ASKEP SH 1

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 Identitas pasien

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 50 tahun

Statu perkawinan : Sudah kawin

Agama : Islam

Pendidikan :SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jln. H

Suku : Batak karo

Tanggal Masuk : 12 maret 2012

No. Register : 05 45 31

Ruangan/Kamar :SC

Dokter Pengobatan : dr. K

Diagnosa Medis :SH

3.1.2 Penanggung jawab

Nama : Tn. K

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : jln. T

3.1.3 Keluhan Utama

klien datang ke rumah sakit dengan keluhan, kelemahan anggota gerak sebelah kanan badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

3.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang

Keterangan dari keluarga klien diperoleh bahwa ketika klien mandi, klien terjatuh karena tiba-tiba nyeri

kepala,mual,muntah, kemudian terjatuh dan tidak dapat bangun.

3.1.5 Riwayat Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sekitar 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama,

teatapi setelah pengobatan tidak pernah kambuh lagi. Dan klien tidak memeiliki alergi terhadap obat apapun.

3.1.6 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama, dan penyakit yang lain serta penyakit

keturunan.

3.1.7 Riwayat psikososial

Klien merasa takut dan cemas serta bertanya-tanya tentang penyakit yang sedang dialaminya dan

berharap penyakitnya cepat sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarganya.

3.1.8 Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign tanggal 03 oktober 2011

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Pemeriksaan : T/D : 120/70mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/menit

Temp: 38c

b. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala

- bentukya : simetris, bulat lonjong

- rambut : rapi dan pendek

- warna : hitam

- kulit kepala : putih

2. Mata

- ketajaman : baik

- sclera : tidak ikhterik

- konjungtiva : anemis

- palpebra : simetris

- kornea : keruh

- pupil : normal (bulat dan simetri3-4 mm)

3. Hidung

- bentuknya : simetris

- polip : tidak ada

- perdarahan : tidak ada

- peradangan : tidak ada

- fungsi penciuman : baik

4. Telinga

- serumen : dalam batas normal

- cairan : tidak ada

- tanda-tanda peradangan : tidak ada

- alat bantu : tidak ada

- fungsi pendengaran :baik

5. Mulut

- rongga maulut : bersih

- perdarahan : tidak ada

- peradangan : tidak ada

6. gigi

- lidah : bersih

- tonsil : ada, tidak meradang

- fungsi pengecapan : baik

7. leher

- kelenjar tyroid : tidak membesar

8. thorax dan pernapasan

- bentuk : simetris

- pernapasan : regular

- frekuensi : 20x/menit

- nyeri : tidak ada

9. jantung

- tekanan darah :120/70 mmhg

- frekuensi : 80x/menit

- nyeri : tidak ada

10. abdomen

a. inspeksi

1. bentuk abdomen : besar dan simetris

2. benjolan/masa : kembung

b. auskultasi

1. peristaltic usus : penurunan

2. suara tambahan : terdengar

c. palpasi

1. tanda nyeri tekan : tidak ada

2. benjolan / massa : tidak ada

3. tanda acietas : tidak ada

d. perkusi

1. suara abdomen : terdengar peristaltic usus menurun

2. periksaan ascites : tidak ada

11. Reproduksi

1.genitalia

a. rambut pubis : tidak ada kelainan

b. lubang uretra : tidak ada retensi

c. kelainan pada daerah inguinal : tidak ada ditemui

12. Ekstremitas

1. kesimetrisan otot : simetris dan bentuknya sama

2. pemeriksaan edema : tidak dijumpai edema

3. kekuatan otot :masih dapat digerakkan pada bagian ekstremitas atas dan bawah sbelah kiri tetapi pada ekstremitas atas dan

bawah sebelah kanan terjadi kelumpuhan.

13. pemeriksaan neurologi

1. tingkat kesadaran : GCS: E4,M=4,V=4

2. Status mental

a. kondisi emosi atau perasaan

klien tidak tenang dengan keadaan yang dirasakanya

b. konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

c. proses berfikir

klien masih dapat mengingat kegiatan sehari-hari yang dilakukannya, dan klien masih bisa menjawab

pertanyaan yang diberikan.

