asuhan keperawatan Stroke Hemoragik

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIC

PADA TN. A DI RUANG ICU

RS TELOGOREJO

SEMARANG

A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Januari 2015 , jam 23.30 WIB

Pasien masuk pada tanggal 5 Januari 2015 jam, 23.00 WIB

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Tempat,Tanggal Lahir : Jawa Barat 30 April 1966

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Sarjana Ekonomi

Suku Bangsa : Sunda

Alamat : Jawa barat

Agama : Islam

Pekerjaan : karyawan Swasta

Dx.Medis : Stroke Hemoragic HT Emergency

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. W

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jawa Barat

Hubungan dengan pasien : Istri pasien

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : kaki dan tangan kiri lemas

2. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan pada tanggal 5 Januari

2015 jam 23.00 WIB. Pasien mengatakan

pada saat menonton TV tiba-tiba kaki dan

tangan sebelah kiri terasa lemas dan bicara

pelo. Pasien mengatakan sore hari pasien

makan sate kambing ± 10 tusuk.

Kemudian pasien di bawa ke IGD SMC,

pasien di beri terapi Brainact 500mg intra

vena, Kalnek 1 gram intra vena, Ringer

laktat 500 ml, keadaan umum pasien

composmentis, GCS, eye = 4; motorik = 6;

verbal = 5, tanda-tanda vital tekanan darah

192/110 mmhg, MAP 137,34 Mmhg, nadi

89 kali/menit, pernafasan 21 kali/menit,

skala nyeri 3, SpO2 95%, kemudian

pasien di beri terapi oksigen nasal kanul 3

liter/menit. Kemudian pasien dibawa ke

Radiologi untuk pemeriksaan CT-Scan

CT-Scan pasien Tn. A pada tanggal 6

januari 2015 adalah sulci, fissura dan

cystema tak sempit. Tampak lesi

hipertensi di pons, volume sekitar 1,49cc,

tampaklesi di hipodens kecil di corona

radiata kanan. Sistem ventrikel tak sempit.

Tak tampak deviasi garis tengah.

Serebelum tak jelas kelainan. Kesan

perdarahan di pons , volume sekitar 1,49

cc. Infak lacuner di corona radiata kanan.

Saat ini tak tampak peningkatan tekanan

intra kranial. kemudian pasien, bawa ke

ruang ICU pada jam 23.31 WIB, pada saat

di ruangan pasien mengeluh kaki dan

tangan kirinya kemeng-kemeng, dan di

beri terapi Ketopain 30 mg,

3. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan memiliki hipertensi

sejak umur 38 tahun.

4. Riwayat penyakit keluarga : ibu pasien memiliki riwayat Hipertensi.

Genogram

Keterangan : : Laki- Laki

: Perempuan

: Pasien

X : Meninggal

-------- : tinggal serumah

Pasien adalah anak ke-5 dari lima bersaudara. Pasien tinggal

bersama istri dan kedua anaknya, ibu dan kedua mertuanya sudah

meninggal, istri pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara

5. Riwayat alergi : tidak ada alergi makanan minuman

ataupun obat-obatan yang lain.

x

x45 th

6. Alat bantu yang dipakai : tidak ada alat bantu

C. Pemeriksaan Fisik

1. GCS : E4 M6 V5

2. Kesadaran : composmentis

3. Keadaan umum : Pasien sadar

4. Tanda-tanda vital : tekanan darah 192/110 mmhg, MAP 265 Mmhg,

nadi 89 kali/menit, pernafasan 21 kali/menit,

skala nyeri 3, SpO2 95%

5. Antropometri : BB : 90 kg, TB : 165 cm, IMT: 33,06 kg/m2

kesimpulan dari IMT pasien mengalami obesitas

6. Head to toe

Kepala : mesocephal, tidak ada luka, kulit kepala bersih.

Rambut : rambut hitam, bersih

Mata : konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera tidak

ikterik, tidak memakai alat bantu penglihatan

Hidung : bersih, mukosa hidung lembab, tidak ada nafas

cuping hidung, tidak terpasang Naso Gastric Tube

Telinga : telinga simetris bersih tidak ada serumen dan fungsi

pendengaran baik.

