Asma Pp0k Kuliah Okt 2009

1

ASMA DAN PPOKASMA DAN PPOK

Teuku ZulfikarTeuku Zulfikar

2

PENDAHULUANPENDAHULUAN

• Asma dan PPOKAsma dan PPOKpenyakit penyakit inflamasi kronik inflamasi kronik berbeda berbeda

• Mekanisme selular, jenis Mekanisme selular, jenis mediator yang berperan efek mediator yang berperan efek inflamasi yang terjadi inflamasi yang terjadi

• Respons pengobatan dan Respons pengobatan dan prognosisprognosis

• sekarang ini menjadi kontroversi sekarang ini menjadi kontroversi proses proses remodelingremodeling

3

ASMAASMA

Asma prevalensi Asma prevalensi ↑↑ 100-150 juta jiwa di seluruh dunia100-150 juta jiwa di seluruh dunia Amerika kunjungan ke IGD 1,5-2 juta Amerika kunjungan ke IGD 1,5-2 juta

jiwa/tahunjiwa/tahun Kasus asma akut 2,5-10% angka kunjunganKasus asma akut 2,5-10% angka kunjungan Alergen Alergen → ↑ prevalensi asma→ ↑ prevalensi asma Anak : 90% , dewasa 80% → asma atopiAnak : 90% , dewasa 80% → asma atopi

Asma secara umum dibagi 2 yaitu asma Asma secara umum dibagi 2 yaitu asma alergi/atopi dan non alergialergi/atopi dan non alergi

5

Respiratory tract of childhood asthmaRespiratory tract of childhood asthma

Triggers(dustmite, air pollutions, etc.)

Bronchus

Normal Attacks

•bronchoconstriction•oedema•hypersecretion

Bronchus

• reactive• sensitive• constriction

6

KOMPONEN ASMAKOMPONEN ASMA

Epidemiology / pathology

Barnes PJ

7

AsthmaAsthmaNormalNormal

ASMAASMAASMAASMA

Asma penyakit kronik saluran napasAsma penyakit kronik saluran napas

Penyempitan saluran napasPenyempitan saluran napas

Derajat bervariasiDerajat bervariasi

Inflamasi kronikInflamasi kronik

Hipereaktiviti saluran napasHipereaktiviti saluran napas

9

DEFINISI ASMADEFINISI ASMA

• Gangguan inflamasi kronik jalan Gangguan inflamasi kronik jalan napas napas peningkatan kepekaan peningkatan kepekaan jalan napas jalan napas episode mengi episode mengi berulang, sesak napas, dan batuk berulang, sesak napas, dan batuk terutama malam atau dini hari.terutama malam atau dini hari.

• Gejala Gejala luas inflamasi luas inflamasi obstruksi obstruksi saluran napas yang bervariasi saluran napas yang bervariasi derajatnyaderajatnya reversibel spontan / reversibel spontan / pengobatan.pengobatan.

10

• INFLAMASI - Dasar kelainan INFLAMASI - Dasar kelainan faalfaal– Obstruksi saluran napasObstruksi saluran napas– Hiperesponsif saluran Hiperesponsif saluran napasnapas

– Kontraksi otot polos Kontraksi otot polos bronkusbronkus

– Hipersekresi mukusHipersekresi mukus

11

OBSTRUKSI SALURAN NAPASOBSTRUKSI SALURAN NAPAS

• Kontraksi otot polos bronkusKontraksi otot polos bronkus• Lepas mediator oleh sel inflamasiLepas mediator oleh sel inflamasi• Mediator :Mediator :

– Sel mast :Sel mast : •HistaminHistamin•Prostaglandin D2Prostaglandin D2•TriptaseTriptase•Leukotrien C4Leukotrien C4

– Nervus aferen lokal - neuropeptideNervus aferen lokal - neuropeptide– Nervus eferen postganglionik - Nervus eferen postganglionik -

asetilkolinasetilkolin

12

FAKTOR RISIKO UNTUK FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMAEKSASERBASI ASMA

v Alergen Alergen

v Infeksi saluran napasInfeksi saluran napas

v Exercise dan hiperventilasiExercise dan hiperventilasi

v CuacaCuaca

v Sulfur dioksidaSulfur dioksida

v Makanan, bumbu, obat-Makanan, bumbu, obat-

obatanobatan

KLASIFIKASI ASMA KLASIFIKASI ASMA KLASIFIKASI ASMA KLASIFIKASI ASMA

Ditentukan olehDitentukan oleh

Frekuensi seranganFrekuensi serangan

Serangan asma malamSerangan asma malam

Gangguan aktivitasGangguan aktivitas

Nilai faal paru (VEPNilai faal paru (VEP11 atau APE) atau APE)

