ASMA ASMA

Bagian Ilmu Kesehatan AnakBagian Ilmu Kesehatan Anak

RSD Dr. Soebandi RSD Dr. Soebandi

2

PERMASALAHAN ASMAPERMASALAHAN ASMA

Prevalensi cenderung meningkat ( 20 Prevalensi cenderung meningkat ( 20 % - 50% setiap 10 tahun)% - 50% setiap 10 tahun)

Diagnosis asma anak : SULITDiagnosis asma anak : SULIT Biaya perawatan yang mahal Biaya perawatan yang mahal “ “ under-diagnosed” & “under-under-diagnosed” & “under-

treated”treated” Patogenesis asma BERUBAH DRASTISPatogenesis asma BERUBAH DRASTIS Asma bisa dikendalikan Asma bisa dikendalikan

??

3

Prevalensi asma di Indonesia

Peneliti (Kota)Peneliti (Kota) TahunTahun Jumlah Jumlah sampelsampel

Umur Umur (tahun)(tahun)

Prevalens Prevalens (%)(%)

Djajanto B (Jakarta)Djajanto B (Jakarta)

Rosmayudi O (Bandung)Rosmayudi O (Bandung)

Dahlan (Jakarta)Dahlan (Jakarta)

Arifin (Palembang)Arifin (Palembang)

Rosalina (Bandung)Rosalina (Bandung)

Yunus F (Jakarta)Yunus F (Jakarta)

Kartasasmita CB Kartasasmita CB (Bandung)(Bandung)

Rahajoe NN (Jakarta)Rahajoe NN (Jakarta)

19911991

19931993

19961996

19961996

19971997

20012001

20022002

20022002

12001200

48654865

--

12961296

31183118

22342234

26782678

28362836

12961296

6 – 126 – 12

6 – 126 – 12

6 – 126 – 12

13 – 1513 – 15

13 – 1513 – 15

13 – 1413 – 14

6 – 76 – 7

13 – 1413 – 14

13 - 1413 - 14

16,4 16,4

6,66,6

17,417,4

5,75,7

2,62,6

11,511,5

3,03,0

5,25,2

6,76,7

4

DEFINISI ASMADEFINISI ASMA

PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK

wheezing dan/atau batuk, timbul episodik dan/atau kronik, nokturnal, musiman, ada pencetus, sifat reversibel spontan atau dengan pengobatan, riwayat asma/ atopi lain pada penderita/keluarga

5

Saluran napas anak normal Saluran napas anak normal (bukan asma)(bukan asma)Saluran napas anak normal Saluran napas anak normal (bukan asma)(bukan asma)

Pencetus(debu, bulu binatang, kapuk, dll)

Bronkus Bronkus

Tetap lebar(tidak rentan, tidak sensitif,

tidak mudah goncang, stabil)

6

Saluran napas anak Saluran napas anak asma asma Saluran napas anak Saluran napas anak asma asma

Pencetus(debu, bulu binatang, kapuk, dll)

Bronkus

Tidak timbul serangan Timbul serangan

• Otot saluran napas mengkerut• Saluran napas menebal/membengkak• Lendir lebih banyak dan kental/lengket

Bronkus

Hiperreaktif :• sangat rentan• Sangat sensitif• Mudah mengkerut

7

Reaksi Asma Segera ( RAS )

Alergen

Patogenesis Asma

Mediator & Sitokin(Leukotrien C4, Prostaglandin D2,tromboksan,

triptase)

Sensitisasi(degranulasi sel mast,basofil, limfosit T)

Bronkokonstriksi

Akumulasi

eosinofil

Kongesti pembuluhDarah, edema

Sekresi Mukus

Gangguan transportmukosilier

Harrison 15th edition

8

Stlh 6 - 8 jam

Lanjutan…… Patogenesis Asma

Mediator & Sitokin(LTC4,ECP,MBP,IL8,RANTES)

Reaksi Asma Lambat (RAL)

Akibat Sitokin IL3,4,GM-CSF, akan mengaktifkan

Eosinofil, Platelet, PMN,Limfosit

Mempertahankan prosesinflamasi

Kerusakan epitel saluran napas,remodeling

Harrison 15th edition

9

Faktor Genetik

• Diakui faktor genetik memegang peranan penting pada asma

• Tidak didapatkan pola tertentu pada proses penurunan (hukum Mendel klasik)

