ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY “S”DENGAN MIOMA UTERI MULTIPEL + MIO

MA UTERI INTRAMURAL POST OPERASI HARI IVDI RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

TANGGAL 28 OKTOBER 2008

No. Register : 359612

Tgl Masuk RS : 18 Oktober 2008

Tgl Pengkajian : 28 Oktober 2008

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas klien / suami

Nama : Ny “S” / Tn “H”

Umur : 53 tahun / 55 tahun

Agama : Islam

Suku : Bugis / Bugis

Pendidikan : SLTP / SMA

Pekerjaan : IRT / PNS

Status Nikah : Sah 3 x / 2 x

Lamanya : 3 tahun

Alamat : Desa mandalle, kabupaten pangkep

B. Data Biologis

1. Keluhan utama

- Ibu mengeluh masih terasa nyeri pada daerah bekas operasi

2. Riwayat keluhan utama

- Mulai timbul : Ibu merasakan keluhan ini sejak operasi pada tanggal 24

oktober 2008

- Sifat keluhan : Sifat keluhan hilang timbul terutama bila banyak bergerak

- Lokasi keluhan : Terasa nyeri pada daerah perut bekas luka operasi

- Tidak ada keluhan lain yang menyertai

3. Riwayat kesehatan yang lalu

- Ibu pernah mengalami operasi amandel sebelumnya pada usia 11 tahun

- Ibu tdk pernah menderita penyakit TBC, jantung, DM, dll

- Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan dan alcohol

- Tidak ada riwayat alergi

4. Riwayat keluarga

Tdk ada keluarga yang menderita penyakit menular, turunan

5. Riwayat kesehatan reproduksi

- Menarche : 15 tahun

- Siklus haid : 25 – 35 hari

- Lama haid : 5 – 7 hari

- Haid akhir : 12 oktober 2008

6. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari – hari :

a. Nutrisi

- Pola makan : Baik / teratur

- Frekuensi : 3 x sehari

- Macam makanan : Nasi, ikan

- Nafsu makan : Baik

- kebutuhan mnm : 6 – 7 gelas / hari

Tidak ada pengaruh pola makan / minum ibu setelah ibu mengalami post

operasi.

b. Kebutuhan eleminasi

1) Frekuensi BAK : 4 – 5 x / hari

2) Warna / bau khas : Bau pesing / kuning jernih

3) Gangguan eleminasi BAK : Tidak ada

4) Frekuensi BAB : 1 x / hari

5) Warna / konsistensi : Kuning / Lunak

6) Gangguan eleminasi : Tidak ada

Tidak ada pengaruh pada eleminasi pada ibu setelah post operasi hari IV

c. Kebutuhan kebersihan diri sendiri

1) Kebersihan rambut : Keramas 2 – 3 x/minggu

Setelah post operasi belum pernah keramas

2) Kebersihan badan : Mandi 1 – 2 x/hari

Setelah post operasi belum pernah mandi

3) Kebersihan gigi/mulut : Sikat gigi 2x/hari

4) Kebersihan genetalia/anus : Bersih

5) Kebersihan kuku tangan/kaki :.Pendek /bersih/gunting kuku

6) Kebersihan pakaian : Ganti baju / hari

d. Kebersihan Istirahat / tidur

1) Tidur siang : 1 jam / hari

2) Tidur malam : 7 – 8 jam / hari

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Komposmentis

3. TB : 156 cm BB : 53 kg

4. Tanda – tanda vital

TD : 140 / 100 mmHg P : 20 x/menit

N : 80 X / menit S : 36,9 c

5. Kepala : Rambut bersih, kulit kepala bersih

6. Wajah : Ekspresi wajah ceria, wajah tidak edema

7. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus

8. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret

9. Mulut dan gigi : Bibir pecah, lidah bersih, caries pada gigi geraham kiri

10. Telinga : Bersih, tidak ada secret

11. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran

Kelenjar.

12. Payudara : Simetris kiri dan kanan, kendor, putig susu terbentuk.

13. Abdomen : Tampak luka bekas operasi tertutup verband

14. Genetalia : Tidak ad avarices dan oedema pada vulva / vagina dan

tidak terjadi perdarahan .