Variabilitas harianVariabilitas harian

14

KLASIFIKASI ASMAKLASIFIKASI ASMA

• Asma intermittenAsma intermitten• Asma persisten ringanAsma persisten ringan• Asma persisten sedangAsma persisten sedang• Asma persisten beratAsma persisten berat

15

Inflammatory cell infiltration/activation

Mucosal oedemaCellular proliferationEpithelial damageBasement membrane

thickening

BronchoconstrictionBronchial hyper-

reactivityHyperplasiaInflammatory

mediator release

Symptoms\exacerbations

Smooth muscle dysfunction

Airway inflammation

ASTHMA PATHOGENESISASTHMA PATHOGENESIS

16

Patogenesis asma alergiPatogenesis asma alergi

Atopi : Atopi : ↑ sensitiviti sebagai hasil ↑ ↑ sensitiviti sebagai hasil ↑ antibodi IgE spesifik terhadap alergen antibodi IgE spesifik terhadap alergen umum seperti tungau, serbuk sari atau umum seperti tungau, serbuk sari atau bulu hewan.bulu hewan.

Atopi dipengaruhi oleh faktor genetik Atopi dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungandan lingkungan

Asma alergi ditandai dengan infiltrasi Asma alergi ditandai dengan infiltrasi eosinofil dan Th-2 ke mukosa bronkus, ↑ eosinofil dan Th-2 ke mukosa bronkus, ↑ antibodi IgE spesifik, uji kulit (+) dengan antibodi IgE spesifik, uji kulit (+) dengan alergen umum dan hipereaktiviti alergen umum dan hipereaktiviti bronkusbronkus

17

Beberapa gen telah diidentifikasi Beberapa gen telah diidentifikasi yang berkaitan dengan asmayang berkaitan dengan asma

• Gen yang terletak di kromosom 6, 5, Gen yang terletak di kromosom 6, 5, 16, 11, 12, 13, 14, 7, 20 dan 1016, 11, 12, 13, 14, 7, 20 dan 10

• Gen yang terletak di kromosom 6 Gen yang terletak di kromosom 6 berperan dalam mengatur sistem HLAberperan dalam mengatur sistem HLA

• Gen yang terletak di kromosom 5q Gen yang terletak di kromosom 5q berperan dalam mengatur reaksi alergi berperan dalam mengatur reaksi alergi berkaitan dengan peran transkripsi IL-berkaitan dengan peran transkripsi IL-4, IL-9, IL-5, IL-13, IL-3, IL-12b, 4, IL-9, IL-5, IL-13, IL-3, IL-12b, GMCSF dan IRF1 dan juga terhadap GMCSF dan IRF1 dan juga terhadap glukokortikoid reseptor dan CD14 glukokortikoid reseptor dan CD14

Collins A, Genet Molec Biol 2000; 23:10

18

Faktor GenetikFaktor Genetik

• Diakui faktor genetik memegang Diakui faktor genetik memegang peranan penting pada asmaperanan penting pada asma

• Tidak didapatkan pola tertentu Tidak didapatkan pola tertentu pada proses penurunan (hukum pada proses penurunan (hukum Mendel klasik)Mendel klasik)

• Gen asmaGen asma yang pasti yang pasti belum belum diketahuidiketahui

• Terdapat heterogenitas dalam Terdapat heterogenitas dalam genetik asmagenetik asmaHolberg CJ. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:140-50

Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S117-22

19

• Inflamasi kronik jalan napas Inflamasi kronik jalan napas menyebabkan pelepasan menyebabkan pelepasan mediator yang dapat mediator yang dapat mengaktivasi sel target saluran mengaktivasi sel target saluran napas sehingga terjadi :napas sehingga terjadi :– BronkokonstriksiBronkokonstriksi– Kebocoran mikrovaskularKebocoran mikrovaskular– EdemaEdema– Hipersekresi mukusHipersekresi mukus– Stimulasi refleks sarafStimulasi refleks saraf