Mulut : mulut bersih, mukosa bibir lembab, gigi bersih dan

tidak ada stomatitis,

Leher : leher tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada : I : simetris, bersih tidak ada lesi

Pa : getaran vocal fremitus seimbang antara

kanan dan kiri

Pe : suara sonor,

A : suara vesikuler

Jantung : I : tidak tampak peningkatan ictus cordis

Pa: ictus cordis teraba di ics ke 5 mid clavikula

sinistra

Pe: suara pekak,

A: terdengar Suara Jantung 1 dan Suara Jantung 2

(lup dan dup)..

Abdomen : I : buncit, umbilikal kotor

A : bising usus 12x/menit

Pe : timpani

Pa : tidak ada nyeri tekan

Genitalia : Genetalia kotor tidak terpasang kateter

Ekstremitas : Ektremitas kiri atas terpasang infuse RL 20 tetes

permenit, kekuatan otot.

2222 5555

2222 5555

Integumen : turgor kulit lembab, warna kulit sawo matang, tidak

ada lesi

D. Pola Fungsional Gordon

1. Persepsi Terhadap Kesehatan

Di rumah :

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal

yang penting dan mahal harganya.

Di RS:

DS : ketika ditanya terkait dengan penyakit yang di derita Tn. A,

keluarga pasien mengatakan tahu terkait penyakit Stroke

keluarga pasien mengatakan mengetahui penyakit yang

diderita pasien serta menginginkan pasien cepat sembuh

dan bisa kembali sehat dan berkumpul dengan saudara di

rumah

DO : pasien tampak mau mengikuti setiap program pengobatan

yang di berikan

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Di rumah :

Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 kali sehari dengan 1

porsi penuh dengan menu nasi, sayur, lauk, dan air putih (1400

cc/hari).

Di RS:

DS: pasien mengatakan tidak begitu nafsu makan dengan makanan

dengan makanan yang diberikan RS.

DO:

Anthropometri : tinggi badan 165 cm, BB sebelum sakit 90 kg,

IMT sebelum sakit 33,06 kg/m2.

Biokimia : hemoglobin 12,2 g/dl, hematokrit 36% (H),

limfosit 10% (L), creatinin 2,96 mg/dl (H).

Clinical Signs : konjungtiva tidak anemis, mukosa mulut

lembab, permukaan kulit lembab, nadi

89 x/menit, irama regular, pernafasan

21 x/menit, SPO2 98 %.

Diet : makan makanan rendah garam, intake cairan

1800cc/24 jam (infus dan makanan ).

3. Pola eliminasi

Di rumah:

Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari, biasanya

pada pagi hari tanpa keluhan, dengan konsistensi feses lunak, bau

khas, berwarna kuning kecoklatan.

Keluarga pasien mengatakan mampu BAK dengan lancar ±3x

(±800 cc/hari) dengan konsistensi tidak pekat, jernih, bau khas.

Di RS:

DS : keluarga pasien mengatakan sudah 1 hari pasien belum

bisa BAB karena hanya beristirahat di tempat tidur saja.

DO : bising usus: 12x/menit, palpasi abdomen : tidak ada nyeri

tekan dan pengerasan organ. pasien tidak terpasang Dower

Catheter.

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Di rumah: keluarga pasien mengatakan pasien mampu melakukan

aktivitas sehari-hari tanpa keluhan, seperti menyapu, makan, dan

mandi.

DI RS:

DS :keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien hanya bisa

tiduran miring kiri dan kanan saja, selain itu pasien

membutuhkan bantuan.

DO : pasien tampak bedrest, TD saat tidur 140/90 MmHg,

pernafasan saat tidur: 18x/menit, TD saat aktivitas: 150/110

MmHg, pernafasan sesudah aktifitas: relatif sama

20x/menit.

AktifitasSkala ketergantungan

0 1 2 3 4

Makan

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi ditempat tidur

Berpindah

Ambulasi

Keterangan:

Skala 0 : Mandiri atau mampu merawat diri secara

penuh.

