ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIV/AIDS DISERTAI TBC

PADA TN. D DIRUANG RAJAWALI VI B

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Nama : Rochma Pratiwi Sri S Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2015 pukul 07.15

NIM : P17420613071 Ruang / RS : Rajawali VI B / RSUP Dr. KARIADI

A. Data Umum Klien

1. Initial Klien : Tn. D

2. Usia : 48 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki - laki

4. Suku bangsa : Jawa/Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : SLMA

7. Pekerjaan : TU SMP

8. Alamat : Salatiga

9. Tanggal MRS : 3 Agustus 2015

10. Diagnose Medis : HIV AIDS dengan TBC

Penanggung Jawab

1. Initial Suami : Ny. R

2. Usia : 40 tahun

3. Pekerjaan : Swasta

4. Pendidikan terakhir : SMTA

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat Keperawatan Sekarang :

Pasien datang pada tanggal 3 Agustus 2015 untuk control di poli ± 4 hari terakhir

pasien diare cair sebanyak 7 x/hari, darah (-), lendir (-). Diare disertai dengan mual

dan muntah sebanyak 3-4 x/hari, demam (-), batuk (+), sesak nafas (-), berat badan

turun (+).

3. Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien pernah dirawat sebelumnya karena gangguan Hepar dan TBC di RSUD

Ungaran dan terdapat pula riwayat penyakit Diabetes Melitus dirawat pula di RSUD

Ungaran sekitar 3 bulan yang lalu.

4. Riwayat Keperawatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang mempunyai sakit yang sama seperti pasien, tidak ada

penyakit menurun dan menular dari keluarga pasien seperti DM, Hipertensi, TBC,

HIV/AIDS

C. Data Umum Kesehatan Saat Ini :

1. Keadaan Umum : Kesadaran : Komposmentis

2. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Suhu : 375 C

RR : 28 x/ menit

3. Kepala :

a. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

b. Kepala : rambut mudah rontok

c. Mata : bersih, konjungtiva anemis, sclera ikterik

d. Hidung : bersih, tidak terdapat polip

e. Mulut : gigi bersih, tidak terdapat stomatitis, mukosa kering

f. Telinga : telinga bersih, tidak ada benjolan

4. Dada :

a. Jantung

I : Iktus kordis terlihat pada ruang interkosta 4-5

Pe : Redup pada batas jantung sebelah kanan.

Pa : Iktus kordis teraba pada inter kosta 5-6

A : Bunyi suara jantung 1 dan 2 normal, tidak ada suara tambahan

b. Paru

I : Pergerakan dada simetris

Pe : Redup pada paru bagian kiri

Pa : Kekutan traktil fremitrus simetris

A : Terdengar suara ronkhi basah di lapang paru sebelah kiri.

5. Abdomen :

I : abdomen datar

A : bising usus 8 x/menit

P : nyeri tekan pada epigastrum, hepar/lien tidak teraba

Pe : timpani

6. Genetalia : Bersih, tidak terdapat edema dan hemoroid

7. Ekstermitas

Atas : terdapat edema, turgor kulit : kembali lambat , terpasang infus tangan kiri

pada tanggal 3 Agustus 2015

Bawah : terdapat edema dan tidak ada varises

D. Pola Fungsinal Gordon

1. Manajemen kesehatan

Menurut Pasien dan keluarga kesehatan merupakan hal yang penting. Jika ada

keluarganya yang sakit dia segera membawa ke tempat pelayanan kesehatan yang

terdekat, misalnya ketika kondisi tubuhnya kurang baik seperti saat ini pasien segera

pergi kerumah sakit untuk mendapatkan layanan kesehatan. Selain itu ia juga selalu

mepertahankan kondisi kesehatannya supaya tetap stabil dengan makan yang teratur.

2. Eliminasi

a. Sebelum sakit

BAB : 1x sehari pada pagi hari, Feses : konsistensi padat, warna kekuningan, bau

khas

BAK : 4-5 x/hari. Urin : warna kuning jernih, bau khas

b. Setelah sakit

BAB : 5-7x/hari, Feses : konsistensi cair, warna kekuningan, bau khas

BAK : Pasien buang air kecil 5-6 x/hari. Urin : warna kuning jernih, bau khas

3. Nutrisi dan Cairan

a. Sebelum sakit

Makan 3x sehari, pagi, siang dan malam. Makan sayuran setiap hari, terdapat

protein misal telur atau tempe. Pasien minum ± 6-8 gelas/hari ± 1,5 L/hari.

