ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK PAIN / LBP) APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi A.  Pengertian

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian

bawah. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radi kuler atau keduanya.

Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat terujuk kedaerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain).

Sekitar 90% NPB akut maupun kronik benigna, sembuh spontan dalam 4-6 minggu,

cenderung berulang 15-20%

B.   Etiologi

Penyebab pasti sebagian besar kasus NPB benigna baik yang akut maupun kronik, sulit ditentukan, walaupun diperkirakan kebanyakan karena sebab mekanikal (bigos and mullor, 2001. Fordyce, 1995, long. 1999, skew. 2000)

NPB nyeri punggung bawah juga disebabkan oleh kelainan muskuloskeletal, sistem

syaraf, vaskuler, visceral dan psikogenik.

C.  Patofisiologi

1.      Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain

Nyeri yang ada pada low Back Pain 2 macam

1               Nyeri Nosiseptif

2               Nyeri Neuropatik

Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3 bangunan luar

annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis) ligamentum kapsula artikularis,

fasia dan otot. Semua banguan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai

stimulus(mekanik, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh sebagian stimulus lokal akan,

dijawab dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang

menyebabkan timbulnya persepsinyeri., hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah

pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses penyembuhan. Salah satu mekanisme

untuk mencegah kerusakan yang lebih berat adalah spasme otot yang membatasi pergerakan.

Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger

points) yang merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus syaraf juga, kaya akan nosiseptor

yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga berperan sebagai sumber nyeri nosiseptif

inflamasi, terutama nyeri yang dalam dan sulit dilokalisir. Berbagai jenis rangsangan tadi akan

mengantisipasi nosiseptor, langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan

hiperalgesia. Nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut nyeri nosiseptif.

2.      Mekanisme Nyeri Neurepatik Pada LBP

Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering ditemukan pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf oleh karena Hernia Nukleus Pulposus (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.Penanganan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan:

a.       Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor dari nervi

nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi serabut syaraf tersebut. nyeri

bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap, misalnya karena pergerakan.

b.      Penekanan sampai mengenai serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan terjadi gangguan

keseimbangan neuron sensorik melalui pelabuhan molekuler. Perubahan molekuler

menyebabkan aktivitas SSA menjadi abnormal, timbul aktifitas ektopik (aktivitas di luar

nosiseptor), akumulasi saluran ion Natrium (SI-Na dan saluran ion baru di daerah lesi).

Penumpukan SI-Na naupun saluran ion baru didaerah lesi menyebabkan timbulnya mechsno-hot-

sopt yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan

termal). Ditemukan juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress psikologi yang

mampu memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik baik

yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri seperti kesetrum dan sebagainya, yang

membedakan dengan nyeri inflamasi maupun yamg dibangkitkan seperti hiperal dan alodinia.

Terjadinya hiperalgesia dan alodinia pada nyeri ncuropatik juga disebabkan oleh adanya

fenomena wind-up, LTP dan perubahan fenotip AB. Pada nyeri nosiseptif, inhibisi meningkat

sedang pada nyeri neuropatik terutama disebabkan penurunan reseptor opioid di neuron kornu

dorsalis dan peningkatan cholesystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.

D.  Manifestasi Klinik

  Nyeri punggung bagian bawah

E.   Komplikasi

F.   Penatalaksanaan

                                                     Penata Laksanaan Keperawatan.

-          Informasi dan edukasi.

-          Pada NPB akut : Imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh

dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang

belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain

korset, tongkat)

-          NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi

otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas

                                                     Medis

a.      Formakoterapi.

-          NPB akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural

(steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler

-          NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin,

okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan)

b.      Invasif non bedah

-          Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati)

-          Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable)

c.       Bedah

HNP, indikasi operasi :

-                Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable /

menetap / progresif.

-                Defisit neurologik memburuk.

-                Sindroma kauda.

Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil

-                Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

G.  Pemeriksaan Diagnostik

1        Neurofisiologik

-          Electromyography (EMG)

-          Need EMG dan H-reflex dianjurkan bila dugaan disfungsi radiks lebih dari 3-4 minggu

-          Bila diagnosis radikulapati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, pemeriksaan elektrofisiologik

tidak dianjurkan.

-          Somatosensory Evoked Potensial (SSEP). Berguna untuk stenosis kanal dan mielopati spinal.

2        Radiologik

-          Foto polos.

-          Tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin penderita NPB.

-          Direkomendasikan untuk menyampingkan adanya kelainan tulang.

