Askep Seminar Jiwa
-
Upload
kharisma-amsirahk -
Category
Documents
-
view
57 -
download
2
Transcript of Askep Seminar Jiwa
BAB 3
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT: Sejahtera RSUD Dr Soetomo TANGGAL DIRAWAT: 11-8-2013
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn D Tanggal pengkajian : 12 Agustus 2013
Umur : 20 Tahun No RM : 1224xx
Jenis Kelamin: Perempuan Informan : Klien, Ibu, Ayah dan Nenek
II. ALASAN MASUK
Sejak 1 tahun yang lalu klien sering mengurung diri di kamar, tidak mau makan dan
mandi bila tidak disuruh, tidak pernah melakukan aktifitas rumah tangga.
Saat dikaji klien menghindar dengan menutup seluruh tubuhnya dengan selimut, saat
berinteraksi dengan perawat kontak mata klien sangat kurang, sering menunduk, ekspresi
wajah kurang berseri, suara pelan dan bicara singkat-singkat.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1.Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2.Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak
berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
11
√
-- -
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
__________________ _______________ _________________________
__________________ _______________ _________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
a. Saat klien kelas 3 SD kaki kanan patah sampai saat ini kondisi kaki kiri lebih
panjang dari kaki kanan.
b. Sejak 1 tahun terakhir kontrak kerja klien sebagai resepsionis tidak
diperpanjang.oleh perusahaan
c. 2 tahun yang lalu klien pernah gagal mengikuti audisi gadis shampo karena
jalannya pincang sebelah lalu diejek oleh lawan-lawan audisinya, klien merasa
malu, memisahkan diri, selalu membicarakan kegagalannya dengan ekspresi sedih.
Masalah Keperawatan : Respon pasca trauma
IV. FISIK
1.Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 92 kali/menit S : 37,1 0C P : 20 x/ menit
(reguler)
2.Ukur : TB : 146 cm BB : 38 kg IMT : 17,8
3.Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : klien mengatakan malas makan karena perutnya terasa penuh, makanan
dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan (saat dikaji makanan dari
rumah sakit hanya dimakan setengah porsi)
Masalah keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Klien anak pertama dari dua bersaudara,
serumah dengan ayah, ibu, adik dan neneknya. Setiap hari nenek dan orang
tua klien bekerja sampai malam, adik sekolah sehingga klien lebih sering di
12
Keterangan :
/ Meninggal
Laki-laki
Perempuan
-------- Serumah
Suami Istri
Pasien
√
√
rumah sendirian. Ibu klien mempunyai karakter seperti klien, bila
mengalami masalah mudah emosi dan sesak nafas, klien mengatakan
keluarga kurang memperhatikan kebutuhan klien dalam makan, mandi, dan
saat sakit.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga : Ketidakmampuan
keluarga merawat klien di rumah
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah rambutnya dan yang tidak
disukai yaitu kaki kanan yang panjang sebelah. Klien mengatakan memiliki karakter
sifat pendiam, tertutup, mudah marah, tidak sabaran, dan ingin selalu diikuti
kemauannya.
b. Identitas
Klien berjenis kelamin perempuan, saat ini klien tidak bekerja, belum menikah, di
rumah hanya mengerjakan pekerjaan rumah
c. Peran
Klien merasa sebagai anak pertama yang seharusnya membantu ekonomi keluarga
tetapi klien tidak mampu melakukannya.
d. Ideal diri
Klien berharap dapat berjalan normal dan bekerja membantu ekonomi dalam
keluarganya.
e. Harga diri
Klien merasa menambah beban di dalam keluarganya karena klien sudah tidak
bekerja lagi.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan tidak mempunyai kekasih, orang yang paling dekat adalah
ayahnya dan klien mempunyai satu orang sahabat dekat.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok ataupun di masyarakat.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
Klien merasa minder karena sering diejek orang akibat jalannya pincang sehingga
klien lebih memilih mengurung diri di kamar selama 1 tahun terakhir ini
13
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama islam, keluarga klien menganggap penyakit yang di derita anaknya
saat ini adalah cobaan dari Tuhan.
b. Kegiatan ibadah
Awalnya klien jarang sholat 5 waktu dan tidak pernah mengaji, tetapi 1 tahun
terakhir saat klien mulai mengurung diri di kamar, klien menjadi rajin sholat 5 waktu
dan mengaji. Saat berdoa klien selalu menangis. Saat di RS klien tidak melakukan
sholat dan mengaji, klien tidak bisa tidur karena merasa gelisah tidak sholat dan
tidak mengaji.