Skala 1 : Memerlukan penggunaan alat.

Skala 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang

lain.

Skala 3 : Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain

dan peralatan.

Skala 4 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

atau berpartisipasi dalam perawatan.

5. Pola Istirahat Tidur

Di Rumah: keluarga pasien mengatakan pasien bisa tidur 6-8 jam

pada malam hari tanpa keluhan.

Di RS:

DS : keluarga pasien mengatakan pasien terbaring sepanjang hari

di tempat tidur. Durasi tidur ±8 jam per hari tanpa keluhan.

DO : aktivitas pasien terbatas. Terlihat tidur sepanjang hari

karena lemas.

6. Pola kognitif-persepsi sensori

Di rumah: keluarga pasien mengatakan pasien mampu mendengar,

melihat, dan berbicara dengan baik dan tanpa ada gangguan.

Di RS:

DS : Precipitate : saat bergerak

Quality : seperti di remas-remas

Region : kepala bagian belakang

Severity : skala nyeri 3

Time : waktu tidak tentu

DO : pasien terlihat menahan nyeri, pasien terbaring lemah di

tempat tidur, pernafasan spontan, GCS: 15 (E:4, V:5, M:6).

7. Pola konsep diri

Di rumah:

Keluarga pasien mengatakan menerima keadaan pasien saat ini

dengan sabar.

Di RS:

DS: pasien mengatakan merasa malu sebagai kepala keluarga

dirinya sekarang lemah dan tidak berdaya, sekarang tidak bisa

mencari nafkah untuk keluarga

DO: pada saat dilakukan tindakan keperawatan pasien mau di ajak

bekerja sama dengan ahli medis

8. Pola peran dan hubungan

Di Rumah: keluarga pasien mengatakan pasien berhubungan baik

dengan seluruh keluarga dan masyarakat di kampungnya namun

pasien tidak mengikuti kegiatan yang ada di kampungnya.

Di RS:

DS : keluarga pasien mengatakan pasien terbaring lemah di

tempat tidur.

DO : pasien terlihat sedih karena tidak ada yang menjenguk

karena sanak saudara dan sahabat pasien berada di Jawa

Barat

9. Pola seksual dan reproduksi

Di rumah:

Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menikah dan di karuniai

dua orang anak

Di RS :

DS :pasien mengatakan mengatakan mempunyai dua anak dari

pernikahan dengan istrinya

DO : pasien mempunyai dua orang anak dan seorang istri.

10. Pola mekanisme koping

Di rumah: keluarga pasien mengatakan jika ada masalah, pasien

selalu menceritakan masalahnya kepada keluarga dan teman

dekatnya.

Di RS:

DS :keluarga pasien mengatakan sedih karena sudah tidak bisa

maksimal untuk bekerja dan menafkahi keluarga.

DO : pasien terlihat bersedih jika di temani istri dan kedua

anaknya.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Di rumah: keluarga pasien mengatakan agama pasien adalah Islam.

Saat di rumah pasien rajin salat 5 waktu

Di RS:

DS:

keluarga pasien mengatakan saat ini pasien selalu berdoa kepada

Tuhan agar di berikan yang terbaik.

DO:

Pasien terlihat berdoa tetapi tidak melaksanakan salat.

E. Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium pada tanggal 05-01-2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUANNILAI

RUJUKANHemoglobin 12.2 L g/dL 13.5 - 17.5Leukosit 11.8 H 10^9/L 4.1 - 10.9Eritrosit 4.3 L 10^12/L 4.5 - 5.9Trombosit 281 10^9/L 150 – 400Hematokrit 36 % 41 – 53LED 96 H mm/jam 0.0 – 15Uric Acid 9.03 H mg/dL 3.4 - 7.0Fibrinogen 245.0 mg/dl 180.0-350.0Cholesterol 249.5 H mg/dL <200LDL Cholesterol 184.4 H mg/dL <100HDL cholesterol 35.3 mg/dL >40Trigliserid 183.3 H mg/dL 0 – 150SGOT 25.5 u/L 0 – 35SGPT 17.9 u/L 10 – 40Ureum 59.5 H mg/dL 17.12 - 38.52Creatinin 2.96 H mg/dL 0.6 - 1.2

