Asuhan Keperawatan Jiwa(Seminar)
-
Upload
muhammadskp -
Category
Documents
-
view
316 -
download
2
Transcript of Asuhan Keperawatan Jiwa(Seminar)
ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPADA Tn. F DENGAN DIAGNOSA SCHIZOFRENIA HEBEPHRENIK EPISODIK BERULANG DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN HALUSINASI AUDIO DI RUANG GELATIK RSJ MENUR SURABAYA
Oleh :Kelompok Jiwa menur
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA2011
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT : GELATIK TANGGAL DIRAWAT : 10 MARET 2011
I IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. F (L) Tanggal pengkajian : 21 Maret 2011
Umur : 42 tahun RM No. : 038821
Informan : pasien dan rekam medik (status)
II. ALASAN MASUK
Klien suka memukuk mukul kepalanya sendiri dan suka berbicara serta tersenyum
senyum sendiri. Klien sering berbicara kotor tetapi klien merasa tidak dia yang
berbicara.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ya
2. pengobatan sebelumnya : kurang berhasil
3. pengalaman : korban aniaya fisik usia 35 tahun
Penjelasan : pasien pernah MRS di RSJ lawang tahun 2007 bulan januari (10
hari), aktivitas sehari-hari baik, pasien kontrol rutin dan minum obat. Tahun 2009
pasien sudah tidak minum obat, kambuh kembali, MRS di RSJ lawan kira kira 5
bulan yang lalu. Pasien kembali tidak minum obat karena alasannya sesak dan
kambuh lagi 2 bulan yang lalu.
Masalah keperawatan : ketidakefektifan program terapeutik
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya
Hubungan keluarga : Saudara (anak ke-3)
Gejala: Berbicara sendiri (mirip klien)
Riwayat pengobatan : Tidak dilakukan pengobatan
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien menganggap masa
lalunya biasa-biasa saja, hanya saja klien pernah di pukul orang saat melihat orkes
karena salah paham
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N: 86x/mnt S: 36,8 C P: 20 x/mnt
2. Ukur : TB: 176 cm BB: 70 kg
3. Keluhan Fisik : Tidak
Penjelasan: Klien tidak mengeluhkan adanya keluhan fisik, terlihat segar
Masalah keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:
Penjelasan : Saudara Klien (kakak ke-3) ada yang pernah mengalami gangguan
jiwa seperti pasien dan tidak mendapatkan perawatan.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga
2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri :Klien puas dengan anggota tubuhnya, tidak ada bagian
tubuh yang sangat disukai maupun di benci.
b. Identitas : Klien mengetahui bahwa dirinya laki-laki yang sudah
menikah dan mempunyai 2 orang anak
c. Peran : Klien berperan sebagai seorang ayah yyang bekerja
untuk keluarganya, tetapi klien mengatakan hanya bekerja jika dirinya
diberi pekerjaan.
d. Ideal Diri : klien berharap ingin cepat sembuh, pulang dan
berkumpul kembali dengan keluarganya dan ingin bekerja kembali.
e. Harga Diri : Klien berhubungan baik dengan keluarganya dan
lingkungan. Klien terkadang sedih dengan keadaannya (Suka berbicara
sendiri). Klien biasanya langsung masuk ke kamar jika bicara sendiri
supaya tidak terlihat orang lain karena malu.
Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah
Keterangan : : meninggal : Tinggal dalam satu rumah : pasien : perempuan : laki-laki : pernah gangguan jiwa
3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang Berarti : Keluarga (anak dan istri)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat : klien jarang
berbincang dengan teman-temannya di RSJ karena klien menganggap
tidak ada yang bisa diajak bicara. Tetapi klien mau berbincang dengan
pasien yang keadaanya lebih baik dan kooperatif.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien lebih suka tidur
di kamar
Masalah Keperawatan : Menarik Diri
4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan : Klien meyakini bahwa dirinya islam tetapi klien
tidak pernah sholat saat di RSJ. Klien menganggap bahwa gangguan jiwa
memang ada.
b. Kegiatan Ibadah : Klien tidak pernah sholat saat di RSJ, klien beralasan
karena di RSJ tidak memakai sarung. Saat di rumah klien mengaku sholat.
