ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI

NY “M” DENGAN LUKA PERINEUM DERAJAT III

DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR

TANGGAL 07 OKTOBER 2013

A. Identifikasi data dasar

1. Identitas isteri dan suami

Nama : Ny “M” / Tn “D”

Umur : 24 tahun / 35 tahun

Nikah : 1 kali / + 4 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA /SMA

Pekerjaan : IRT / Buruh harian

Alamat : Jln. Abd daeng sirua No. 454

2. Data biologis / fisiologis

a. Riwayat keluhan

Ibu mengeluh nyeri pada bekas luka jahitan

b. Riwayat keluhan utama

- Nyeri pada luka bekas jahitan di rasakan ibu setelah melahirkan tanggal enam

oktober 2013

- Adanya jahitan pada perineum tingkat III

- Nyeri dirasakan pada saat duduk dan berjalan sehingga ibu kurang bergerak

- Ibu berusaha mengatasi nyeri perineum dengan beristirahat baring di tempat tidur

- Keluhan lain yang di rasakan ibu yaitu nyeri pada perut bagian bawah sejak

melahirkan

c. Riwayat kesehatan lalu

- Ibu tidak pernah menderita penyakit hypertensi, DM, jantung, malaria, TBC

- Tidak ada riwayat alergi teradap obat-obatan dan makanan tertentu

- Tidak ada riwayat penyakit keturunan

d. Riwayat reproduksi

- Menarche umur 14 tahun

- Siklus haid 28-30 hari

- Lamanya 7 hari

- Ibu tidak pernah merasakan adanya keluhan saat haid

e. Riwayat kehamilan sekarang

- Ibu hamil pertama kalinya, tidak pernah keguguran

- HPHT tanggal 09 desember 2012

- HTP tanggal 16 september 2013

- Pergerakan janin di rasakan pada umur

- Ibu mendapat suntikan TT selama hamil sebanyak 2 kali di puskesmas

f. Riwayat kebiasaan sehari-hari

1. Kebutuhan nutrisi

- Makan : Frekuensi 3 kali sehari dengan nasi, sayur, ikan dan buah-buahan

- Minum 6-7 gelas sehari

- Kebiasaan selama post partum tidak ada perubahan

2. Pola keburuhan eliminasi

Pola kebiasaan sebelum post partum

BAK : 3-4 kali sehari

BAB : 1 kali sehari

3. Personal hygiene

a. Kebiasaan sebelum post partum

- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi

- Gosok gigi 2 kali sehari

- Keramas 3 kali seminggu

b. Kebiasaan selama post partum

- Mandi dua kali sehari

- Gosok gigi dua kali sehari setiap kali mandi

- Keramas tiga kali seminggu

- Ganti pakaian dua kali sehari

- Ganti pembalut 2-3 kali sehari / tiap kali penuh

4. Pola istirahat

a. Kebiasaan sebelum post partum

- Tidur siang + 2 jam

- Tidur malam + 7-8 jam

b. Kebiasaan selama post partum

- Tidur siang 1-2 jam

- Tidur malam 7-8 jam

g. Riwayat psikosolial, ekonomi dan spiritual

1. Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya

2. Suami dan keluarga menyambut dengan bahagia kelahiran sang bayi

3. Hubungan ibu, suami, dan kelurga sangat harmonis

4. Ibu bersyukur atas anugrah Tuhan dengan kelahiran bayinya

h. Riwayat pengetahuan

Ibu belum mengerti tentang perawatan payudara, perawatan bayi sehari-hari dan KB

pasca persalinan

i. Riwayat persalinan sekarang

Kala I

Iibu masuk Rumah sakit puskemas tanggal enam Oktober 2013 pukul 07.30 WITA,

lamanya Kala I 11 jam

Kala II

- Dengan His yang adekuat dan kekuatan mengedan maka lahirlah bayi laki-laki

dengan Berat Badan Lahir : 3100 gram, panjang badan lahir 49 cm

- Perdarahan 150 cc

- Lama Kala II 30 menit

Kala III

- Pukul 15.13 WITA plasenta lahir lengkap

- Perdarahan + 150 cc

- TFU setinggi pusat

- Lamanya Kala III + 13 menit

Kala IV

Jumlah perdarahan + 150 cc

TTV dalam batas normal

TD : 110/70 mmHg

N : 81 kali/ menit

S : 36,60 C

P : 20 kali / menit

j. Pemeriksaan fisik

Inspeksi dan palpasi

1. Kepala

Rambut bersih, hitam, tidak rontok, tidak berketombe, tidak ada massa dan

Wajah tidak oedema, dan tidak pucat, konjunctiva merah muda, sklera putih, hidung

tidak ada polip, bibir lembab dan tidak ada sariawan, gusi merah muda, telinga

simetris dan tidak ada serumen.

2. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

3. Payudara

Simetris kiri dan kanan, nampak membesar, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba

massa, putting susu menonjol dan nampak pengeluaran ASI

4. Abdomen

Tidak ada bekas luka operasi, TFU 1 jari bawah pusat

5. Genitalia

Tidak ada oedema, nampak pengeluaran darah berarna merah tua, nampak jahitan

luka perineum yang masih basah

6. Ekstrimitas

Atas dan bawah simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, refleks patella positive

kiri kanan

B. PERUMUSAN DIAGNOSA/ MASALAH KEBIDANAN

Post partum hari pertama dengan luka jahitan luka perineum derajat III

C. RENCANA TINDAKAN

06 Oktober 2013

- Observasi TTV dan keadaan ibu

- Pastikan TFU berkurang 1 cm setiap hari

- Pastikan uterus berkontraksi dengan baik

- Observasi pengeeluaran lochea

- Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini

- Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas

- Anjurkan pada ibu ntuk selalu menjaga kebersihan dirinya

- Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri

- Ajarkan ibu tentang merawat payudara

- Ajarkan ibu tentang perawatan bayi yang baik dan benar

D. PELAKSANAAN

Tanggal 06 Oktober 2013

- Mengobservasi TTV dan keadaan ibu

- Memastikan TFU berkurang 1 cm setiap hari

- Memastikan uterus berkontraksi dengan baik

- Mengobservasi pengeeluaran lochea

- Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini

- Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas

- Menganjurkan ibu ntuk selalu menjaga kebersihan dirinya

- Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri

- Mengajarkan ibu tentang merawat payudara

- Mengajarkan ibu tentang perawatan bayi yang baik dan benar

E. EVALUASI

Tanggal 06 Oktober 2013

- Keadaan ibu baik

TD : 110/70 mmHg

N : 82x / menit

S : 36,60 C

P : 19x / menit

- TFU 1 jari bawah pusat

- Uterus berkontraksi dengan baik teraba keras dan bundar

- Pengeluaran loche rubra

- Ibu berjalan-jalan di sekitar ruangan nifas

- Ibu telah mendapatkan penjelasan tentang tanda-tanda bahaya nifas

- Ibu belum mandi tapi sudah mengganti pakaian dan pembalutnya 1 kali setelah post

partum

- Ibu telahmengetahui penyebab nyeri yang ia rasakan, dan beraradaptasi dengan nyerinya

- Ibu sudah mendapatkan penjelasan tentang bagaimana cara merawat payudara dan mau

melakukannya di rumah nanti

- Ibu telah mengetahui tentang cara merawat bayi yang benar

F. PENDOKUMENTASIAN SOAP

Data subjektif (S)

Ibu melahirkan tanggal 06 Oktober 2013 pukul 21.00 WITA

Ibu merasa nyeri pada perineum terutama bila bergerak, duduk dan berjalan

Ibu mengatakan ada jahitan pada perineum

Data objektif (O)

PII A0, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, pengeluaran lochea rubra, luka jahitan

ruptur perineum tingkat I dan luka jahitan masih basah, kandung kemih kosong.

Analisa (A)

Post partum hari pertama dengan nyeri luka jahitan perineum

Pelaksanaan (P)

- Mengobservasi TTV dan keadaan ibu

- TD : 110/70 mmHg

- N : 82x / menit

- S : 36,60 C

- P : 19x / menit

- Memastikan TFU berkurang 1 cm setiap hari; TFU 1 jari di bawah pusat

- Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; kontraksi uterus baik teraba bundar dan

keras

- Mengobservasi pengeeluaran lochea; lochea rubra

- Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini; ibu barjalan-jalan di sekitar ruangan

- Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas; ibu telah mengetahui tanda-tanda

bahaya nifas

- Menganjurkan ibu ntuk selalu menjaga kebersihan dirinya; ibu selalu menjaga kebersihan

dirinya

- Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri; ibu telah mengetahui tentang penyebab

nyerinya

- Mengajarkan ibu tentang merawat payudara; ibu telah mengerti dan mau melakukannya

- Mengajarkan ibu tentang perawatan bayi yang baik dan benar; ibu telah mengerti dan akan

melakukannya