Calcium 9.9 mg/dL 8.8 - 10.3Natrium 147.0 mmol/L 136 – 150Kalium 3.70 mmol/L 3.5 – 5

Gula Darah Sewaktu 94.5 Mg/dl 70-140D-Dimer 144.2 H Mg/dl 70.0 -120.0PPT Test 359.1 Ng/ml <500PPT Ratio 11.10 H detik 9.9-11.8PPT INR 1.02PPTK Test 1.02PPTK Control 31.2 detik 24.8-34.4

- Pemeriksaan CT Scan

CT-Scan pasien Tn. A pada tanggal 6 januari 2015 adalah sulci, fissura

dan cystema tak sempit. Tampak lesi hipertensi di pons, volume sekitar

1,49cc,. Tampak lesi di hipodens kecil di corona radiata kanan. Sistem

ventrikel tak sempit. Tak tampak deviasi garis tengah. Serebelum tak

jelas kelainan. Kesan perdarahan di pons , volume sekitar 1,49 cc. Infak

lacuner di corona radiata kanan. Saat ini tak tampak peningkatan

tekanan intra kranial .

F. Terapi

- perentral

kalnex 1x1 gram, fungsi : (Kalnex termasuk golongan obat

tranexamic acid. Tranexamic acid

digunakan untuk membantu

menghentikan kondisi perdarahan)

brainact 1x 500 mg, fungsi : Untuk membantu menangani

penurunan kemampuan kognitif pada

usia lanjut.

RL 20 tetes permenit, fungsi : pengganti cairan

Oral : amlodipine 1x10 gram, fungsi: untuk menurunkan tekanan

darah tinggi

atorvastatin 1x10 mg, fungsi: untuk mengurangi peningkatan

kolesterol

alprazolam 1x0,5 mg, fungsi: obat yang termasuk dalam

kelompok benzodiazepines. Biasanya obat ini digunakan

untuk mengatasi kecemasan dan serangan panik.

G. Analisa Data

NO NO tanggal jam

DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Tanggal 5 Januari 2015 jam 23.50

DS : Pasien mengatakan kepalanya pusing,

Precipitate : saat bergerakQuality : seperti di remas-remasRegion : kepala bagian belakangSeverity : skala nyeri 3Time : waktu tidak tentu

DO : - keadaan umum

composmentis, GCS E:4 M:6 V:5.

gangguan sirkulasi darah ke otak

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

NO NO tanggal jam

DATA ETIOLOGI PROBLEM

- Tekanan darah 192/110 mmhg, MAP 137 , hasil.

- CT-Scan Kesan perdarahan di pons , volume sekitar 1,49 cc. Infak lacuner di corona radiata kanan.

2 jam 23.50 DS : pasien mengatakan kaki kanan dan kiri terasa lemas

DO : pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas sebelah kiri

2222 5555

2222 5555 Tingkat ketergantungan

pada Tn A dengan skala 3 yaitu Memerlukan

bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan.

kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.

Hambatan mobilisasi fisik

3 jam 23.50 DS : pasien mengatakan tiba-tiba pelo

DO : artikulasi tidak jelas, bicara pel

penurunan sirkulasi darah ke otak.

Hambatan komunikasi verbal

F. Diagnosa keperawanan

1. ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan sirkulasi

darah ke otak.

2. Hambatan mobilisasi fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan

persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.

3. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

G. Rencana Asuhan Keperawatan

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI

1 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan sirkulasi darah ke otak.

- TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam perfusi jaringan otak pasien dapat terpenuhi secara optimal dengan

- kriteria hasil

- Tekanan darah sistolik 110 – 130, diastolik 70-90 mmhg,

- MAP 93-106 Mmhg- Pusing pasien dapat

terasi

1. observasi tanda-tanda vital pasien dan peningkatan intra kranial pasien tiap 2 jam,

2. Berikan terapi oksigen nasal kanul,

3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total ,

4. lanjutkan intervensi sesuai terapi kalnex 1 x 1 gram, brainact 1 x 1 ampul 500 mg, RL 20 tetes permenit dan diberikan obat oral amlodipine 1x1 10gram jam 19.00 atorvastatin 1x1 10mg jam 08.00.