Masalah Keperawatan : Distres spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : klien memakai baju warna biru muda, tampak sesuai, rambut tipis
dan rapi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
2. Pembicaraan : Cepat
Penjelasan : Klien berbicara cepat tetapi tenang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. Aktivitas motorik : Tik
Penjelasan : klien terkadang memejamkan matanya, klien terlihat tenang saat
berbincang-bincang dengan perawat, klien beraktivitas sehari-hari dengan cukup
baik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
4. Alam Perasaan : khawatir
Penjelasan : Klien mengatakan perasaanya biasa-biasa saja tetapi klien juga
merasa khawatir jika halusinasinya muncul
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
5. Afek : afek klien baik, roman muka pasien sesuai dengan keadaan perasaannya
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah
6. Interaksi selama wawancara : Klien cukup kooperatif saat berinteraksi dengan
perawat
Masalah Keperawatan : : tidak ditemukan masalah
7. Persepsi : Halusinasi pendengaran
Penjelasan : klien sering mendengar orang-orang bicara kotor, klien sering bicara
sendiri dan bicara kotor, halusinasinya muncul setiap hari tidak tentu waktunya, 3-
5 x sehari. Saat halusinasinya muncul biasanya klien masuk kedalam kamar
Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran,
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
8. Proses pikir : klien mengatakan sesuatu yang sesuai dengan kenyataan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
9. Isi Pikir : Klien mengatakan sesuatu dan berpikir sesuai dengan kenyataan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
10. Tingkat Kesadaran : Klien sadar dan orientasi waktu, tempat dan orang baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
11. Memori : Klien mampu mengingat kejadian dimasa lalu, dan pembicaraannya
sesuai dengan kenyataan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung : Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung
dengan cukup baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
13. kemampuan penilaian : Klien mampu mengambil keputusan yang lebih prioritas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
14. Daya tilik diri : Klien menyadari tentang penyakit/kondisi yang dialaminya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi dan menyediakan kebutuhan :
Klien mampu memenuhi kebutuhan makan, keamanan, pakaina dan tempat
tinggal
Masalah Keperawatan : Resiko defisit perawatan diri
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri : Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari hari
(makan, minum, kebersihan BAK/BAK, ganti pakaian)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
b. Nutrisi : Klien merasa puas dengan selera makannya dan menghabuskan
makananya, klien terlihat lahap saat makan (frekwensi makan : 3 x)
(snack : 1 x)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
c. Tidur : Klien mengatakan bisa tidur. Waktu tidur malam 21.00 WIB,
waktu bangun 05.00 WIB. Yang menolong saat tidur : obat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. kemampuan Klien dalam :
- Mengantisipasi Kebutuhan sendiri : ya
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ya
- Mengatur penggunaan obat : tidak
- Melakukan pemeriksaan kesehatan : tidak
Masalah Keperawatan : Resiko ketidakefektifan program terapeutik
4. Klien memiliki sistem pendukung :
- keluarga : ya
- Profesional : tidak
- Teman sejawat : tidak
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi :
Klien mengatakan suka dan senang bermain catur dengan orang-orang
disekitarnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif : bicara dengan orang lain, olahraga
Maladaptif : Menciderai diri (MRS karena sering memukul kepalanya)
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok : klien jarang berbincang dengan pasien lain,
jarang memulai pembicaraan jika tidak diajak bicara
Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien adalah orang yang ramah, dan
berhubungan baik dengan orang lain.
Masalah dengan pendidikan : klien adalah lulusan SLTP.
Masalah dengan pekerjaan : klien dulunya pernah bekerja di pabrik pupuk, tetapi
sekarang sudah tidak bekerja.
Masalah dengan perumahan : klien tinggal dengan istri dan kedua anaknya.
Masalah ekonomi : klien tidak mempunyai pekerjaan tetap dan hanya bekerja jika ada
yang memberi pekerjaan. Istri klien bekerja, biaya RS ditanggung Jamkesda.
Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien minta bantuan masyarakat.
Masalah Keperawatan : Menarik diri
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, obat-obatan dan
penyakit fisik
Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan
XI. DATA LAIN-LAIN
Hasil lab tgl 11-03-2011
WBC : 10,27 x 103/ul Plt : 382 x 103/ul
RBC : 4,86 x 103/ul PCT : 0,25 %
Hgb : 15,8 g/dl MCV : 88
HCT : 42,52 % MCH : 32,4
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Schizophrenia Hebrefenik episodic berulang (F20.13)
Terapi Medik : CPZ 2 x 100 mg, TFP 2 x 5 mg
XIII. DAFTAR MASALAG KEPERAWATAN
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
Resiko meciderai diri orang lain dan lingkungan
Ketidakefektifan program terapeutik
Ketidakefektifan kopin keluarga
Menarik diri
Distres spiritual
Gangguan proses pikir
Resiko defisit perawatan diri
Harga diri rendah
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi pendengaran
2. perubahan persepsi sensoro : halusinasi pendengaran b/d menarik diri
Surabaya, 21 Maret 2011
ANALISA DATA SINTESA
NAMA : Tn. F NIRM : 038821 RUANGAN : GELATIK
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T
DS:
- Klien mengatakan
jarang mengobrol dengan
orang lain (pasien RSJ)
karena malas tidak
nyambung.
