ASKEP RA

BAB 2

APLIKASI TEORI

A. Kasus

Seorang perempuan umur 58 tahun, ibu rumah tangga, di bawa ke

poliklinik dengan keluhan nyeri lutut yang dialami sejak 3 bulan terakhir ini,

terutama saat berjalan, sulit berdiri dari posisi jongkok. Kaku di pagi hari (+),

berlangsung sekitar 10-15 menit. Bengkak kedua lutut, namun tidak ada tanda-

tanda kemerahan. Nyeri pada jari-jari tangan (+), tidak bersifat simetris.

Penderita juga menderita kencing manis dan berobat teratur di poliklinik

endokrin. Berat badan 65 kg dan tinggi badan 162 cm.

B. Pengkajian

1. Anamnesa

No. Register : 100130

Ruang : Kamboja

Tanggal MRS : 19 September 2015 Jam : 08.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 19 September 2015

Diagnosa Medis : Reumathoid Artritis

1) Identitas pasien

Nama : Ny. Y

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Bojong Menteng Rt. 03 Rw. 01 Nganjuk

Tanggungan : Suami

2) Data penanggung jawab

Nama : Tn. N

Umur : 60 tahun

1

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan px : Suami

Alamat : Bojong Menteng Rt. 03 Rw. 01 Nganjuk

2. Riwayat keperawatan (nursing history)

Riwayat Sebelum Sakit :

Penyakit berat yang pernah diderita : tidak pernah menderita penyakit

yang serius.

Obat-obat yang biasa dikonsumsi : -

Kebiasaan berobat : -

Alergi : tidak ada alergi

Kebiasaan merokok/alcohol : Ny. Y tidak perokok dan tidak

mengosumsi alkohol

Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri lutut yang

dialami sejak 3 bulan terakhir ini, terutama

saat berjalan, sulit berdiri dari posisi

jongkok.

Riwayat keluhan utama : Tanggal 18-09-2015 (19.00) sering

mengalami nyeri lutut yang dialami sejak

3 bulan terakhir ini, kemudian dibawa ke

UGD RS. Dr. Ramelan pukul 05.00 pagi

dan dirawat ruang penyakit dalam.

Upaya yang telah dilakukan : Tanggal 19-09-2015 (05.00) dibawa ke

UGD namun dirawat diruang penyakit

dalam.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan: Klien mengatakan tidak pernah

operasi.

2

Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang mempunyai penyakit seperti

yang diderita klien dan tidak ada yang

mempunyai penyakit menular atau

keturunan (DM dan Hipertensi).

Riwayat Kesehatan Lingkungan: Suami Ny.Y mengatakan lingkungan

disekitar rumahnya cukup bersih, adanya

selokan dan sanitasi air lancar.

Riwayat Kesehatan Lainnya: Istri Tn.N tidak mempunyai alergi baik

makanan, obat maupun udara.

Alat bantu yang dipakai : Tidak ada alat bantu yang digunakan.

3. Observasi dan pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : Nyeri lutut

2) Tanda-tanda vital : TD: 130/90 mmHg, S:37 oC, N:88 x/menit, RR:24

x/menit.

3) Berat badan 65 kg dan tinggi badan 162 cm.

4. Body system :

1) Pernapasan (B1 : Breathing)

Hidung : Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2) Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Suara jantung : Normal, tidak ada kelainan pada cardiovaskuler

Edema : Tidak ada oedema

Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada kemerahan.

3) Persyarafan (B3 : Brain)

Kesadaran : Compos mentis

Glasgow Coma Scale : E;2 V;3 M\: 4 = 9

Kepala dan wajah

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak terdapat kemerahan.

3

Mata : Konjungtiva anemis.

Leher :Warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, tidak

ada pembesaran vena jugularis. Tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid.

4) Perkemihan-Eliminasi Urin (B4 : Bladder)

Produksi urine : 1100ml frekuensi : 4 x/hari

Warna : Kuning Bau : -

Alat bantu : Tidak ada alat bantu

Lainnya : Tidak ada kelainan pada perkemihan

5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)

Abdomen :

- Inspeksi : Warna kulit sama dengan warna kulit disekitar,

tidak terdapat kemerahan.

- Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7x/menit.

- Palpasi : -

- Perkusi : Timpani

6) Tulang-Otot-Integumen (B6 : Bone)

a. Pemeriksaan Tangan

- Inspeksi: Tidak simetris

- Palpasi: Terdapat nyeri tekan

b. Pemeriksaan Kaki

- Inspeksi: bengkak pada kedua lutut namun tidak ada tanda

kemerahan

- Palpasi : terdapat nyeri tekan

c. Pemeriksaan Muskuloskeletal

- Kesimetrian otot: Pada jari tangan tidak simetris

- Pemeriksaan edema : Bengkak pada kedua lutut

- Kekuatan otot: kekuatan otot telah berkurang. Dimana klien

mengalami kesulitan berjalan.

