. Alur enelitian................................................................................2*
4.D ?en-ana Analisis "ata...................................................................9
DA+TAR PU$TA%A...........................................................................................32