Masalah Keperawatan : Distres Spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan Cara berpakaian tidak seperti
pakaian tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Rambut klien panjang, terurai dan tidak disisir.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : berhias
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan perawat dengan suara pelan dan bicara bila
ditanya.
Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor
Kompulsif
Jelaskan : Klien tampak kurang bertenaga/ lesu, tampak gerakan kecil yang tidak
terkontrol berkali-kali pada jari tangan kiri
14
√
√
√
√
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan malu dengan kondisi kakinya yang cacat ia sulit mendapat
pekerjaan sehingga menambah beban keluarga sedangkan dia mengatakan
malu, depresi, frustasi, bergantung pada orang lain, tidak mampu
aktivitasseperti orang lain.
Masalah Keperawatan : Ketidakberdayaan
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Saat berinteraksi dengan perawat ekspresi wajah klien tampak apatis, saat
diajak becanda klien hanya senyum sedikit lalu menunduk dan apatis lagi,
tidak ada kontak mata, klien lebih cenderung diam.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : Saat beinteraksi, klien memandang perawat sebentar lalu menunduk, ingin
sendiri, tidak komunikatif.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : _________________________________________
15
√ √
√
√
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Klien mengeluh sesak napas dan dada terasa berat saat emosinya meningkat
sejak 1 tahun terakhir. Klien periksa ke puskesmas dan klinik swasta hanya
didiagnosa serangan asma ringan, sedangkan saat dilakukan pemeriksaan di
RSDS jantung dan paru-paru klien dinyatakan tidak ada masalah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Orientasi waktu, tempat dan orang klien baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Klien mengatakan berhenti bekerja karena tidak betah, setelah di validasi
ke keluarga ternyata klien di berhentikan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
16
√
√
Jelaskan : Klien selalu di dampingi ibunya saat ke kamar mandi
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien MRS dengan keluhan sesak nafas dan kejang tetapi selama dirawat di
RS klien rutin minum obat
Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan tentang penyakit jiwa
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Makanan
Keamanan
Tempat tinggal
Perawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Uang
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Mandi
BAB/BAK
Kebersihan
Ganti pakaian
Makan
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda
Apakah anda memisahkan diri
17
√
Tidak
√
Ya
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Bantuan minimal Bantuan total
√
TidakYa
Jika ya, jelaskan alasannya : malas makan
Frekuensi makan perhari 3 kali
Frekuensi udapan perhari – kali
Nafsu makan : menurun
BB : 38 kg
Diet khusus : TETP 2250 kal
Jelaskan : Saat di rumah klien mengatakan malas makan (sehari bisa 2x/hari),
saat di RS makanan dr RS hanya dimakan setenag porsi, tidak
mendapat makanan dari luar
c. Tidur
Apakah ada masalah
Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur
Apakah ada kebiasaan tidur siang
Apa yang menolong anda untuk tidur : Klien mengaji sebelum tidur
Waktu tidur malam jam 20.00 wib, Waktu bangun jam 09.00 wib
Beri tanda (√) sesuai dengan keadaan klien :
Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi
Somnabulisme Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur Berbicara dalam tidur
Jelaskan : Klien tidur jam 20.00 WIB, bangun jam 01.00 WIB sampai subuh,
setelah subuh (jam 04.30) tidur lagi dan bangun jam 06.00 WIB. Siang harinya
klien tidur dari jam 10.00 – 12.00 WIB. Klien tampak sering menguap saat
diajak interaksi.
