Lapsus Fenny - Ra

download Lapsus Fenny - Ra

of 32

description

lapsus ra

Transcript of Lapsus Fenny - Ra

LAPORAN KASUSATRITIS REUMATOIDDisusun oleh:

Hendra Arif Rachmawan10700014Dokter Pembimbing:

dr. Suryono Sp.JP

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

RSD DR SOEBANDI JEMBER2014DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN SAMPUL iDAFTAR ISI 1BAB 1. PENDAHULUAN 2BAB 2. STATUS PASIEN 3BAB 3. PEMBAHASAN 24DEFINISI 24ETIOLOGI...................................................................................................24PATOGENESIS 25MANIFESTASI KLINIS 26KRITERIA 27EVALUASI DIAGNOSTIK 29PENATALAKSANAAN 29

DAFTAR PUSTAKA 33BAB 1PENDAHULUANRheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang menyebabkan peradangan pada sendi, misalnya: jari-jari tangan, pergelangan tangan, sendi bahu, sendi lutut, dan panggul; umumnya selalu simetris, yang artinya mengenai sendi kanan dan kiri secara bersamaan. Prevalensi penyakit RA di Indonesia saat ini belum diketahui secara pasti. Dalam penelitiannya, Darmawan et al pada tahun 1993 menyebutkan prevalensi RA di Indonesia 0,2% untuk penduduk di daerah pedesaan dan 0,3% untuk penduduk di daerah kota.

Kriteria penegakkan diagnosis RA berdasarkan: (i) pemeriksaan fisik terhadap semua jari-jari, pergelangan tangan, siku, bahu, dan lutut dengan seksama sesuai kriteria American College of Rheumatology (ACR), (ii) pemeriksaan biomarker inflamasi, misalnya: Laju Endap Darah (LED), C-reactive protein (CRP), dan (iii) pemeriksaan auto antibody, misalnya: rheumatoid factor (RF) dan anti cyclic citrullinated peptide (Anti CCP). Penegakan diagnosis dini sangatlah penting karena kerusakan sendi justru terjadi pada tahun pertama perjalanan penyakit. Pemberian terapi yang lebih intensif pada penyakit RA dini berguna untuk meminimalkan kerusakan struktural

sendi. Tujuan utama terapi RA yang lain adalah meniadakan atau mengurangi rasa nyeri dan bengkak pada sendi. Beberapa golongan obat yang digunakan dalam penatalaksanaan RA, antara lain: (i) Disease-Modifying Antirheumatic Drug (DMARD), (ii) obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (AINS), dan (iii) kortikosteroid. Obat golongan recombinant Human Interleukin-1 Receptor Antagonis merupakan terapi terbaru dalam penatalaksanaan RA.BAB 2STATUS PASIEN2.1 IDENTITASNama:An. Umur: 16 thJenis kelamin: laki-lakiAlamat: Status Marital:Belum MenikahPendidikan:SMPSuku:Jawa

Agama:Islam

Tanggal MRS:8 Mei 2014Tanggal pemeriksaan: 2015 Tanggal KRS:

No. RM:

2.2 ANAMNESISAutoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan anak pasien pada tanggal 11 Mei 2014 di Ruang Alamanda RSD dr. Soebandi Jember.

2.2.1 Keluhan Utama

Seakit kepala2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala disertai berdebar debar pasien juga mengeluh nyeri perut mual dan demam keluhan sudah dirsakan sudah 3 hari yang lalu , sebelumnya 2 minggu yang lalu mrs dipkm sukowono karena typus , 4 hari MRS saat dirumah pasien dikeluhkan berdebar debar dan keluar kerngat banyak setelah minum obat kemudihan pasien dibawah ke RSD dr soebandi jember

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Hepatitis maupun Asma disangkal. Alergi makanan maupun obat-obatan disangkal. 2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi. Alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.2.2.5 Riwayat Pengobatan

Pasien tidak meminum obat apapun.2.2.6 Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi

Sosial Ekonomi: Pendidikan pasien adalah Sma Lingkungan: Pasien tinggal bersama ibu dan ayah serta 1 kakaknya. Pasien tinggal di sebuah rumah yang terdiri dari 4 kamar dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng, beralaskan keramik dan tembok dari batu bata. Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Pasien mempunyai kamar mandi dan WC.Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh kedua orang tuanya.Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan cukup2.2.7 Riwayat Gizi

Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa nasi, lauk pauk (tahu, tempe dan telur) dan sayur. Satu tahun terakhir nafsu makan pasien menurun, sehari 2x makan dengan jumlah sedikit hanya sekitar 5-6 sendok.Kesan : kebutuhan gizi kurang2.2.8 Riwayat Kebiasaan

- Pasien tidak mengkonsumsi obat jangka panjang2.3 ANAMNESIS SISTEM Sistem serebrospinal:pusing (+), demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-) Sistem kardiovaskular:berdebar-debar (+), nyeri dada (+) Sistem pernapasan: sesak napas (+) batuk (-), pilek (-) Sistem gastrointestinal:nyeri perut (-), kembung, nafsu makan berkurang, mual (-), muntah (-), BAB normal Sistem urogenital:BAK lancar, tidak ada keluhan

Sistem integumentum:edema (-) turgor kulit normal Sistem muskuloskeletal:nyeri(-), tremor (-), edema (+) kedua kakiKesan : Pada anamnesis sistem ditemukan pusing(+), bedebar debar(+), nyeri dada(+) sesak nafas(+) dan edema kedua kaki(+)2.4 PEMERIKSAAN FISIK2.4.1 Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum: lemahKesadaran: compos mentis

