ASUHAN KEPERAWATAN KIEN DENGAN NYERI POST OPERASI
A. Pengkajian
Tanggal : Senin, 16 April 2012
Jam : 16.30
1. Identitas
Nama : AS
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gandasuli Rt 03 Rw 05, Bobotsari
No. Reg : 264085
Diagnosa Medis : tonsilofaringitis kronik
Sumber informasi : pasien, keluaga, buku status, perawat ruangan
2. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien menunjukkan isyarat nyeri di bagian post operasi
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk ke rumah sakit pada hari Senin tanggal 16 April 2012.
Keluarga mengatakan pasien mengalami pusing dan badannya panas
sejak 1 minggu sebelum dirawat di rumah sakit. Pasien menjalani
operasi tonsilektomi pada tanggal 16 April 2012 dan selesai pada jam
10.00.
3. Riwayat penyakit dahulu
- DS : keluarga mengatakan pasien belum pernah menderita penyakit
tonsilitis sebelumnya. Pasien pernah mengalami flek pada saat usia 2
tahun dan belum pernah di rawat di Rumah Sakit.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada nggota keluarga yang mempunyai
penyakit yang sama dengan pasien.
3. Pola kesehatan fungsional
a. Pemeliharaan kesehatan
DS : keluarga mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
mereka selalu berobat ke dokter umum.
DO : pasien sekarang sedang menjalani pengobatan di ruang Menur
b. Nutrisi metabolik
- DS : keluarga mengatakan pasien makan 3 kali sehari dan selalu
menghabiskan porsi makannya walaupun porsinya sedikit.
- DO : Program diit RS : Pasien mendapatkan diet makan dari RS.
Program diet RS sebagai berikut, klien diminta untuk melakukan
diet MS dingin dengan cara pemberian peroral dengan frekuensi
makan diberikan 3 kali makan besar dan 2 kali snack. Setelah
dirawat di RS pada tanggal 16 April 2012, pasien menghabiskan
separuh porsi makanannya dan pasien makan sendiri
- Intake minuman : setelah operasi pasien minum air putih, karena
sedang batuk sehingga tidak meminum es.
c. Pola eliminasi
Buang air besar (BAB) :
- DS : keluarga mengatakan selama di RS pasien bisa BAB 1 kali
sehari.
Buang air kecil (BAK) :
- DS : keluarga mengatakan pasien buang air kecil sebanyak 4-5 kali
dalam sehari dan dibantu oleh keluarga.
- DO : Pasien tidak terpasang DC.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan Perawatan
Diri
0 1 2 3 4
Makan/minum X
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi/ROM X
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total
- DO : Sebelum sakit pasien melakukan aktifitas sehari-hari sebagai
seorang pelajar, pasien bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa
dibantu orang lain. Setelah klien sakit dan dioperasi, aktifitas klien
terbatas karena pada tangan kiri klien terpasang infus dan lemas
karena merasa sakit pada bagian yang dioperasi.
- DS : keluarga mengatakan pasien bisa BAB dan BAK sendiri tetapi
masih harus dibantu untuk jalan ke kamar mandi.
e. Pola persepsi kognitif
- DS : keluarga mengatakan tidak ada gangguan penglihatan,
pendengaran, pengecap, peraba, dan penciuman.Karakteristik nyeri
post operasi :
P : klien mengatakan nyeri pada tenggorokan saat menelan
makanan/minuman setalah dioperasi. Klien selalu terlentang karena
merasa nyaman dengan posisinya
Q : nyeri dirasakan di dalam tenggorokan, pasien belum pernah
mengalami nyeri seperti itu sebelumnya
R : nyeri dirasakan di tenggorokan
S : skala nyeri 6 ( skala 0 – 10 ), keluarga mengatakan kalau pasien
mengalami mual
T : pasien merasa nyeri setelah dioperasi, bertambah nyeri apabila
menelan makanan.
f. Pola istirahat
DS : keluarga mengatakan pasien dapat tidur dengan nyenyak di RS
dan tidurnya lama.
g. Konsep diri
DO : klien adalah seorang pelajar sekolah dasar
DS : kllien mengatakan ingin sembuh dan bersekolah lagi seperti
biasanya
h. Pola peran dan hubungan
DS : keluarga mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan
teman-temannya baik.
i. Pola reproduksi dan seksual
DS : keluarga mengatakan klien berusia 10 tahun dan belum
mengalami menstruasi
j. Pola pertahanan diri/koping
DS : keluarga mengatakan jika klien mengalami masalah akan
bercerita kepada ibu dan jika merasa sakit/nyeri klien menangis.
