AUTOPSI VERBAL KEMATIAN ANAK USIA 4 MINGGU 14...

IDART

of 18 va

RAHASIA HANYA UNTUK PENELITIAN

FORM : KEMATIAN ANAK (AV-B)

HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEM (HDSS)

KABUPATEN SLEMAN

AUTOPSI VERBAL KEMATIAN ANAK USIA 4 MINGGU – 14 TAHUN

Petunjuk untuk pewawancara: Perkenalkan diri dan jelaskan maksud kunjungan Anda. Tanyakan formulir ini pada

ibu atau keluarga terdekat dari anak yang meninggal. Jika tidak mungkin, rencanakan waktu untuk kunjungan ulang ke rumah tangga ketika ibu atau keluarga terdekat akan ada di rumah. ANAK YANG MENINGGAL PADA USIA 28 HARI – 14 TAHUN PADA TAHUN 2014.

NO. PERTANYAAN PENYARING JAWABAN 0A100a APAKAH MASUK AREA DENGAN PREVALENSI

HIV?AIDS TINGGI?

1. 1. YA 2. TIDAK

0A100b APAKAH MASUK AREA DENGAN PREVALENSI MALARIA TINGGI?

2. 1. YA 2. TIDAK

BAGIAN I. INFORMASI TENTANG ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL 1A100a

NAMA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL

1A110

JENIS KELAMIN

1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

1A200

APAKAH TANGGAL LAHIR DIKETAHUI? 3. 1. YA 4. 2. TIDAK LANJUT KE 1A220

5. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 1A220

1A210 KAPAN TANGGAL LAHIR ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL?

TANGGAL BULAN TAHUN

1A220

APAKAH TANGGAL KEMATIAN DIKETAHUI? 6. 1. YA 7. 2. TIDAK LANJUT KE AAAA 8. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE AAAA

1A230 KAPAN TANGGAL KEMATIAN?

TANGGAL BULAN TAHUN

AAAA USIA ANAK YANG MENINGGAL

HARI BULAN TAHUN

1A500 KEWARGANEGARAAN (PILIH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT)

1. BERDASARKAN TEMPAT KELAHIRAN 2. NATURALISASI

3. WARGA ASING 4. TIDAK TAHU

1A510 SUKU BANGSA 1. JAWA

2. SUNDA 3. BETAWI 4. BATAK

5. MINANG

6. MELAYU 7. AMBON 8. BALI

9. PALEMBANG

10. MADURA 11.BANJAR

IDART

of 18 va

12. DAYAK 13. ACEH 14. BIMA 15. INDIA

16. ARAB 17. CINA 95. LAINNYA, SEBUTKAN________________________-

1A520

TEMPAT LAHIR

1A530

ALAMAT TEMPAT TINGGAL (TEMPAT DIMANA ANAK TERSEBUT LEBUH BANYAK TINGGAL)

1A540 ALAMAT TEMPAT TINGGAL 1 SAMPAI 5 TAHUN SEBELUM MENINGGAL

1A550 TEMPAT KEMATIAN (TULIS DENGAN LENGKAP NAMA DESA, KECAMATAN, KABUPATEN DAN PROPINSI)

1A560 DI MANA MENINGGAL? (PILIH SATU JAWABAN BERIKUT) 1. RUMAH SAKIT

2. FASILITAS KESEHATAN LAIN

3. RUMAH

4. DALAM PERJALANAN KE FASILITAS ATAU RUMAH SAKIT

5. LAINNYA, SEBUTKAN__________________

6. TIDAK TAHU

7. MENOLAK MENJAWAB

1A620 NAMA AYAH

1A630 NAMA IBU

1A640 STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR 1. TIDAK PERNAH SEKOLAH FORMAL

2. SD/ SEDERAJAT

3. SMP/ SEDERAJAT

4. LEBIH TINGGI DARI SMP

5. TIDAK TAHU

6. MENOLAK MENJAWAB

1A650 APAKAH BISA MEMBACA / MENULIS? (PILIH “YA”

JIKA HANYA DAPAT MEMBACA ATAU MENULIS) 1. YA

2. TIDAK

3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

1A660 STATUS EKONOMI TERAKHIR SEBELUM KEMATIAN 1. TIDAK BEKERJA

2. BEKERJA

3. IBU RUMAH TANGGA

4. PENSIUNAN

5. PELAJAR

6. LAINNYA. SEBUTKAN__________________

7. TIDAK TAHU

8. MENOLAK MENJAWAB

IDART

of 18 va

1A670 PADA PEKERJAANNYA, APA HAL UTAMANYA YANG DIKERJAKANNYA?

_____________________________________________________________________________

BAGIAN II. REGISTRASI KEMATIAN DAN SERTIFIKASI 1A700a APAKAH MEMILIKI SERTIFIKAT KEMATIAN?