15. Tungkai bawah : Tidak ada varies, simetris kiri dan kanan.

16. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 18 oktober 2008

- Hb : 13,1

- Leuco : 7200

- Glucose sewaktu : 66

- Ureum : 18

- Kreatinin : 0,77

- SGOT ; 18

- SGPT : 14

D. DATA PSIKOLOGI / SOSIOLOGI

a. Klien bersyukur operasi berjalan lancer

b. Klien didampingi oleh keluarga selama di rumah sakit

c. Keluarga berharap klien cepat sembuh

d. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

E. PENGOBATAN

a. Cefadoxyl 2x500 mg

b. Metronidazole 3x500 mg

c. Asam mefenamat 3x500 mg

d. Captopril 3x25 mg

e. SF 1x1

LANGKAH II. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Post operasi hari IV dengan nyeri luka operasi.

Data Subjektif :

a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00 wita

b. Ibu mengeluh masih terasa nyeri pada daerah operasi

c. Ibu takut bergerak

Data Objektif :

a. Tampak luka operasi tertutup verban di bagian perut secara vertical

b. Ekspresi wajah meringis saat nyeri timbul.

Analisis daninterpretasi data :

a. Dari operasi tanggal 24 oktober 2008 sampai tanggal pengkajian 28

oktober 2008 berarti ibu berada dalam post operasi hari IV.

b. Tindakan pembedahan menyebabkan terputusnya kontuinitas jaringan

sehingga tubuh mengeluarkan zat – zat bradikam,reseptor nyeri memberi

respond an diantar ke spinatalmia lateral medullaspinalis,menchepatus

iholamus, ke serebri, nyeri dipersepsikan.

LANGKAH III. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi luka bekas operasi

Data Subjektif :

a. Ibu dioperasi tanggal 24 oktober 2008 jam 10.00 wita

b. Ibu merasa nyeri pada daerah operasi

Data Objektif :

a. Ibu masih nampak meringis bila bergerak

b. Ada nyeri tekan pada luka operasi

c. Nampak luka bekas operasi secara vertical

d. Nampak luka bekas operasi masih basah

Analisis dan interpretasi data ;

Adanya contuinitas jaringan yang terputus serta luka bekas operasi yang masih

basah menyebabkan kuman pathogen mudah masuk ke dalam luka operasi

sehingga menyebabkan infeksi.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

1. Tujuan :

a. Post operasi hari IV berlangsung normal

b. Nyeri teratasi, keadaan umum baik

c. Tidak terjadi infeksi

2. Kriteria

a. TTV dalam batas normal :

1) Tekanan Darah : systole 100-130 mmhg atau kenaikannya tidak lebih dari

30 mmhg. Diastole 70-90 mmhg kenaikannya tidak lebih dari 15 mmHg.

2) Nadi : 70 – 80 x/menit

3) Suhu : 36 – 37 C

4) Pernapasan : 16 – 24 x/menit

b. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

c. Ibu biasa mobilisasi secara bertahap

d. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka bekas operasi

3. Rencana tindakan asuhan kebidanan

a. Beri penjelasan pada ibu tentang dampak operasi.

Rasional :

Dengan memberi penjelasan pada ibu tentang dampak operasi ibu dapat

mengetahui dampak dan pengaruh operasi tersebut sehingga ibu dapat

menerima keadaannya.

b. Observasi tanda – tanda vital

Rasional :

Dengan mengobservasi TTV kita dapat mengetahui keadaan umum ibu.

c. Ajarkan teknik relaksasi pada ibu jika nyeri timbul

Rasional :

Dengan mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, ibu dapat beradaptasi

dengan nyeri yang dirasakan.

e. Anjurkan keluarga untuk memberi makanan yang bergizi tinggi dan

membiarkan klien beristirahat.

