ASUHAN KEPERAWATAN KIEN DENGAN NYERI POST OPERASI

A. Pengkajian

Tanggal : Senin, 16 April 2012

Jam : 16.30

1. Identitas

Nama : AS

Umur : 10 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Gandasuli Rt 03 Rw 05, Bobotsari

No. Reg : 264085

Diagnosa Medis : tonsilofaringitis kronik

Sumber informasi : pasien, keluaga, buku status, perawat ruangan

2. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama saat masuk RS

Pasien menunjukkan isyarat nyeri di bagian post operasi

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk ke rumah sakit pada hari Senin tanggal 16 April 2012.

Keluarga mengatakan pasien mengalami pusing dan badannya panas

sejak 1 minggu sebelum dirawat di rumah sakit. Pasien menjalani

operasi tonsilektomi pada tanggal 16 April 2012 dan selesai pada jam

10.00.

3. Riwayat penyakit dahulu

- DS : keluarga mengatakan pasien belum pernah menderita penyakit

tonsilitis sebelumnya. Pasien pernah mengalami flek pada saat usia 2

tahun dan belum pernah di rawat di Rumah Sakit.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada nggota keluarga yang mempunyai

penyakit yang sama dengan pasien.

3. Pola kesehatan fungsional

a. Pemeliharaan kesehatan

DS : keluarga mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit

mereka selalu berobat ke dokter umum.

DO : pasien sekarang sedang menjalani pengobatan di ruang Menur

b. Nutrisi metabolik

- DS : keluarga mengatakan pasien makan 3 kali sehari dan selalu

menghabiskan porsi makannya walaupun porsinya sedikit.

- DO : Program diit RS : Pasien mendapatkan diet makan dari RS.

Program diet RS sebagai berikut, klien diminta untuk melakukan

diet MS dingin dengan cara pemberian peroral dengan frekuensi

makan diberikan 3 kali makan besar dan 2 kali snack. Setelah

dirawat di RS pada tanggal 16 April 2012, pasien menghabiskan

separuh porsi makanannya dan pasien makan sendiri

- Intake minuman : setelah operasi pasien minum air putih, karena

sedang batuk sehingga tidak meminum es.

c. Pola eliminasi

Buang air besar (BAB) :

- DS : keluarga mengatakan selama di RS pasien bisa BAB 1 kali

sehari.

Buang air kecil (BAK) :

- DS : keluarga mengatakan pasien buang air kecil sebanyak 4-5 kali

dalam sehari dan dibantu oleh keluarga.

- DO : Pasien tidak terpasang DC.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Perawatan

Diri

0 1 2 3 4

Makan/minum X

Mandi X

Toileting X

Berpakaian X

Mobilitas di tempat tidur X

Berpindah X

Ambulasi/ROM X

0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang

lain dan alat, 4 : tergantung total

- DO : Sebelum sakit pasien melakukan aktifitas sehari-hari sebagai

seorang pelajar, pasien bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa

dibantu orang lain. Setelah klien sakit dan dioperasi, aktifitas klien

terbatas karena pada tangan kiri klien terpasang infus dan lemas

karena merasa sakit pada bagian yang dioperasi.

- DS : keluarga mengatakan pasien bisa BAB dan BAK sendiri tetapi

masih harus dibantu untuk jalan ke kamar mandi.

e. Pola persepsi kognitif

- DS : keluarga mengatakan tidak ada gangguan penglihatan,

pendengaran, pengecap, peraba, dan penciuman.Karakteristik nyeri

post operasi :

P : klien mengatakan nyeri pada tenggorokan saat menelan

makanan/minuman setalah dioperasi. Klien selalu terlentang karena

merasa nyaman dengan posisinya

Q : nyeri dirasakan di dalam tenggorokan, pasien belum pernah

mengalami nyeri seperti itu sebelumnya

R : nyeri dirasakan di tenggorokan

S : skala nyeri 6 ( skala 0 – 10 ), keluarga mengatakan kalau pasien

mengalami mual

T : pasien merasa nyeri setelah dioperasi, bertambah nyeri apabila

menelan makanan.

f. Pola istirahat

DS : keluarga mengatakan pasien dapat tidur dengan nyenyak di RS

dan tidurnya lama.

g. Konsep diri

DO : klien adalah seorang pelajar sekolah dasar

DS : kllien mengatakan ingin sembuh dan bersekolah lagi seperti

biasanya

h. Pola peran dan hubungan

DS : keluarga mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan

teman-temannya baik.

i. Pola reproduksi dan seksual

DS : keluarga mengatakan klien berusia 10 tahun dan belum

mengalami menstruasi

j. Pola pertahanan diri/koping

DS : keluarga mengatakan jika klien mengalami masalah akan

bercerita kepada ibu dan jika merasa sakit/nyeri klien menangis.