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan : klien mengatakan pernah salah waktu saat meminum obat.
4. Klien memiliki sistem pendukung :
18
√
√
√
√√
√
√
√
√
√
TidakYa
TidakYa
TidakYa
Lainnya_______
Keluarga Teman sejawat
Profesional/terapis Kelompok sosial
Jelaskan : Klien tidak bekerja dan tidak pernah ikut organisasi kemasyarakatan
sehingga teman yang dimiliki hanya 1 orang yaitu sahabatnya.
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan : Klien merasa beban kerja tidak sebanding dengan reward yang diberikan
selama bekerja
Masalah Keperawatan (1-5):
2.b Defisit perawatan diri : makan
2.c Gangguan pola tidur
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai dir
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien sering berselisih dengan
ibunya karena masalah kecil
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien sering ditinggal
sendirian dirumah oleh orangtua dan nenek yang bekerja sedangkan adiknya
sekolah.
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Tidak ada
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Klien menganggur selama 1 tahun
19
√ √
√
√
√
√
TidakYa
√
√
Lainnya_______
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping individual
√√
Masalah dengan perumahan, spesifik : Tidak ada
Masalah ekonomi, spesifik : Finansial keluarga klien tidak adekuat
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Tidak ada
Masalah lainnya, spesifik : Orangtua klien sering bertengkar karena masalah
finansial di depan klien
Masalah Keperawatan : Ketidakmampuan koping keluarga
X. Pengetahuan Kurang Tentang
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya : pendidikan ayah SD, ibu SD, klien SMEA.
Masalah Keperawatan : Defisiensi pengetahuan tentang penyakit jiwa
XI. Data Lain-lain
Laboratorium tanggal 11 Agustus 2013
WBC 5,7 x 103//ul (4,8 -10,8)
RBC 4,88 x 10 6/ul (4,2 – 6,1)
HGB 14,4 g/dl (12 - 18)
HCT 41,5 % (37 - 52)
PLT 284 x 10 3/ul (150 - 450)
SGOT 15 u/l (L ≤ 37 , P ≤ 31)
SGPT 12 u/l (L ≤ 40 , P ≤ 31)
BUN 14,2 mg/dl (L/P 4,5 - 23)
Creat 0,8 g/dl (L = 0,6 – 1,1 , P ≤ 0,6 – 1,2))
Asam urat 3,1 mg/dl (L = 3,4 – 7,0 , P =2,5 – 6,0)
Gula puasa 102 mg/dl (L/P 75 - 115)
Hasil rontgen thoraks tanggal 11 Agustus 2013
Kesimpulan : cor dan pulmonal tidak tampak kelainan
Hasil rontgen tanggal 11 Agustus 2013
Kesimpulan : displasment os patella ke arah inferior
XII.Aspek Medik
Diagnosa Medik : Distimia
Terapi Medik : Fluoxetine 20 mg – 0 – 0
Clobazam 2 x 5 mg
Resperidon 2 X 0,5 mg
XIII. Daftar Masalah Keperawatan (tulis semua masalah keperawatan yang muncul)
20
√
√
√ √
√√
√√
1. Respon pasca trauma
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Ketidakefektifan koping keluarga
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
5. Isolasi sosial : menarik diri
6. Distres spiritual
7. Defisit perawatan diri : berhias, makan
8. Kerusakan komunikasi verbal
9. Intoleransi aktifitas
10. Ketidakberdayaan
11. Gangguan pola tidur
12. Ketidakefektifan koping individu
13. Defisiensi pengetahuan tentang penyakit jiwa
II. POHON MASALAH
ANALISA DATA
21
Ketidakefektifan koping keluarga ;
ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah
Ketidakefektifan koping individu
Intoleransi aktifitas
Defisit perawatan diri : berhias, makan
Gangguan pola tidur Isolasi sosial : Menarik Diri
Risiko perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Respon pasca trauma