BB : 65 kg

TB : 165 cm

b. Setelah sakit

Pasien terpasang NGT. Makan 3x sehari, makanan yang disediakan dari rumah

sakit dihabiskan. Pasien minum ± 3-4 gelas/hari ± 600 cc. Pasien merasakan mual

dan muntah sebanyak 3 x/hari

BB : 55 kg

TB : 165 cm

Pengukuran Kebutuhan Nutrisi

A : Antropometri

BB : 55 kg

TB : 165 cm = 1,65 m

IMT =BB(kg )

(TB )2(m) ¿

55

(1,65)2 = 20,20 (ideal)

Nilai normal pengukuran Antropometri

Kurang ideal : < 20

Ideal : 20 -25

Obesitas : < 25

B : Biochemical

Hb : 12,3 g/dL Low (13.09 – 16.00 g/dL)

C : Rambut rontok, bibir mukosa kering, turgor kulit kembali lambat

D : Diet tim lauk lunak DM, ekstra putih telur 2x/hari

Penghitungan balance cairan :

Intake (CM = cairan masuk)

- Minum = 300 cc

- Infus = 1500 cc

- Obat Injeksi = 50 cc

- Cairan dalam makanan = 50cc

- Air metabolisme = 300 cc (5cc x BB)

Total = 2200 cc

Output

- Urin = 1000 cc

- Feses = 700 cc

- Muntah = 300 cc

- Kenaikan suhu 37,5 – 36,5 = 1 C

- Total = 200

Balance Cairan = intake – output – IWL = 2200 – 2000 – 909,6 = - 709 cc

4. Aktivitas dan latian

a. Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai TU di salah satu SMP di Ungaran, pasien

berangkat dengan menggunakan sepeda motor. Pasien juga merokok satu hari bisa

menghabiskan 1-2 bungkus rokok. Pasien juga jarang berolahraga.

IWL (BB = 60 kg)

Normal : 15x BB24 jam

= 15 X 6024 jam

= 900 cc

Kenaikan suhu : = {(10 % xCM ) }X {Kenaikan suhu}

24 jam + IWL normal

= {(10 % x 2300cc ) }X {37,5−36,5 }

24 jam + 900 cc

= 23024

+ 900 cc = 909,6 cc/jam

b. Setelah sakit

Pasien terpasang nasal kanul 3 tpm, pasien merasa sesak nafas, batuk terdapat

lendir dan mengalami keringat pada malam hari. Pasien mengatakan lemas

sehingga untuk memenuhi kebutuhan dasarnya pasien dibantu oleh istrinya.

Indeks Barrel

No. Faktor Ketergantungan Skor

1. Personal Hygiene 3

2. Mandi 3

3. Makan 5

4. Toileting 4

5. Menaiki tangga 5

6. Memakai pakaian 5

7. Kontrol BAB 5

8. Kontro BAK 8

9. Ambulasi : mengguakan kursi roda 16

10 Transfer : Kursi – Tempat tidur 12

Total 67

Keterangan :

Ketergantungan total : 0 – 24

Ketergantungan berat : 25 – 49

Ketergantungan Sedang : 50 – 74

Ketergantungan Ringan : 75 – 90

Ketergantungan Minimal : 91 – 99

- Skor ketergantungan sedang s.d total : Laporkan DPJP untuk konsultasi

dengan Dokter Rehabilitasi Medik

- Ketergantungan Ringan s.d Minimal : evaluasi setiap 2 hari atau ada

perubahan ketergantungan

5. Istirahat Tidur

a. Sebelum sakit

Pola tidur teratur, tidak ada gangguan tidur biasanya tidur 1 jam disiang hari dan

7 jam di malam hari.

b. Setelah sakit

Pasien sering tidur di siang hari. Suasana rumah sakit tidak bising. Tidur siang

selama ± 2 jam dan istirahat tidur malam selama ± 6 jam. Pasien mengeluh

berkeringat pada malam hari.

6. Persepsi, sensori dan kognitif

Pasien merasakan ketidaknyamanan dengan post operasi thyroidektomi, dengan

pengkajian nyeri :

- P : nyeri bertambah ketika pasien dari kamar mandi dan berkurang apabila untuk

istirahat dan diberi obat omeprazol 1 vial intra vena

- Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk jarum

- R : nyeri pada perut epigastrum

- S : nyeri skala 4

- T : nyeri ketika bergerak lebih, hilang timbul

7. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mempunyai satu orang anak yang masih berumur 12 tahun dan mempunyai

satu orang istri.

8. Hubungan dan peran

Pasien bekerja menjadi pegawai TU. Perannya sebagai kepala keluarga digantikan

oleh istri dibantu dengan keluarga yang lain. Pasien memiliki hubungan yang baik

dengan keluarganya.

