DAFTAR ISI

Cover...iDaftar Isi .....1Bab I. Pendahuluan 2Bab II. Pembahasan2.1 Anatomi dan Histologi Pembuluh Darah Otak 32.2 Aterosklerosis ..42.3 Infark Aterotrombosis .92.4 Infark Kardioemboli.11Bab III. Penutup3.1 Kesimpulan ...13Daftar Pustaka 14

BAB IPENDAHULUAN

Stroke didefinisikan sebagai manifestasi klinis gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis. Dikatakan pula bahwa stroke merupakan suatu defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf otak. Stroke akibat gangguan pembuluh darah otak tersebut secara umum diklasifikasikan menjadi stroke infark dan stroke hemoragik. 1Jenis strok infark (strok non hemoragik) pada dasarnya disebabkan oleh oklusi pembuluh darah otak yang kemudian menyebabkan terhentinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak. Strok ini sering disebabkan oleh thrombosis akibat plak aterosklerosis arteri otak/atau yang memberi vaskularisasi pada otak atau suatu emboli dari pembuluh darah di luar otak yang tersangkut di arteri otak. Strok jenis ini merupakan strok tersering yang didapatkan, sekitar 80% dari semua stroke. Sedangkan strok hemoragik merupakan 20% dari semua stroke, diakibatkan oleh pecahnya suatu mikroaneurisma dari charcot atau etat crible di otak, dibedakan antara perdarahan intraserebral dan subaraknoid. 1Data World Health Organization (WHO) tahun 2001, penderita stroke diseluruh dunia berjumlah 20,5 juta jiwa dan 5,5 juta jiwa telah meninggal dunia dengan Case Fatality Ratio (CFR) 26,8%. Pada tahun 2008, jumlah kematian di dunia sekitar 57 juta jiwa dan 6,15 juta jiwa meninggal akibat stroke dengan Proporsional Mortality Rate (PMR) 10,8% yang menduduki peringkat kedua di dunia setelah penyakit jantung iskemik. 2Data Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tahun 2003, kematian akibat stroke pada wanita adalah 117 dari 100.000 dan 126 dari 100.000 untuk pria dengan umur diatas 35 tahun. Kematian akibat stroke menjadi peringkat tertinggi kedua di Amerika Serikat. Ras dan etnik dengan tingkat mortalitas tertinggi adalah ras Asia dengan persentase 45%, kemudian disusul ras kulit hitam dan suku Indian-Alaska Amerika dengan persentase 32,4%. 3Prevalensi stroke 0,0017% pada orang pedesaan, sebanyak 0,022% pada masyarakat perkotaan, 0,5% diantaranya dewasa yang tinggal di perkotaan Jakarta, selebihnya 0,8%. Faktor resiko tersering meliputi hipertensi, merokok, dan hiperkolesterolemia. Usia rata-rata penderita stroke adaah 58,8 tahun. Didapatkan prevalensi penderita stroke iskemik yakni 42.9%. 4

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 ANATOMI & HISTOLOGI PEMBULUH DARAH OTAKOtak diperdarahi oleh 4 pembuluh darah besar yang sepasang A.carotis interna dan A.Vertebralis yang di daerah basis cranii akan membentuk circulus Willisi. A. carotis interna masuk ke dalam rongga tengkorak melalui canalis caroticus dan setinggi chiasma opticus akan bercabang menjadi A.cerebri media dan anterior. Sistem karotis akan memperdarahi 2/3 bagian depan seebrum termasuk sebagian besar ganglia basalis dan capsula interna. Sedangkan a.vertebralis memasuki rongga tengkorak melalui foramen magnum dan bersatu di bagian ventral batang otak membentuk A. basilaris. Sistem ini biasa disebut sistem vertebrobasiler. Sistem ini memperdarahi cerebellum, batang otak, sebagian besar talamus dan 1/3 bagian belakang cerebrum.5,6Bentuk dan posisi anatomis pembuluh darah dalam rongga kranium berpengaruh dalam terjadinya proses aterotrombotik pada pembuluh darah tersebut. Lesi aterosklerotik mudah terjadi pada tempat percabangan dan belokan pembuluh darah, karena pada daerah-daerah tersebut aliran darah mengalami peningkatan turbulensi dan penurunan shear stress sehingga endotel yang ada mudah rusak. 5Secara histologis, dinding pembuluh darah terdiri dari 3 lapis yang berturut-turut dari dalam ke luar yakni tunika intima, media dan adventisia. Bagian tunika intima yang berhubungan dengan lumen pembuluh darah adalah sel endotel. Pada pembuluh darah yang lebih besar, sel-sel endotel ini dilapisi oleh jaringan ikat longgar yang disebut jaringan subendotel. Tunika media terdiri dari sel-sel otot polos dan jaringan ikat yang tersusun konsentris dikelilingi oleh serabut kolagen dan elastik. Tunika meda dipisahkan dari tunika intima oleh suatu membran elastis yang disebut lamina elastik interna, dan dari tunika adventitia oleh lamina elastika eksterna. Kedua lamina ini tersusun dari serabut elastis dimana celah antara serabut-serabut tersebut dapat dilewati oleh zat-zat kimia dan sel darah. Tunika adventisia terdiri dari jaringan ikat yang tersusun longitudinal dan mengandung sel-sel lemak, serabut saraf dan pembuluh darah kecil yang memperdarahi dinding pembuluh darah. Sel-sel otot polos pembuluh darah tersusun melingkar konsentris di dalam tunika media dan masing-masing sel dikelilingi oleh membrana basalis, serat-serat kolagen dan proteoglikan. 5,7Anatomi pembuluh darah otak: 8