Holberg CJ. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:140-50

Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S117-22

10

Faktor pencetus Infancy Early Childhood

Later Childhood

Early to middle adulthood

Infeksi saluran nafas

++++ +++ +(+) +++

Bahan alergen :- makanan- debu rumah- hirupan luar rmh (berhub musim)

  + + 

 ++++++

 (+)++++++

 (+)++++++

Bahan iritan + ++ ++ ++

Latihan fisik (+) ++ +++ ++

Aspirin dan NSAID lain

? ? (+) +

Faktor emosi (+) (+) (+) (+)

Faktor pencetus asma berdasarkan usia

11

Alergen

AeroalergenTerutama : House Dust Mite

Peran protease (serine dan cystein) penting•Perangsang produksi mediator inflamasi•Perangsang produksi sitokin dan epitel•Mengaktivasi eosinofil•Merusak barier epitel (Tight junction)

Miike S. JACI 2003; 111:704-13

12

Gambar Tungau debu Gambar Tungau debu rumahrumah

Gambar Tungau debu Gambar Tungau debu rumahrumah

13

Polusi udara• Asap rokok• Asap mobil• Asap pabrik,dll

OksidanOksidan

Merusak epitel Meningkatkan IL-8, GMCSF

Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85

Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92

Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7

14

Infeksi

Pengaruh infeksi dapat berdampak positif atau negatif

• Infeksi RSV dan parainfluenza virus tipe 3 negatif

Frick OL. JACI 1979; ...: 228-41Sigurs N. Paediatr Respir Rev 2002; 3:177-

83

• Endotoxin, Measles, hepatitis A positifRiedler J.Lancet 2001; 358:1129-33Martinez FD. Lancet 1999; 354(suppl 2): SII

12-5

• Tergantung : Waktu, dosis, dan lama pemaparanLiu A. JACI 2002; 109:379-92

15

Asma Asma

Proses Inflamasi kronis dengan

berbagai derajat keparahan

Szefler, JACI 2000; 160:S139-43

Selama 30 tahun terakhir :

Patogenesis

asma

Berubah

sangat drastis

Obstruksi jalan napas yang reversibel,tx bronkodilator

16

Airwaynarrowing

Bronchialhyperreactivity

Fixedairway

obstruction

AcuteInflammation

AirwayRemodelling

ChronicInflammation

Physiological parameters

Clinical parameters

• symptoms• exacerbations

17

DIAGNOSIS ASMADIAGNOSIS ASMA Anamnesa : Wheezing berulang dan/atau BKBAnamnesa : Wheezing berulang dan/atau BKB Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik

PEFR atau FEV1 melihat : PEFR atau FEV1 melihat : variabilitas,variabilitas,

reversibilitas,reversibilitas,

hiperreaktivitashiperreaktivitas

Foto dada, Foto sinus Foto dada, Foto sinus Tes ImunologiTes Imunologi Tes TUBERKULINTes TUBERKULIN

18

Pembagian asmaPembagian asma

Derajat Derajat penyakitpenyakit Asma Episodik Asma Episodik

JarangJarang Asma Episodik Asma Episodik

SeringSering Asma PersistenAsma Persisten

Derajat Derajat SeranganSerangan RinganRingan SedangSedang BeratBerat Ancaman henti Ancaman henti

nafasnafas

19

Parameter klinis, fgs paru, lab

Serangan ringan Serangan sedang

Serangan berat Ancaman henti nafas

Aktivitas BerjalanBayi : menangis keras

BerbicaraBayi : tangis pendek dan lemasKesulitan makan

IstirahatBayi : berhenti makan

-

Bicara Kalimat Penggalan kalimat

Kata-kata -

Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk

Duduk, topang tangan

 

Kesadaran Mungkin teragitasi

Biasanya teragitasi

Biasanya teragitasi

Kebingungan

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada -

Mengi Sedang, sering, hanya pada akhir

Nyaring, sepanjang ekspirasi inspirasi

Sangat nyaring, terdengan tanpa stetoskop

Sulit/Tidak terdengan

Sesak nafas Minimal Sedang Berat  

Otot bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok thorako-abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi interkostal

Sedang, ditambah retraksi suprasternal

Dalam, ditambah nafas cuping hidung

Dangkal/hilang

Penilaian beratnya serangan asma

20

Derajat penyakit asmaDerajat penyakit asmaParameter klinis,kebutuhan obat,

dan faal paruAsma episodik jarang Asma persistenAsma episodik sering

Frekuensi serangan < 1x /bulan Sering> 1x /bulan

Lama serangan < 1 mingguHampir sepanjang tahun

tidak ada remisi 1 minggu

Diantara serangan Tanpa gejala Gejala siang dan malamSering ada gejala

Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sangat tergangguSering terganggu