1. ADA 2. TIDAK ADA LANJUT KE 1A730 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 1A730

1A700

NOMOR REGISTRASI KEMATIAN

1A710 TANGGAL REGISTRASI

TANGGAL BULAN TAHUN

1A720 ALAMAT TEMPAT REGISTRASI KEMATIAN

1A730 NO INDUK KEPENDUDUKAN ANGGOTA KELUARGA

YANG MENINGGAL

BAGIAN III. INFORMASI DASAR TENTANG WAWANCARA DAN RESPONDEN 2A100

NAMA RESPONDEN AUTOPSI VERBAL

2A110

APAKAH HUBUNGAN DENGAN ANAK YANG MENINGGAL?

(PILIH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT)

1. ORANG TUA 2. ANAK

3. ANGGOTA KELUARGA LAIN 4. TEMAN 5. PEKERJA KESEHATAN 6. PEGAWAI NEGERI SIPIL SETEMPAT

7. FAMILI LAIN (SEBUTKAN)_____________________

2A115

APAKAH TINGGAL SATU RUMAH DENGAN ANAK

YANG MENINGGAL PADA PERIODE SEBELUM

KEMATIAN?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

2A120 NAMA PEWAWANCARA AUTOPSI VERBAL

2A130 WAKTU WAWANCARA DIMULAI

JAM: MENIT:

2A135 WAKTU WAWANCARA BERAKHIR

JAM: MENIT:

2A140

TANGGAL KUNJUNGAN

TANGGAL BULAN TAHUN

2A150

APAKAH RESPONDEN MEMBERIKAN

PERSETUJUAN?

1. YA 2. TIDAK

3A280

PADA MUSIM APA ANAK MENINGGAL?

1. PENGHUJAN 2. KEMARAU

3A300

SELAMA BERAPA LAMA ANAK TERSEBUT SAKIT SEBELUM MENINGGAL?

HARI

IDART

of 18 va

3A310

APAKAH ANAK MENINGGAL SECARA MENDADAK?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

BAGIAN IV. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA YANG TERKAIT DENGAN SAKIT TERAKHIRNYA

Saya ingin menanyakan kepada anda beberapa pertanyaan terkait riwayat penyakit yang ditunjukkan anggota keluarga tersebut, luka mapun kecelakaan yang dialami, tanda dan gejala yang dialami anggota keluarga yang meninggal tersebut saat sedang sakit. Beberapa pertanyaan ini mungkin tidak terkait langsung dengan kematian bayi. Diharapkan sabar dan menjawab semua pertanyaan. Data ini akan membantu kita untuk mendapatkan gambaran jelas dari semua kemungkinan gejala penyebab.

3A100

APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT TB (TUBERCULOSIS)?

9. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 10. 4. MENOLAK MENJAWAB

3A110

APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT HIV/AIDS?

11. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 12. 4. MENOLAK MENJAWAB 13.

3A120 APAKAH DALAM WAKTU DEKAT PERNAH

TERDETEKSI POSITIF MALARIA OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN?


3A130

APAKAH DALAM WAKTU DEKAT PERNAH TERDETEKSI NEGATIF MALARIA OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN?

16. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB 17.

3A135

APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT DEMAM DENGUE?


3A140

APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT CAMPAK?


23.

3A150

APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TEKANAN DARAH TINGGI (HIPERTENSI)?


3A160 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT PENYAKIT JANTUNG?


28.

3A170 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA DIABETES?


31.

3A180 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA ASMA?


34.

3A190 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA EPILEPSI?

35. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

36.

3A200 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA KANKER?


38.

3A210 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER

ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)?


40.


ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA DIMENSIA

(PIKUN)?


42. 4. MENOLAK MENJAWAB 43.

3A230 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA DEPRESI?


IDART

of 18 va

3A240 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENGALAMI STROKE?




ATAU TENAGA KESEHATAN MENGALAMI PENYAKIT SEL SABIT?



ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA PENYAKIT GINJAL?


3A270 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA PENYAKIT LIVER?


BAGIAN V. TANDA DAN GEJALA YANG MUNCUL SAAT SAKIT TERAKHIR 3B100 APAKAH IA MENGALAMI DEMAM? 57.

58. 1. YA 59. 2. TIDAK LANJUT KE 3B130

60. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B130 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B130

3B110

BERAPA LAMA IA MENGALAMI DEMAM UNTUK SAKIT TERAKHIR?

HARI

3B115

SEBERAPA PARAH DEMAM YANG DIALAMI? 1. 1. RINGAN 2. SEDANG 3. BERAT

3B120

APAKAH IA BERKERINGAT SAAT MALAM HARI?


3B130

APAKAH IA MENGALAMI KELUHAN BATUK? 1. YA

61. 2. TIDAK LANJUT KE 3B180

62. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B180 63. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B180

2.