2.2ATEROSKLEROSISAterosklerosis adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan adanya penebalan dan hilangnya elastisitas arteri. Dalam pembentukannya melibatkan disfungsi endotel, gangguan lipid, aktivasi trombosit, trombosis, stres oksidatif, aktivasi otot polos pembuluh darah dan akhir-akhir ini juga diketahui secara luas adanya peranan inflamasi pada setiap tahapan terbentuknya aterosklerosis. Faktor risiko seperti meningkatnya usia, diabetes melitus, merokok, miningkatnya kadar kolesterol total dan LDL Kolesterol serta hipertensi berperan penting pada awal dan percepatan proses terbentuknya aterosklerosis. 7,9,10

Keadaan aterosklerosis ini akan tetap asimtomatik sampai didapatkan satu diantara hal-hal berikut: 9 Penurunan aliran darah tiba-tiba yang terjadi pada bagian distal stenosis, trombosis yang superimpose pada plak aterosklerosis, atau Emboli ke arah distal dari plak yang mengalami ulserasi.Aterosklerosis merupakan penyakit vaskuler yang ditandai dengan timbulnya ateroma. Timbulnya ateroma ini menimbulkan penyempitan lumen arteri, dan bila terlepas akan menimbulkan emboli yang selanjutnya mengakibatkan penyumbatan lumen. Gangguan aliran darah ini dapat menimbulkan iskemia dan kematian jaringan di daerah aliran arteri, khususnya pada organ-organ seperti jantung dan otak. 7,9Dalam patogenesitas aterosklerosis, ikut pula berperan sejumlah sel, sebagian berupa sel yang terdapat di dalam darah (monosit, limfosit) dan sebagian lagi berasal dari dinding arteri (sel endothelium, sel otot polos, fibroblast). 7,9Hiperkolesterolemia merupakan faktor terpenting dalam patogenesis aterosklerosis. Kadar kolesterol yang tinggi disebabkan oleh kenaikan kadar LDL. Perjalanan hidup LDL dimulai dengan sintesis dan sekresi VLDL oleh sel-sel hati (hepatosit). VLDL mengandung kolesterol dan trigliserida (TG). Setelah memasuki aliran darah, VLDL mulai kehilangan kandungan TG-nya karena TG mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL) menjadi asam lemak dan gliserol, sehingga kandungan ester kolesterol semakin lama semakin tinggi. Dengan proses ini VLDL mula-mula berubah menjadi IDL dan akhirnya berubah menjadi LDL. Selanjutnya LDL akan diendositosis oleh sel-sel jaringan perifer dan hepatosit setelah terlebih dahulu diikat oleh reseptor LDL (LDL-R). 9Aterosklerosis tidak terjadi secara mendadak, melainkan terjadi melalui sejumlah tahapan, masing-masing tahap memerlukan waktu untuk mencapai tahap berikutnya. Tahapan-tahapan tersebut adalah sebagai berikut : 9,111. Tahap dini. Pada tahap paling awal ini, secara makroskopik, belum terlihat perubahan pada dinding sel arteri, tapi secara mikroskopik pada sub intima ditemukan sekelompok sel yang dalam sitoplasmanya terlihat gelembung-gelembung mirip busa sabun, karenanya disebut sel busa (foam cell). Sel busa ini berasal dari makrofag dan gelembung mirip busa tersebut berisi ester kolesterol. 2. Tahap pembentukan garis lemak (fatty streak). Pada tahap ini terjadi penumpukkan sel-sel busa sehingga mendesak endotelium. Secara makroskopik terlihat dinding arteri sedikit menonjol ke dalam lumen. 3. Tahap pembentukkan ateroma. Pada tahap ini, di samping sel busa terlihat pula tumpukan lemak ekstrasel yang terjadi karena nekrosis foam cell. Di dalam sub intima juga dijumpai limfosit, sel-sel otot polos dan serat kolagen. Keberadaan serat kolagen ini menimbulkan fibrous plaque. Walaupun dalam keadaan terdesak, sel-sel endotelium masih terlihat utuh. Secara makroskopis terlihat sebagai dungkul yang menonjol ke dalam lumen.4. Tahap lesi lanjut. Pada tahap ini terjadi nekrosis endotelium yang memicu terjadinya trombus.