Data-Data Masalah KeperawatanData subyektif : Ibu klien mengatakan bahwa klien mulai mengurung diri di kamar
selama 1 tahun terakhir ini Klien mengatakan saat ini ia tidak bekerja dan tidak pernah ikut
organisasi kemasyarakatan sehingga teman yang dimiliki hanya 1 orang, yaitu sahabatnya
Data obyektif : Klien menjawab pertanyaan perawat dengan suara pelan dan berbicara
hanya bila ditanya Saat beinteraksi, klien memandang perawat sebentar lalu menunduk,
ekspresi wajah tampak apatis, saat diajak becanda klien hanya senyum sedikit lalu menunduk dan apatis lagi
Isolasi sosial : menarik diri
Data subyektif : Menurut klien bagian tubuhnya yang tidak disukai adalah kakinya
karena panjang sebelah Klien merasa minder karena sering diejek orang akibat jalannya pincang Menurut bapaknya, 2 tahun yang lalu klien pernah gagal mengikuti
audisi gadis shampo karena jalannya pincang sebelah lalu diejek oleh lawan-lawan audisinya
Data obyektif : Kaki kanan klien lebih lanjang ±5 cm dari kaki sebelah kiri Klien berjalan dengan pincang
Ganggaun konsep diri : harga diri rendah
Data subyektif : Klien merasa menambah beban di dalam keluarganya Klien merasa sebagai anak pertama yang seharusnya membantu
ekonomi keluarga tetapi klien tidak mampu melakukannya Klien mengatakan memiliki karakter sifat pendiam, tertutup, mudah
marah, tidak sabaran, dan ingin selalu diikuti kemauannya
Data obyektif : Saat di RS klien tampak diam, bicara hanya bila ditanya Klien tampak sering merengek pada ibunya saat menginginkan sesuatu
Ketidakefektifan koping individu
Data subyektif : Klien mengatakan setiap hari nenek dan orang tuanya bekerja sampai
malam, adik sekolah sehingga ia sering di rumah sendirian Nenek klien mengatakan bahwa klien sering berselisih dengan ibunya
karena masalah kecil Nenek klien mengatakan bahwa orangtua klien sering bertengkar karena
masalah finansial di depan klien
Data obyektif : Klien selalu dijaga ibu, bapak, atau neneknya secara bergantian
Ketidakefektifan koping keluarga
22
Data subyektif : klien mengatakan saat di rumah malas makan (sehari bisa 2x/hari) Ibu klien mengatakan saat di rumah sakit, makanan dari rumah sakit Tidak dihabiskan dan klien tidak pernah minta makanan dari luar
Data obyektif : TB : 146 CM BB : 38 KG IMT 17,8 Saat di RS makanan dari RS hanya dimakan setenag porsi, tidak
mendapat makanan dari luar
Defisit Perawatan Diri : Makan
Data subyektif : Klien mengatakan tidur jam 20.00 WIB, bangun jam 01.00 WIB sampai
subuh, setelah subuh (jam 04.30) tidur lagi dan bangun jam 06.00 WIB. Siang harinya klien tidur dari jam 10.00 – 12.00 WIB
Data obyektif : Pada pukul 10.00 klien tampak tidur, jam 13.00 baru bangun Klien tampak sering menguap saat diajak interaksi
Gangguan pola tidur
Data subyektif : Klien mengeluh pusing, dadanya terasa berat, sesak nafas, nafas cepat,
malas makan
Data obyektif : Klien tampak kurang bertenaga Klien selalu di dampingi ibunya saat ke kamar mandi
Intoleransi aktifitas
Data subyektif : Klien mengeluh pusing dan kakinya linu bila untuk jalan
Data obyektif : Rambut klien panjang, selalu terurai dan tidak disisir
Defisit perawatan diri : berhias
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Isolasi sosial : menarik diri
23
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Ketidakefektifan koping individu
4. Ketidakefektifan koping keluarga
5. Defisit perawatan diri : makan
6. Gangguan pola tidur
7. Intoleransi aktivitas
8. Defisit perawatan diri : berhias
24