3B140 BERAPA LAMA IA MENGALAMI BATUK? HARI

3B150 APAKAH MENGALAMI BATUK PRODUKTIF, DENGAN SPUTUM?


3.

3B155

APAKAH BATUK SANGAT BERAT? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

4.

3B160

APAKAH IA MENGALAMI BATUK DENGAN DARAH? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

5.

3B170 APAKAH IA MENGALAMI BATUK REJAN? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

6. 4. MENOLAK MENJAWAB

3B180 APAKAH IA MENGALAMI GANGGUAN PERNAPASAN? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B190 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGALAMI NAFAS

1. YA

IDART

of 18 va

CEPAT? 2. TIDAK LANJUT KE 3B210 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B210

8. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B210

9.

3B200 BERAPA LAMA IA BERNAFAS DENGAN CEPAT PADA SAKIT TERAKHIRNYA?

10. HARI

3B210 APAKAH IA MENGALAMI SESAK NAPAS? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B242

3. TIDAK TAHU LANJUT 3B242 11. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B242

12.

3B220 BERAPA MINGGU DIA MENGALAMI SESAK NAPAS?

13. 14. MINGGU

3B230 APAKAH IA TIDAK DAPAT MELAKUKAN AKTIVITAS SEHARI-HARI KARENA SESAK NAFAS?



3B240 APAKAH IA SESAK NAFAS SAAT TIDUR TERLENTANG?



3B242 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGALAMI KESULITAN BERNAFAS?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B250

3. TIDAK TAHU LANJUT 3B250 19. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B250

3B244 BERAPA LAMA IA SULIT BERNAFAS PADA SAKIT

TERAKHIRNYA?

20. HARI

3B246 APAKAH IA MENGALAMI KESULITAN BERNAFAS TERUS MENERUS ATAU ON DAN OFF

1. TERUS MENERUS 2. ON DAN OFF

3B250 APAKAH ANDA MELIHAT DINDING DADA BAGIAN BAWAH/RUSUK ANAK TERTARIK KETIKA BERNAFAS?

1. YA 2. TIDAK 3.TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B260 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA APAKAH PERNAFASANNYA BERBUNYI SEPERTI BERIKUT: STRIDOR,

MENDENGKUR, MENGI

21. 1. STRIDOR 22. 2. MENDENGKUR

23. 3. MENGI 24. 4. TIDAK 25. 5. TIDAK TAHU

6. MENOLAK MENJAWAB

3B270 APAKAH IA MENGALAMI NYERI DADA YANG PARAH? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B280

3. TIDAK TAHU LANJUT 3B280 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B280

26.

3B272 BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA MENGALAMI NYERI DADA YANG PARAH?

27. 28. HARI

3B274 BERAPA MENIT DIA MENGALAMI NYERI YANG

TERAKHIR

29.

30. MENIT

3B280 APAKAH DIA MENGALAMI DIARE? 1. YA

2. TIDAK LANJUT 3B310 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B310

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B310

3B290

BERAPA LAMA DIA MENGALAMI DIARE?

31. 32. HARI

33.

IDART

of 18 va

3B292 BERAPA KALI BAYI ATAU ANAK PADA HARI TERSEBUT BAB CAIR YANG TERSERING?

34. 35. KALI 36.

3B294 BERAPA HARI SEBELUM MENINGGAL DIA MULAI

MENGALAMI KEHILANGAN CAIRAN MELALUI DIARE YANG SERING?

37.

38. HARI 39.

3B296

APAKAH KEHILANGAN CAIRAN MELALUI DIARE YANG SERING BERLANJUT HINGGA MENINGGAL?


40.

3B300 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH TERDAPAT DARAH DI TINJA?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B310 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B310


3B305

APAKAH DARAH DALAM TINJA MENINGKAT HINGGA

KEMATIAN?


41.

3B310 APAKAH IA MUNTAH?



3B315 BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA

MENGALAMI MUNTAH?

42.

43. HARI 44.

3B320 APAKAH DIA MUNTAH DARAH? 45. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


48.

3B325 APAKAH DIA MUNTAH KEHITAMAN? 49. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B330 APAKAH IA MEMILIKI MASALAH TERKAIT PERUT? 52. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B340 APAKAH IA MENGALAMI NYERI PERUT HEBAT? 1. YA



55.

3B350 SELAMA BERAPA LAMA SEBELUM IA MENINGGAL, IA MENGALAMI NYERI PERUT YANG HEBAT?

56. HARI

57.

3B355

APAKAH NYERI DI PERUT BAGIAN ATAS ATAU BAGIAN BAWAH?

1. PERUT BAGIAN ATAS 2. PERUT BAGIAN BAWAH

3B360 APAKAH IA MEMILIKI TANDA PERUT YANG MENONJOL LEBIH DARI BIASANYA?



3B370 SELAMA BERAPA LAMA IA MENGALAMI KEJADIAN PERUT YANG MENONJOL LEBIH DARI BIASANYA??

