Form Asuhan Gizi Rawat Jalan (Anak-Dewasa)

4
ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA Register : Nama : BB : kg Tanggal : Jenis Kelamin : BBI : kg Umur : Alamat : TB : cm LLA : Dx medis : BMI : Aktifitas : / Faktor Stres: Status Gizi : Dr. yg mengirim: Riwayat Penyakit Riwayat Diabetes ( + / - ) Riwayat Hipertensi ( + / - ) Riwayat Hemodialisa ( + / - ) Tekanan Darah : ……………..……………. Data laboratorium penting : ………………………………........................................................ …………………………………………………….. …………………………………………....................................................... .………………………………………….. Riwayat Gizi Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - ) Konstipasi ( + / - ) Alergi terhadap makanan / pantangan : ………………………………….............................................................. …………….. KEBIASAAN MAKAN BAHAN MAKANAN T P J S JUMLAH BAHAN MAKANAN T P J S JUMLAH Beras/Nasi Sayuran Tomat/Wortel Jagung Pisang Mie Pepaya Roti Jeruk/apel/pir Biscuit Susu segar Singkong/ubi rambat Susu kental manis Tempe/Tahu/oncom Susu tepung Whole Ayam Susu tepung skim Daging K e j u Hati/limpa/ otak/usus/paru Minyak/ gorengan Telur ayam/bebek Kelapa/santan Ikan basah Margarin/ mentega Ikan kering Teh Manis Udang/kerang/ kepiting Kopi Manis Sayuran daun hijau Sirup Sayuran kacang- kacangan Minimn alkohol Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering ( 9. 2x/minggu ) R E C A L L MENU PAGI BAHAN ( g ) MENU SIANG BAHAN ( g ) MENU SORE BAHAN ( g )

description

kesehatan

Transcript of Form Asuhan Gizi Rawat Jalan (Anak-Dewasa)

Page 1: Form Asuhan Gizi Rawat Jalan (Anak-Dewasa)

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA

Register :Nama : BB : kg Tanggal :Jenis Kelamin : BBI : kg Umur :Alamat : TB : cm LLA :Dx medis : BMI : Aktifitas : / Faktor Stres:

Status Gizi : Dr. yg mengirim:

Riwayat PenyakitRiwayat Diabetes ( + / - ) Riwayat Hipertensi ( + / - ) Riwayat Hemodialisa ( + / - )

Tekanan Darah : ……………..…………….

Data laboratorium penting :………………………………........................................................……………………………………………………..…………………………………………........................................................…………………………………………..

Riwayat GiziMual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - ) Konstipasi ( + / - )

Alergi terhadap makanan / pantangan :…………………………………..............................................................……………..

KEBIASAAN MAKANBAHAN MAKANAN T

P J S JUMLAH BAHAN MAKANAN TP J S JUMLAH

Beras/Nasi Sayuran Tomat/WortelJagung PisangMie PepayaRoti Jeruk/apel/pirBiscuit Susu segarSingkong/ubi rambat Susu kental manisTempe/Tahu/oncom Susu tepung WholeAyam Susu tepung skimDaging K e j u Hati/limpa/otak/usus/paru Minyak/gorenganTelur ayam/bebek Kelapa/santanIkan basah Margarin/mentegaIkan kering Teh ManisUdang/kerang/kepiting Kopi ManisSayuran daun hijau SirupSayuran kacang-kacangan Minimn alkohol

Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering ( 9. 2x/minggu )

R E C A L LMENU PAGI BAHAN ( g ) MENU SIANG BAHAN ( g ) MENU SORE BAHAN ( g )

Hasil Recall : Energi : ................ Kalori Protein :........... gr

KEBUTUHAN ZAT GIZIPasien DM menggunakan rumus : Perkeni 2002.Pasien selain DM menggunakan rumus Harris Benedict ( BEE ) ( Buku Perhitungan Kebutuhan Gizi RSSA ).

Energi : Protein : H. Arang :

Lemak : Cholesterol :

MATERI KONSELING GIZI :……………………………………………………………………….……………………...............................……………………………………………………………………………………………………………………

Ahli Gizi

(……………………)

Page 2: Form Asuhan Gizi Rawat Jalan (Anak-Dewasa)

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN ANAK

Register :Nama : BB : kg Tanggal :Umur : th bln TB : cm BB/U :Alamat : BBI : kg TB/U :

% BBI : % BB/TB :Dx medis : LLA : cm LLA/U :

Status Gizi : Riwayat Gizi

Perubahan BB ( + / - ) Perubahan asupan ( + / - ) Nafsu makan 9( + / -) sariawan ( + / - ) kelengkapan gigi ( + /- )Sakit gigi ( + / - ) sulit menelan ( + / - ) sulit mengunyah ( + / - ) Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - )Konstipasi ( + / - ) Diet sebelumnya :……………………..Alergi terhadap makanan / pantangan :………………………………………………..

KEBIASAAN MAKAN

BAHAN MAKANAN TP J S JUMLAH BAHAN

MAKANAN TP J S JUMLAHNasi Pisang

Mie Pepaya

Roti Jeruk

Tempe/tahu Minyak

Daging Santan

Ayam

Telur Susu

Ikan laut basah Teh manis

Kopi manis

Sayuran buah Sirop

Sayurandaun

Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering 9. 2x/minggu )

R E C A L LMENU PAGI BAHAN ( g ) MENU SIANG BAHAN ( g ) MENU SORE BAHAN ( g )

DIAGNOSA GIZI : ………………………………………………………………………………………………………….

KEBUTUHAN GIZI:Kebutuhan Energi : Gizi kurang dan baik : RDA x BBI + ( BEE x FS ) / Gizi Buruk : 80 – 100 – 150 kal / BBA

Kebutuhan Protein : 10 – 15 % total kebutuhan Energi

Energi : Protein : H Arang :

Lemak :

MATERI KONSELING GIZI :……………………………………………………..............................

Ahli Gizi

(……………………)