ssw.surabaya.go.idssw.surabaya.go.id/gambar prosedur/form adopsi/FORM 3.doc · Web viewTidak akan...

FORM 3SURAT PERNYATAAN TIDAK/BELUM MEMPUNYAI ANAK

ATAU MEMPUNYAI SATU ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………

Status : …………………………………………………………………

Kewarganegaraan : …………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa sejak menikah sampai dengan saat ini kami (belum/sudah) dikaruniai anak

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………………………

Hormat KamiSuami Istri

Materai 6000

FORM 5SURAT PERNYATAAN MAMPU MERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini kami suami istri :

1. N a m a : Suami ………………………………

Istri …………………………......

2. Tempat Tanggal Lahir : Suami ………………………………

Istri ………………………………

3. Alamat : Suami ………………………………

Istri ……………………….........

4. Agama : Suami …………………………….

Istri …………………………………

5. Pekerjaan : Suami ………………………………

Istri ………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan mengadopsi anak dari ................................. dan ........................... beralamat di ......................................... dengan data sebagai berikut :

Nama : ...............................................................Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................Jenis Kelamin : ...............................................................

Sehubungan dengan hal tersebut, kami sanggup mengasuh dan memelihara sebagaimana mengasuh dan memelihara anak kandung dengan tujuan semata-mata untuk memberikan perlindungan kepada anak sesuai dengan hak-hak kewajiban sehingga anak tumbuh dan berkembang secara wajar serta menjamin masa depan yang lebih baik.


Surabaya,

Yang Menyatakan

FORM 6

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK ANTARAORANG TUA KANDUNG DAN COTA

Yang Bertanda tangan di bawah ini :1 Nama : Suami :

: Istri :

2 Tempat &Tanggal Lahir : S Suami :

: Istri :

3 Alamat : Suami :

: Istri :

4 Agama : Suami :

: Istri :

5 Pekerjaan : Suami :

: Istri :

(Selanjutnya disebut pihak kesatu)

Dalam rangka penyerahan anak kandung kami, pada hari ……….. tanggal ……….. bulan …………

tahun ………………

Yang Bernama :

Tempat &Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

KEPADA

1. Nama : Suami :

: Istri :

2. Tempat &Tanggal Lahir : S Suami :

: Istri :

3. Alamat : Suami :

: Istri :

4. Agama : Suami :

: Istri :

5. Pekerjaan : Suami :

: Istri :

(Selanjutnya disebut pihak kedua)

Dengan ini kami menyatakan bahwa dalam penyerahan anak kandung kami tidak terjadi konflik

internal dengan orang tua angkat anak kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak

manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia

dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Orang Tua KandungSurabaya, Orang Tua Angkat

Suami

(…………………….)

Istri

(…………………….)

Materai 6000

Suami

(…………………… )

Istri

(…………………….)

Saksi Orang Tua Kandung

(……………………………………………….)

Saksi Orang Tua Angkat

(……………………………………………)

FORM 7SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN KELUARGA UNTUK MENGANGKAT ANAK


Nama : ……………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………


Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Menerangkan dengan sesunguhnya bahwa kami adalah orang tua kandung dari :

Nama : ……………………………………………………………


Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami berserta keluarga besar tidak keberatan atas niat

baik anak kami untuk mengangkat anak (adopsi) dan kami menerima anak tersebut dalam

lingkungan keluarga besar kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

…………………………………………


Materai 6000

FORM 8

SURAT PERNYATAAN MOTIVASI


1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami ingin mengangkat anak (adopsi) dengan alasan sebagai berikut :

1. Kami mengangkat anak untuk kepentingan masa depan dimaksud dalam mendapatkan pendidikan, kesehatan, kebagahagian dan kehidupan yang lebih baik di kemudian hari. Kami akan memperlakukan anak angkat kami selayaknya anak kandung sendiri, kami sebagai orang tua angkat tidak akan menyiksa atau mempunyai maksud lain selain masa depan anal semata.

2. Untuk melengkapi kehidupan keluarga kami yang belum di karuniai seorang anak setelah………….tahun usia pernikahan kami.

3. Dari hasil pemeriksaan medis belum membuahkan hasil sebagaimana yang diharapkan, kami percaya bahwa anak adalah titipan Allah dan kami akan bersyukur atas karunia itu.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.