58. HARI 59.

3B375

SEBERAPA CEPAT DIA MENGALAMI PERUT YANG

MENONJOL?

1. CEPAT 2. LAMBAT

3B380 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN DI DALAM PERUT?


IDART

of 18 va


3B390 SELAMA BERAPA HARI SEBELUM KEMATIANNYA DIA

MEMILIKI BENJOLAN DI PERUT?

60. HARI 61.

3B400 APAKAH IA MENGALAMI SAKIT KEPALA HEBAT? 62. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 63. 4. MENOLAK MENJAWAB 64.

65.

3B405 APAKAH IA MENGALAMI KEKAKUAN LEHER? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B409 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B409

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B409 66.

3B407 SELAMA BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA MENGALAMI KEKAKUAN LEHER?

67. HARI 68.

3B409 APAKAH IA MENGALAMI NYERI LEHER?

1. YA



3B410 SELAMA BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA MENGALAMI NYERI LEHER?

69. HARI

70.

3B420 APAKAH IA MENGALAMI GANGGUAN MENTAL? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B440


3B430 SELAMA BERAPA BULAN DIA TELAH MENGALAMI GANGGUAN MENTAL?

BULAN

71.

3B440 APAKAH IA TIDAK SADARKAN DIRI SELAMA LEBIH DARI 24 JAM SEBELUM KEMATIAN?



3B445 BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIAN KONDISI TIDAK SADAR DIMULAI?

72. JAM

3B450 APAKAH IA SERING TIDAK SADARKAN DIRI SECARA

MENDADAK, DAN CEPAT (SEKURANG-KURANGNYA TERJADI DALAM SATU HARI)?


3B455 APAKAH KONDISI TIDAK SADAR BERLANJUT

HINGGA KEMATIANNYA?



3B460 APAKAH IA MENGALAMI KEJANG?



3B465 APAKAH DIA PERNAH MENGALAMI KEJANG UMUM

ATAU SESUAI SELAMA SAKIT YANG MENGARAH PADA KEMATIANNYA?


80.

3B470 SELAMA BERAPA MENIT DIA MENGALAMI KEJANG?

81. MENIT

3B480 APAKAH IA TIDAK SADARKAN DIRI SEGERA SETELAH KEJANG?



84.

IDART

of 18 va

3B490 APAKAH IA MEMILIKI MASALAH PENGELUARAN

URIN?


3B500 APAKAH IA SAMA SEKALI TIDAK BISA MENGELUARKAN URIN?



3B510 APAKAH IA MENGELUARKAN URINE LEBIH BANYAK DARI BIASANYA?


4. MENOLAK MENJAWAB

3B520 SELAMA MASA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH IA PERNAH ADA DARAH DALAM URINE?



3B530 APAKAH IA MEMILIKI MASALAH KULIT? 93. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B535 APAKAH DIA MEMILIKI LUKA?



3B537 APAKAH LUKA MEMILIKI CAIRAN BENING ATAU NANAH?

96. 97. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

3B540 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS, ABSES ATAU LUKA KECUALI DI KAKI?


4. MENOLAK MENJAWAB

3B542 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS DI KAKI? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B560 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B560


3B544 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS YANG

MENGELUARKAN NANAH?


3. TIDAK TAHU LANJUT 3B550


3B546 SELAMA BERAPA LAMA DIA MENGALAMI ULKUS

YANG MENGELUARKAN NANAH?

100. HARI

3B550 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS, ABSES ATAU LUKA DI KAKI? ? YANG TIDAK TERMASUK DALAM

ANGGOTA TUBUH LAINNYA?



3B560 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH IA MEMILIKI MASALAH KULIT

KEMERAHAN?

1. YA

2. TIDAK LANJUT 3B592 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B592 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B592

103.

3B570 BERAPA HARI DIA MEMILIKI MASALAH KULIT

KEMERAHAN?

HARI

3B575 DIMANA LETAK KEMERAHANNYA?

1. WAJAH 2. BATANG TUBUH ATAU PERUT 3. EKSTRIMITAS

4. DI SEMUA TEMPAT

IDART

of 18 va

3B580 APAKAH IA MEMILIKI RUAM CAMPAK? 104. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

3B590 APAKAH IA MENGALAMI HERPES ZOSTER? 105. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B592 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH KULITNYA MENGELUPAS DAN MENEMPEL?



3B594 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH DIA MEMILIKI AREA KULIT YANG BERUBAH MENJADI HITAM?



3B596 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGELUARKAN DARAH?



111.

3B600 APAKAH IA MENGALAMI PERDARAHAN DI HIDUNG, MULUT, DAN ANUS?


3B610 APAKAH IA MENGALAMI PENURUNAN BERAT BADAN?



114.