PATOGENESIS ASMAPATOGENESIS ASMA

21

Eosinophil

Mast cell

Allergen

Th2 cell

MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA

VasodilatationNew vessels

Plasma leakOedema

Neutrophil

Mucushypersecretionhyperplasia

Mucus plug

Macrophage

BronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasia

Cholinergic reflex

Epithelial shedding

Subepithelialfibrosis

Sensory nerve activation

Nerve activation

GINA2005

23

Mekanisme imunologi pada asmaMekanisme imunologi pada asmaMHC = major histocompatibility, AHR = airway hiperresponsivenessMHC = major histocompatibility, AHR = airway hiperresponsiveness

Bas = basofil, Eos = eosinofil, Ig = imunoglobulinBas = basofil, Eos = eosinofil, Ig = imunoglobulin

Antigen

Sel dendrit Limfosit

Th1

IL-12+ IL-12-

IFN-limfotoksin, IL-2

Imuniti selulerInflmasi neutrofilik

IL-4IL-13

IL-4IL-9

IL-3 IL-3IL-5GMCSF

Th2

IgE Sel mast Bas Eos

AHRObstruksi saluran napasGEJALA ASMA

Mediator inflamasi(histamin, prostaglandin, leukotrien, enzim)

MHC kls II

24GINA 2002

Peningkatan refleksSaraf pusat/lokal Perubahan fungsi surfaktan

Penebalan submukosa,Inflamasi danDeposition matriks

Hiperplasia dan Perubahan fungsiOtot polos

Gaya retraktil alveol

25

SEL INFLAMASISel mastMakrofagEosinofil

Limfosit TNeutrofilPlatelet

SEL STRUKTURALSel Epitel

Sel otot polosSel endotelFibroblasSel saraf

MEDIATOR

HistaminLeukotrien

ProstaglandinTromboksan

PAFKinin

AdenosinEndotelin

Oksigen reaktifSitokin

Kemokin

EFEK

BronkokonstriksiEksudasi plasma

Hipersekresi mukusHipereaktiviti jalan napas

Perubahan struktural

Gambaran sel dan mediator inflamasi

N Engl JMed 2000;343:269

26

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Anamnesis Anamnesis Pemeriksaan fisis Pemeriksaan fisis →→serangan asma serangan asma →→ mengi mengi Uji kulitUji kulit Pemeriksaan IgE serum total Pemeriksaan IgE serum total Radioalergentsorbent assayRadioalergentsorbent assay (RAST) (RAST) Pemeriksaan eosinofil. Pemeriksaan eosinofil. Provokasi inhalasi alergen Provokasi inhalasi alergen →→ menilai menilai

peranan alergen spesifik, menetapkan peranan alergen spesifik, menetapkan penyebab asma, mengevaluasi efektifiti penyebab asma, mengevaluasi efektifiti obat dan imunoterapi.obat dan imunoterapi.

SpirometriSpirometri

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMATUJUAN PENATALAKSANAAN ASMATUJUAN PENATALAKSANAAN ASMATUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA

Menghilangkan dan mengendalikan Menghilangkan dan mengendalikan

gejala asmagejala asma

Mencegah eksaserbasi penyakitMencegah eksaserbasi penyakit

Meningkatkan fungsi paru mendekati Meningkatkan fungsi paru mendekati

normalnormal

Mempertahankan fungsi paruMempertahankan fungsi paru

Menghindari efek samping obatMenghindari efek samping obat

Mencegah obstruksi yang ireversibelMencegah obstruksi yang ireversibel

Mencegah kematian karena asmaMencegah kematian karena asma

MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROLMEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL

KARAKTERISTIK ASMAKARAKTERISTIK ASMAKARAKTERISTIK ASMAKARAKTERISTIK ASMA

Makin cepat pengobatan dimulai Makin cepat pengobatan dimulai

makin mudah mengatasi seranganmakin mudah mengatasi serangan

Makin lama dan makin berat Makin lama dan makin berat

serangan makin sukar pengobatannya serangan makin sukar pengobatannya

dan penyembuhannya juga makin lamadan penyembuhannya juga makin lama

30

OBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMA

Reliever/PelegaReliever/Pelega Agonis Agonis 2 kerja singkat inhalasi 2 kerja singkat inhalasi