-          Mielografi, mielo-CT, CT-Scan, Magnetik Resonance Imaging (MRI)

-          Diindikasikan untuk mencari penyebab nyeri antara lain tumor, HNP perlengketan

-          Discography tidak direkomendasikan pada NPB oleh karena invasive

3        Laboratorium

-          Laju endap darah, darah perifer lengkap, C-reactif protein (CRP), faktor rematoid, fosfatase

alkali / asam, kalsium (atas indikasi)

-          Urinalisa, berguna untuk penyakit non spesifik seperti infeksi, hematuri

-          Likuor serebrospinal (atas indikasi)

H.  Asuhan Keperawatan

1.    Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji:

a.    Riwayat kesehatan

1)      Riwayat Penyakit

a)      Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)

b)      Riwayat penyakit sekarang

                Diskripsi gejala dan lamanya

                Dampak gejala terhadap aktifitas harian

                Respon terhadap pengobatan sebelumnya

                Riwayat trauma

c)      Riwayat Penyakit Sebelumnya

                Immunosupression (supresis imun)

                Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)

                Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau infeksi.

                Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi) atau pengurangan nyeri

(hernia nudeus pulposus / HNP)

                Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif: ankylosing spondyli-tis,

artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia)

                Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan otot paraspinal,

kelainan sendi sakroilikal, spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)

                Adanya demam (infeksi)

                Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)

                Keluhan visceral (referred pain)

                Gangguan miksi

                Saddle anesthesia

                Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina)

                Lokasi dan penjalaran nyeri.

b.    Pemeriksaan fisik

1)      Keadaan Umum

2)      Pemeriksaan persistem

3)      Sistem persepsi dan sensori

(pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)

4)      Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)

         Pemeriksaan motorik

         Pemeriksaan sens sensorik.

         Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1) cross laseque(HNP median)

Reverse Laseque (iritasi radik lumbal atas)

         Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)

         Pemeriksaan system otonom

         Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)

         Tes Naffziger

         Tes valsava.

5)      Sistem pernafasan

(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas.)

6)      Sistem kardiovaskuler

(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi)

7)      Sistem Gastrointestinal

(Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi)

8)      Sistem Integumen

(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )

9)      Sistem Reproduksi

( Untuk pasien wanita )

10)  Sistem Perkemihan

(Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume )

c.    Pola fungsi kesehatan

1)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2)      Pola aktifitas dan latihan

(Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis))

3)      Pola nutrisi dan metabolisme

4)      Pola tidur dan istirahat

(Pasien LBP sering mengalami gangguan pola tidur dikarenakan menahan nyeri yang hebat)

5)      Pola kognitif dan perceptual

(Prilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik))

6)      Persepsi diri/konsep diri

7)      Pola toleransi dan koping stress

((Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan

sangat hati-hati untuk mengurangi rasa sakit tersebut (kemungkinan infeksi. Inflamasi, tumor

atau fraktur))

8)      Pola seksual reproduksi

9)      Pola hubungan dan peran

10)  Pola nilai dan keyakinan

2.    Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Low Back Pain adalah :

1)      Nyeri akut b.d agen injuri (fisik muskuloskeletal) dan system syaraf vascular)

2)      Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskula skeletal, kekakuan sendi, kontraktur)

3)      Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut b/d agen injuri (fisik, kelainan muskulo skeletal dan system syaraf vaskuler

Batasan karakteristik :       Verbal

Menarik nafas pan-jang, merintihMengeluh nyeri

       Motorik        Menyeringaikan wajah.         Langkah yang ter-seok-

seok        Postur yang kaku / tidak

stabil        Gerakan yang amat

lambat atau terpaksa       Respon autonom        Perubahan vital sign

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam nyeri berkurang / hilang dengan kriteria :

Tingkat nyeri (2102)        Melaporkan nyeri ber-kurang

/ hilang        Frekuensi nyeri berku-rang /

hilang        Lama nyeri berkurang        Ekspresi oral berkurang /

hilang        Ketegangan otot berku-rang /

hilang        Dapat istirahat        Skala nyeri berkurang /

menurun

Kontrol Nyeri (1605)        Mengenal faktor-faktor

penyebab        Mengenal onset nyeri        Jarang / tidak pernah

melakukan tindakan pertolongan dengan non analgetik

        Jarang / tidak pernah menggunakan analgetik

        Jarang / tidak pernah melaporkan nyeri kepa-da tim kesehatan.