Gambaran proses aterosklerosis: 11

2.3INFARK ATEROTROMBOSIS

Gangguan pembuluh darah otak umumnya dapat dikaitkan dengan adanya proses aterosklerosis dan hipertensi yang kronis. Hipertensi dan aterosklerosis saling berinteraksi dalam menimbulkan gangguan pembuluh darah otak. Aterosklerosis dapat menurunkan daya elastisitas dari pembuluh arteri besar yang nantinya dapat menghasilkan hipertensi sistolik. Pada tahapan selanjutnya, hipertensi mendukung perburukan dari proses arterosklerosis, dan proses ini dapat mencapai dinding dari cabang arteri kecil. Lapisan dari pembuluh darah akan dipenuhi oleh material hialin-lipid, dikenal dengan proses lipohialinosis. Segmen pembuluh darah yang terkena menjadi emah dan menyebabkan mudah terbentuknya mikroaneurisma yang dikenal pula dengan istilah charcot-Bouchard aneurysm yang umumnya menjadi dasar neuropatologis dari terjadinya perdarahan otak. 10Proses terbentuknya atheroma pada arteri serebral identik dengan atheroma yang didapatkan pada aorta, coroner, dan arteri besar lainnya. Pada umumnya, proses di arteri serebral berkelanjutan tetapi lebih ringan dibandingkan dengan proses di tempat lain. Adanya Hipertensi, hyperlipidemia, dan diabetes memperburuk oklusi pembuluh darah tersebut. Orang dengan kadar HDL rendah dan LD tinggi cenderung menyebabkan aterosklerosis serebral. 10Ada kecendrungan terbentuknya pak ateromatosa pada percabangan dan lengkungan dari arteri serebral. Paling sering ialah pada arteri carotis interna, yang merupakan asal dari arteri karotis komunis; bagian servikal dari arteri vertebra dan persimpangannya membentuk arteri basilar; pada bifurkasi utama dari arteri serebral media; pada arteri serebri posterior dan pada daerah arteri serebri anterior. 10Ada 3 proses biologis yang berperan dalam pembentukan lesi aterosklerosis, yaitu: 5, 8, 121. Proliferasi sel otot polos di tunika intima, pengumpulan makrofag dan limfosit2. Pembentukan matriks jaringan ikat yang terdiri dari kolagen, serat-serat elastin dan proteoglikan3. Akumulasi lemak terutama dalam bentuk kolesterol bebas dan esternya, baik dalam sel maupun dalam jaringan sekitarnya

Lesi utamanya berbentuk plaque menonjol pada tunika intima yang mempunyai inti berupa lemak (terutama kolesterol dan ester kolesterol) dan ditutupi oleh fibrous cap. Lesi aterosklerosis awal berupa fatty streak, yaitu penumpukan lemak pada daerah subintima. Secara mokroskopis, fatty streak ditandai dengan pengumpulan sel-sel besar yang disebut sel busa (foam cell) di daerah subintima. Sel busa ini pada mulanya adalah makrofag yang memakan lemak kemudian mengalami kematian inti sel. Lesi fatty sreak diyakini sebagai prekursor lesi aterosklerosis yang lebih lanjut yang disebut fibrous plaque. Fibrious plaque merupakan lesi aterosklerosis yang paling penting, karena merupakan sumber manifestasi klinis penyakit ini. Lesi ini sering dijumpai di a.karotis interna dan pembuluh darah yang menyusun circulus willisi. Secara mikroskofis terdiri dari kumpulan monosit, limfosit, sel busa dan jaringan ikat. Juga dapat dijumpai bagian tengah lesi yang nekrotik berisi debris sel dan kristal kolesterol. Pada lesi ini dapat juga dijumpai fibrous cap berupa kumpulan sel otot polos dalam matriks jaringan ikat. 5,7,8,12

Manifestasi klinis yang dapat timbul mengikuti pembentukan fibrous plaque ini adalah: 5,121. Kalsifikasi, yang menyebabkan pembuluh darah menjadi kurang lentur dan mudah pecah.2. Ulserasi pada permukaan plaque, yang dapat menyebabkan kaskade agregasi trombosit yang pada akhirnya dapat membentuk trombus yang akan menyumbat pembuluh darah dan menyebabkan gangguan aliran darah.3. Pada pembuluh darah yang besar, bagian dari ateroma yang terlepas dapat menyebabkan emboli pada bagian distal pembuluh darah,4. Ruptur endotel atau kapiler yang memperdarahi plaque, yang dapat menyebabkan perdarahan didalam plaque, dan5. Penekanan plaque terhadap tunika media yang dapat meyebabkn terjadinya atropi dan berkurangnya jaringan elastis sehingga dapat mengakibatkan terbentuknya aneurisma.