DO : klien mengangis saat merasa sakit

k. Keyakinan dan nilai

DS : keluarga mengatakan klien sudah bisa solat 5 waktu, sebelum

sakit sudah belajar untuk solat. Namun karena sekarang sedang sakit

sehingga tidak menjalankan solat.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : cukup

b. Kesadaran

GCS : 15, compos mentis.

1) Mata : 4

2) Verbal : 5

3) Motorik : 6

c. Tanda vital

N : 94 x/mnt

R : 18 x/mnt

T : 36,8 0C

d. Head to toe

1) Kepala

a) Rambut : rambut panjang, hitam, bersih

b) Mata : penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis

c) Telinga : kemampuan mendengar baik, tidak ada serumen

d) Mulut : bibir kering pecah-pecah (+), gusi anemis (+), karies

(-), sariawan (+). Pasien sebenarnya bisa berbicara dengan

lancar, tetapi karena proses operasi dia tidak diperbolehkan

untuk berbicara.

a) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid (-),tidak terdapat

benjolan pada leher, Setelah dilakukan tidakan tosilektomi

leher tidak ada luka, adanya nyeri telan saat menelan makanan

dan minuman

2) Dada : pergerakan dada dan thorak sama, tidak menggunakan alat

bantu pernafasan.

Paru-paru :

a) Inspeksi : pergerakan dada sama

b) Perkusi : sonor seluruh lapang dada

c) Auskultasi : vesikuler

Jantung :

a) Inspeksi : ictus cordis tak tampak

b) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar tunggal

3) Abdomen :

a) Inspeksi : supel, datar

b) Palpasi : timpani

c) perkusi : tidak ada nyeri tekan

d) Auskultasi : bising usus 10 x/menit

4) Ekstremitas : atas; kuku bersih, terpasang infus RL 20 tpm pada

tangan sebelah kanan. Bawah ; kuku bersih tidak ada luka.

5) Genitalia : tidak ada pemasangan kateter

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 13,8 g/dl 13.2-17.3

Leukosit 7,9 103/ml 3.8-10.6

Hematokrit 4,1

Eritrosit 4,8

Trombosit 258

MCH 29

MCHC 34

MCV 84

Eosinofil 3

Basofil 0 % 0

Netrofil 45 % 78

Limfosit 45 % 25-40

Monosit 6 % 2-8

CT 4.30 Menit 2-5

BT 3.30 Menit 3-5

6. Therapi

Tanggal Jenis Terapi Jumlah dan

waktu pemberian

Indikasi

Ceftriaxon

Ketorolax

Ranitidin

RL

1x1/2 gram

2x1/2 ampul

2x1/2 ampul

20 tpm

Antibiotik

Analgetik

Terapi cairan

B. Analisa Data

No Tanggal Data Problem Etiologi

1. 16-4-2012 DS :

- klien menunjukkan nyeri

pada bagian post operasi

- keliarga mengatakan

klien mengalami nyeri

saat menelan makanan

DO :

-skala nyeri 6

-klien mempertahankan

posisi supine

Nyeri insisi bedah.

2. 16-4-2012 DS : keluarga mengatakan

pasien tidak boleh berbicara

sejak operasi selesai

DO :

- klien terlihat diam dan

tidak berbicara.

Hambatan

komunikasi

verbal

Hambatan

fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah.

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik

A. NURSING CARE PLANE (NCP)

Tanggal/

Jam

No.

DP

Tujuan Intervensi

16-4-2012 1 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam nyeri

berkurang dengan kriteria

hasil :

1. Klien menyebutkan

nyeri menurun (4)

2. Skala nyeri

Manajemen nyeri :

1. Lakukan pegkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi

berkurang(4)

3. Ekspresi wajah rilex

(5)

4. Klienmengerti masalah

nyeri dan penyebabnya

(4)

5. TTV normal (5)

6. Klien menunjukkan

teknik relaksasi yang

efektif untuk nyeri (4)

Ket skala :

1 (tidak adekuat),

2 ( sedikit adekuat),

3 (moderat adekuat),

4 (substansi adekuat),

5 (total adekuat).

nonverbal dari

ketidaknyamanan.

3. Jelaskan penyebab nyeri

yang dialami

4. Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien

sebelumnya.