Kortikosteroid sistemikKortikosteroid sistemik

Antikolinergik inhalasiAntikolinergik inhalasi

Teofilin kerja singkatTeofilin kerja singkat

Agonis Agonis 2 kerja singkat oral2 kerja singkat oral

OBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMA

Dipakai rutin setiap hariDipakai rutin setiap hari

Anti inflamasiAnti inflamasi

Bronkodilator kerja lamaBronkodilator kerja lama

32

OBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMA

Kortikosteroid inhalasiKortikosteroid inhalasi Kortikosteroid Kortikosteroid

sistemiksistemik Sodium kromolinSodium kromolin Sodium nedokromilSodium nedokromil

Teofilin lepas Teofilin lepas lambatlambat

Agonis Agonis 2 kerja 2 kerja lama lama

inhalasiinhalasi Agonis Agonis 2 kerja 2 kerja

lama lama oraloral AntileukotrienAntileukotrien

Controller

Anti histamin lain

~ ketotifen

~ terfenadin

~ loratadin

33

Inflammatory cell infiltration/activation

Mucosal oedemaCellular proliferationEpithelial damageBasement membrane

thickening

BronchoconstrictionBronchial hyper-

reactivityHyperplasiaInflammatory

mediator release

Symptoms\exacerbations

Smooth muscle dysfunction

Airway inflammationLABA

Corticosteroid

CORTICOSTEROID / LONG ACTING BETA-2 AGONIST (LABA)CORTICOSTEROID / LONG ACTING BETA-2 AGONIST (LABA)

34

PENCEGAHANPENCEGAHAN Pencegahan primer : mencegah Pencegahan primer : mencegah

tersensitisasi bahan yang menyebabkan tersensitisasi bahan yang menyebabkan asmaasma

Pencegahan sekunder: mencegah Pencegahan sekunder: mencegah tersentisasi untuk tidak berkembang tersentisasi untuk tidak berkembang menjadi asmamenjadi asma

Pencegahan tersier: mencegah agar tidak Pencegahan tersier: mencegah agar tidak terjadi serangan pada penderita yang sudah terjadi serangan pada penderita yang sudah menderita asma menderita asma

35

PPOKPPOK

36

DEFINISI PPOKDEFINISI PPOK

• Keterbatasan aliran udara yang Keterbatasan aliran udara yang sepenuhnya tidak reversibel.sepenuhnya tidak reversibel.

• Keterbatasan aliran udara ini Keterbatasan aliran udara ini biasanya progresif dan disertai biasanya progresif dan disertai respons inlflamasi abnormal paru respons inlflamasi abnormal paru terhadap partikel atau gas terhadap partikel atau gas berbahaya.berbahaya.

37

Patofisiologi PPOKPatofisiologi PPOKPatofisiologi PPOKPatofisiologi PPOKPerubahan struktur paruPerubahan struktur paru ↓↓Perubahan fisiologis yang khasPerubahan fisiologis yang khas– Batuk kronikBatuk kronik– Produksi sputumProduksi sputum– Keterbatasan aliran udaraKeterbatasan aliran udara– Gangguan pertukaran gasGangguan pertukaran gas– Hipertensi pulmonerHipertensi pulmoner– KorpulmonaleKorpulmonale

Perubahan struktur paruPerubahan struktur paru ↓↓Perubahan fisiologis yang khasPerubahan fisiologis yang khas– Batuk kronikBatuk kronik– Produksi sputumProduksi sputum– Keterbatasan aliran udaraKeterbatasan aliran udara– Gangguan pertukaran gasGangguan pertukaran gas– Hipertensi pulmonerHipertensi pulmoner– KorpulmonaleKorpulmonale

38

Batuk kronik & produksi sputumBatuk kronik & produksi sputumBatuk kronik & produksi sputumBatuk kronik & produksi sputum

Pembersihan eksudat inflamasi mukoid dari Pembersihan eksudat inflamasi mukoid dari lumen bronkuslumen bronkus

↓↓Produksi sputumProduksi sputum

Eksudat plasma Eksudat plasma Sel inflamasiSel inflamasi Batuk kronik Batuk kronikProduksi mukusProduksi mukus

Pembersihan eksudat inflamasi mukoid dari Pembersihan eksudat inflamasi mukoid dari lumen bronkuslumen bronkus

↓↓Produksi sputumProduksi sputum

Eksudat plasma Eksudat plasma Sel inflamasiSel inflamasi Batuk kronik Batuk kronikProduksi mukusProduksi mukus