2 Hambatan mobilisasi fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.

- setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien dapat memenuhi kebutuhan mobilitas secara mandiri dengan

- kriteria hasilpasien mampu melakukan mobilitas fisik ekstremitas sebelah kiri secara bertahap,

kekuatan otot, 3333 5555

3333 5555 Tingkat ketergantungan dengan tingkat 2 adalah

memerlukan bantuan atau

1. kaji kekuatan otot pasien, 2. lakukan terapi ring of

motion, lakukan 3. alih baring tiap 2 jam, 4. kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan gerak pasif.

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI

pengawasan orang lain.

3Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

- Tujuannya Setelah dilakukan Tindakakan keperawanan3x24 jam proses komunikasi pasien dapat dapat terpenuhi

- kriteria hasil pasien tidak lagi pelo,

artikulasi menjadi jelas, terciptanya komunikasi

Dimana kebutuhan pasien dapat terpenuhi, pasien mampu merespon setiap berkomunikasi baik verbal maupun isyarat

1) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri.

2) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh.

3) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk membaca kalimat pendek.

4) Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.

5) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

H. Implementasi Keperawatan

Tgl/jamNo

DxImplementasi Respon Ttd

5/1/15

23.45 1,2,3 Memonitor tanda-tanda vital pejam

DS : -DO :

- Tekanan darah : 190/110 Mmhg.

- Nadi: 89 x/ menit- Pernafasan: 21x/

menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3- SpO2 : 98%

Jeffry

23.50 1 Kolaborasi pemberian Brainact 500mg, terapi oksigen 3 liter/ menit nasal kaul, kalnex 1 gram ih

DS : -DO : Obat masuk intra vena melalui selang infus pasien

Jeffry

24.00 2 Melakukan alih baring DS : pasien mengatakan agak lebih enakanDO: pasien tampak rileks

Jeffry

01.00 1 Mengatur posisi semi fowler DS : pasien mengatakan tempat tidur di bagian kepala minta

di tinggikanDO : pasien tampak lebih nyaman

Jeffry

02.00 1,2,3 Mengukur tanda tanda vital DS : -DO :



menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3

Jeffry

Tgl/jamNo


- SpO2 : 98%03.00

03.05

04.00

05.00

06.00

06.30

1.

1,2,3

1

2

2

1,2,3

Kolaborasi pemberian terapi amlodipine 1 x 10 gram lewat Oral.

Mengukur tanda - vital pasien.

Memberikan terapi alprazolam 1 x 0,5 mg

melakukan tindakan memandikan pasien.

Membantu pasien BAB dan BAK

Mengukur tanda-tanda vital pasien

DS : pasien mengatakan kepalanya pusing.DO : obat di umum lewat oral Amlodipine 1 x 10 gramDS : -DO :


- Nadi: 89 x/ menit- Pernafasan: 21x/ menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3- SpO2: 98%

DS : pasien mengatakan merasa tidak tenang dan tidak bisa tidurDO : obat masuk lewat oral Alprazolam 1 x 0,5 mg.

DS : DO : - air hangat

- Waslap- Sabun cair

pasien tampak segar setelah di mandikan .DS: pasien mengatakan minta tolong mengambilkan pispot

untuk BAB dan BAKDO: BAB berwarna kuning, bau khas, cair tidak ada darah BAK berwarna kuning Jernih, bau khas volume

300cc.

DS: DO: - Tekanan darah : 140/90 Mmhg.


Jeffry

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Tgl/jamNo


07.00 2Membantu BAK

menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3- SpO2: 98%

DS : pasien mengatakan ingin buang air kecil.DO : BAK berwarna kuning Jernih, bau khas volume

300cc.