3B620 APAKAH IA SANGAT KURUS ATAU KURANG GIZI? 115. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B630 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH IA MEMILIKI LUKA DI MULUT ATAU BERCAK PUTIH DI MULUT ATAU DI LIDAH?


4. MENOLAK MENJAWAB

3B640 APAKAH IA MENGALAMI KEKAKUAN DI SELURUH TUBUH ATAU TIDAK BISA MEMBUKA MULUT?



3B650 APAKAH IA MEMILIKI WAJAH YANG BENGKAK? 1. YA

2. TIDAK LANJUT 3B654


120.

3B652 BERAPA HARI DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN WAJAH?

HARI

121.

3B654 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN

KEMATIANNYA, DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN DI KETIAK?


3B656 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN

DI TUNGKAI ATAU KAKI?

1. YA


122.

3B658 BERAPA HARI PEMBENGKAKAN TERAKHIR?

HARI

3B660 APAKAH KEDUA KAKINYA MENGALAMI PEMBENGKAKAN?


4. MENOLAK MENJAWAB

3B665 APAKAH DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN SELURUH TUBUH?


IDART

of 18 va


3B670 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN? 126. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B680 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN ATAU LUKA DI

MULUT?


3B690 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN DI LEHER?


130.

3B700 APAKAH IA MEMILIKI BENJOAN DI KETIAK?


132.

3B710 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN DI KEMALUAN?


134.

3B720 APAKAH IA MEMILIKI BENGKAK DAN BENJOLAN DI

PAYUDARA?


136.

3B722 APAKAH DIA MENGALAMI ULKUS DI PAYUDARA?


138.

3B724 APAKAH DIA MENGALAMI PARALISIS?



3B730 APAKAH IA MENGALAMI KELUMPUHAN DI SATU

SISI ANGGOTA TUBUH?


3B731 DIMANAANGGOTA BADAN ATAU BAGIAN TUBUH

YANG PARALISIS?

1. SISI KANAN

2. SISI KIRI 3. BAGIAN BAWAH TUBUH 4. BAGIAN ATAS TUBUH 5. HANYA SATU TUNGKAI

6. HANYA SATU LENGAN

7. SELURUH TUBUH 8. LAINNYA

3B732 APAKAH DIA MENGALAMI KESULITAN MENELAN?



3B734 BERAPA HARI SEBELUM KEMATIANNYA, DIA MENGALAMI KESULITAN MENELAN?

HARI

3B740 APAKAH IA KESULITAN MENELAN MAKANAN PADAT,CAIRAN ATAU KEDUA?

140. 1. MAKANAN PADAT 141. 2. CAIRAN

142. 3. KEDUANYA

3B745 APAKAH DIA MERASA NYERI SAAT MENELAN? 143. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B750 APAKAH DIA MEMILIKI MATA KEKUNINGAN? 1. YA


IDART

of 18 va

146.

3B755 BERAPA HARI DIA MENGALAMI MATA KUNING? HARI

147.

3B760 APAKAH RAMBUTNYA BERUBAH MENJADI KEMERAHAN ATAU KEKUNINGAN?



151.

3B770 APAKAH IA TERLIHAT PUCAT (KEKURANGAN DARAH) ATAU MEMILIKI TELAPAK TANGAN, MATA,

DAN KUKU YANG PUCAT?



3B780 APAKAH IA MENGALAMI MATA CEKUNG? 155. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B790 APAKAH IA BANYAK MINUM AIR LEBIH DARI BIASANYA?



BAGIAN VI. RIWAYAT NEONATAL DAN ANAK, TANDA DAN GEJALA 3D090 BERAPA USIA ANAK SAAT MULAI MENGALAMI

SAKIT PARAH ? TAHUN

3D100 APAKAH BAYI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI BAYI KEMBAR?

64. 1. YA

65. 2. TIDAK LANJUT KE 3D104 66. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3D104

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3D104

3D102

APAKAH BAYI MERUPAKAN ANAK PERTAMA, KEDUA, ATAU SETELAHNYA DALAM URUTAN

LAHIR ?

67. 1. PERTAMA

68. 2. KEDUA ATAU SETELAHNYA

3D104 APAKAH IBU BAYI MASIH HIDUP ?

69. 1. YA LANJUT KE 3D155 70. 2. TIDAK 71. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3D155

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3D155

3D106

APAKAH IBU MENINGGAL SAAT ATAU SETELAH

PERSALINAN ?

72. 1. SAAT PERSALINAN LANJUT KE 3D155 73. 2. SETELAH PERSALINAN

3D108a

BERAPA BULAN SETELAH PERSALINAN IBU MENINGGAL ?

BULAN

3D108b BERAPA HARI SETELAH PERSALINAN IBU

MENINGGAL ?