Rasional :

Dengan istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi

diharapkan dapat membantu mempercepat proses penyembuhan.

f. Anjurkan ibu untuk melaksanakan mobilisasi secara bertahap

Rasional :

Dengan mobilisasi secara bertahap dapat mempercepat proses

penyembuhan.

g. Gunakan teknik septic dan aseptic dalam merawat luka bekas operasi

Rasional :

Dengan menggunakan teknik septic dan aseptic dapat mencegah

terjadinya infeksi.

h. Penatalaksanaan pemberian obat :

Rasional :

Antibiotic : Cefadroxyl 2x500 mg, Metronidazole 3x500 mg, Analgetik :

Asam mefenamat 3x 500 mg, SF 1x1.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 28 oktober 2008

1. Mengobservasi TTV :

TD : 140/90 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,9 C

P : 20 x/menit

2. Mengkaji tingkat nyeri dan mengjarkan teknik relaksasi dengan menghirup

nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya elalui milut jika nyeri

timbul.

3. Menganjurkan keluarga untuk memberi makanan bergizi tinggi dan seimbang

yang terdiri atas nasi. Sayuran,lauk pauk, buah – buahan, serta susu dan

membiarkan klien beristirahat

4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap .

Ibu dianjurkan untuk bangun dan berjalan pelan-pelan semampunya.

5. Menggunakan teknik septic dan aseptic dalam merawat luka bekas operasi

ibu.

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan serta

menggunakan alat- alat yang steril pada waktu mengganti verban.

6. Melanjutkan pemberian obat analgetik dan antibiotic

Antibiotic : Cefadroxyl 2x500 mg, Metronidazole 3x500 mg, Analgetic : Asam

mefenamat 3x500 mg.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 28 oktober 2008

1. Post operasi hari IV berlangsung normal ditandai dengan :

Tanda – tanda vital :

a. TD : 140 / 90 mmHg

b. N : 80 x/menit

c. S : 36,9 C

d. P : 80x/menit

2. Nyeri pada daerah operasi berkurang,ibu dapat beradaptasi dengan

nyeri,wajah tidak meringis.

3. Tidak tampak tanda-tanda infeksi pada luka bekas operasi.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”S”

DENGAN MIOMA UTERI POST OPERASI HARI IV

TANGGAL 28 OKTOBER 2008

No. Register : 359612

Tgl MRS : 18 0ktober 2008

Tgl Operasi : 24 oktober 2008

Tgl Pengkajian : 28 oktober 2008

IDENTITAS KLIEN/SUAMI

Nama : Ny S / Tn. H

Umur : 53 tahun / 55 tahun

Agama : Islam / Islam

Suku : Bugis / Bugis

Pendidikan : SLTP / SI

Pekerjaan : IRT / PNS

Status nikah : Sah 3x / sah 2x

Lamanya : 3 tahun

Alamat : Mandalle,kabupaten pangkep

DATA SUBJEKTIF ( S )

a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00 wita

b. Masih terasa nyeri pada daerah operasi

c. Ibu masih takut bergerak

DATA OBJEKTIF ( O )

a. Kesadaran composmentis

b. TTV :

TD : 140 / 90 mmHg

N : 80x/menit

S : 36,9 c

P : 20 x/menit

c. Perut nampak bekas operasi tertutup verban

d. Nampak luka bekas operasi yang masih basah.

ASSESMENT ( A )

Post operasi hari IV dengan nyeri luka bekas operasi, potensial terjadi infeksi.

PLANNING ( P )

a. Memberikan penjelasan pada ibu tentang dampak operasi .

Ibu sudah mengerti tentang penjelasan yang diberikan

b. Mengkaji tingkat nyeri dan mengajarkan teknik relaksasi dengan

menghirup nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya

melalui mulut jika nyeri timbul.

Nyeri pada daerah operasi berkurang

c. Menganjurkan keluarga untuk memberi makanan bergizi tinggi dan

seimbang dan membiarkan klien istirahat.

Ibu sudah makan makanan yang bergizi dan seimbang dank lien sedang

beristirahat.

d. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap

Ibu diajak berjalan – jalan skitar ruangan

e. Menggunakan teknik septic dan aseptic dalam merawat luka bekas

operasi ibu.