3.1.9 Kebiasaan Sehari-hari

No Kebiasaan Sebelum masuk rumah sakit Sesudah masuk rumah sakit

1. Nutrisi Pola makan 3x/hari, terdiri dari

nasi, lauk, nafsu makan baik,

tidak ada maanan pantangan,

smua jenis makanan disukai

Pola makan 3x/hari, nafsu makan

me nurun, diet porsi habis, BB

sebelummasuk rumah sakit 70 kg

setelah masuk RS 65 kg

2. Minum Minum 8 gelas /hari klien lebih sering minum kopi.

3. Istirahat Klien tidur siangtidak pernah,

tidur malam7-8 jam /hri

Klien tidur siang 2 jam / hari,

tidur malam 7-8 jam/hari

4. Eliminasi BAB

dan BAK

Klien BAB 1x/hari, warna

kuning kecoklatan,konsistensi

padat dan lunak, klien BAK

8x/hari, warna kuning bau khas

Klien BAB 1x/hari, klien BAK

8x/hari, warna kuning bau khas

5. Personal hygine Klien mandi 2x/hari, gosok gigi

2x/ hari,mencuci rambut

2x/minggu, dan potong kuku

1x/minggu

Klien di lap 2x/hari, gosok gigi

1x/ hari,mencuci rambut

1x/minggu, dan potong kuku

1x/minggu

3.1.10 Riwayat Psikososial

Klien beragama Kristen dan taat menjalani ibadahnya dan mendekatkan diri kepada Tuhan, selama di

RS klien hanya dapat berdoa di tempat tidur karena klien bedrest total.

3.2 PENGELOMPOKAN DATA

1. Data subjektif

- Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan

- Klien mengatakan nafsu makan berkurang

- Klien mengatakan susah untuk berbicara cepat

- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

- Klien mengatakan takut dengan penyakitnya

2. Data Subjektif

- Ekstremitas atas dan bawah lemah

- diet yang disajikan habis porsi

- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi 65kg

- tampak gelisah, cemas, dan takut

- bertanya-tanya tentang penyakitnya

- bicara lambat

- bed rest total

- melakukan aktifitas di tempat tidur

- Kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga

3.3 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Klien mengatakan tangan dan

kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan

DO : - Ekstremitas atas dan bawah

lemah

- bed rest total

- melakukan aktifitas di tempat tidur

- Kebutuhan segala sesuatunya

dilakukan oleh perawat dan keluarga

kelemahan,

hemiparese/hemiplegia

Gangguan mobilitas

fisik

2. DS : - Klien mengatakan nafsu makan

berkurang

DO : - diet yang disajikan habis porsi

- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi

65kg

Anoreksia Gangguan

pemenuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

3. DS : - Klien mengatakan susah untuk

berbicara cepat

DO : - bicara pelo

kerusakan sentral

bicara

Gangguan

komunikasi verbal

4. DS : - Klien mengatakan tidak

mengetahui tentang penyakitnya

- Klien mengatakan takut dengan

penyakitnya

DO : - tampak gelisah, cemas, dan

takut

- bertanya-tanya tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan Ansietas

3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparese/hemiplegia ditandai dengan Klien

mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan, ekstremitas atas dan bawah lemah,bed rest

total,melakukan aktifitas di tempat tidur,kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ditandai dengan

klien mengatakan nafsu makan berkurang, diet yang disajikan habis porsi, BB menurun 5kg dari 70kg

menjadi 65kg

3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sentral bicara ditandai dengan klien mengatakan

susah untuk berbicara cepat, bicara pelo

4. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan Klien mengatakan tidak mengetahui

tentang penyakitnya, klien mengatakan takut dengan penyakitnya, tampak gelisah, cemas, dan takut, bertanya-

tanya tentang penyakitnya

3.5 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosa Perencanaan

Tujuan dan

Kriteria hasil

Intervensi Rasional

1. 03/10/11 Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kelemahan,

hemiparese/hemiplegia

ditandai dengan Klien

mengatakan tangan dan

kaki sebelah kiri tidak

dapat digerakkan,

ekstremitas atas dan

bawah lemah,bed rest

total,melakukan

aktifitas di tempat

tidur,kebutuhan segala

sesuatunya dilakukan

oleh perawat dan

keluarga

Tujuan :