5. Pola aktivitas (Dirumah dan Rs)

a. Makan

Rumah Rumah Sakit

4

Frekuensi 3 x 1 hari 3 x 1 hari

Jenis menu Semua makanan Makanan lunak

Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis

Yang disuka Nasi goring Bubur ayam

Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

Pantangan Tidak ada pantangan Makanan yang

mengandung asam,

pedas, berlemak, yang

bisa mengiritasi

lambung

Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

Lain-lain - -

b. Minum

Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 8 gelas/hari 8 gelas / hari

Jenis minuman Air putih biasa Air putih dan air teh

Jumlah (Lt/gelas) 1,5 lt / gelas 1 lt / gelas

Yang disuka Kopi Teh

Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

Lain-lain - -

c. Kebersihan diri

Rumah Rumah Sakit

Mandi 2x sehari 1x sehari

Keramas 2x seminggu -

Sikat gigi 3x sehari 1x sehari

Memotong kuku 1x sehari -

Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari

Lain-lain - -

5

d. Istirahat

Rumah Rumah Sakit

Tidur siang 2 jam 3 jam

Tidur malam 7 jam 10 jam

Gangguan tidur - -

e. Aktivitas

Rumah Rumah Sakit

Aktivitas sehari-hari Lama 10 jam

Jam 08.00 s/d jam

17.00

Lama - jam

Jam - s/d jam -

Jenis aktivitas Menanam padi di

sawah (petani)

Klien hanya tidur

karena lemah

Tingkat ketergantungan Semua aktivitas

dilakukan mandiri

Di bantu total

6. Psikososial Spiritual

a) Sosial/interaksi :

Hubungan dengan klien : Tidak kenal

Dukungan keluarga : Aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : Aktif

Reaksi saat interaktif : Kooperatif

Konfilk yang terjadi terhadap : Tidak ada

b) Spiritual

Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Baca kitab

suci

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual

agama yang diharapkan saat ini : Lewat ibadah

6

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :Tidak

ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam

menghadapi situasi sakit saat ini : Ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : Ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit : Cobaan/peringatan

7. Pemeriksaan penunjang

1. Kalsium dalam serum rendah yaitu -5 mg/dL (normalnya 8.5–10.5

mg/dl).

2. Kadar fosfat meningkat yaitu 6.0 mg/dL (normalnya 2.5-4.5 mg/dL).

8. Analisa data

Nama : Ny. Y No. Register : 100130

Umur : 58 tahun Ruang : Kamboja

NO. SYMTOMP

(DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF)

ETIOLOGI PROBLEM

1.

2.

DS: Klien mengatakan bahwa nyeri

lutut yang dialami sejak 3 bulan

terakhir ini dan nyeri pada jari-jari

tangan.

DO: Klien terlihat nyeri di lutut dan

jari-jari tangan, serta tidak simetris.

DS: Klien mengatakan sulit saat

berjalan, sulit berdiri dari posisi

jongkok.

DO: Klien terlihat sulit berjalan

karena nyeri di lututnya. Klien

terlihat sulit berdiri dari posisi

jongkok.

Penurunan

fungsi tulang

atau destruksi

sendi

Intoleransi

terhadap

aktivitas atau

penurunan

kekuatan otot.

Nyeri

Gangguan

mobilitas fisik

7

3. DS:-

DO: Jari-jari tangan klien tidak

simetris pada tulang dan sendi.

Klien mengalami deformitas atau

pemendekan tulang akibat RA

Perubahan

bentuk tubuh

pada tulang

dan sendi

Gangguan citra

tubuh

C. Prioritas diagnosa

1. Nyeri berhubungan dengan penurunan fungsi tulang atau destruksi sendi.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi terhadap

aktivitas atau penurunan kekuatan otot.

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk tubuh pada

tulang dan sendi

D. Intervensi


Umur : 58 tahun Ruang : Kamboja

No TUJUAN &

KRITERIA

HASIL

RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2x24

jam dengan tujuan:

Nyeri berkurang.

Kriteria Hasil:

Klien tidak

mengeluh karena

nyeri berkurang.

1. Kaji nyeri, lokasi,

karakteristik, derajat

(skala 0-10).

2. Sering atur posisi yang

nyaman untuk

mengurangi nyeri.

1. Membantu dalam

menentukan

managemen nyeri.