39

Sesak NapasSesak NapasSesak NapasSesak Napas

Sesak napas adalah pernapasan yang Sesak napas adalah pernapasan yang abnormal mencerminkan ketidak-abnormal mencerminkan ketidak-seimbangan antara rangsang saraf seimbangan antara rangsang saraf terhadap otot pernapasan dengan terhadap otot pernapasan dengan efektiviti pernapasan yang terjadi efektiviti pernapasan yang terjadi

Sesak napas adalah pernapasan yang Sesak napas adalah pernapasan yang abnormal mencerminkan ketidak-abnormal mencerminkan ketidak-seimbangan antara rangsang saraf seimbangan antara rangsang saraf terhadap otot pernapasan dengan terhadap otot pernapasan dengan efektiviti pernapasan yang terjadi efektiviti pernapasan yang terjadi

40

Sesak NapasSesak NapasSesak NapasSesak Napas

• Pada PPOK sesak terutama karena Pada PPOK sesak terutama karena gangguan mekanik parugangguan mekanik paru

• Pada awalnya sesak saat aktiviti beratPada awalnya sesak saat aktiviti berat

• Stadium lanjut, sesak pada saat istirahatStadium lanjut, sesak pada saat istirahat

• Pada PPOK sesak terutama karena Pada PPOK sesak terutama karena gangguan mekanik parugangguan mekanik paru

• Pada awalnya sesak saat aktiviti beratPada awalnya sesak saat aktiviti berat

• Stadium lanjut, sesak pada saat istirahatStadium lanjut, sesak pada saat istirahat

41

Keterbatasan Aliran UdaraKeterbatasan Aliran UdaraKeterbatasan Aliran UdaraKeterbatasan Aliran Udara

• Diukur dengan spirometriDiukur dengan spirometri

• Perubahan fisiologik yang khas pada PPOKPerubahan fisiologik yang khas pada PPOK

• Kunci diagnosis penyakitKunci diagnosis penyakit

• Bersifat diagnosis penyakitBersifat diagnosis penyakit

• Bersifat ireversibel, sebagian ada komponen Bersifat ireversibel, sebagian ada komponen reversibelreversibel

• Diukur dengan spirometriDiukur dengan spirometri

• Perubahan fisiologik yang khas pada PPOKPerubahan fisiologik yang khas pada PPOK

• Kunci diagnosis penyakitKunci diagnosis penyakit

• Bersifat diagnosis penyakitBersifat diagnosis penyakit

• Bersifat ireversibel, sebagian ada komponen Bersifat ireversibel, sebagian ada komponen reversibelreversibel

42

Irreversibel - Fibrosis dan penyempitan jalan napas- Kehilangan elastic recoil karena kesusahan

alveoli- Destruksi penyanggah alveolar yang

memelihara keutuhan saluran napas kecil

Reversibel - Akumulasi sel inflamasi, mucus dan eksudat plasma di bronkus

- Kontraksi otot polos di saluran napas perifer

Irreversibel - Fibrosis dan penyempitan jalan napas- Kehilangan elastic recoil karena kesusahan

alveoli- Destruksi penyanggah alveolar yang

memelihara keutuhan saluran napas kecil

Reversibel - Akumulasi sel inflamasi, mucus dan eksudat plasma di bronkus

- Kontraksi otot polos di saluran napas perifer

Penyebab keterbatasan aliran udara pada PPOK Penyebab keterbatasan aliran udara pada PPOK

43

Peningkatan Tekanan Jalan Napas Peningkatan Tekanan Jalan Napas Pada EmfisemaPada EmfisemaPeningkatan Tekanan Jalan Napas Peningkatan Tekanan Jalan Napas Pada EmfisemaPada Emfisema

• Destruksi alveolar Destruksi alveolar → hilang → hilang elastic recoilelastic recoil

• Hilang penyanggah alveolar Hilang penyanggah alveolar pada jalan napas periferpada jalan napas perifer

• Destruksi alveolar Destruksi alveolar → hilang → hilang elastic recoilelastic recoil

• Hilang penyanggah alveolar Hilang penyanggah alveolar pada jalan napas periferpada jalan napas perifer

44

Keterbatasan Aliran UdaraKeterbatasan Aliran UdaraKeterbatasan Aliran UdaraKeterbatasan Aliran Udara

Airway remodelingAirway remodeling Resistensi jalanResistensi jalan

EmfisemaEmfisema napas perifer napas perifer ↑↑

Keterbatasan aliran udaraKeterbatasan aliran udara

Airway remodelingAirway remodeling Resistensi jalanResistensi jalan

EmfisemaEmfisema napas perifer napas perifer ↑↑

Keterbatasan aliran udaraKeterbatasan aliran udara

45

Obstruksi Saluran Napas Pada Obstruksi Saluran Napas Pada PPOKPPOK

Obstruksi Saluran Napas Pada Obstruksi Saluran Napas Pada PPOKPPOK

Terjadi pada saluran napas yang Terjadi pada saluran napas yang lebih kecil yaitu bronkus dan lebih kecil yaitu bronkus dan bronkiolus yang berdiameter bronkiolus yang berdiameter

kurang dari 2 mm.kurang dari 2 mm.