Vital Sign:TD: 130/70 mmHg

nadi: 120x/menit

RR: 28x/menit

suhu: 37,1oC

Status gizi:BB: 39kg

TB:158cm

IMT:

Kesan : Status gizi pasien kurang (Berat badan kurang)

2.4.2 Pemeriksaan Khusus

a. Kepala

Bentuk

: normocephal Rambut

: hitam, lurus, tidak mudah dicabut Mata :konjungtiva anemis:-/-

sklera ikterus:-/-

edema palpebra:-/-

refleks cahaya:+/+, d=3/3mm, pupil isokor Hidung

: sekret (-),pernapasan cuping hidung (-), darah (-) Telinga

: sekret (-), perdarahan (-)

Mulut

: perdarahan gusi (-) Bibir

: sianosis (-), pucat (-), mukosa bibir basah (-) Lidah

: candidiasis (-) Tenggorokan: faring hiperemis (-), hipertrofi tonsil (-)Kesan: b. Leher

KGB:tidak ada pembesaran

Tiroid:tidak ada pembesaran JVP: Meningkat Massa: (-) Kesan : c. ThoraxGerak dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak

1. Cor:

Inspeksi:ictus cordis tampak Palpasi:ictus cordis teraba Perkusi:redup Batas kanan atas

: sela iga II garis parasternal kanan. Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan. Batas kiri atas

: sela iga II garis parasternal kiri. Batas kiri bawah

: sela iga IV garis midklavikula kiri. Auskultasi:S1S2 tunggal, Galup(+) ,murmur(+), suara tambahan (+)2. Pulmo:

DEXTRA SINISTRA

Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-) Inspeksi: Retraksi (-)

Gerak nafas tertinggal (-)

Palpasi:

Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-)

Nyeri tekan (-) Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-)

Nyeri tekan (-)

Perkusi: Sonor Perkusi: Sonor

Auskultasi:

Vesikuler (+) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-)

Wheezing(-)

Kesan : tidak ditemukan kelainan pada organ jantung dan paru-parud. Abdomen

Inspeksi:cembung Auskultasi:bising usus (+) 20x/menit Perkusi:tympani

Palpasi:soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatosplenomegali (-)Kesan: tidak ditemukan kelainan

e. Anus dan Genitalia

Anus:ada, dalam batas normal

Genital: jenis kelamin perempuanKesan: tidak ditemukan kelainan

f. Ekstremitas

Superior:akral hangat +/+, edema -/-, nyeri, destruksi dan deformitas pada sendi MCP 1-5 dextra-sinistra, bahu kanan kiri, siku kanan kiri Inferior: akral hangat +/+, edema -/-, nyeri, destruksi dan deformitas pada MTP 1-5 dextra-sinistra, lutut kanan kiriKesan: ditemukan nyeri, destruksi dan deformitas pada sendi MCP 1-5 dextra-sinistra, bahu kanan kiri, siku kanan kiri, MTP 1-5 dextra-sinistra, lutut kanan kiri

g. Kulit

Ptekiae (-), ikterik (-), purpura (-), area hipopigmentasi dan hiperpigmentasi (-)Kesan: tidak ditemukan kelainan

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG2.4.1 LaboratoriumI. Tanggal 7 Mei 2014Pemeriksaan7/5/2014Nilai Normal

Hematologi

Hb (mg/dl)6,612,0-14,0 gr/dL

LED55/760-25 mm/jam

Leukosit (/mm3)6,94,5-11,0 x 109/L

Hct (%)18,636-46%

Trombosit (/mm3)216150-450 x 109/L

Hitung Jenis-/-/-/45/39/16Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-32/2-6

Faal Hati

Bilirubin direk0,270,2-0,4 mg/dL

Bilirubin total0,51< 1,2 mg/dL

SGOT (U/L)4110-31 U/L

SGPT (U/L)309-36 U/L

Gamma GT637-32 U/L

Protein Total5,66,6-8,7 gr/dL

Albumin3,73,4-4,8 gr/dL

Elektrolit

Natrium134,4135-155 mmol/L

Kalium3,723,5-5,0 mmol/L

Chlorida99,190-110 mmol/L

Calcium2,392,15-2,57 mmol/L

Magnesium1,060,77-1,03 mmol/L

Fosfor1,390,85-1,60 mmol/L

Faal Ginjal

Kreatinin Serum0,80,5-1,1 mg/dL

BUN246-20 mg/dL

Urea5326-43 mg/dL

Asam Urat6,32,0-5,7 mg/dL

Glukosa Darah

Gula Darah Sewaktu88< 200 mg/dL

II. Tanggal 9 Mei 2014

Pemeriksaan9/5/2014Nilai Normal

Hematologi

Hb (mg/dl)10,112,0-16,0 gr/dL

Leukosit (/mm3)5,44,5-11,0 x 109/L

Hct (%)29,336-46%

Trombosit (/mm3)201150-450 x 109/L

Faal Hati

Bilirubin direk0,260,2-0,4 mg/dL

Bilirubin total0,56< 1,2 mg/dL

SGOT (U/L)4210-31 U/L

SGPT (U/L)239-36 U/L

Alkali Phosphat180180-1200 U/L

Protein Total5,16,6-8,7 gr/dL

Albumin3,63,4-4,8 gr/dL

Globulin1,52,3-3,5 gr/dL

Profil Lipid

Trigliserida155