NAMA

:Kelompok 3TANGGAL PENGKAJIAN : 03 Desember 2013

TEMPAT

:Perinatologi

I. Identitas bayi

Nama bayi

:By.ny.S

Nama Ayah/ibu

:T n.j/Ny.SNo MR

: xxxxx

Suku bangsa

:jawa

Jenis kelamin

:Perempuan

Bahasa

:IndonesiaTempat/tanggal lahir:Puskes panjang 24 Nov 2013Agama

:Islam

Tanggal masuk

:24 November 2013

Pendidikan ayah/ibu:SMAAlamat

: Batu serampok

pekerjaan ayah/ibu:buruh/rtDx medis

:BBLR

Usia ayah/ibu

:30/28 thnAlamat

: Batu serampok

Alamat

:Batu serampok

II. Riwayat bayiAPGAR SCORE:

Usia gastasi:28 minggu

BB/PB lahir:1300 gr/45 cm

III. Riwayat kehamilan Perawatan Antenatal

:Puskes panjang

Tempat Pemeriksaan ANC:puskesmas panjang

Komplikasi/masalah kehamian :tidak ada

IV. RIwayat persalinan yang lalu

NoAnak keUsia saat iniJenis kelamainJenis persalinankomplikasiRiwayat saat ini

1112 tnLaki-lakiNormal-sehat

229 thLaki-lakiNormal-sehat

339 hrPerempuanNormal-

V. Pengkajian fisi neonates

A. Kulit

1. Warna

:pucat

2. Sianosis

:(+)

3. Kemerahan( ruam):(-)

4. Tanda lahir

:(-)

5. Suhu kulit

: suhu incubator 35c

6. Turgor kulit

:elastic

B. Kepala leher

1. Lingkar kepala

:28 cm2. Fontanel Anterior :ada3. Sutura sagitalis

:oral4. Gambaran wajah

:simetris5. Caput succedaneum:terlihat6. Telinga

:simetris

7. Hidunga

:simetris

8. Mata

:bersih,simetris

9. Skera

:bagus

10. Mulut

:kotor

11. Mukos

:kuning

C. Dada dan paru

1. Bentuk

:simetris

2. Down score

:(0+1+1+1+0)

Nilai012

Frekuensi nafas3 detik

4. Denyut nadi

:100x /menit

E. Abdomen

1. lingkar perut

:2. Bising usus

:tidak terdengar

F. Umbilicus

1. Keadaan

:agak kering

2. Warnah

:merah kehitaman

G. Genitalia

:ada,

H. Anus

:ada

I. Ekstremitas

1. Ekstremitas ataskanan

:bergerak

2. Ekstremitas bswah

:bergerak

j. tulang belakang

:ada

k. reflek

1. Moro

:tidak bereaksi saat dilakukan pemasangan termometer (-)2. Menggenggam :reflek menggenggam kurang kuat

3. Menghisap

:reflek menghisap (-) ,keadaan bayi lemah,tidak ada reflek

menghisap jari

4. Roting

:kurang aktif mencari sumber rangsangan

5. Babinski

:kurang baik

6. Tonic neck

:bila di lentangkan ,kedua tangan bayi menggenggam dan kepala ke arah

L. tonus otot

1. Aktifitas

:terbatas 2. Menangis :menangis lemah

VI. Riwayat keluarga

A. Struktur keluarga (Disertai Genogram ):

B. Pengalaman nyata melahirkan

:anak pertama dan melahirkan score normal

C. Kelahiran yang diharapkan

:normal

D. Perencanaan makanan bayi

:bayi jika pulang ke rumah akan di berikan ASI ekslusif

E. Masalah social ekonomi

:keluarga menggunakan F. Hub orang tua dengan bayi

IbuTingkah lakuAyah

YaMenyentuhYa

YaMemelukYa

YaBerbicaraYa

YaBerkunjungYa

YaMemenggil namaYa

yaKontak mataYa

VII. Resume hasil pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

A. Riwayat kesehatan :bayi kurang bulan post partum spontan anak ke-3,bayi lahir kurang bulan (7bulan ) bayi masuk perina tanggal 24-november 2013 pukul 06.00 wib dari IGD RSAM berat bayi 1300gr RR 70x menit Nadi 120x/menit, suhu 36,5c