Jeffry

6/1/2015

21.00

21.30

22.00

22.30

1,2,3

1

1,2,3

2

Mengukur Tanda-tanda vital pasien

Kolaborasi pemberian Amlodipine 10 gAtorvastatin 10 mg Lewat oral

Mengukur Tanda-tanda vital pasien.

Melakukan tindakan keperawanan alih baring.

DS: DO: - Tekanan darah : 140/90 Mmhg.



DS : -DO: obat masuk melalui oral Pasien. Amlodipine 10 g Atorvastatin 10 mg.

DS: -DO: - Tekanan darah : 140/90 Mmhg.



DS : pasien mengatakan agak lebih enakan

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Tgl/jamNo


22.45

24.00

24.15

03.00

05.00

06.00

3

2

1

1,2,3

2

1,2,3

Melakukan alternatif bahasa, seperti bahasa tubuh.

Mengatur posisi semi fowler.

Kolaborasi pemberian terapi alprazolam 0,5 mg.

Mengukur tanda-tanda vital pasien

melakukan tindakan memandikan pasien.

Memonitor Tanda-tanda vital Pasien

DO: pasien tampak rileks

DS: pasien mengatakan masih susah untuk bicara jelas.DO: suara masih tidak jelas

DS: pasien mengatakan kepalanya minta di tinggikanDO: pasien tampak lebih nyaman. DS : pasien mengatakan merasa tidak tenang dan tidak bisa tidurDO : obat masuk lewat oral Alprazolam 1 x 0,5 mg.




DS : DO : - air hangat

- Waslap- Sabun cair

pasien tampak segar setelah di mandikan.DS: -DO: - Tekanan darah : 140/90 Mmhg.



Jeffry

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Tgl/jamNo


7 Januari 2015.

14.00

15.00

16.00

17.15

1,2,3

1

2

3.

1,2,3

Memonitor Tanda-tanda vital Pasien

kolaborasi pemberian brainact 500 mg intra vena, oksigen 3 liter, amlodipin 10 g, atorvastatin, kalnex 1 gr oral

membatu menolong buang air kecil.

mengajarkan bahasa alternatif bahasa isyarat

Mengantar pasien rujuk,


- Nadi: 89 x/ menit- Pernafasan:21x/ menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3- SpO2: 98%

DS: pasien mengatakan bersedia mendapatkan terapi dari tim medis, DO: obat diberikan lewat selang infus, tidak ada emboli dan obat masuk dengan lancar dan lewat oral pasien, obat diminum pasien dan tidak ada tanda-tanda ingin muntah.DS: pasien mengatakan ingin buang air kecil DO: bau khas warna kuning jernih, volume 250 ccDS: pasien mengatakan sangat sulit. DO: pasien masih pelo dan artikulasi tidak jelas.DS: -DO: pasien sadar, komposmentis, tekanan darah 140/90 MmHg, MAP 106 MmHg, nadi 89x/menit, pernafasan 21x/menit, suhu 36,5̊ C, SpO2: 98%, terpasang infus ringer laktat 20 tetes/menit, nasal kanul 3 liter, pasien masih sulit berbicara artikulasi tidak jelas.

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Jeffry

Tgl/jamNo


I. Evaluasi

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd

6 Januari 2015

07.00

1

DS: - Pasien mengatakan masih pusing, skala nyeri 3- Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya

masih lemah- Pasien mengatakan masih sulit berbicara

dengan jelasDO: - Pasien sadar, composmentis, Tekanan darah

140/90 Mmhg, Nadi: 89 x/menit Pernafasan: 21x/ menit Suhu: 36,5̊ C, SpO2: 98%.

- kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan ekstremitas kanan 5,5,5,5

- Skala ketergantungan 3 yaitu memerlukan bantuan dan pengawasan.

- pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi tidak jelas.