Pemeriksaan fisisdi luar serangan

Normal Tidak pernah normalMungkin terganggu

Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroidPerlu, steroid

Uji Faal paru(di luar serangan)

PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 <60%PEF/FEV1 60-80%

Variabilitas faal paru(bila ada serangan) >15% > 50%> 30%

21

Setiap pasien asmaSetiap pasien asma Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan

derajat serangan misal:derajat serangan misal: Asma episodik jarang di luar seranganAsma episodik jarang di luar serangan Asma episodik jarang dengan serangan Asma episodik jarang dengan serangan

sedangsedang Asma episodik sering dengan serangan Asma episodik sering dengan serangan

beratberat Asma episodik sering di luar seranganAsma episodik sering di luar serangan Asma persisten dengan serangan beratAsma persisten dengan serangan berat Derajat penyakit tidak bergantung Derajat penyakit tidak bergantung

derajat seranganderajat serangan

22

Tatalaksana di rumahTatalaksana di rumah

Kenali gejala serangan asma Kenali gejala serangan asma Nebulisasi dengan ß-2 agonisNebulisasi dengan ß-2 agonis Bila tidak mungkin: MDI Bila tidak mungkin: MDI dengan ataudengan atau

tanpa spacertanpa spacer atau pemberian atau pemberian per per oraloral

Indonesia: nebulasi kurang populerIndonesia: nebulasi kurang populer Orang tua SULIT kenali derajat Orang tua SULIT kenali derajat

serangan asma: serangan asma: KRITERIA ?KRITERIA ?

23

Tatalaksana di RSTatalaksana di RS

Nilai prediksi derajat seranganNilai prediksi derajat serangan Nebulisasi Nebulisasi ßß-agonis, selang 20 -agonis, selang 20

menitmenit Nebulisasi ketiga: Nebulisasi ketiga: tambahkan tambahkan

antikolinergikantikolinergik Serangan berat: langsung tambah Serangan berat: langsung tambah

antikolinergikantikolinergik Bila tidak ada nebulizer:Bila tidak ada nebulizer:

MDIMDI dengan dengan SpacerSpacer AdrenalinAdrenalin SC, masih sering dipakai SC, masih sering dipakai

PNAA, 2002

24

TATALAKSANA SERANGAN ASMA

RINGAN

Nebulisasi salbutamol

Observasi 1-2 jam

PULANG

SEDANG

O2, IVFD

Nebulisasi

Salb + Ipr Br

Steroid oral

RRS BERAT

•O2, steroid• Nebulisasi• Hidrasi•Aminofilin• Rö•ICU (?)

Obat rutin, reliever dan/atau controller

PNAA, 2002

25

Tujuan tatalaksana asma jangka Tujuan tatalaksana asma jangka panjangpanjang

Umum : menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal

Khusus : Aktifitas normal, termasuk bermain & olahraga Angka absensi sekolah sedikit mungkin Gejala tidak timbul Uji fungsi paru normal Kebutuhan obat minimal Efek samping obat minimal

26

Penghindaran alergen

Imuno-terapi

Farmako-terapi

Pendidikan Pasien

Tatalaksana Asma

COSTS

GINA, 2002

27

PENGHINDARAN ALERGEN/ AVOIDANCEPENGHINDARAN ALERGEN/ AVOIDANCE

Saat gejala asma telah manifes:Saat gejala asma telah manifes:

Menghindari alergen makanan, inhalan, bahan iritanMenghindari alergen makanan, inhalan, bahan iritan Menghindarkan dari ISPAMenghindarkan dari ISPA Menghindari latihan fisik yang beratMenghindari latihan fisik yang berat Menghindari perubahan cuaca yang mendadakMenghindari perubahan cuaca yang mendadak Mengendalikan faktor emosiMengendalikan faktor emosi

28

Tatalaksana medikamentosaTatalaksana medikamentosa

Obat asma

Obat pereda(reliever)

Meredakan serangan/Gejala asma bila timbul

Obat pengendali(controller)

Mengatasi inflamasiRespiratorik kronis

Pada asma episodik sering& persisten

29

OBAT ASMA

“RELIEVER”

2 AGONIS AKSI CEPAT (I)(TERBUT, SALB, FENOTEROL, ORSIPRENALIN)

2 AGONIS AKSI CEPAT (O)(TERBUT, SALB, ORSIP, HEKSOPRENALIN)

ANTI KOLINERGIK (I)(IPRA.BR, OKSITROPIUM BR)