2. Dengan

memposisikan klien

senyaman mungkin

agar mengurangi

tekanan dan

mencegah otot-otot

menjadi tegang

sehingga

menurunkan rasa

nyeri.

8

2. Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2x24

jam dengan tujuan:

Klien mampu

melaksanakan

aktivitas fisik

sesuai dengan

kemampuannya.

Kriteria Hasil:

Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas,

mempertahankan

koordinasi

3. Anjurkan klien untuk

mandi air hangat.

Sediakan waslap hangat

untuk kompres sendi

yang sakit. Pantau suhu

air kompres, air mandi,

dan sebagainya.

4. Berikan obat sesuai

indikasi.

1. Evaluasi/ lanjutan

pemantauan tingkat

inflamasi/ rasa sakit pada

sendi.

2. Pertahankan istirahat

tirah baring/ duduk jika

diperlukan. Buat jadwal

aktivitas yang sesuai

dengan toleransi untuk

memberikan periode

istirahat yang terus-

menerus dan tidur malam

hari yang tidak

terganggu.

3. Ubah posisi klien setiap

3. Meningkatkan

relaksasi otot dan

mobilitas,

menurunkan rasa

sakit, dan

menghilangkan

kekakuan pada pagi

hari. Sensitivitas

pada panas dapat

dihilangkan dan luka

dermal dapat

disembuhkan.

4. Menaikkan relaksasi

dan sebagai terapi

pengobatan.

1. Tingkat aktivitas/

latihan tergantung

dari perkembangan

resolusi proses

inflamasi.

2. Istirahat sistemik

dianjurkan selama

eksaserbasi akut dan

seluruh fase

penyakit yang

penting, untuk

mencegah

kelelahan, dan

mempertahankan

kekuatan.

3. Menghilangkan

9

3.

mobilitas sesuai

tingkat optimal.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2x24

jam dengan tujuan:

Klien mampu

mengimplementasi

kan pola koping

yang baru dan

mengungkapkan

serta menunjukkan

dua jam dengan bantuan

personel yang cukup.

Demonstrasikan/ bantu

teknik pemindahan dan

penggunaan bantuan

mobilitas.

4. Konsultasi dengan ahli

terapi fisik/ okupasi dan

spesialis vokasional.

1. Dorong klien

mengungkapkan

perasaannya mengenai

proses penyakit dan

harapan masa depan.

2. Observasi perilaku klien

terhadap kemungkinan

tekanan pada

jaringan dan

meningkatkan

sirkulasi.

Mempermudah

perawatan diri dan

kemandirian klien.

Teknik pemindahan

yang tepat dapat

mencegah robekan

abrasi kulit.

4. Berguna dalam

memformulasikan

program latihan/

aktivitas yang

berdasarkan pada

kebutuhan

individual dan

dalam

mengidentifikasi

alat/ bantuan

mobilitas.

1. Memberikan

kesempatan untuk

mengidentifikasi

rasa takut/kesalahan

konsep dan mampu

menghadapi

masalah secara

langsung.

2. Dapat menunjukkan

emosional atau

10

terhadap

penampilan.

Kriteria Hasil:

Mengungkapkan

peningkatan rasa

percaya diri dalam

kemampuan untuk

menghadapi

penyakit,

perubahan pada

gaya hidup, dan

kemungkinan

keterbatasan

menarik diri, menyangkal

atau terlalu

memperhatikan

perubahan tubuh.

3. Bantu kebutuhan

perawatan yang

diperlukan klien.

4. Berikan obat-obatan

sesuai petunjuk, missal

antiansietas dan obat-

obatan peningkat alam

perasaan.

metode koping

maladaftif,

membutuhkan

intervensi lebih

lanjut/dukungan

psikologis.

3. Mempertahankan

penampilan yang

dapat meningkatkan

citra diri.

4. Mungkin

dibutuhkan pada

saat munculnya

depresi hebat

sampai klien

mampu

mengembangkan

kemampuan koping

yang lebih efektif.

E. Implementasi


Umur : 58 tahun Ruang : Bougenvile

No Tanggal

dan jam

Penatalaksaan Evaluasi

tindakan/respon klien

Nama

dan

paraf

1. 19-09-2015

Pukul:

08.00 WIB

1. Mengkaji nyeri, lokasi,

karakteristik, derajat

(skala 0-10).

2. Sering mengatur posisi

yang nyaman untuk

mengurangi nyeri.

1. Klien terlihat

kesakitan sedikit

(skala nyeri 5).

2. Klien menggunakan

posisi yang nyaman,

seperti menggunakan

11

3. Menganjurkan klien

untuk mandi air hangat.

