Form Asuhan Gizi Rawat Jalan (Anak-Dewasa)
-
Upload
rizki-amanatul-husna-pamungkas -
Category
Documents
-
view
1.107 -
download
153
description
Transcript of Form Asuhan Gizi Rawat Jalan (Anak-Dewasa)
ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA
Register :Nama : BB : kg Tanggal :Jenis Kelamin : BBI : kg Umur :Alamat : TB : cm LLA :Dx medis : BMI : Aktifitas : / Faktor Stres:
Status Gizi : Dr. yg mengirim:
Riwayat PenyakitRiwayat Diabetes ( + / - ) Riwayat Hipertensi ( + / - ) Riwayat Hemodialisa ( + / - )
Tekanan Darah : ……………..…………….
Data laboratorium penting :………………………………........................................................……………………………………………………..…………………………………………........................................................…………………………………………..
Riwayat GiziMual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - ) Konstipasi ( + / - )
Alergi terhadap makanan / pantangan :…………………………………..............................................................……………..
KEBIASAAN MAKANBAHAN MAKANAN T
P J S JUMLAH BAHAN MAKANAN TP J S JUMLAH
Beras/Nasi Sayuran Tomat/WortelJagung PisangMie PepayaRoti Jeruk/apel/pirBiscuit Susu segarSingkong/ubi rambat Susu kental manisTempe/Tahu/oncom Susu tepung WholeAyam Susu tepung skimDaging K e j u Hati/limpa/otak/usus/paru Minyak/gorenganTelur ayam/bebek Kelapa/santanIkan basah Margarin/mentegaIkan kering Teh ManisUdang/kerang/kepiting Kopi ManisSayuran daun hijau SirupSayuran kacang-kacangan Minimn alkohol
Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering ( 9. 2x/minggu )
R E C A L LMENU PAGI BAHAN ( g ) MENU SIANG BAHAN ( g ) MENU SORE BAHAN ( g )
Hasil Recall : Energi : ................ Kalori Protein :........... gr
KEBUTUHAN ZAT GIZIPasien DM menggunakan rumus : Perkeni 2002.Pasien selain DM menggunakan rumus Harris Benedict ( BEE ) ( Buku Perhitungan Kebutuhan Gizi RSSA ).
Energi : Protein : H. Arang :
Lemak : Cholesterol :
MATERI KONSELING GIZI :……………………………………………………………………….……………………...............................……………………………………………………………………………………………………………………
Ahli Gizi
(……………………)
ASUHAN GIZI RAWAT JALAN ANAK
Register :Nama : BB : kg Tanggal :Umur : th bln TB : cm BB/U :Alamat : BBI : kg TB/U :
% BBI : % BB/TB :Dx medis : LLA : cm LLA/U :
Status Gizi : Riwayat Gizi
Perubahan BB ( + / - ) Perubahan asupan ( + / - ) Nafsu makan 9( + / -) sariawan ( + / - ) kelengkapan gigi ( + /- )Sakit gigi ( + / - ) sulit menelan ( + / - ) sulit mengunyah ( + / - ) Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - )Konstipasi ( + / - ) Diet sebelumnya :……………………..Alergi terhadap makanan / pantangan :………………………………………………..
KEBIASAAN MAKAN
BAHAN MAKANAN TP J S JUMLAH BAHAN
MAKANAN TP J S JUMLAHNasi Pisang
Mie Pepaya
Roti Jeruk
Tempe/tahu Minyak
Daging Santan
Ayam
Telur Susu
Ikan laut basah Teh manis
Kopi manis
Sayuran buah Sirop
Sayurandaun
Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering 9. 2x/minggu )
R E C A L LMENU PAGI BAHAN ( g ) MENU SIANG BAHAN ( g ) MENU SORE BAHAN ( g )
DIAGNOSA GIZI : ………………………………………………………………………………………………………….
KEBUTUHAN GIZI:Kebutuhan Energi : Gizi kurang dan baik : RDA x BBI + ( BEE x FS ) / Gizi Buruk : 80 – 100 – 150 kal / BBA
Kebutuhan Protein : 10 – 15 % total kebutuhan Energi
Energi : Protein : H Arang :
Lemak :
MATERI KONSELING GIZI :……………………………………………………..............................
Ahli Gizi
(……………………)