- Klien mengatakan
sering bicara sendiri &
bicara kotor, klien juga
mendengar orang-orang
bicara kotor
- Klien mengatakan
MRS karena bicara dan
senyum-senyum sendiri
serta memukul-mukul
kepalanya karena
mendengar suara-suara.
DO :
- Perubahan persepsi
sensori : halusinasi
pendengaran
- Sejak 2 bulan
SMRS klien sering
bicara sendiri dan
senyum sendiri. Kadang
memukul kepalanya
Resiko menciderai diri, orang
lain dan lingkungan
↑
Perubahan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran
↑
Isolasi sosial : menarik diri
↑
Harga Diri Rendah
↑
Ketidakefektifan koping
individu
Resiko
menciderai diri,
orang lain dan
lingkungan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANKLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI
Nama Klien : Tn. F DX. Medis : Schizophrenia Hebrefenik episodic berulang (F20.13)
No. Reg : 038821 Ruangan : Gelatik
TglNo Dx
Dx KeperawatanPerencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan b.d halusinasi(lihat/dengar/penghidu/raba/kecap)
TUM: Tidak terjadi halusinasi
Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya
1. Setelah….. x interaksi klien menunjukkan tanda – tanda percaya kepada perawat : o Ekspresi wajah bersahabat. o Menunjukkan rasa senang. o Ada kontak mata. o Mau berjabat tangan. o Mau menyebutkan nama. o Mau menjawab salam. o Mau duduk berdampingan dengan o perawat. o Bersedia mengungkapkan
masalah o yang dihadapi..
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik : □ Sapa klien dengan ramah baik verbal
maupun non verbal □ Perkenalkan nama, nama panggilan dan
tujuan perawat □ berkenalan □ Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai klien □ Buat kontrak yang jelas □ Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
setiap kali interaksi □ Tunjukan sikap empati dan menerima apa
adanya □ Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien □ Tanyakan perasaan klien dan masalah
yang dihadapi klien □ Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya
2. Setelah.. x interaksi klien menyebutkan : o Isi o Waktu o Frekunsi o Situasi dan kondisi yang
menimbulkan halusinasi
2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (* dengar /lihat /penghidu /raba /kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi: □ Tanyakan apakah klien mengalami
sesuatu ( halusinasi dengar/ □ lihat/ penghidu /raba/ kecap ) □ Jika klien menjawab ya, tanyakan apa
yang sedang dialaminya □ Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, □ namun perawat sendiri tidak
mengalaminya ( dengan nada □ bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi) □ Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama. □ Katakan bahwa perawat akan membantu
klien □ Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya □ pengalaman halusinasi, diskusikan dengan
klien : □ Isi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi, siang, □ sore, malam atau sering dan kadang –
kadang )
□ Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
□ menimbulkan halusinasi 2. Setelah…..x interaksi klien
menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi : Marah Takut Sedih Senang Cemas Jengkel
2.3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.
2.4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.
2.5. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.
TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya
3.1.Setelah….x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya
3.2.Setelah …..x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi
3.3.Setelah….x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap )
3.4.Setelah ……x interaksi klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya
3.5.Setelah … X pertemuan klien
3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll)
3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien, □ Jika cara yang digunakan adaptif beri
pujian. □ Jika cara yang digunakan maladaptif
diskusikan kerugian cara tersebut 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/
mengontrol timbulnya halusinasi : □ Katakan pada diri sendiri bahwa
ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba /kecap pada saat halusinasi terjadi)
□ Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk
mengikuti terapi aktivitas kelompok
menceritakan tentang halusinasinya. □ Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari hari yang telah di susun.
□ Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya.
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih , jika berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
4.1.Setelah … X pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat
4.2.Setelah ……x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendali kan halusinasi
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan topik )
4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah) Pengertian halusinasi □ Tanda dan gejala halusinasi □ Proses terjadinya halusinasi □ Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi □ Obat- obatan halusinasi □ Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah ( beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat – obatan dan cara pemberiannya
untukmengatasi halusinasi ) □ Beri informasi waktu kontrol ke rumah
sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat diatasi di rumah
TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
5.1.Setelah …x interaksi klien menyebutkan; o Manfaat minum obat o Kerugian tidak minum obat o Nama,warna,dosis, efek terapi dan efek samping obat
5.2.Setelah …..x interaksi klien mendemontrasikan penggunaan obat dgn benar
5.3.Setelah ….x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter
5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis, cara , efek terapi dan efek samping penggunan obat
5.2 Pantau klien saat penggunaan obat 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokter 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak di inginkan .
Keterangan : * Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara * Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan * Halusinasi penghidung : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus * Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll * Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah
POHON MASALAH
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
↑
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
↑
Isolasi sosial : menarik diri
↑
Harga Diri rendah
↑
Ketidakefektifan program terapeutik
↑
Ketidakefektifan koping keluarga
Kurang pengetahuan
Ketidakefektifan koping individu