Terjadi pada saluran napas yang Terjadi pada saluran napas yang lebih kecil yaitu bronkus dan lebih kecil yaitu bronkus dan bronkiolus yang berdiameter bronkiolus yang berdiameter

kurang dari 2 mm.kurang dari 2 mm.

46

Normal COPD

Reduced recoil

Reduced tethering

Increased airways resistance

Expiratory flow limitation

PL

V. PL

V.

47

Vagal Tone in the AirwaysVagal Tone in the Airways

Normal COPD

Vagal “tone”

Cholinergic blocker

Resistance 1/radius4

Acetylcholine

Barnes PJ (1999)

48

• Pajanan terhadap partikel atau gas Pajanan terhadap partikel atau gas berbahaya dapat menyebabkan:berbahaya dapat menyebabkan:– inflamasi paru, inflamasi paru, – kerusakan jaringan, mekanisme kerusakan jaringan, mekanisme

pertahanan, dan perbaikan tubuh pertahanan, dan perbaikan tubuh

• sehingga menyebabkan hipersekresi sehingga menyebabkan hipersekresi mukus, penyempitan, dan fibrosis mukus, penyempitan, dan fibrosis saluran napas, kerusakan parenkim, saluran napas, kerusakan parenkim, dan perubahan vaskular dan perubahan vaskular menimbulkan PPOK.menimbulkan PPOK.

PATOGENESIS PPOK PATOGENESIS PPOK

49

Inflamasi PARU

Partikel dan gas berbahaya

Stress Oksidatif Ketidakimbangan Proteinase

Faktor pejamuAntioksidan

Antiproteinase

Mekanismeperbaikan

Patologi PPOK

Clin Applied Immunol Rev 2005; 5 :339-51.

50

Ketidakimbangan Proteinase-Ketidakimbangan Proteinase-AntiproteinaseAntiproteinase

• Ketidakimbangan proteinase-antiproteinase Ketidakimbangan proteinase-antiproteinase endogen menyebabkan kerusakan paru endogen menyebabkan kerusakan paru (peningkatan proteinase atau penurunan (peningkatan proteinase atau penurunan antiproteinase).antiproteinase).

• Penyebab ketidakimbangan tersering adalah Penyebab ketidakimbangan tersering adalah inflamasi karena pajanan inhalasi.inflamasi karena pajanan inhalasi.

• Ketidakimbangan juga dapat disebabkan oleh Ketidakimbangan juga dapat disebabkan oleh penurunan antiproteinase karena stress penurunan antiproteinase karena stress oksidatif, merokok, dan faktor PPOK lain.oksidatif, merokok, dan faktor PPOK lain.

• Neutrofil elastase merupakan proteinase utama Neutrofil elastase merupakan proteinase utama yang terlibat dalam kerusakan paru pada yang terlibat dalam kerusakan paru pada defisiensi defisiensi alpha-1 antitrypsin alpha-1 antitrypsin tetapi tidak tetapi tidak terlibat pada PPOK yang disebabkan pajanan terlibat pada PPOK yang disebabkan pajanan inhalasi.inhalasi.

51

Polusi udaraPolusi udara

• Asap rokokAsap rokok• Asap mobil atau pabrikAsap mobil atau pabrik• DllDll

OksidanOksidan

• Merusak epitelMerusak epitel• Meningkatkan IL-8, GMCSFMeningkatkan IL-8, GMCSF

Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85

Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92

Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7

52

Cigarette smoke

Alveolar macrophage

Neutrophil

PROTEASES

Alveolar wall destruction(Emphysema)

Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)

PROTEASEINHIBITORS

Neutrophil chemotactic factors

CELLULAR MECHANISMS OF COPDCELLULAR MECHANISMS OF COPD

Neutrophil elastaseCathepsins

Matrix metalloproteinases

Cytokines (IL-8)Mediators (LTB4)4 ))

?CD8+

lymphocyte

-

MCP-1

53

Mekanisme inflamasi PPOK

Pharmacol Rev 2004; 56: 515-

48.