Klien mampu

melaksanakan

aktivitas fisik

sesuai dengan

kemampuannya

Kriteria hasil

- Tidak terjadi

kontraktur sendi

- Bertambahnya

kekuatan otot

- Klien

menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas

Rencana tindakan

a) Ubah posisi

klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien

untuk melakukan

latihan gerak aktif

pada ekstrimitas

yang tidak sakit

c) Lakukan gerak

pasif pada

ekstrimitas yang

sakit

d) Berikan papan

kaki pada

ekstrimitas dalam

posisi

Rasional

a) Menurunkan

resiko terjadinnya

iskemia jaringan

akibat sirkulasi

darah yang jelek

pada daerah yang

tertekan

b) Gerakan aktif

memberikan

massa, tonus dan

kekuatan otot serta

memperbaiki

fungsi jantung dan

pernapasan

c) Otot volunter

fungsionalnya

e) Tinggikan kepala

dan tangan

f) Kolaborasi

dengan ahli

fisioterapi untuk

latihan fisik klien

akan kehilangan

tonus dan

kekuatannya bila

tidak dilatih untuk

digerakkan

2. 04/10/11 Gangguan pemenuhan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

anoreksia, ditandai

dengan klien

mengatakan nafsu

makan berkurang, diet

yang disajikan habis

porsi, BB menurun 5kg

dari 70kg menjadi

65kg

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi

terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Tidak ada

tanda-tanda

malnutrisi

b. Berat badan

dalam batas

normal

c. Conjungtiva

ananemis

d. Tonus otot baik

e. Lab: albumin,

Hb, BUN dalam

batas normal

Rencana tindakan

:

1. Kaji factor

penyebab yang

mempengaruhi

kemampuan

menerima

makan/minum

2. Hitung

kebutuhan nutrisi

perhari

3. Observasi tanda-

tanda vital

4. Catat intake

makanan

5. Timbang berat

badan secara

berkala

6. Beri latihan

menelan

7. Beri makan via

NGT

8. Kolaborasi :

Pemeriksaan

lab(Hb, Albumin,

Rasional

a)Untuk

menetapkan jenis

makanan yang

akan diberikan

pada klien

b) Untuk klien

lebih mudah untuk

menelan karena

gaya gravitasi

c)Membantu

dalam melatih

kembali sensori

dan meningkatkan

kontrol muskuler

d) Memberikan

stimulasi sensori

(termasuk rasa

kecap) yang dapat

mencetuskan

usaha untuk

menelan dan

meningkatkan

masukan

e)Klien dapat

BUN), pemasangan

NGT, konsul ahli

gizi

berkonsentrasi

pada mekanisme

makan tanpa

adanya

distraksi/gangguan

dari luar

f) Makan

lunak/cairan

kental mudah

untuk

mengendalikannya

didalam mulut,

menurunkan

terjadinya aspirasi

g) Menguatkan

otot fasial dan dan

otot menelan dan

menurunkan

resiko terjadinya

tersedak

h) Dapat

meningkatkan

pelepasan

endorfin dalam

otak yang

meningkatkan

nafsu makan

i) Mungkin

diperlukan untuk

memberikan

cairan pengganti

dan juga makanan

jika klien tidak

mampu untuk

memasukkan

segala sesuatu

melalui mulut

3. 05/10/11 Gangguan komunikasi

verbal berhubungan

dengan kerusakan

sentral bicara ditandai

dengan klien

mengatakan susah

untuk berbicara cepat,

bicara pelo

Tujuan :