B. Riwawayat kesehatan saat ini

1. Diagnose medis :bayi kurang bulan +RDS

2. Tindakan oprasi :(-)

3. Status cairan

Saat ini klien mendapat cairan D 10%/8jam

Gir 8 .10=6,6 6.2

I (8.24)+(1.4)=192cc

O 60cc+80

=140cc

Balance (+)= 52 cc

terapi pengobatan

Dobutamin 30 mg/dl 50 cc

D 10% 10cc /jam

Aminopilin 5mg /jam

Suction 12 jam

Ceta diane 100 mg /jam

Tindakan keperawatan

Suction /12 jam

Pemasangan cpap f,u,30,ogt,ngt,siringpump

Monitor spo2

Pemasangan inkubator

Mengatur suhu inkubator

Memonitor ttv

Hasil leb

26 november 2013-12-13

Jenis pemeriksaanHasil Normal

Hb16,4 dl/kgLaki : 13,5 18,0 perempuan 12,2-16,0 gr/dl

Hemotokrit45%

Leukosit 10.200u/dl45000-10.700 /ul

Trombosit177.00 u/dl150.000-400000 /ul

Bilirubin total 14,7Bayi 0,2 1,0 mg/dl

Bilirubin direk0,70-0,25 mg /dl

Bilirubin indirek14,00,1-0,8 mg/dl

02 desember 2013 Pemeriksaan Hasil

Hb 16,7Laki : 13,5 18,0 perempuan 12,2-16,0 gr/dl

Hemotorik46,6%

Leukosit18.90045000-10.700 /ul

Trombosit 555.000150.000-400000 /ul

Data tambahan

Bayi tampak lemah

RR 12x/menit

Retraksi dada tampak

Klien bergerak

Sekret kuning

Sklera (+)

Pemeriksaan torak:AP

Supect trannent takpnai of nelubron dol :aspirasi

Besar cor normal

VIII. Analis data

Data klienMasalah keperawatanEtiologi

1. Ds :-Do:- sekret (+)

-terpasang cpap fi02 86 %-terpasang SPo2 90 %-RR 12-20x/menit

-retraksi dinding dada lemah

-bayi tampak lemah

Resiko gangguan pertukaran gas

2. Ds :-Do:-T 36c

-kulit tipis dan kering

-bayi di dalam inkibator

-t ink 35cResti thermogulasi,hipotermi

3. Ds:-ibu klien mengatakan kapan bayi s bisa pulang

Do:- keluarga tampak cemas selalu bertanyaKoping keluarga tidak efektif

IX. Prioritas masalah X. Rencana asuhan keperawatan

Naman :by Ny.S

Ruang :perinatologi

Mr:xxxx

No Diagnose Tujuan intervensiRasional

1Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi terganggu

Ds:-

Do:

- secret (+)

-RR 8x /menit -cpap terpasang

-o2 terpasang

-rehak lemah

-ku bayi lemah

Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam tidak terjadi gg pola napas dengan keriteria hasil :

-sasak (-)

-RR 40-60-cpap tidak terpasanng

-o2 tidak terpasang /

-retraksi dinding dada kuat

-ku baik O:obserpasi-ob ttv

-pantau suara napas

-lihat pergerakan dinding dada

-kali frekuensi dan pola nafas

b. mandiri

-posisikan bayi setengah eksentensi

-lakukan suction

-catat karakteristik suara nafas

C.penkes jelaskan kebutuhan o2 bayi saat itu

-jelaskan tindakan pemasangan cpap,o2

-jelaskan tindakan hisap lender

d.kolaborasi

-atur f1o2 sesuai dengan spo2

-beri catatan inkus

D10 % sesuai indikasi

-cek biokimia surfaktu

-beri obat sesuai indikasi O.obervasi -mengetahui perubahan yang terjadi

-suara nafas tambah akan terdengar bila ada sumbatan

-memantau periode pernafasan

b.mandiri menaikan diagfragma agar -menguragi -secret yang menyumbat

-suas yang baik tidak terdengar ara adanya suara tambahan

c. penkes

-memperjelas prosedur dan tindakan kepada keluarga

-menyalurkan keluarga supaya tidak usah cemas

d.kolaborasi untuk pemberian o2 sesuai dengan spo2

-memberi nutrisi

-menentukan pengobatan lebih lanjut

2Resti thermoregulasi hipotermi b.d definisi subkutan lemakDs:

Do:-td 36c

-kulit tipis kering

-tink 350c

-bayi dalam incubator Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam resiko themogulasi,hipotermi tidak terjadi dengan criteria hasil -t 35,5-37,5c

-bayi tidak dalam incubator

-bayi dapat di selimuti dan dibedong saja Observasi -kaji ttv 3 jam

-kaji suhu bayi mandiri

-tempatkan bayi dalam inkubatir

-lakukan pengukuran suhu

-penkes

-jelaskan manfaat dan tujuan pemansangan incubator

-kolaborasi dalam pemberian obatObservasi-mengetahui perubahan yang terjadi

-mengetahui perubahan suhu bayi sehingga mudah mengambil tindakan mandiri

-menurunkan tingkatpenurunan suhu bayi-menyesuaikan suhu incubator dengan suhu bayi penkes

Mengurangi rasa kwatir keluargaterhadap bayi hipotermi kolaborasi

-mendapatkan terapi yang sesuai terapi yang sesuai dangan kebutuhan

3Koping keluarga tidak efektif b.d hospitalisasi,cekasDs :-

Do :keluarga selalu bertanya keadaan bayiSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam koping keluarga efektif dengan criteria hasil -keluarga tidak selalu bertanya kepan biyinya bias pulang Observasi-kaji tingkat kecemasan keluarga