9. Konsep diri

a. Gambaran Diri

Pasien optimis dan memahami kondisinya saat ini dan menerima apa yang

harus dilakukan untuk pemulihannya.

b. Identitas

Pasien merupakan seorang laki-laki berumur 48 tahun, dan sudah menikah.

c. Ideal Diri

Pasien mengatakan menerima diri dengan kondisinya sekarang.

d. Harga Diri

Pasien tetap merasa percaya diri meskipun kondisinya sakit seperti saat ini.

Dan pasien yakin akan segera sembuh keluarga yang mendukung akan

kesembuhannya

e. Peran

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bekerja seperti sebelum sakit,

serta bisa menjadi kepala keluarga seperti sebelumnya

10. Koping dan Toleransi Stress

Pasien sudah berulang kali masuk rumah sakit dan merupakan hal yang biasanya

menurut pasien. Pasien ingin segera cepat pulang dan merasa bosan karena terlalu

lama dirumah sakit, pasien ditempatkan diruang isolasi sehingga beliau hanya

berinteraksi dengan istri dan satu pasien disampingnya beserta penunggu pasiennya.

Pasien dengan dukungan istri yang selalu menemani dan merawatnya berjuang keras

dan ingin segera sembuh dari penyakitnya.

11. Spiritual

Pasien beragama Islam dan taat ibadah.

E. Pemeriksaan Penunjang :

1. Laboratorium Pemeriksaan Hematologi tanggal 15 Agustus 2015 pukul 11 : 46

Pemeriksaan

hematologi

Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 12.3 L 13.09 - 16.00

Eritrosit 3.87 L 4.4 – 5.9

Leukosit 5.76 3,8 - 10,6

Hematokrit 36.3 L 40 – 54

MCV 93.9 76 – 96

MCH 31.8 27.00 – 32.00

MCHC 33.9 29 – 36

RDW 16.8 H 3.8 - 10.1

Trombosit 71 L 150 - 400

MPV 7.88 L 4 – 11

2. Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 13 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK

11 L 15 – 39

Kreatinin 0.7 0.60 – 1.30

Elektrolit

Natrium 136 136 – 145

Kalium 2.7 L 3.5 – 5.1

Chlorida 103 98 – 107

3. Pemeriksaan Hematologi Packet tanggal 12 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HEMATOLOGI

Hematologi Packet

Hemoglobin 7.51 L 13.00 – 16.00

Hematokrit 20.1 L 49 – 54

Eritrosit 2.16 L 4.4 – 5.3

MCH 34.7 H 27.00 – 32.00

MCV 92.8 76 – 96

MCHC 37.4 H 29.00 – 36.00

Leukosit 9.42 3.9 – 10.6

Trombosit 133 L 150 – 400

RDW 21.3 H 11.00 – 14.00

MPV 8.25

KOAGULASI

Plasma Prothrombin

Time (PPT)

Waktu Prothrombin 18.4 9.4 – 11.2

PPT Kontrol 11.2

Partial

Thromboplastin

Time

Waktu 59.2 H 23.4 – 36.5

Thromboplastin 33.2

APTT Kontrol

4. Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 11 Agustus 2015

Pemeriksaan

hematologi

Hasil Nilai rujukan

KIMIA KLINIK

BGA KIMIA

Temp 32.4

FIO2 52.0

pH 7.39 7.32 – 7.45

pCO2 23 L 15 - 45

PO2 70 L 83.0 – 103.0

pH (T) 7.38 7.35 – 7.45

PCO2 (T) 23

PO2 (T) 72

HCO3- 13.9 L 18 - 23

TCO2 14.6

BKoof -11.1

BE -9.2 L -2 – 3

SO2 94 95 – 100

A-aDO2 270

R1 3.8

F. Terapi Obat tanggal 19 Agustus 2015

Infus RL 20 tpm

Ceftriaxon 2 gram/20 jam Intra Vena

Paracetamol 600 mg/8jam P.O

Metoclopamid 3 x 1 ampul Intra vena

Primeta min 25 mg/12jam

ARL 600 mg/8jam P.O

Ethambutol 800 mg/24jam P.O

N. Acetylsisten 200 mg/8 jam P.O

Streptomisin 750 mg/24 jam

Lantus Sub kutan 10mg/jam 22.00

Novorapid Sub kutan

A. DAFTAR MASALAH

No Tgl/Jam Data Fokus DPTgl

teratasi TTD

1.