Proses

komunikasi klien

dapat berfungsi

secara optimal

Kriteria hasil

- Terciptanya

suatu komunikasi

dimana kebutuhan

klien dapat

dipenuhi

- Klien mampu

merespon setiap

berkomunikasi

secara verbal

maupun isarat

Rencana tindakan

:

a) Berikan metode

alternatif

komunikasi, misal

dengan bahasa

isarat

b) Antisipasi setiap

kebutuhan klien

saat berkomunikasi

c) Bicaralah dengan

klien secara pelan

dan gunakan

pertanyaan yang

jawabannya ya

atau tidak

d) Anjurkan kepada

keluarga untuk

tetap

berkomunikasi

dengan klien

e) Hargai

kemampuan klien

Rasional :

a) Memenuhi

kebutuhan

komunikasi sesuai

dengan

kemampuan klien

b) Mencegah rasa

putus asa dan

ketergantungan

pada orang lain

c) Mengurangi

kecemasan dan

kebingungan pada

saat komunikasi

d) Mengurangi

isolasi sosial dan

meningkatkan

komunikasi yang

efektif

e) Memberi

semangat pada

klien agar lebih

sering melakukan

dalam

berkomunikasi

f) Kolaborasi

dengan fisioterapis

untuk latihan

wicara

komunikasi

f) Melatih klien

belajar bicara

secara mandiri

dengan baik dan

benar

4. 06/10/11 Ansietas berhubungan

dengan kurang

pengetahuan ditandai

dengan Klien

mengatakan tidak

mengetahui tentang

penyakitnya, klien

mengatakan takut

dengan penyakitnya,

tampak gelisah, cemas,

dan takut, bertanya-

tanya tentang

penyakitnya

Tujuan :

Pengetahuan klien

dan keluarga

tentang penyakit

dan perawatan

meningkat.

Kriteria hasil :

a. Klien dan

keluarga

berpartisipasi

dalam proses

belajar

b.Mengungkapkan

pemahaman

tentang penyakit,

pengobatan, dan

perubahan pola

hidup yang

diperlukan

Rencana tindakan

:

1. Evaluasi derajat

gangguan persepsi

sensuri

2. Diskusikan

proses patogenesis

dan pengobatan

dengan klien dan

keluarga

3. Identifikasi cara

dan kemampuan

untuk meneruskan

progranm

perawatan di rumah

4. Identifikasi

factor risiko secara

individual dal

lakukan perubahan

pola hidup

5. Buat daftar

perencanaan pulang

Rasional :

a)Harapan-

harapan yang

tidak realistic

tidak dapat

mengurangi

kecemasan, justru

malah

menimbulkan

ketidak percayaan

klien terhadap

perawat

b)memungkinkan

klien untuk

memilih metode

komunikasi yang

palng tepat untuk

kehidupan nya

sehari-hari

disesuaikan

dengantingkat

keteramplanya

sehingga dapat

mengurangi rasa

cemas dan frustasi

c)dukungan dari

beberapa orang

yang memiliki

pengalaman yang

sama akan sangat

membantu klien

d)agar klien

menyadari

sumber-sumber

apa saja yang ada

di sekitarnya yang

dpat mendukung

dia untuk

berkomunikasi.

3.6 IMPLEMENTASI

NO Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. 04/10/11 DX 1 Dinas pagi

09.00

- operan dengan dinas malam

- mengobservasi keadaan umum klien

*pasien tampak lemah

*pasien bed rest

10.00

- memberikan injeksi Transamin 1 amp/8 jam

- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit

- memberikan diet ekstra pasien

- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi

12.00

- memberikan diet siang pada klien : M II

S : klien dapat

menggerakkan

tubuhnya

O : klien mulai

dapat mencoba

menngerak-

gerakkan

ekstremitas

kanannya

A : masalah teratasi

sebagian

P : rencana

- Mengukur vital sign klien

T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 38c

-Memberikan therapy

- memberikan sanmol per oral

- mengganti posisi klien ke arah kiri

Dinas sore : 15.00

- operan dengan dinas pagi


*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit tenang

*pantau demam

- memandikan klien


T/D : 120/70 mmHg

Pols : 80x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-menganti posisi klien kea rah kanan