HARI

3D155 DIMANA BAYI YANG MENINGGAL DILAHIRKAN ? 1. RUMAH SAKIT 2. FASILITAS KESEHATAN LAIN

3. RUMAH 4. PERJALANAN MENUJU RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN LAIN 5. LAIN-LAIN (SEBUTKAN :_________________________) 6. TIDAK TAHU

7. MENOLAK MENJAWAB

3D165 APAKAH IBU MENERIMA BANTUAN TENAGA MEDIS PROFESIONAL SELAMA PERSALINAN ?


3D180 SAAT LAHIR, APAKAH UKURAN BAYI NORMAL ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

IDART

of 18 va

BAGIAN VII. RIWAYAT LUKA / KECELAKAAN 3E100 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT

MENDERITA LUKA ATAU KECELAKAAN YANG

BERUJUNG PADA KEMATIAN?

1. YA

2. TIDAK LANJUT BAGIAN VIII 3. TIDAK TAHU LANJUT BAGIAN VIII 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT BAGIAN VIII

161.

3E102 APAKAH LUKA SENGAJA DITIMBULKAN OLEH

ORANG LAIN?

1. YA

2. TIDAK LANJUT 3E113 3. TIDAK TAHU LANJUT 3E113 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3E113

162.

3E104 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT 163.

3D190

APAKAH BAYI MEMILIKI BERAT LEBIH KECIL DARI NORMAL, BERAT DIBAWAH 2,5 KG?

74. 1. YA

75. 2. TIDAK 76. 3. TIDAK TAHU 77. 4. MENOLAK MENJAWAB 78.

3D200

APAKAH BAYI MEMILIKI BERAT LEBIH BESAR DARI NORMAL, BERAT LEBIH DARI 4,5 KG?


3D201 BERAPA BERAT BAYI YANG MENINGGAL SAAT LAHIR (DALAM GRAM) ?

GRAM

3D210 BERAPA BULAN USIA KEHAMILAN SEBELUM BAYI DILAHIRKAN ?

BULAN

3D215

APAKAH ADA KOMPLIKASI PADA USIA AKHIR KEHAMILAN (3 BULAN TERAKHIR SEBELUM

KELAHIRAN ) ?


3D221

APAKAH ADA KOMPLIKASI SELAMA PROSES PERSALINAN ?


3D230

APAKAH ADA BAGIAN DARI BAYI YANG TIDAK NORMAL SECARA FISIK PADA SAAT PERSALINAN

(SEPERTI BADAN YANG TERLALU BESAR ATAU TERLALU KECIL, ANGGOTA TUBUH TAMBAHAN ?)


3D240 APAKAH BAYI MEMILIKI BENJOLAN/CACAT PADA

PUNGGUNG?


3D241 APAKAH BAYI MEMILIKI UKURAN KEPALA YANG SANGAT BESAR?

79. 1. YA LANJUT KE 3D390

80. 2. TIDAK 81. 3. TIDAK TAHU 82. 4. MENOLAK MENJAWAB

3D242

APAKAH BAYI MEMILIKI UKURAN KEPALA YANG SANGAT KECIL?


3D390 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI MEMILIKI UBUN-UBUN YANG MENONJOL ?

1. YA LANJUT KE 3D410 83. 2. TIDAK 84. 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

3D400 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI MEMILIKI UBUN-UBUN CEKUNG?


3D600 SEBELUM SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIAN, APAKAH ANAK TUMBUH SECARA NORMAL?


IDART

of 18 va

TERLUKA KARENA SENJATA API? 164. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 165. 4. MENOLAK MENJAWAB

3E106 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT TERLUKA KARENA DITIKAM, DIPOTONG ATAU

DITUSUK?

166. 167. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3E108 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT

DICEKIK?

169.



TERLUKA KARENA BENDA TUMPUL?

172.



TERLUKA KARENA TERBAKAR?

175.


3E113

APAKAH DIA MELAKUKAN BUNUH DIRI?


3E115 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERLUKA KARENA KECELAKAAN LALU LINTAS?

180. 1. YA

2. TIDAK LANJUT 3E310 3. TIDAK TAHU LANJUT 3E310 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3E310

3E120

APAKAH PERANNYA PADA KECELAKAAN LALU LINTAS TERSEBUT?

181. 1. PEJALAN KAKI

182. 2. SOPIR ATAU PENUMPANG DALAM MOBIL ATAU KENDARAAN RINGAN

183. 3. SOPIR ATAU PENUMPANG DALAM BUS ATAU KENDARAAN BERAT

184. 4. SOPIR ATAU PENUMPANG PADA SEPEDA MOTOR

185. 5. SOPIR ATAU PENUMPANG PADA SEPEDA 186.

3E170 APAKAH LAWAN KORBAN YANG MENGHANTAM DALAM KECELAKAAN LALU LINTAS TERSEBUT?