54

MEDIATORLTB4

IL8, GRO-aMCP-1, MIP-1a

GM-CSFEndothelin

Substance PSEL

MakrofagNeutrofil

Limfosit CD8+EosinofilSel epitelFibroblast

EFEKHipersekresi mukus

FibrosisKerusakan dinding alveolar

POTEINASENeutrofil elastase

CathepsinProteinase-3

MMP

Sel dan mediator yang terlibat pada patogenesis PPOKClin immunol 2006; 16(1): 44-50

55

Tabel 1: Tempat-tempat yang mengalami peningkatan sel inflamasi pada PPOK

Saluran napas besar Makrofag

Limfosit T (terutama CD8+)

Neutrofil (hanya pada penyakit berat)

Eosinofil (beberapa pasien)

Saluran napas kecil Makrofag


Eosinofil (beberapa pasien)

Parenkim Makrofag


Neutrofil

Arteri pulmoner Limfosit T (terutama CD8+)

Neutrofil

Chest 2000; 117: S10-4.

56

Mekanisme keterbatasan aliran udara pada PPOKMekanisme keterbatasan aliran udara pada PPOK

Penyakit paru obstruktif kronik

Hipersekresi mukus(obstruksi lumen)

Gangguan alveolar

(emfisema)

Inflamasi dan fibrosis mukosa dan peribronkial(bronkiolitis obliteratif)

Jalan napas terbuka

NEJM 2000

57

Tujuan penatalaksanaan PPOKTujuan penatalaksanaan PPOK

• mencegah progresiviti penyakit, mencegah progresiviti penyakit, mengurangi gejala mengurangi gejala

• meningkatkan toleransi latihanmeningkatkan toleransi latihan• mencegah dan mengobati eksaserbasi mencegah dan mengobati eksaserbasi

berulangberulang• mencegah dan meminimalkan efek mencegah dan meminimalkan efek

samping obatsamping obat• memperbaiki dan mencegah memperbaiki dan mencegah

penurunan faal paru penurunan faal paru • meningkatkan kualiti hidup penderita meningkatkan kualiti hidup penderita

dan menurunkan angka kematian dan menurunkan angka kematian

memperbaiki dan mencegah penurunan faal memperbaiki dan mencegah penurunan faal paruparu

58

• Penanganan bronkodilator, latihan Penanganan bronkodilator, latihan teknik bernapas dan terapi oksigen teknik bernapas dan terapi oksigen

• Faktor penyebab sesak napas adalah Faktor penyebab sesak napas adalah – peningkatan kebutuhan ventilasipeningkatan kebutuhan ventilasi– gangguan pertukaran udaragangguan pertukaran udara– kompresi jalan napas dinamiskompresi jalan napas dinamis– peningkatan muatan mekanik intrinsik peningkatan muatan mekanik intrinsik

otot otot inspirasiinspirasi– peningkatan restriksi mekanik dinding peningkatan restriksi mekanik dinding

dada dada – kelemahan otot inspirasi dan kelemahan otot inspirasi dan

pengaruh pengaruh kardiovaskularkardiovaskular

59

Penatalaksanaan PPOK pada setiap derajatPenatalaksanaan PPOK pada setiap derajat

• Menurunkan faktor risiko, vaksinasi influenza• Bronkodilator kerja singkat (jika perlu)

Ditambahkan satu atau lebih bronkodilator kerja lamaDitambahkan rehabilitasi paru

Ditambahkan glukokortikosteroid jika eksaserbasi berulang

Ditambahkan O2 jangka lama jika gagal napasTerapi bedah

VEP1/KVP < 0,70VEP1 < 30% prediksi atau VEP1 < 50% prediksi + gagal napas kronik

VEP1/KVP < 0,7050% ≤ VEP1 < 50% prediksi

VEP1/KVP < 0,7050% ≤ VEP1 < 80% prediksi

VEP1/KVP < 0,70VEP1 ≥ 80% prediksi

I. Ringan II. Sedang III. Berat IV. Sangat berat

Ditambahkan rehabilitasi paru

GOLD 2006

60

PERBEDAAN PATOGENESIS ASMA PERBEDAAN PATOGENESIS ASMA DAN PPOKDAN PPOK

• Perbedaannyata baik dalam hal Perbedaannyata baik dalam hal mekanisme selular, jenis mekanisme selular, jenis mediator yang berperan, efek mediator yang berperan, efek inflamasi yang terjadi, maupun inflamasi yang terjadi, maupun dalam hal respons terhadap dalam hal respons terhadap cortikosteroid cortikosteroid