Materai 6000

FORM 9SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN HAK DAN STATUS YANG SAMA


1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa akan memberikan Hak dan Status yang sama antara anak angkat dengan anak kandung kami.


………………………………………………………………


Materai 6000

FORM 10

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERITAHUKAN TENTANG ASAL USUL ANAK ANGKAT DAN ORANG TUA KANDUNGNYA


1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami bersedia memberitahukan kepada anak angkat kami tentang asal usulnya dan orang tua kandungnya jika kelak anak kami sudah siap menerima informasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan pihak manapun

………………………………………………………………


Materai 6000

FORM 11

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI PADA SAAT ANAK ANGKAT MENIKAH


1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan tidak akan menikahkan atau menjadi wali terhadap anak angkat kami, jika kelak anak angkat kami menikah dan kami akan berusaha mencari Walinya atau menyerahkan kepada Wali Hakim.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat kami pertanggung jawabkan di pengadilan

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

………………………………………………………………


Materai 6000

FORM 12

SURAT PERNYATAAN AKAN PEMBERIAN HIBAH


1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk memberikan / menghibahkan harta / kekayaan kami kepada anak angkat kami sebagai salah satu tabungan untuk masa depannya, dengan Surat Hibah atau Surat Wasiat.


………………………………………………………………


Materai 6000

FORM 13

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN ASURANSI KESEHATAN DAN PENDIDIKAN


1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedia memberikan asuransi kesehatan dan pendidikan kepada anak angkat kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………………………


Materai 6000

FORM 14

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN


1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan sesunguhnya bahwa seluruh dokumen yang kami sampaikan terkait permohonan adopsi benar-benar merupakan dokumen yang sah dan sesuai fakta yang sebenarnya. Kami bersedia mendapatkan sangsi dalam bentuk apapun apabila ternyata dokumen tersebut tidak sah dan tidak sesuai dengan faktanya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia menanggung sanksi sebagaimana Peraturan Perundangan yang berlaku.

………………………………………………………………


Materai 6000

FORM 15

SURAT PERNYATAAN TUJUAN PENGANGKATAN ANAKYang bertandatangan di bawah ini, kami suami istri

1. SUAMI

Nama : ……………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………..

Agama : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

2. ISTRI

Nama : ……………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………..

Agama : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya dan atas kesadaran sendiri / tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa kami berdua berniat mengangkat seorang anak :

Nama : ……………………………………………………………..Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………..

Dalam melakukan pengangkatan anak tersebut kami berdua berjanji :

1. Bahwa tujuan pengangkatan anak semata-mata untuk kepentingan terbaik anak serta memberikan perlindungan kepada anak dengan memperhatikan hak-hak dan kebutuhannya sehingga dapat tumbuh dan berkembang secara wajar.

2. Akan mengasuh dan memelihara anak tersebut sebagaimana anak kandung.3. Tidak akan memutuskan hubungan darah antara anak dengan orang tua kandungnya termasuk

keluarga orang tua kandungnya berdasarkan hukum yang berlaku bagi anak yang bersangkutan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.


FORM 16

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN MAMPUSECARA EKONOMI DAN SOSIAL


1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa saya mampu secara ekonomi dan sosial dengan dibuktikan :1. Bekerja sebagai .......................................................2. Penghasilan sebesar .......................... setiap bulan3. Memiliki tempat tinggal (rumah) sendiri dan tidak kontrak

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan dan tidak ada unsur paksaan dari manapun.

………………………………………………………………


Materai 6000

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA KANDUNG DAN CALON ORANG TUA ANGKAT

TIDAK AKAN MEMPERJUAL BELIKANATAU MEMPERDAGANGKAN ANAK ADOPSI

Yang bertanda tangan dibawah :

A. Orang Tua Kandung (Pihak ke 1)1. Suami

Nama :

NIK :

Alamat :

2. Istri

Nama :

NIK :

Alamat :

B. Calon Orang Tua Angkat (Pihak ke 2)1. Suami

Nama :

NIK :

Alamat :

2. Istri

Nama :

NIK :

Alamat :

Dengan ini Pihak ke 1 dan Pihak ke 2 menyatakan bahwa tidak ada biaya/transaksi dan pemberian dalam bentuk apapun terkait proses adopsi serta tidak akan memperjual belikan atau memperdagangkan anak adopsi kepada pihak manapun atas nama :

Nama :

Umur :

Alamat :

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia untuk bertanggung jawab dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun juga. Dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak ke 1

Surabaya, 2019

Pihak ke 2

Suami Istri Suami Istri

FORM 18SURAT KETERANGAN SEAGAMA

FORM 17

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama COTA : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

Usia : ……………………………………………………………..