        Nyeri terkontrol         

Tingkat kenyamanan (2100)        Klien melaporkan kebu-tuhan

istirahat tidur tercukupi        Melaporkan kondisi fisik

baik        Melaporkan kondisi psikis

baik

Manajemen nyeri (1400)1.       Lakukan pengkajian nyeri secara kom-prehensif

(lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).

2.       Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.

3.       Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.

4.       Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon nyeri.

5.       Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.6.       Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain

tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau.

7.       Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.

8.       Kontrol lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)

9.       Kurangi faktor presipitasi nyeri.10.    Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmokologi, non farmakologi dan inter-personal)

11.    Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan intervensi.

12.    Ajarkan tentang teknik non farmakologi.13.    Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.14.    Evaluasi keefektifan kontrol nyeri15.    Tingkatkan istirahat16.    Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil.17.    Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen

nyeri.

Andministrasi Analgetik (2210)1.       Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat

nyeri sebagai pemberian obat.2.       Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan

fekkuensi.3.       Cek riwayat alergi4.       Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi

dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.5.       Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri.6.       Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan

                  

dosis optimal.7.       Pilih rute pemberian secara iv-im untuk

pengobatan nyeri secara teratur8.       Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali9.       Berikan analgesik tepat waktu terutama saat

nyeri hebat.10.    Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala

(efek sampingan)2 Kerusakan mobilitas fi-

sik b.d nyeri, kerusakan muskuloskeletal, keka-kuan sendi atau kon-traktur

Batasan karakteristik :        Postur tubuh kaku tidak

stabil.        Jalan terseok-seok        Gerak lambat        Membatasi perubahan

ge-rak yang mendadak atau cepat

        Sakit berbalik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam klien mampu mencapai mobilitas fisik dengan kri-teria :

Mobility Level (0208) :-      Klien dapat melakukan

mobilitas secara bertahap dengan tanpa merasakan nyeri.

-      Penampilan seimbang-      Menggerakkan otot dan sendi-      Mampu pindah tempat tanpa

bantuan-      Berjalan tanpa bantuan

1.       Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi de-ngan sekala 0-4 :

0 : Klien tidak tergantung pada orang lain 1 : Klien butuh sedikit bantuan 2 : Klien butuh bantuan sederhana 3 : Klien butuh bantuan banyak 4 : Klien sangat tergantung pada pemberian

pelayanan2.       Atur posisi klien3.       Bantu klien melakukan perubahan gerak.4.       Observasi / kaji terus kemampuan gerak motorik,

keseimbangan5.       Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah

melakukan latihan.6.       Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan

memberi motivasi.7.       Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi

untuk pemasangan korset)8.       Buat posisi seluruh persendian dalam letak

anatomis dan nyaman dengan memberikan penyangga pada lekukan lekukan sendi serta pastikan posisi punggung lurus.

3. Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman

Batasan karakteristik :        Pasien menahan sa-kit

(merintih, me-nyeringai)        Pasien mengungkapkan

tidak bisa tidur karena nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam klien dapat terpenuhi kebutuhan tidurnya dengan criteria :

Tidur (0004)     Jumlah jam tidur cukup     Pola tidur normal     Kualitas tidur cukup     Tidur secara teratur      Tidak sering terbangun     Tanda vital dalam batas

normal

Rest (0003)        Istirahat Cukup        Kualitas istirahat baik        Istirahat fisik cukup        Istirahat psikis cukup

Anxiety control (1402)        Tidur adekuat        Tidak ada manifestasi fisik

Peningkatan Tidur / Sleep Enhancement (1850)

1.       Kaji pola tidur / pola aktivitas2.       Anjurkan klien tidur secara teratur3.       Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup

selama sakit dan terapi.4.       Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik,

psykososial yang mengganggu tidur5.       Diskusikan pada klien dan keluarga tentang

tehnik peningkatan pola tidur

Manajemen lingkungan (6480)       Batasi pengunjung       Jaga lingkungan dari bising       Tidak melakukan tindakan keperawatan pada

saat klien tidur

Anxiety Reduction (5820)       Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan

yang mungkin dialami selama men-jalani prosedur

       Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman

       Berbicara dengan pelan dan tenang

        Tidak ada manifestasi perilaku

        Mencari informasi untuk mengurangi cemas

        Menggunakan teknik re-laksasi untuk mengu-rangi cemas

        Berinteraksi sosial

       Membina hubungan saling percaya       Dengarkan klien dengan penuh perhatian       Ciptakan suasana saling percaya       Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan,

persepsi dan cemas secara verbal       Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur

untuk mengurangi ketegangan       Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi

10     Berikan lingkungan yang tenang11     Batasi pengunjung