Sediakan waslap hangat

untuk kompres sendi

yang sakit. Pantau suhu

air kompres, air mandi,

dan sebagainya.

4. Memberikan obat sesuai

indikasi.

bantal.

3. Klien di seka oleh

keluarganya

menggunakan air

hangat.

4. Klien mengonsumsi

obat nyeri untuk

meredakan.

2. 19-09-2015

Pukul:

09.00 WIB

1. Mengevaluasi/

melanjutkan

pemantauan tingkat

inflamasi/ rasa sakit

pada sendi.

2. Mepertahankan istirahat

tirah baring/ duduk jika

diperlukan. Membuat

jadwal aktivitas yang

sesuai dengan toleransi

untuk memberikan

periode istirahat yang

terus-menerus dan tidur

malam hari yang tidak

terganggu.

3. Mengubah posisi klien

setiap dua jam dengan

bantuan personel yang

cukup.

Mendemonstrasikan/

membantu teknik

1. Klien tampak rileks.

2. Klien istirahat yang

cukup.

3. Klien di bantu untuk

mengubah posisi tidur

tiap 2 jam sekali.

12

pemindahan dan

penggunaan bantuan

mobilitas.

4. Mengkonsultasi dengan

ahli terapi fisik/ okupasi

dan spesialis

vokasional.

4. Keluarga klien

berkonsultasi dengan

ahli terapi fisik.

3. 19-09-2015

Pukul:

10.00

1. Mendorong klien

mengungkapkan

perasaannya mengenai

proses penyakit dan

harapan masa depan.

2. Mengobservasi perilaku

klien terhadap

kemungkinan menarik

diri, menyangkal atau

terlalu memperhatikan

perubahan tubuh.

3. Membantu kebutuhan

perawatan yang

diperlukan klien.

4. Memberikan obat-

obatan sesuai petunjuk,

missal anti ansietas dan

obat-obatan peningkat

alam perasaan.

1. Klien bercerita dengan

perawatnya.

2. Perilaku klien tampak

baik-baik saja.

3. Perawat dan keluarga

menyediakan

kebutuhan yang

diperlukan klien.

4. Klien di beri obat

untuk menenangkan

diri.

13

F. Evaluasi


Umur : 58 tahun Ruang : Bougenvile

No Tanggal

dan jam

Catatan perkembangan Nama

dan

paraf

1. 19-09-2015

Pukul:

08.00 WIB

S : Klien menyatakan nyeri di skala 5 atau sedang

O : Klien tampak sedikit tidak nyaman

A : Tujuan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1

2. 07-09-2015

Pukul:

09.00 WIB

S : Klien menyatakan nyaman ketika tidur

O: Klien tampak rileks

A : Tujuan teratasi

P : Pasien diperbolehkan pulang dan diberikan

Health Education.

3. 07-09-2015

Pukul:

10.00

S : Klien menyatakan sedikit tenang ketika bercerita

O : Klien merasakan nyaman

A : Tujuan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1

G. Peran perawat

1. Peran sebagai pemberi Asuhan Keperawatan

Dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang

dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan

menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis

keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat

sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat

dievaluasi tingkat perkembangannya. Pemberian asuhan keperawatannya

dilakukan dari yang sederhana sampai yang kompleks.

2. Peran sebagai advokat klien

Dilakukan untuk membantu klien dan keluarga dalam

menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau

14

informasi lain khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan

keperawatan yang diberikan kepada klien, juga dapat berperan

mempertahanakan dan melindungi hak-hak klien yang meliputi :

- Hak atas pelayanan sebaik-baiknya

- Hak atas informasi tentang penyakitnya

- Hak atas privasi

- Hak untuk menentukan nasibnya sendiri

- Hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian

3. Peran sebagai edukator

Membantu klien dalam meningkatkan tingkat pengetahuan

kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang diberikan, sehingga

terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan

kesehatan.

4. Peran sebagai koordinator

Untuk mengarahkan, merencanakan serta mengorganisasi pelayanan

kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberi pelayanan kesehatan dapat

terarah serta sesuai dengan kebutuhan klien.

5. Peran sebagai kolaborator

Untuk upaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang

diperlukan termasuk diskusi aatau tukar pendapat dalam penentuan bentuk

pelayanan selanjutnya.

6. Peran sebagai konsultan

Sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau tindakan

keperawatan yang tepat untuk diberikan.

7. Peran sebagai pembaharu

Dilakukan dengan mengadakan perencanaan, kerja sama, perubahan

yang sistematis dan terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan

keperawatan.

15

ASKEP RA

Documents

Transcript of ASKEP RA