Plak aterosklerosis yang mengalami ulserasi akan menyebabkan pembentukan trombosis intramural sehingga dapat menyebabkan stenosis. Aliran darah ke otak akan menurun jika stenosis mencapai 80% dari diameter lumen. Sebagaimana diketahui plak ateromaktossa merupakan lesi yang menonjol yang ditutupi oleh fibrous cap. Sering juga dijumpai perdarahan kecil dan /atau pembentukan trombus dipermukaannya yang meungkin akan makin mempersempit lumen pembuluh darah yang terkena proses tersebut. Namun aterogenesis tidak selalu menyebabkan penurunan aliran darah, karena pada kenyataannya sampai tahap tertentu lumen pembuluh darah berdilatasi pada daerah yang mengalami obstruksi sebagai mekanisme kompensasi dari pembuluh darah itu sendir terhadap berkurangnya aliran darah. Penyumbatan pembuluh darah otak menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. Jika pengurangan tersebut sampai dibawah ambang batasnya akan terjadinya satu serial proses iskemik di otak yang dapat berakhir dengan kematian sel-sel saraf. 5,7

2.4INFARK KARDIOEMBOLISebanyak 20%-30% penyebab stroke adalah emboli , emboli dapat berasal dari jantung, arteri besar danpembuluh darah vena. Hampir 90% emboli yang berasal dari jantung berakhir di otak, hal ini disebabkan karena: 13 Aliran darah ke otak berasal dari arkus aorta sehingga emboli yang lepas dari ventrikel kiri akan disebarkan melalui aliran darah ke arteri karotis komunis kiri dan arteri brakhiosefalik. Jaringan otak sangat sensitif terhadap obstruksi aliran darah, sehingga emboli yang berukuran 1 mm sudah dapat menimbulkan gangguan neurologis yang berat, emboli dengan ukuran yang sama bila masuk ke jaringan lain dapat tidak memberikan gejala sama sekali.

Emboli mempunyai predileksi pada bifurkasio arteri terutama pada cabang a.cerebri media, bagian distal a.basilaris dan a.cerebri posterior. Kebanyakan emboli terdapat di arteri cerebri media disebabkan karena arteri cerebri media merupakan percabangan langsung dari arteri karotis interna, dan arteri cerebri media akan menerima 80% darah yang masuk ke arteri karotis interna. Berbeda dengan emboli pada atherosklerosis, emboli dari jantung terdiri dari gumpalan darah (klot) yang lepas daya ikatnya dari dinding pembuluh darah atau jantung, emboli ini dapat pecah dan pindah ke pembuluh darah yang lebih distal. 7,13

Emboli dapat menyumbat semua arteri tergantung dari ukuran dan bentuk emboli: 131. Emboli yang besar umumnya adalah klot yang berasal dari jantung, dapat menyumbat arteri ekstrakranial yang besar seperti a.brakhiosefalik, a.subclavia, a.karotis dan a.vertebralis2. Emboli yang lebih kecil dibentuk di jantung atau proksimal arteri, dapat menyumbat arteri intra kranial seperti a.karotis, interna, a.cerebri anterior, a.vertebralis, a.basilaris, a.cerebri posterior dan a.cerebri media. Pada sirkulasi anterior, predilaksi emboli yang paling sering adalah ke a.cerebri media dan cabang cabangnya.3. Emboli yang paling kecil lagi seperti pecahan trombus, kristal kolesterol, pecahan plak atheromatosa, pecahan kalsium dari katub permukaan pembuluh darah cendrung untuk menyumbat cabang kecil superfisial dari arteri cerebri, arteri cerebelli, dan arteri opthalmika pada retina.

BAB IIIPENUTUP

3.1KESIMPULAN

1. Strok infark menjadi strok tersering yang didapatkan, sekitar 80% dari semua stroke.2. Stroke infark dapat disebabkan oleh adanya suatu sumbatan pada pembuluh darah bisa akibat adanya suatu trombus ataupun emboli.3. Aterosklerosis merupakan salah satu proses yang mendasari terjadinya stroke infark.4. Hipertensi menjadi salah satu faktor resiko terjadinya stroke infark.

13