18.30

- memberikan diet klien M II

- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit


Dinas malam

21.00


-mengobservasi keadaan umum klien

* klien tampak segar

- mengganti posisi klien kea rah kanan

22.00

- menganjurkan klien untuk beristirahat

24.00

- memberikan injeksi Transamin 1amp/8 jam

05.00

-memantau klien

- memandikan klien

- mengukur vital sign klien

T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

tindakan

dipertahankan

Melanjutkan terapi

oral dan injeksi

06.30

- memberikan diet M II klien

07.30

- mengajurkan klien untuk

beristirahat

2. 05/10/11 DX II Dinas pagi

09.00



*klien tidak mual lagi

*klien tampak bersemangat

10.00

- memberikan diet extra klien


12.00



T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-Memberikan therapy

- memberikan B-Compleks oral


Dinas sore : 15.00



*klien susah tidur

- memandikan klien


T/D : 130/70 mmHg

Pols : 80x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-menganti posisi klien kea rah kanan

S : klien

menatakan selera

makan bertambah

O : porsi makan

yang disajikan

habis 1 porsi

A : masalah teratasi

P : rencana

tindakan di

pertahankan dan

terapi dilanjutkan

18.30

- memberikan diet klien M I



-Memberikan Esilgan per oral

Dinas malam 21.00

- operan dengan dinas sore




-klien dapat tidur

22.00


24.00

- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit

05.00

-memantau klien

- memandikan klien


T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

06.30


07.30

- mengajurkan klien untuk beristirahat

3. 06/10/11 DX III Dinas pagi

09.00



- memberikan metode alternatif komunikasi, misal

dengan bahasa isarat

10.0

- memberikan diet extra klien


- mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat

berkomunikasi

12.00



T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-Memberikan therapy

- mengajak klien berbicara dengan secara pelan dan

gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau

tidak


Dinas sore : 15.00



- memandikan klien


T/D : 130/70 mmHg

Pols : 80x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-mengganti posisi klien ke arah kanan

- menganjurkan kepada keluarga untuk tetap

S : klien

mengatakan dapat

berkomunikasi

dengan lambat tapi

jelas

O : klien tampak

senang

A : masalah

teratasi sebagian

P : rencana

tindakan

dipertahankan

berkomunikasi dengan klien

-meng hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

-Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

18.30




Dinas malam : 21.00




- mengganti posisi klien ke arah kanan

-klien tidur

22.00


24.00

- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit

05.00

-memantau klien

- memandikan klien


T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

06.30


07.30

- mengajurkan klien untuk beristirahat

4. 07/10/11 DX IV Dinas pagi :

09.00



*klien tampak lemah

*klien tak bersemangat

10.00

- memberikan injeksi Ranitidine 1 amp/8 jam


S : klien

mengatakan tidak

cemas dan takut

lagi

O : klien tampak

tenang

A : Masalah

teratasi

P : rencana

- memberikan diet ekstra pasien

- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi

- Memberikan motivasi kepada klien bahwa klien aan

sembuh jika semangat dan rutin minum obat

12.00



T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-Memberikan therapy


- memberikan pengetahuan tentang perawatan

mengenai terapi yang dapat dilakukan untuk penyakit

klien

Dinas sore : 15.00



*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit tenang

- memandikan klien


T/D : 120/70 mmHg

Pols : 80x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-menganti posisi klien ke arah kanan

18.30




Dinas malam 21.00

- operan dengan dinas sore




22.00


24.00

- memberikan injeksi ranitidine 1 amp/ 8 jam

05.00

tindakan

dipertahankan

-memantau klien

- memandikan klien


T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

06.30


07.30

- mengajurkan klien untuk

beristirahat

ASKEP SH 1

Documents

Transcript of ASKEP SH 1