Agama : ……………………………………………………………..

Anak Yang diangkat :

Nama : ……………………………………………………………..

Usia : ……………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa agama yang saya anut adalah sama dengan agama anak yang

saya angkat/adopsi yaitu agama ………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

………………, 2018

ISTRI SUAMI

Surat Keterangan Sehat Jasmani bagi COTA dari RS Pemerintah FORM 19 DISESUAIKAN Surat Keterangan Sehat Jiwa bagi COTA dari RS Pemerintah FORM 20 DISESUAIKAN

Surat Keterangan fungsi organ reproduksi dari RS Pemerintah FORM 21 DISESUAIKAN

Surat Keterangan Catatan Kepolisian FORM 22 DISESUAIKAN

Surat Keterangan Penghasilan dari tempat bekerja COTA

atau Surat Pernyataan Penghasilan (materei 6000) bila Wiraswasta FORM 23 DISESUAIKAN

FORM 24SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Jabatan : ..............................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Suami :

Nama : ....................................................................................

Tempat Tanggal Lahir :.....................................................................................

Status : ....................................................................................

Kewarganegaraan : ....................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Istri :

Nama : ....................................................................................

Tempat Tanggal Lahir :....................................................................................

Status : ....................................................................................

Kewarganegaraan : ...................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Adalah yang bersangkutan dilingkungan wilayahnya tidak ada masalah :

a. Dengan Keluarga

b. Dengan Tetangga

c. Dengan Lingkungan Masyarakat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan catatan yang ada di RT

Surabaya, ................................................

Ketua RT ..........

SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN COTA


1. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2. ISTRI

Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa penghasilan kami setiap bulan sebesar

Rp. ............................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dapat dipertanggung jawabkan dan tidak

ada unsur paksaan dari manapun.

………………………………………………………………


Materai 6000

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK ANTARALEMBAGA DAN COTA

Yang Bertanda tangan di bawah ini :1 Nama :

2 NIK : S

3 Alamat :

4 Jabatan :

(Selanjutnya disebut pihak kesatu)

Dalam rangka penyerahan anak asuh kami, pada hari ………........... tanggal ……….. bulan …………...... tahun ………………..Nama : ...............................................Tempat &Tanggal Lahir : ...............................................Jenis Kelamin : ...............................................Agama : ...............................................

KEPADA

1. Nama : Suami :: Istri :

2. Tempat &Tanggal Lahir :S Suami :: Istri :

3. Alamat : Suami :: Istri :

4. Agama : Suami :: Istri :

5. Pekerjaan : Suami :: Istri :

(Selanjutnya disebut pihak kedua)Dengan ini kami menyatakan bahwa dalam penyerahan anak asuh kami tidak terjadi konflik internal dengan orang tua angkat anak asuh kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan LembagaSurabaya,

Orang Tua Angkat

(…………………….)

Materai 6000

Suami

(………………… )

Istri

(…………………….)

Saksi pihak kesatu

(…………………………............)

Saksi pihak kedua

(………………………………)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN COTA


Nama : …………………………………………………………………


Status : …………………………………………………………………


Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa penghasilan kami setiap bulan sebesar

Rp. ............................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dapat dipertanggung jawabkan dan tidak

ada unsur paksaan dari manapun.

………………………………………………………………


Materai 6000

ssw.surabaya.go.idssw.surabaya.go.id/gambar prosedur/form adopsi/FORM 3.doc · Web viewTidak akan...

Documents

Transcript of ssw.surabaya.go.idssw.surabaya.go.id/gambar prosedur/form adopsi/FORM 3.doc · Web viewTidak akan...