18

Agustus

2015

07.30

DS :

- Pasien mengeluh sesak nafas

- Pasien mengatakan terdapat

dahak di dada

DO :

- Terdapat suara ronchi basah

pada lapang paru

- TD : 110/70 mmHg

- Nafas : 28 x/menit

- Nadi : 90 x/menit

- Berkeringat pada malam hari

- Terdapat lendir saat batuk

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas berhubungan

dengan mukus

dalam jumlah

berlebihan : infeksi

akibat

mycobaterium

tuberculosis

2. 18

Agustus

2015

08.00

DS :

- Pasien mengatakan lemas

- Pasien mengatakan diare dan

mual muntah

DO :

- Nadi 90 x/menit

- RR : 26 x/menit

- Bibir mukosa kering

- Turgor kulit kembali lambat

Penghitungan balance cairan :

Intake (CM = cairan masuk)

- Minum = 300 cc

- Infus = 1500 cc

- Obat Injeksi = 50 cc

- Cairan dalam makanan = 50cc

Kekurangan

volume cairan

berhubungan

dengan kehilangan

cairan berlebih

akibat diare

- Air metabolisme = 300 cc

(5cc x BB)

- Total = 2200 cc

Output

- Urin = 1000 cc

- Feses = 700 cc

- Muntah = 300 cc

- Kenaikan suhu 37,5 – 36,5 = 1

C

- Total = 200

IWL (BB = 60 kg)

Normal : 15x BB24 jam

= 15 X 6024 jam

=

900 cc

Kenaikan suhu : =

{(10 % xCM ) }X {Kenaikan suhu}24 jam

+ IWL normal

=

{(10 % x 2300cc ) }X {37,5−36,5 }24 jam

+ 900 cc

= 23024

+ 900 cc = 909,6 cc/jam

Balance Cairan = intake – output –

IWL = 2200 – 2000 – 909,6 = - 709

cc

B. NCP (NURSING CARE PLAN)

N

OTGL DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1 18

Agustus

2015

08.00

Ketidakefektifa

n bersihan jalan

napas

berhubungan

dengan mukus

dalam jumlah

berlebihan :

infeksi akibat

mycobaterium

tuberculosis

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 2 x 24

jam diharapkan jalan nafas

pasien kembali efektif

Dengan kriteria hasil :

Secara verbal tidak ada

keluhan sesak

Suara napas normal

(tidak ada suara nafas

tambahan seperti

ronchi)

Tidak ada penumpukan

sputum

Batuk (-)

Frekuensi pernapasan

dalam batas normal

sesuai usia

(16-24x/mnt)

1. Kaji

jumlah/kedalaman

pernapasan dan

pergerakan dada.

2. Auskultasi daerah

paru-paru, catat

area menurun/tidak

adanya aliran udara

serta catat adanya

suara napas

tambahan seperti

ronchi

3. Elevasi kepala,

sering ubah posisi.

4. Bantu pasien dalam

melakukan latihan

napas dalam.

Demonstrasikan/ba

ntu pasien belajar

untuk batuk,

misalnya menahan

dada dan batuk

efektif pada saat

posisi tegak lurus.

5. Terapi O2 nasal

kanul 3tpm

6. Terapi nebulizer / 6

jam

2 18

Agustus

2015

08.15

Kekurangan

volume cairan

berhubungan

dengan

kehilangan

cairan berlebih

akibat diare

Setelah diberikan askep

selama 1x24 jam

diharapkan kebutuhan

volume cairan adekuat.

Dengan kriteria hasil :

- Masukan cairan

minimal 2000 ml

(kecuali bila

merupakan

kontraindikasi)

- Membran mukosa

lembab.

- Turgor kulit baik

- Tanda-tanda vital stabil

(RR= 16-24 x/mnt,

TD= 110-120/ 60-80

mmHg, S= 36,5-

37,20C, N= 60-80

x/mnt)

- Mual muntah

berkurang

- Diare cair berkurang

1. Rencanakan tujuan

masukan cairan

untuk setiap

pergantian ( misal

1000 ml selama siang

hari, 800 ml selama

sore hari, 300 ml

selama malam hari).

2. Jelaskan tentang

alasan-alasan untuk

mempertahankan

hidrasi yang adekuat

dan metoda-metoda

untuk mencapai

tujuan masukan

cairan

3. Pantau masukan ,

pastikan sedikitnya

1500 ml cairan per

oral setiap 24 jam.

4. Pantau keluaran,

pastikan sedikitnya

1000 - 1500 ml/24

jam.