61

Characteristics of Inflammation in COPD and Asthma COPD Asthma Cells Neutrophils Eosinophils Large increase in macrophages Small increase in macrophages Increase in CD8+ T lymphocytes Increase in CD4+ Th2 lymphocytes Activation of mast cells Mediators LTB4 LTD4 IL-8 IL-4, IL-5 TNF- (Plus many others) Consequences Squamous metaplasia of epithelium Fragile epithelium Parenchymal destruction Thickening of basement membrane Mucus metaplasia Mucus metaplasia Glandular enlargement Glandular enlargement Response to treatment

Glucocorticosteroids have little or no effect Glucocorticosteroids inhibit inflammation

Barnes PJ. 2000; 117: S10-4.

62

ASTHMASensitizing Agent

COPDNoxious Agent

Asthmatic airway inflammationCD4+ T-lymphocytes

Eosinophils

COPD airway inflammationCD8+ T-lymphocytes

MacrophagesNeutrophils

Completely Airflow limitation Completely reversible irreversible

GOLD 2005

63

PERBEDAAN INFLAMASI ASMA DAN PPOKPERBEDAAN INFLAMASI ASMA DAN PPOK

Eur Respir J 2003

64

Perbedaan profil inflamasi jalan Perbedaan profil inflamasi jalan napas asma dan PPOKnapas asma dan PPOK

Thorac Soc 2004

65

Sel penyebab inflamasi pada Sel penyebab inflamasi pada sputum sputum

Chest 2000

66

KESIMPULANKESIMPULAN

• Asma dan PPOK merupakan Asma dan PPOK merupakan penyakit inflamasi kronik jalan penyakit inflamasi kronik jalan napas yang mempunyai dasar napas yang mempunyai dasar patogenesis, sel-sel inflamasi patogenesis, sel-sel inflamasi dan mediator- mediator dan mediator- mediator berbeda walaupun mempunyai berbeda walaupun mempunyai kemiripan dalam gejala klinik kemiripan dalam gejala klinik

67

KesimpulanKesimpulan

• Asma merupakan penyakit inflamasi Asma merupakan penyakit inflamasi kronik saluran napas yang kronik saluran napas yang menyebabkan hambatan aliran udara menyebabkan hambatan aliran udara dan peningkatan hiperespons jalan dan peningkatan hiperespons jalan napas.napas.

• Proses inflamasi pada asma khas, Proses inflamasi pada asma khas, ditandai dengan peningkatan ditandai dengan peningkatan eosinofil, sel mast, sejumlah kecil eosinofil, sel mast, sejumlah kecil makrofag, dan limfosit T (terutama makrofag, dan limfosit T (terutama CD4+) dilumen dan mukosa saluran CD4+) dilumen dan mukosa saluran napas.napas.

68

KesimpulanKesimpulan

• PPOK adalah suatu keadaan yang ditandai PPOK adalah suatu keadaan yang ditandai oleh keterbatasan aliran udara yang oleh keterbatasan aliran udara yang sepenuhnya tidak reversibel.sepenuhnya tidak reversibel.

• Keterbatasan aliran udara ini biasanya Keterbatasan aliran udara ini biasanya progresif dan disertai respons inflamasi progresif dan disertai respons inflamasi abnormal paru .abnormal paru .

• Tiga proses utama penyebab kerusakan Tiga proses utama penyebab kerusakan pada PPOK yaitu: pada PPOK yaitu: • Inflamasi saluran napas, Inflamasi saluran napas, • Ketidakseimbangan proteinase-antiproteinase, Ketidakseimbangan proteinase-antiproteinase,

dan dan • Stres oksidatif.Stres oksidatif.

• Sel inflamasi yang berperan pada PPOK Sel inflamasi yang berperan pada PPOK adalah: neutrofil, makrofag, dan limfosit T adalah: neutrofil, makrofag, dan limfosit T (terutama CD8+)(terutama CD8+)

Asma Pp0k Kuliah Okt 2009

Documents

Transcript of Asma Pp0k Kuliah Okt 2009