Mengganti verban ibu dengan menggunakan teknik septic dan aseptic,

dan nampak luka bekas operasi masih basah.

f. Melanjuutkan pembeeian obat antibiotic dan analgetic

Antibiotic : Cefadoxyl 2x500 mg, metronidazole 3x500 mg, analgetic :

Asam mefenamat 3 x 500 mg.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”S”

DENGAN MIOMA UTERI POST OPERASI HARI V

TANGGAL 29 OKTOBER 2008

No. Register : 359612

Tgl MRS : 18 oktober 2008

Tgl Operasi : 24 0ktober 2008, jam 10.00 wita

Tgl Pengkajian : 28 oktober 2008

IDENTITAS KLIEN / SUAMI.

Nama : Ny “S” / Tn. “H”

Umur : 53 tahun / 55 tahun

Agama : Islam / Islam

Suku : Bugis

Pendidikan : SLTP / SI

Pekerjaan : IRT / PNS

Status nikah : Sah 3x / Sah 2x

Lamanya : 3 tahun

Alamat : Mandalle, kabupaten pangkep

DATA SUBJEKTIF ( S )

a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00

b. Kadang – kadang masih terasa nyeri pada luka bekas operasi

c. Ibu masih takut bergerak

DATA OBJEKTIF ( O )

a. Kesadaran composmentis

b. TTv :

TD : 130 / 90

P : 20 x/mnt

N : 84 x/menit

S : 36,8 c

c. Nampak luka bekas operasi sedikit basah di tengah

ASSESMENT ( A )

Post Operasi hari V , potensial terjadi infeksi

PLANNING ( P )

a. Mengobservasi tanda – tanda vital

Tanda – tanda vital dalam batas normal

b. Membantu ibu melaksanakan mobillisasi secara bertahap

Membantu ibu berjalan – jalan keluar ruangan scr pelan-pelan

c. Memberikan HE tentang personal hygene

Mengajarkan ibu ke kamar mandi dan membersihkan badan tanpa

membasahi daerah bekas luka operasi

d. Mengganti verban dengan menggunakan teknik aseptic

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dan

mengganti verban dengan cairan Nacl serta menggunakan alat – alat

yang sdh disterilkan, nampak luka bekas perasi sedikit basah di bagian

tengah.

e. Melanjutkan pemberian obat antibiotic dan analgetik

Antibiotik : Cefadoxyl 2x500 mg, metronidazole 3x500mg, Analgetik :

Asam mefenamat 3 X 500 mg.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

TANGGAL 30 OKTOBER 2008

No. Register : 359612

Tgl MRS : 18 Oktober 2008

Tgl operasi : 24 Oktober 2008

Tgl pengkajian : 30 oktober 2008

IDENTITAS KLIEN / SUAMI

Nama : Ny “S” / Tn. “H”

Umur : 53 tahun / 55 tahun

Agama ; Islam / Islam

Suku : Bugis / Bugis

Pendidikan : SLTP / SI

Pekerjaan : IRT / PNS

Status Nikah : Sah 3x / Sah 2x

Lamanya : 3 tahun

Alamat : Mandalle, kabupaten pangkep

DATA SUBJEKTIF ( S )

a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00

b. Ekspresi wajah ceria

DATA OBJEKTIF ( O )

a. Kesadaran composmentis

b. TTV :

TD : 130 / 80 mmHg

N : 82 x /mnt

P : 22 x /mnt

S : 36,8 c

c. Perut nampak luka operasi mulai kering

ASSESMENT ( A )

Post Operasi hari VI.

PLANNING ( P )

a. Mengobservasi tanda – tanda vital.

Tanda – tanda vital dalam batas normal :

b. Mengganti verban dengan menggunakan teknik septic dan aseptic

Mengganti verban dengan menggunakan teknik septic dan

aseptic,nampak luka operasi kering.

c. Melanjutkan pemberian obat antibiotic dan analgetic

Antibiotic : Cefadoxyl 2 x 500 mg, Metronidazle 3 x 500 mg, analgetik :

asam mefenamat 3 x 500 mg.