DO : klien mengangis saat merasa sakit
k. Keyakinan dan nilai
DS : keluarga mengatakan klien sudah bisa solat 5 waktu, sebelum
sakit sudah belajar untuk solat. Namun karena sekarang sedang sakit
sehingga tidak menjalankan solat.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran
GCS : 15, compos mentis.
1) Mata : 4
2) Verbal : 5
3) Motorik : 6
c. Tanda vital
N : 94 x/mnt
R : 18 x/mnt
T : 36,8 0C
d. Head to toe
1) Kepala
a) Rambut : rambut panjang, hitam, bersih
b) Mata : penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis
c) Telinga : kemampuan mendengar baik, tidak ada serumen
d) Mulut : bibir kering pecah-pecah (+), gusi anemis (+), karies
(-), sariawan (+). Pasien sebenarnya bisa berbicara dengan
lancar, tetapi karena proses operasi dia tidak diperbolehkan
untuk berbicara.
a) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid (-),tidak terdapat
benjolan pada leher, Setelah dilakukan tidakan tosilektomi
leher tidak ada luka, adanya nyeri telan saat menelan makanan
dan minuman
2) Dada : pergerakan dada dan thorak sama, tidak menggunakan alat
bantu pernafasan.
Paru-paru :
a) Inspeksi : pergerakan dada sama
b) Perkusi : sonor seluruh lapang dada
c) Auskultasi : vesikuler
Jantung :
a) Inspeksi : ictus cordis tak tampak
b) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar tunggal
3) Abdomen :
a) Inspeksi : supel, datar
b) Palpasi : timpani
c) perkusi : tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : bising usus 10 x/menit
4) Ekstremitas : atas; kuku bersih, terpasang infus RL 20 tpm pada
tangan sebelah kanan. Bawah ; kuku bersih tidak ada luka.
5) Genitalia : tidak ada pemasangan kateter
5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 13,8 g/dl 13.2-17.3
Leukosit 7,9 103/ml 3.8-10.6
Hematokrit 4,1
Eritrosit 4,8
Trombosit 258
MCH 29
MCHC 34
MCV 84
Eosinofil 3
Basofil 0 % 0
Netrofil 45 % 78
Limfosit 45 % 25-40
Monosit 6 % 2-8
CT 4.30 Menit 2-5
BT 3.30 Menit 3-5
6. Therapi
Tanggal Jenis Terapi Jumlah dan
waktu pemberian
Indikasi
Ceftriaxon
Ketorolax
Ranitidin
RL
1x1/2 gram
2x1/2 ampul
2x1/2 ampul
20 tpm
Antibiotik
Analgetik
Terapi cairan
B. Analisa Data
No Tanggal Data Problem Etiologi
1. 16-4-2012 DS :
- klien menunjukkan nyeri
pada bagian post operasi
- keliarga mengatakan
klien mengalami nyeri
saat menelan makanan
DO :
-skala nyeri 6
-klien mempertahankan
posisi supine
Nyeri insisi bedah.
2. 16-4-2012 DS : keluarga mengatakan
pasien tidak boleh berbicara
sejak operasi selesai
DO :
- klien terlihat diam dan
tidak berbicara.
Hambatan
komunikasi
verbal
Hambatan
fisik
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah.
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik
A. NURSING CARE PLANE (NCP)
Tanggal/
Jam
No.
DP
Tujuan Intervensi
16-4-2012 1 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam nyeri
berkurang dengan kriteria
hasil :
1. Klien menyebutkan
nyeri menurun (4)
2. Skala nyeri
Manajemen nyeri :
1. Lakukan pegkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi
berkurang(4)
3. Ekspresi wajah rilex
(5)
4. Klienmengerti masalah
nyeri dan penyebabnya
(4)
5. TTV normal (5)
6. Klien menunjukkan
teknik relaksasi yang
efektif untuk nyeri (4)
Ket skala :
1 (tidak adekuat),
2 ( sedikit adekuat),
3 (moderat adekuat),
4 (substansi adekuat),
5 (total adekuat).
nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Jelaskan penyebab nyeri
yang dialami
4. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
5. Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
6. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
7. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
8. Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
9. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
10. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol
nyeri
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam klien
dapat berkomunikasi
Mendengar aktif :
-Buat tujuan yang jelas saat
interaksi
dengan kriteria hasil :
- Menggunakan bahasa
isyarat
- Menggunakan bahasa
non verbal
-Tunjukan ketertarikan pada
klien. Dapat dilihat dari
ekspresi perawat yaitu:
mempertahankan
kontakmata, berhadapn,
posisi mata sejajar, saat
bercakap-cakap perawat
membungkuk jika
diperlukan.
-
D. IMPLEMENTASI
Tanggal/
Jam
No.
DP
Implementasi Evalusi
16-4-2012/
18.40
2
1
1. Memberikan tujuan yang jelas saat interaksi
2. Melakukan pegkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
4. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
5. Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
S : pasien memberikan isyarat yang menunjuukan bahwa
masih merasakan nyeri pada daerah bekas operasi
O:
P : klien mengatakan nyeri pada tenggorokan saat
menelan
makanan/minuman setalah dioperasi
Q : nyeri dirasakan di dalam tenggorokan, pasien belum
pernah mengalami nyeri seperti itu sebelumnya
R : nyeri dirasakan di tenggorokan
S : skala nyeri 6 ( skala 0 – 10 ), keluarga mengatakan
kalau pasien mengalami mual
T : pasien merasa nyeri setelah dioperasi, bertambah
nyeri apabila menelan makanan.
- Klien merasakan tidak nyaman dengan nyeri yang
dirasakan. Karena tidak bisa berbicara dan merasa
sakit saat menelan makanan
- Suhu ruangan tidak panas dan tidak terlalu dingin.
Pencahayaan cukup, dan ruangan tidak bising.
A : masalah belum teratasi
P lanjutkan intervensi keperawatan
17-4-2012/
08.00
09.00
2
1
2
1. Memberikan injeksi ketorolac 2x1/2 ampul
dan ranitidin 2x1/2 ampul
2. Memberikan tujuan yang jelas saat interaksi
3. Menjelaskan penyebab dari nyeri yang
dialami dengan menjelaskan tentang penyakit
yang dialami dan akibat dari proses operasi
4. Memberikan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis). Dengan
mengajarkan teknik napas dalam dan kompes
air dingin pada tenggorokan
5. mengajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri.
6. Memperhatikan respon dan ekspresi von
S : pasien mengatakan nyerinya berkurang
O :
- Pasien mengerti maksud dan tujuan interaksi dengan
perawat
- Keluarga dan pasien mengerti penyebab nyeri yang
dialami
- Keluarga mengerti tentang teknik napas dalam dan
tujuan kompres air dingin pada tenggorokan
- Pasien mengatakan skala nyeri terlihat memperhatikan
dan mengerti penjelasan yang diberikan
- Pasien menggunakan bahasa isyarat untuk
berkomunikasi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
verbal dari pasien
17-4-2012
10.30
1. Menanyakan skala nyeri yang dialami
2. Memberikan pendidikan kesehatan kepeda
pasien dan keluarga tentang tonsilitis dan hal-
hal yang perlu dilakukan setelah tonsilektomi
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O :
- Skala nyeri 3
- Pasien dan keluarga mengerti tentang tonsilitis dan
mampu menyebutkan hal-hal yang perlu dilakukan
setelah tonsilektomi.
- Nadi : 92 x/menit
- Suhu : 36,6oC
- RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi
P : lanjutkan untuk memberikan discharge planning
E. EVALUASI
Tanggal/
Jam
No.DP Evaluasi
17-4-2012 1 S : pasien mengatakan nyeri post operasi berkurang
O :
- KU pasien baik
- Skala nyeri 3
- Pasien dan keluarga mengerti tentang tonsilitis dan mampu menyebutkan hal-hal yang perlu
dilakukan setelah tonsilektomi.
- Nadi : 92 x/menit
- Suhu : 36,6oC
- RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi
P : lanjutkan untuk memberikan discharge planning
Top Related