S : pasien mengatakan masih pusing, skala nyeri : 3O : pasien sadar,

composmentis, Tekanan darah :140/90 Mmhg, Nadi: 89 x/ menit Pernafasan: 21x/ menit Suhu: 36,5̊ C, SpO2: 98%

A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasiP : lanjutkan intervensi



3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total.4. Kolaborasi pemberian terapi

kalnex 1 x 1 gram, brainact 1 x 1 ampul 500 mg, RL 20 tetes per menit dan diberikan obat oral amlodipine 1 x 1 10 gram atorvastatin 1 x 1 10 mg

Jeffry

Jeffry


2

3

S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih lemah

O : kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan ekstremitas kanan 5,5,5,5

- Skala ketergantunganMakan : 4Mandi : 3Berpakaian : 3Eliminasi : 3Mobilisasi : 3tempat tidurBerpindah : 3Ambulasi : 3

A : masalah mobilisasi fisik belum teratasiP : lanjutkan intervensi

1) kaji kekuatan otot pasien, 2) lakukan terapi ring of motion, lakukan 3) alih baring tiap 2 jam, 4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan

gerak pasif.

S : pasien mengatakan masih sulit berbicara dengan jelasO : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi

tidak jelasA : masalah kerusakan komunikasi verbal belum tertasiP : lanjutkan intervensi



3) Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti ”Sh” atau ”Pus”.

4) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk

Jeffry

Jeffry


membaca kalimat pendek. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan

yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.

5) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.

6/1/2015

21.00

1







- pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi tidak jelas

S : pasien mengatakan masih pusingO : pasien sadar,

composmentis, Tekanan darah :140/90 Mmhg, Nadi: 89 x/ menit Pernafasan: 21x/ menit Suhu: 36,5̊ C Skala nyeri : 3SpO2: 98%

A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasiP : lanjutkan intervensi



3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total.4. Kolaborasi pemberian terapi

kalnex 1 x 1 gram, brainact 1 x 1 ampul 500 mg, RL 20 tetes per menit dan diberikan obat oral amlodipine 1 x 1 10 gram atorvastatin 1 x 1 10 mg.

Jeffry


2 S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih lemah




1) kaji kekuatan otot pasien, 2) lakukan terapi ring of motion, lakukan 3) alih baring tiap 2 jam, 4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan

gerak pasif.

Jeffry

3 S : pasien mengatakan masih sulit berbicara dengan jelasO : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi

tidak jelasA : masalah kerusakan komunikasi verbal belum teratasiP : lanjutkan intervensi





Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan

Jeffry


yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.


7/1/201507.00

1 S : pasien mengatakan masih pusingO : pasien sadar,


A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi1. observasi tanda-tanda vital pasien dan peningkatan

intra kranial pasien tiap 2 jam, 2. Berikan terapi

oksigen nasal kanul,3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total.4. Kolaborasi pemberian terapi


Jeffry

2 S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih lemah



A : masalah mobilisasi fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi1) kaji kekuatan otot pasien,

Jeffry


2) lakukan terapi ring of motion, lakukan 3) alih baring tiap 2 jam, 4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi

7/1/2015

14.00

3 S : pasien mengatakan masih sulit berbicara dengan jelasO : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi






Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.








- pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi tidak jelas

Jeffry


1

2

3



A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi1. observasi tanda-tanda vital pasien dan peningkatan

intra kranial pasien tiap 2 jam, 2. Berikan terapi

oksigen nasal kanul,3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total.4. Kolaborasi pemberian terapi






1) kaji kekuatan otot pasien, 2) lakukan terapi ring of motion, lakukan 3) alih baring tiap 2 jam, 4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi

Jeffry

Jeffry


17.30

1

2

3







Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.




A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasiP : hentikan intervensi pasien rujuk



- Skala ketergantunganMakan : 4Mandi : 3Berpakaian : 3

Jeffry

Jeffry

Jeffry


Eliminasi : 3Mobilisasi : 3tempat tidurBerpindah : 3Ambulasi : 3

A : masalah mobilisasi fisik belum teratasiP : hentikan intervensi, pasien rujuk


tidak jelasA : masalah kerusakan komunikasi verbal belum tertasiP : hentikan intervensi, pasien rujuk.

Jeffry

asuhan keperawatan Stroke Hemoragik

Documents

Transcript of asuhan keperawatan Stroke Hemoragik