5. Kontrol faktor lingkungan

yang mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan.

6. Kurangi faktor presipitasi

nyeri.

7. Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologis/non

farmakologis).

8. Ajarkan teknik non

farmakologis (relaksasi,

distraksi dll) untuk

mengetasi nyeri.

9. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.

10. Evaluasi tindakan

pengurang nyeri/kontrol

nyeri

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam klien

dapat berkomunikasi

Mendengar aktif :

-Buat tujuan yang jelas saat

interaksi

dengan kriteria hasil :

- Menggunakan bahasa

isyarat

- Menggunakan bahasa

non verbal

-Tunjukan ketertarikan pada

klien. Dapat dilihat dari

ekspresi perawat yaitu:

mempertahankan

kontakmata, berhadapn,

posisi mata sejajar, saat

bercakap-cakap perawat

membungkuk jika

diperlukan.

-

D. IMPLEMENTASI

Tanggal/

Jam

No.

DP

Implementasi Evalusi

16-4-2012/

18.40

2

1

1. Memberikan tujuan yang jelas saat interaksi

2. Melakukan pegkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi.

3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan.

4. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri klien

sebelumnya.

5. Mengontrol faktor lingkungan yang

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan

S : pasien memberikan isyarat yang menunjuukan bahwa

masih merasakan nyeri pada daerah bekas operasi

O:

P : klien mengatakan nyeri pada tenggorokan saat

menelan

makanan/minuman setalah dioperasi

Q : nyeri dirasakan di dalam tenggorokan, pasien belum

pernah mengalami nyeri seperti itu sebelumnya

R : nyeri dirasakan di tenggorokan

S : skala nyeri 6 ( skala 0 – 10 ), keluarga mengatakan

kalau pasien mengalami mual

T : pasien merasa nyeri setelah dioperasi, bertambah

nyeri apabila menelan makanan.

- Klien merasakan tidak nyaman dengan nyeri yang

dirasakan. Karena tidak bisa berbicara dan merasa

sakit saat menelan makanan

- Suhu ruangan tidak panas dan tidak terlalu dingin.

Pencahayaan cukup, dan ruangan tidak bising.

A : masalah belum teratasi

P lanjutkan intervensi keperawatan

17-4-2012/

08.00

09.00

2

1

2

1. Memberikan injeksi ketorolac 2x1/2 ampul

dan ranitidin 2x1/2 ampul

2. Memberikan tujuan yang jelas saat interaksi

3. Menjelaskan penyebab dari nyeri yang

dialami dengan menjelaskan tentang penyakit

yang dialami dan akibat dari proses operasi

4. Memberikan penanganan nyeri

(farmakologis/non farmakologis). Dengan

mengajarkan teknik napas dalam dan kompes

air dingin pada tenggorokan

5. mengajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi

nyeri.

6. Memperhatikan respon dan ekspresi von

S : pasien mengatakan nyerinya berkurang

O :

- Pasien mengerti maksud dan tujuan interaksi dengan

perawat

- Keluarga dan pasien mengerti penyebab nyeri yang

dialami

- Keluarga mengerti tentang teknik napas dalam dan

tujuan kompres air dingin pada tenggorokan

- Pasien mengatakan skala nyeri terlihat memperhatikan

dan mengerti penjelasan yang diberikan

- Pasien menggunakan bahasa isyarat untuk

berkomunikasi

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan

verbal dari pasien

17-4-2012

10.30

1. Menanyakan skala nyeri yang dialami

2. Memberikan pendidikan kesehatan kepeda

pasien dan keluarga tentang tonsilitis dan hal-

hal yang perlu dilakukan setelah tonsilektomi

S : pasien mengatakan nyeri berkurang

O :

- Skala nyeri 3

- Pasien dan keluarga mengerti tentang tonsilitis dan

mampu menyebutkan hal-hal yang perlu dilakukan

setelah tonsilektomi.

- Nadi : 92 x/menit

- Suhu : 36,6oC

- RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi

P : lanjutkan untuk memberikan discharge planning

E. EVALUASI

Tanggal/

Jam

No.DP Evaluasi

17-4-2012 1 S : pasien mengatakan nyeri post operasi berkurang

O :

- KU pasien baik

- Skala nyeri 3

- Pasien dan keluarga mengerti tentang tonsilitis dan mampu menyebutkan hal-hal yang perlu

dilakukan setelah tonsilektomi.

- Nadi : 92 x/menit

- Suhu : 36,6oC

- RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi

P : lanjutkan untuk memberikan discharge planning