5. Pertimbangkan

kehilangan cairan

tambahan yang

berhubungan dengan

muntah, diare,

demam, drain

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N

o

Tgl /

JamDx Tindakan Keperawatan Respon TTD

1 18

Agustus

2015

08.30

WIB

Ketidakefektifa

n bersihan

jalan napas

berhubungan

dengan mukus

dalam jumlah

berlebihan :

infeksi akibat

mycobaterium

tuberculosis

1. Mengkaji

jumlah/kedalaman

pernapasan dan

pergerakan dada.

- Nafas dangkal dan

terdapat suata ronchi

basah pada paru

08.40

2. Menganjurkan

minum air hangat

pada pagi hari untuk

mengurangi lendir

Air hangat akan

mengencerkan dahak dan

membersihkan dari saluran

pernafasan, pasien

terkadang minum air hangat

09.00

3. Membantu pasien

dalam melakukan

latihan napas dalam.

Mendemonstrasikan/

membantu pasien

belajar untuk batuk,

misalnya menahan

dada dan batuk

efektif pada saat

posisi tegak lurus.

09.104. Terapi O2 nasal

kanul 3tpm

Mengurangi pasien yang

sesak nafas

09.20 5. Terapi nebulizer / 6

jam

Obat yang diberikan

bisolvon 1cc, berotec 1 cc,

atrovent 1cc + NaCl 1 cc

19

Agustus

2015

10.10

WIB

1. Mengkaji suara

nafas pasien

Masih terdapat ronchi basah

tetapi sudah berkurang

lendirnya

10.30

2. Menganjurkan

untuk minum air

putih hangat setiap

pagi

Pasien mulai teratur minum

air

10.35

3. Berikan minuman

yang lunak untuk

mengurangi nyeri

Mengurangi nyeri

tenggorokan

10.40

4. Mengajarkan batuk

efektif

Pasien bisa mengeluarkan

dahaknya

10.50

5. Terapi O2 3 tpm

dan Nebulizer/6 jam

Obat yang diberikan

Bisolvon 1cc, Berotec 1 cc,

Atrovent 1cc + NaCl 1 cc

2 18

Agustus

2015

10.20

Kekurangan

volume cairan

berhubungan

dengan

kehilangan

cairan berlebih

akibat diare

6. Rencanakan tujuan

masukan cairan untuk

setiap pergantian

( misal 1000 ml

selama siang hari, 800

ml selama sore hari,

300 ml selama malam

hari).

1. Deteksi dini

memungkinkan terapi

pengganti cairan segera

untuk memperbaiki

defisit

10.30 7. Jelaskan tentang

alasan-alasan untuk

2. Informasi yang jelas akan

meningkatkan kerjasama

mempertahankan

hidrasi yang adekuat

dan metoda-metoda

untuk mencapai tujuan

masukan cairan

klien untuk terapi

10.40

8. Pantau masukan ,

pastikan sedikitnya

1500 ml cairan per

oral setiap 24 jam.

3. Catatan masukan

membantu mendeteksi

tanda dini ketidak

seimbangan cairan

10.50

9. Pantau keluaran,

pastikan sedikitnya

1000 - 1500 ml/24

jam.

4. Catatan haluaran

membantu mendeteksi

tanda dini ketidak

seimbangan cairan

11.00

Pertimbangkan

kehilangan cairan

tambahan yang

berhubungan dengan

muntah, diare, demam,

drain

Dehidrasi dapat

meningkatkan laju filtrasi

glomerulus, membuat

haluaran tak adekuat untuk

membersihkan sisa

metabolisme dengan baik

dan mengarah pada

peningkatan, pasien muntah

3-4 x/hari

D. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl / Jam DP Catatan Perkembangan TTD

1

19 Agustus

2015

13.30

WIB

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

berhubungan

dengan mukus

dalam jumlah

berlebihan :

infeksi akibat

mycobaterium

tuberculosis

S : pasien mengatakan sesak nafas

berkurang

O :

- suara nafas tambahan ronchi

masih terdengar

- masih ada penumpukan

sputum

- Batuk (+)

- Frekuensi pernapasan

27x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Minum air hangat

- Batuk efektif

- Terapi O2 3 tpm dan

Nebulizer/6 jam

2

19 Agustus

2015

13.45

WIB

Kekurangan

volume cairan

berhubungan

dengan

kehilangan

cairan berlebih

akibat diare

S : Pasien mengatakan badan mulai

segar

O :

- Masukan cairan 500 ml

- Membran mukosa masih kering

- Turgor kulit masih lambat

- RR= 27 x/mnt, TD= 110/60

mmHg, S= 37 C, N= 85 x/mnt

- Diare 5x/hari, muntah 2x/hari

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi