ASUHAN KEPERAWATAN LIMFOMA MALIGNA

A.  Konsep Dasar Penyakit1.      DefinisiLimfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit, dan organ lain.Limfoma (kanker kelenjar getah bening) merupakan bentuk keganasan dari sistem limfatik yaitu sel-sel limforetikular seperti sel B, sel T dan histiosit sehingga muncul istilah limfoma malignum (maligna = ganas). Dalam kondisi normal, sel limfosit merupakan salah satu sistem pertahanan tubuh. Sementara sel limfosit yang tidak normal (limfoma) bisa berkumpul di kelenjar getah bening dan menyebabkan pembengkakan.2.      EpidemiologiDi negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.3.      EtiologiEtiologi belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahan – bahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi dan sebagainya.4.      Faktor predisposisia.       Usia Penyakit limfoma maligna banyak ditemukan pada usia dewasa muda yaitu antara 18-35 tahun dan pada orang diatas 50 tahun.b.      Jenis kelamin Penyakit limfoma maligna lebih banyak diderita oleh pria dibandingkan wanita.c.       Gaya hidup yang tidak sehat Risiko Limfoma Maligna meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV.d.      Pekerjaan Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi terkena limfoma maligna adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

5.      Patofisiologi Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal).

Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa.Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma.6.      PathwayTerlampir 7.      Klasifikasia.       Klasifikasi Penyakit Ada dua jenis penyakit yang termasuk limfoma malignum yaitu penyakit Hodgkin (PH) dan limfoma non Hodgkin (LNH). Keduanya memiliki gejala yang mirip. Perbedaannya dibedakan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi dimana pada PH ditemukan sel Reed Sternberg, dan sifat LNH lebih agresif.b.      Klasifikasi Patologi Klasifikasi limfoma maligna telah mengalami perubahan selama bertahun-tahun. Pada tahun 1956 klasifikasi Rappaport mulai diperkenalkan. Rappaport membagi limfoma maligna menjadi tipe nodular dan difus kemudian subtipe berdasarkan pemeriksaan sitologi. Modifikasi klasifikasi ini terus berlanjut hingga pada tahun 1982 muncul klasifikasi Working Formulation yang membagi limfoma maligna menjadi keganasan rendah, menengah dan tinggi berdasarkan klinis dan patologis. Seiring dengan kemajuan imunologi dan genetika maka muncul klasifikasi terbaru pada tahun 1982 yang dikenal dengan Revised European-American classification of Lymphoid Neoplasms (REAL classification).c.       Stadium Limfoma Maligna Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut. 1)      Stadium I: Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening.2)      Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut.3)      Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut.4)      Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak.8.      Gejala klinisa.       Pembengkakan kelenjar getah bening.

Pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar getah bening leher, kelenjar ini tidak lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada limfoma non-Hodgkin, dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada traktus digestivus atau pada organ-organ parenkim.b.      Demam tipe pel Ebstein dimana suhu tubuh meninggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu.c.       Gatal-gatald.      Keringat malame.       Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya.f.       Nafsu makan menurun.g.      Daya kerja menurunh.      Terkadang disertai sesak nafasi.        Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-20%)j.        Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis secara sentripetal dan relatif lebih lambat, sedangkan pola perluasan pada limfoma non-Hodgkin tidak sistematis dan relatif lebih cepat bermetastasis ke tempat yang jauh.            Terdapat 3 gejala spesifik pada Limfoma antar lain:a.       Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 °C.b.      Sering keringat malam.c.       Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan.

9.      Pemeriksaan diagnostik/penunjanga.       Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan darah yaitu hemogran dan trombosit. LED sering meninggi dan kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. Keterlibatan hati dapat diketahui dari meningkatnya alkali fosfatase, SGOT, dan SGPT.b.      Radiologi1)      Foto thoraks2)      Limfangiografi3)      USG4)      CT scan10.  PrognosisKebanyakan pasien dengan penyakit limfoma maligna tingkat rendah bertahan hidup lebih dari 5-10 tahun sejak saat didiagnosis. Banyak pasien dengan penyakit limfoma maligna tingkat tinggi yang terlokalisasi disembuhkan dengan radioterapi. Dengan khemoterapi intensif, pasien limfoma maligna tingkat tinggi yang tersebar luas mempunyai perpanjangan hidup lebih lama dan dapat disembuhkan.                                              11.  Therapy

a.       Cara pengobatan bervariasi dengan jenis penyakit. Beberapa pasien dengan tumor keganasan tingkat rendah, khususnya golongan limfositik, tidak membutuhkan pengobatan awal jika mereka tidak mempunyai gejala dan ukuran lokasi limfadenopati yang bukan merupakan ancaman. b.      RadioterapiWalaupun beberapa pasien dengan stadium I yang benar-benar terlokalisasi dapat disembuhkan dengan radioterapi, terdapat angka yang relapse dini yang tinggi pada pasien yang dklasifikasikan sebagai stadium II dan III. Radiasi local untuk tempat utama yang besar harus dipertimbangkan pada pasien yang menerima khemoterapi dan ini dapat bermanfaat khusus jika penyakit mengakibatkan sumbatan/ obstruksi anatomis. Pada pasien dengan limfoma keganasan tingkat rendah stadium III dan IV, penyinaran seluruh tubuh dosis rendah dapat membuat hasil yang sebanding dengan khemoterapi. c.       Khemoterapi 1)      Terapi obat tunggal Khlorambusil atau siklofosfamid kontinu atau intermiten yang dapat memberikan hasil baik pada pasien dengan limfoma maligna keganasan tingkat rendah yang membutuhkan terapi karena penyakit tingkat lanjut. 2)      Terapi kombinasi. (misalnya COP (cyclophosphamide, oncovin, dan prednisolon)) juga dapat digunakan pada pasien dengan tingkat rendah atau sedang berdasakan stadiumnya.

12.  Penatalaksanaan C. PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada klien limfoma maligna terdiri atas penatalaksanaan medis/farmakoterapi dan penatalaksanaan keperawatan.1. Penatalaksanaan medis/farmakoterapi. Menurut Brunner and Suddarth, (2001), Danielle Gale, (1999) a. Kemoterapi oral seperti klorambusil (leukeran) dengan atau tanpa prednison. Karena penyakit ini menjadi progresif lalu direkomendasikan pendekatan yang agresif, dengan menggunakan kemoterapi kombinasi yang meliputi siklofosfamid, vinkristin, vinblastin, bleomisin dan doksorubisin. Efek jangka panjang dari kemoterapi meliputi kemandulan, kardiotoksik, dan fibrosis pulmonal.b. Terapi radiasi dilakukan hanya jika penyakit ini terlokalisasi pada daerah-daerah tertentu. Tujuan terapi radiasi adalah menghancurkan sel-sel tumor. Efek samping terapi radiasi bila pada area nodus limfa servikal atau tenggorokan, maka akan terjadi mulut kering, disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi salifa serta peningkatan karies gigi, sedangkan bila pada area nodus limfa abdomen, maka akan terjadi muntah, diare keletihan, anoreksia dan supresi sumsum tulang.c. CT scan hati dan limpa dilakukan untuk mengidentifikasi keterlibatan organ tersebut terhadap tumor.d. Thorax foto tulang pelvis vertebra, dan tulang panjang, dilakukan untuk mengidentifikasi keterlibatan organ tersebut terhadap tumor.e. Biopsi sumsum tulang untuk menentukan keterlibatan sumsum tulang, invasi sumsum tulang terlihat pada tahap luas.f. Biopsi nodus limfa untuk membuktikan keterlibatan nodus mediastinal.g. Skintigrafi Gallium-67 berguna untuk membuktikan deteksi berulangnya penyakit nodus, khususnya diatas diafragma.h. Ultrasound abdominal untuk mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfa retroperitoneal.

i. Tomografi paru keseluruhan atau skan CT dada dilakukan bila adenopati hilus terjadi. Menyatakan kemungkinan keterlibatan nodus limfa mediastinum.j. Tindakan pembedahan laparatomy dilakukan bila penyakit ini diduga berada di bawah diafragma tetapi berisiko terjadi perdarahan atau poliferasi.

2. Penatalaksanaan keperawatan, menurut Brunner and Suddarth (2000), dalam memberikan perawatan dan pendidikan klien. Klien sering merasa takut terhadap obat-obatan yang bersifat radioaktif dan memerlukan tindakan penjagaan serta pengawasan tindak lanjut yang khusus karena itu perawat harus menyampaikan informasi tentang terapi ini dan menenangkan perasaan klien dan keluarga. Untuk klien post operasi laparatomy, klien dianjurkan untuk istirahat serta menghindari regangan pada jahitan luka. Kassa penutup luka operasi harus dikaji secara periodik untuk mengetahui adanya peradahan atau tidak dan lakukan perawatan luka setiap hari sesuai program, untuk mengobservasi tanda-tanda infeksi.

B.  Konsep Dasar Asuhan Keperawatan1.      Pengkajian Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, tidak terasa nyeri, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfe dengan sejenis virus atau mungkin tuberculosis limfa.Kebutuhan dasar a.       Aktifitas /istirahatGejala               : Kelelahan, kelemahan atau malaise umum.Kehilangan produktifitasdan penurunan toleransi latihan.Kebutuhan tidaur dan istirahat lebih banyak.Tanda                :Penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan lamban dan tanda lain yang menunjukkan kelelahan.b.      SirkulasiGejala               :Palpitasi, angina/nyeri dada.Tanda               :Takikardia, disritmia.Sianosis wajah dan leher (obstruksi drainase vena karena pembesaran nodus limfa adalah kejadian yang jarang).Ikterus sklera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan obtruksi duktus empedu dan pembesaran nodus limfa(mungkin tanda lanjut).Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.c.       Integritas egoGejala               :Faktor stress, misalnya sekolah, pekerjaan, keluarga.Takut/ansietas sehubungan dengandiagnosis dan kemungkinan takut mati.Takut sehubungan dengan tes diagnostik dan modalitas pengobatan (kemoterapi dan terapi radiasi).

Masalah finansial biaya rumah sakit, pengobatan mahal, takut kehilangan pekerjaan sehubungan dengan kehilangan waktu kerja.Status hubungan : takut dan ansietas sehubungan menjadi orang yang tergantung pada keluarga.Tanda               :Berbagai perilaku, misalnya marah, menarik diri, pasif.d.      EliminasiGejala               :Perubahan karakteristik urine dan atau feses.Riwayat Obstruksi usus, contoh intususepsi, atau sindrom malabsorbsi (infiltrasi dari nodus limfa retroperitoneal).Tanda             :Nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan pembesaran pada palpasi (hepatomegali)Nyeri tekan pada kudran kiri atas dan pembesaran pada palpasi (splenomegali).Penurunan haluaran urine urine gelap/pekat, anuria (obstruksi uretal/ gagal ginjal).Disfungsi usus dan kandung kemih (kompresi batang spinal terjadi lebih lanjut).e.       Makanan/cairanGejala               :Anoreksia/kehilangna nafsu makanDisfagia (tekanan pada easofagus)Adanya penurunan berat badan yang tak dapat dijelaskan sama dengan 10% atau lebih dari berat badan dalam 6 bulan sebelumnya dengan tanpa upaya diet.Tanda              :Pembengkakan pada wajah, leher, rahang atau tangan kanan (sekunder terhadap kompresi venakava superior oleh pembesaran nodus limfa).Ekstremitas : edema ekstremitas bawah sehubungan dengan obtruksi vena kava inferior dari pembesaran nodus limfa intraabdominal (non-Hodgkin).Asites (obstruksi vena kava inferior sehubungan dengan pembesaran nodus limfa intraabdominal).f.       NeurosensoriGejala              :Nyeri saraf (neuralgia) menunjukkan kompresi akar saraf oleh pembesaran nodus limfa pada brakial, lumbar, dan pada pleksus sakral.Kelemahan otot, parestesia.Tanda             :Status mental  letargi, menarik diri, kurang minatumum terhadap sekitar.Paraplegia (kompresi batang spinaldari tubuh vetrebal, keterlibatan diskus pada kompresiegenerasi, atau kompresi suplai darah terhadap batng spinal).g.      Nyeri/kenyamananGejala              :Nyeri tekan/nyeri pada nodus limfa yang terkena misalnya, pada sekitar mediastinum, nyeri dada, nyeri punggung (kompresi vertebra), nyeri tulang umum (keterlibatan tulang limfomatus).Nyeri segera pada area yang terkena setelah minum alkohol.Tanda               :Fokus pada diri sendiri, perilaku berhati-hati.h.      PernafasanGejala               :Dispnea pada kerja atau istirahat; nyeri dada.Tanda Dispnea, takikardiaBatuk kering non-produktif

Tanda                 :Distres pernapasan, contoh peningkatan frekwensi pernapasan dan kedaalaman penggunaan otot bantu, stridor, sianosis.Parau/paralisis laringeal (tekanan dari pembesaran nodus pada saraf laringeal).i.        KeamananGejala              :Riwayat sering/adanya infeksi (abnormalitasimunitas seluler pencetus untuk infeksi virus herpes sistemik, TB, toksoplasmosis atau infeksi bakterial).Riwayat monokleus (resiko tinggi penyakit Hodgkin pada pasien yang titer tinggi virus Epstein-Barr).Riwayat ulkus/perforasi perdarahan gaster.Pola sabit adalah peningkatan suhu malam hari terakhir sampai beberapa minggu (demam pel Ebstein) diikuti oleh periode demam, keringat malam tanpa menggigil.Kemerahan/pruritus umum.Tanda              :Demam menetap tak dapat dijelaskan dan lebih tinggi dari 38°C tanpa gejala infeksi.Nodus limfe simetris, tak nyeri,membengkak/membesar (nodus servikal paling umum terkena, lebih pada sisi kiri daripada kanan, kemudian nodus aksila dan mediastinal).Nodus dapat terasa kenyal dan keras, diskret dan dapat digerakkan.Pembesaran tosilPruritus umum.Sebagian area kehilangan pigmentasi melanin (vitiligo). j.        SeksualitasGejala                       :Masalah tentang fertilitas/ kehamilan (sementara penyakit tidak mempengaruhi, tetapi pengobatan mempengaruhi).Penurunan libido.k.      Penyuluhan/pembelajaranGejala                       :Faktor resiko keluargaa (lebih tinggi insiden diantara keluarga pasien Hodgkin dari pada populasi umum).Pekerjaan terpajan pada herbisida (pekerja kayu/kimia).2.      Diagnosa Keperawatan 1.      Nyeri Akut b.d agen injuri biologi. 2.      Hyperthermia b.d tidak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi.3.      Ketidakseimbangan nutrisi : lebih sedikit dari kebutuhan tubuh  b.d anoreksia/ penurunan nafsu makan . 4.      Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b.d pembesaran nodus medinal / edema jalan nafas. 5.      Kurang pengetahuan b.d kurang terpajan informasi.