1. PEJALAN KAKI

2. OBYEK DIAM 3. MOBIL ATAU KENDARAAN RINGAN 4. BUS ATAU KENDARAAN BERAT 5. SEPEDA MOTOR

6. SEPEDA 7. LAINNYA

3E310 APAKAH DIA TERLUKA KARENA JATUH?


3E320 APAKAH DIA MENINGGAL KARENA

TENGGELAM?


3E330 APAKAH DIA MENDERITA KARENA LUKA

BAKAR?


3E335 APAKAH DIA TERLUKA KARENA BENDA

TUMPUL?


3E340 APAKAH IA MENDERITA KARENA TANAMAN / HEWAN/ GIGITAN SERANGGA YANG

MENYEBABKAN KEMATIAN?

1. YA

2. TIDAK LANJUT 3E500 3. TIDAK TAHU LANJUT 3E500

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3E500 199.

3E400 APAKAH KARENA

TANAMAN/HEWAN/SERANGGA?

200. 1. ANJING

201. 2. ULAR 202. 3. SERANGGA ATAU KALAJENGKING

IDART

of 18 va

203. 4. LAINNYA 204.

3E500 APAKAH DIA TERLUKA KARENA BENCANA ALAM?



3E510 APAKAH ADA KEMUNGKINAN KERACUNAN?


3E520 APAKAH DIA ADALAH KORBAN DARI

KEJAHATAN ATAU PENYERANGAN?


3E530 APAKAH DIA TERLUKA KARENA SENGATAN

LISTRIK?


BAGIAN VIII. PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN 3G110

APAKAH DIA MENERIMA PENGOBATAN UNTUK

SAKIT YANG MENYEBABKANNYA MENINGGAL?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3H100 3. TIDAK TAHU LANJUT 3H100

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H100

3G120

APAKAH DIA MENERIMA CAIRAN REHIDRASI ORAL? 217.


3G130

APAKAH DIA MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN)

TERAPI DRIP CAIRAN INTRAVENA?

219.


221.

3G140


TRANSFUSI DARAH?


3G150


TERAPI MAKAN DENGAN TABUNG MELALUI HIDUNG?


3G160


ANTIBIOTIK INJEKSI?



3G165

APAKAH DIA MENERIMA TERAPI ANTIRETROVIRAL?


3G170

APAKAH DIA MELAKUKAN (ATAU MEMBUTUHKAN)

OPERASI UNTUK PENYAKITNYA?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3G190 3. TIDAK TAHU LANJUT 3G190

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3G190

3G180

APAKAH DIA MELAKUKAN OPERASI 1 BULAN

SEBELUM KEMATIAN?

232.


3G190

APAKAH KELUAR DARI RUMAH SAKIT DALAM KONDISI SANGAT SAKIT?


3H100 APAKAH BAYI MENERIMA IMUNISASI ? 87. 1. YA 88. 2. TIDAK LANJUT KE 3H130 89. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3H130

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3H130

IDART

of 18 va

3H130

APAKAH MENCARI PERAWATAN DI LUAR RUMAH SEMENTARA DIA SAKIT?



3H140

DIMANA ATAU DARI MANA MENCARI PERAWATAN?

1. DUKUN/PARANORMAL 2. PENGOBATAN ALTERNATIF 3. PEMUKA AGAMA 4. RUMAH SAKIT PEMERINTAH

5. PUSKESMAS ATAU KLINIK 6. RUMAH SAKIT SWASTA 7. BIDAN/MANTRI 8. DUKUN BAYI TERLATIH

9. DOKTER SWASTA 10. APOTEK 11. TIDAK TAHU 12. MENOLAK MENJAWAB

3H150 CATAT NAMA DAN ALAMAT RUMAH SAKIT, PUSKESMAS ATAU KLINIK DIMANA PERAWATAN DICARI?


3H160

APAKAH PEKERJA KESEHATAN MENYAMPAIKAN SEBAB KEMATIAN?

1. YA

2. TIDAK LANJUT 3H180

3. TIDAK TAHU LANJUT 3H180 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H180

3H170

APA YANG DISAMPAIKAN OLEH PEKERJA KESEHATAN?

____________________________________________________________

3H180

APAKAH ANDA MEMILIKI CATATAN TERKAIT ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3H330

3. TIDAK TAHU LANJUT 3H330 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H330

3H190 DAPATKAH SAYA MELIHAT CATATAN KESEHATANNYA?



3H200 CATAT TANGGAL KUNJUNGAN TERAKHIR

TANGGAL BULAN TAHUN

3H210 CATAT TANGGAL KUNJUNGAN KEDUA TERAKHIR TANGGAL BULAN TAHUN

3H110 APAKAH ANDA MEMILIKI KARTU VAKSINASI ANAK ANDA ?