-lihat maks keluarga saat saat menjenguk bayinya mandiri

-beri tindakan sesuai pntap

-Observasi -menentukan tingkat kecemasan keluarga

-dengan tindakan yang tepat dapat meyakinkan keluarga akan tindakan yang akan kita lakukan

-keluarga sangat berperan aktif dalam proses penyembuhan klien

-suplai keluarga tidak kwatir dan lebih mengerti

-menenangkan hati dan lebih mendekan diri kepada tuhan dan memintadari-nya-meningkatkan pemahaman keluarga akan kondisi bayi

-bergunadalam proses penyembuhanpenyakit

XI. catatan perkembangan

Nama pasien

:By. Ny.S

Ruang

peri

No mr

:xxxxxx

No tgl jam Implementasi Evaluasi (soap)Paraf

1 Resti gangguan pertukaran gas

02/12-2013

09.30

O9..45

10.00

11.00

12.00

12.30 -monitor ttv

-mengkaji frekuensi dan pola napas

-memposisikan bayi ekstensidengan ganjal bahu

-melakukan suction

-menjelaskan jumlah kebutuhan o2 bayi kepada ibu/ayah

-menjelaskan bahwa akan dilakukan tindakan suction

-menjelaskan manfaat o2 8-12 1/menit melakukan suction

-mempertahankan-kolaborasi dalam pemberian obat

Aminopilin 5mg/jam D 10% 10cc/jam ceftazidive 100mg/12 jam S :

O:

-ku lemah sekret (+)

-RR x/menit

Pucat

-Hr 170x/menit

Pucat

-spo2 97%

-T:34,8c

-cpap 86 % (+)

O2 (+)

A:masalah teratasisebagian

P:intervensi dilanjudjsn

-monitor ttv

-kaji frekuensi dan pola nafas

-pertahankan posisi bayi

-pertahankan o2

-lakukn suction

-jelaskan perkembangan bayi

-kolaborasi dalam pemberian obat amnophilin 5 mg,ceftazidine1000 mg

2

09.35

09.40

10.00

12.00

12.00Resti

-monitor ttv

-mengkaji suhu bayi

-Mempertahankan bedong bayi

-berkolaborasi dalam pemberian obatS:-

O:- t bayi 36,5c

-tink35c

-kulit tipisdan kering

-bayi masih dalam inkubator

A:masalah belum teratasi P:intervensi di lanjutkan

-monitor ttv

-kaji suhu bayi

Jelaskan keadaan bayi

-pantau suhu inkubator

-pantaubayi di inkubator

-kolaborasi dalam pemberian obat

302/12 2013

11.00

12.00-menjelaskan kepala keluarga ttg kondisi bayi

-melibatkan keluarga dalam perawatan bayi

-memberi support mentalS:keluarga klie mengatakan cemas sudah agak berkurang O:keluarga tampak tenang

A:masalah teratasi sebagian

P:intervensi di lanjudkan

-jelaskan kondisi bayi

-beri supportkeluarga

103/12-2013

09.30

10.00

11.00

12.00

12.30

-memanitor ttv-mengkaji frekuensi dan pola napas

-mempertahankan posisi setelah ekstensi

-melakukan suction

-menjelaskan kepada keluarga bshwa terjadi sumbatan nafas dan sekret -memantau statusspo2 dan o2

-berkolaborasi dalam pemberian obat

-aminoplin 5 mg/12 jam

-D 10% 10cc/jam

-ceftazidine 100mg/jam-eritamisih 12mg/12jam S:

O:-ku lemah sekeret (+)

-RR 20x/menit

-Hr 170x/menit

Sianosis (+)

T:37,3 c

Cpap FiO2 86 %SpO2 92 %A:masalah teratasi sebagian

Pintervensi dilanjutkan

-monitor ttv

-kaji prekuensi napas dan pola napas-pertahankan 02

-pantau spo2

Lakukan suction

-kolaborasi dalam pemberian obat

P:intervensi di lanjutkan

-moniter ttv

-kaji frekuansi napas

Dan pd napas

-pertahankan 02

-pantau spo2

-lakukan suction

-kolaborasi dalam pemberian obat

203/12-2013

09.30

09.40

12.00-monitor ttv-mengkaji suhu bayi

-memantau bayi dalam inkubator

-mengecek badan bayi

-menentukan suhu inkubator

-berkolaborqsi dala pemberiann bat

S:O:-t bayi 37,3c

-RR 37x/menit

-N 170 x/menit

-kulit tampak kering

-bayi masih dalam inkubater A:-masih belum teratasi

P:intervansi dilanjutkan

-kaji ttv

-kaji suhu bayi

-pantau suhu inkubater

-kolaborasi dalam pemberian obat

3 03/12-2013

11-

12.00-menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi bayi-melibatkan keluarga dalam perawatan bayi

-memberi semangat keluarga

-menjelaskan prosudur tindakan S:-keluarga mengatakan cemas berkurangO:-keluarga tampak tenang

A:-masalah di lanjukan

-jelaskan kondisi bayi

-berisupport keluarga jelaskan tindakan apa saja yang di lakukan.