XANTINERGIK AKSI CEPAT(TEOFILIN)

ADRENERGIK (ADRENALIN)

“CONTROLLER”

NONSTEROID (I)(KROMOGLIKAT, NEDOKROMIL)

STEROID (I)(BDP, BUD, FP, FLUNISOLID, TA)

2 AGONIS AKSI LAMBAT (I)(PROKATEROL, KLENBUTEROL, BAMBUTEROL, SALMETEROL)

2 AGONIS AKSI LAMBAT (O)(TERBUT, SALB, TEOFILIN)

ANTIHISTAMIN (KETOTIFEN)

LEUKOTRIN (ZAFIRLUKAS)

30

Alur tatalaksana asma anak jangka panjang

PENGHINDARAN

Asma episodik jarangObat pereda : -agonis atau teofilin

(hirupan atau oral) bila perlu

4-6 minggu > 3x/mgg 3x/mgg

Tambahkan obat pengendali :Steroid hirupan dosis rendah

Asma episodik sering

(-) (+)6-8 minggu, respon

Pertimbangkan alternatif penambahan salahsatu obat : agonis kerja panjang (LABA)Teofilin lepas lambatAntileukotrienAtau dosis steroid hirupan ditingkatkan(medium)

Asma persisten

31

PENGHINDARAN

(-) (+)6-8 minggu, respon

Steroid dosis medium, ditambahkan salahsatu obat : agonis kerja panjng (LABA) Teofilin lepas lambat Antileukotrin Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi)

(-) (+)6-8 minggu, respon

Obat diganti steroid oral

32

Cara pemberian obat

UmurUmur Alat inhalasiAlat inhalasi

< 2 tahun< 2 tahun

2 – 4 2 – 4 tahuntahun

5-8 tahun5-8 tahun

> 8 tahun> 8 tahun

Nebuliser, aerochamber, babyhalerNebuliser, aerochamber, babyhaler

Nebuliser, aerochamber, babyhaler, Nebuliser, aerochamber, babyhaler, MDI dengan perenggang (spacer)MDI dengan perenggang (spacer)

Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler, bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler, turbuhaler)turbuhaler)

Nebuliser MDI (metered dose inhaler). Nebuliser MDI (metered dose inhaler). Alat hirupan bubuk (autohaler)Alat hirupan bubuk (autohaler)

33

• Untuk orang tua

• Untuk anak-anak

• Untuk bayi

• Penderita di ICU

Nebuliser

34

Jet Nebuliser

35

Babyhaler Volumatic

36

ImunoterapiImunoterapi

Dikenal sebagai Dikenal sebagai desensitisasidesensitisasi Masih kontroversialMasih kontroversial Di Surabaya : keberhasilan 50%Di Surabaya : keberhasilan 50% Pencetusnya multifaktorialPencetusnya multifaktorial

37

Pendidikan pasien/keluargaPendidikan pasien/keluarga

Mendididik pasien dan atau keluarga Mendididik pasien dan atau keluarga mengetahui tentang asmamengetahui tentang asma

Meningkatkan kepatuhanMeningkatkan kepatuhan Petunjuk praktis tatalaksana di Petunjuk praktis tatalaksana di

rumahrumah Hubungan pasien-keluarga-dokter Hubungan pasien-keluarga-dokter

38

ASMA : DAHULU DAN SEKARANGASMA : DAHULU DAN SEKARANGHIPERREAKTIVITAS HIPERREAKTIVITAS BRONKUS,INFLAMASI AKUT, BRONKUS,INFLAMASI AKUT, PROSES SEKUENSIALPROSES SEKUENSIAL

INFLAMASI KRONIS, INFLAMASI KRONIS, REMODELING, REMODELING,

PROSES PARALELPROSES PARALEL

DIOBATI DIOBATI DIOBATI + DIKENDALIKANDIOBATI + DIKENDALIKAN

( CONTROLLER, ( CONTROLLER, IMUNOTERAPI )IMUNOTERAPI )

OBAT ORAL, INJEKSIOBAT ORAL, INJEKSI OBAT INHALASI, INJEKSI, OBAT INHALASI, INJEKSI, ORALORAL

AVOIDANCEAVOIDANCE AVOIDANCE + FAMILY AVOIDANCE + FAMILY EDUCATIONEDUCATION

Terapi Inhalasi : Harus Dikenal !!!

39

11122K