90. 1. YA 91. 2. TIDAK LANJUT KE 3H130 92. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3H130


3H120 APAKAH SAYA BOLEH MELIHAT KARTU

VAKSINASINYA (YANG BERISI VAKSIN YANG TELAH BAYI TERIMA) ?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK

MENJAWAB

3H125 TULISKAN VAKSIN DI BAWAH INI : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

IDART

of 18 va

3H220 CATAT TANGGAL CATATAN KESEHATAN TERAKHIR

TANGGAL BULAN TAHUN

3H230 CATAT BERAT BADAN (DALAM KILOGRAM) YANG TERTULIS DARI KUNJUNGAN TERAKHIR

. KILOGRAM

3H240 CATAT BERAT BADAN (DALAM KILOGRAM) YANG

TERTULIS DARI KUNJUNGAN KEDUA TERAKHIR

. KILOGRAM

3H250 CATAT TANGGAL KUNJUNGAN KEDUA TERAKHIR

TANGGAL BULAN TAHUN

BAGIAN IX. LATAR BELAKANG DAN KONTEKS 4A100 PADA HARI TERAKHIR, APAKAH IA DIBAWA KE

RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?

1. YA

2. TIDAK LANJUT 4A150 3. TIDAK TAHU LANJUT 4A150 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 4A150

239.

4A110

APAKAH IA MENGGUNAKAN TRANSPORTASI MOTOR MENUJU RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS

KESEHATAN?



4A120

APAKAH ADA MASALAH SELAMA PROSES MASUK RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?



4A130

APAKAH ADA MASALAH DENGAN CARA PENGOBATAN (TERAPI MEDIS, PROSEDUR,

PERILAKU INTERPERSONAL, RESPEK, MARTABAT) PADA RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?



4A140

APAKAH ADA MASALAH KETIKA MENDAPAT

PENGOBATAN ATAU PEMERIKSAAN DIAGNOSIS PADA RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?


4A150

APAKAH MEMBUTUHKAN WAKTU LEBIH DARI 2 JAM

UNTUK MENCAPAI RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT DARI BAYI YANG MENINGGAL?


4A160

PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, APAKAH ADA KERAGUAN MENGENAI PELAYANAN MEDIS YANG DIBUTUHKAN?


4A170

PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, APAKAH DIGUNAKAN PENGOBATAN TRADISIONAL?


4A180 PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL,

3H330 APAKAH IBU (BIOLOGIS) BAYI YANG TELAH MENINGGAL PERNAH DITES UNTUK HIV ?

93. 1. YA 94. 2. TIDAK LANJUT KE 3H350 95. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3H350


3H340 APAKAH HASIL TES HIV SANG IBU POSITIF ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK

MENJAWAB

3H350 APAKAH IBU (BIOLOGIS) BAYI YANG TELAH

MENINGGAL PERNAH DIBERI TAHU BAHWA DIA MENGIDAP HIV/AIDS OLEH PETUGAS KESEHATAN?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK

MENJAWAB

IDART

of 18 va

APAKAH ADA YANG MENGGUNAKAN TELEPON ATAU TELEPON GENGGAM UNTUK MENCARI PERTOLONGAN?


4A190

SELAMA SAKIT, APAKAH TOTAL SELURUH

PELAYANAN DAN PENGOBATAN MENGHAMBAT PENGELUARAN RUMAH TANGGA LAINNYA?


BAGIAN X. PILIHAN UNTUK NARASI TERBUKA

5A100

GAMBARAN NARASI

BAGIAN XI. SERTIFIKAT KEMATIAN 6H260 APAKAH SERTIFIKAT KEMATIAN DITERBITKAN?

1. YA 2. TIDAK SELESAI

3. TIDAK TAHU SELESAI 4. MENOLAK MENJAWAB SELESAI

263.

6H270

DAPATKAH SAYA MELIHAT SERTIFIKAT KEMATIANNYA?

1. YA 2. TIDAK SELESAI

3. TIDAK TAHU SELESAI 4. MENOLAK MENJAWAB SELESAI

6H280

CATAT PENYEBAB SEGERA KEMATIAN DARI SERTIFIKAT (GARIS 1a)* __________________________________________________________________________________________

DURASI 1 (a)

6H290

CATAT PENYEBAB KEMATIAN PERTAMA SEGERA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1b)*

__________________________________________________________________________________________

DURASI 1 (b)

6H300

CATAT PENYEBAB KEMATIAN KEDUA SEGERA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1c)*

__________________________________________________________________________________________

DURASI 1 (c)

6H310

CATAT PENYEBAB KEMATIAN KETIGA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1d)* __________________________________________________________________________________________

DURASI 1 (d)

6H320

CATAT PENYEBAB YANG BERKONTRIBUSI MENYEBABKAN KEMATIAN DARI SERTIFIKAT (BAGIAN 2)

__________________________________________________________________________________________

AUTOPSI VERBAL KEMATIAN ANAK USIA 4 MINGGU 14...

Documents

Transcript of AUTOPSI VERBAL KEMATIAN ANAK USIA 4 MINGGU 14...