BAB I

Asuhan Keperawatan Pada Ny.TDengan Hernia Inguinalis Incarserata Dextra

Di Ruang OK Dan Bougenvil Rsu Setjonegoro Wonosobo

Disusun Oleh:

Yan Adi Wibawa, S.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2013BAB I

PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Hernia terlihat sebagai suatu tonjolan yang hilang timbul lateral terhadap tuberkulum pubikum, tonjolan timbul apabila pasien menangis, mengejan, atau berdiri dan biasanya menghilang secara spontan bila pasien dalam keadaan istirahat atau terlentang.

Insiden hernia pada populasi umum adalah 1%, dan pada bayi prematur 5%. Laki-laki paling sering terkena (85% kasus). Setengah dari kasus-kasus hernia inguinalis selama kanak-kanak terjadi pada bayi di bawah 6 bulan. Hernia pada sisi kanan lebih sering daripada sisi kiri ( 2: 1) dan 25% pasien menderita hernia bilateral. Oleh karena itu perlu kiranya menetahui bagaimana penyakit tersebut sehingga dapat dipttuskan tindakan secara tepat, apalagi insiden yang terjadi pada pasien Hernia, maka sangat diperlukan suatu tindakan secara dini dan tepat.

b. Tujuan

Tujuan Umum : Megetahui bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Hernia Inguinalis

Tujuan Khusus :

1. Mengetahui pengkajian pada penyakit hernia inguinalis

2. Mengetahui pengertian pada penyakit hernia inguinalis

3. Mengetahui Etiologi, gejala, tindakan yang tepat untuk mengatasi hernia inguinalis

4. Mengetahui evaluasi yang di harapkan

BAB II

KONSEP TEORIa. Pengertian

Hernia Inguinalis adalah Sutu penonjolan kandungan ruangan tubuh melalui dinding yang dalam keadaan normal tertutup. ( Richard E, 1992 )

Hernia Inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inginalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital. ( Cecily L. Betz, 1997)

b. Etiologi

Hernia Inguinalis di sebabkan oleh :

a. Kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital

b. Anomali Kongenital

c. Sebab yang di dapat

d. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka

e. Peninggian tekanan di dalam rongga perut

f. Kelemahan dinding perut karena usia

g. Anulus inguinalis yang cukup lamac. Manifestasi Klinis

1. Menangis terus

2. muntah

3. Distensi Abdoman

4. Feses berdarah

5. Nyeri

6. Benjolan yang hilang timbul di paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau megedan dan menghilang setelah berbaring

7. Gelisah, kadang-kadang perut kembung

8. Konstipasi

9. Tidak ada flatus

d. Patofisiologi Selama tahap-tahap akhir perkembangan prosesus vaginalis janin, suatu penonjolan peritoneum yang berasal dari cincininterna terbentang ke arah medial serta menuruni setiap kanalis inguinalis. Setelahmeninggalkan kanalis tersebut pada cincin eksterna, maka prosesus tersebut pada pria akan berbelok ke bawah memasuki skrotum dan akan membungkus testis yang sedang berkembang. Lumen biasanya menutup dengan sempurna sebelum lahir kecuali pada bagian yang membungkus testis. Bagian tersebut akan tetap tinggal sebagai suatu kantung potensial tunika vaginalis. Pada wanita prosesus tersebut terbentang mulai dari cincin eksterna hingga ke dalam labia mayora. Bagian proximal prosesus vaginalis dapat mengalami kegagalan penutupan sehingga membentuk suatu kentung hernia dimana viskus abdomaen dapat memasukinya. Bagian yang tetap terbuka itu dapat membantang ke bawah kadang-kadang hingga ke dalam kantung testis dan dapat menyatu dengan tunuka vaginalis sehingga bersama-sama membentuk suatu hernia lengkap.

Hernia inguinalis terutama sering di temukan pada bayi prematur. Di duga karena lebih sedikitnya waktu perkembangna di dalam kandungan serta lebih sedikitnya waktu bagi penutupan seluruh penutupan seluruh prosesus tersebut. Jika testis gagal untuk turun ( Kriptorkoid ), maka biasanya terdapat kantung hernia yang besar karena sesuatu telah menghentikan penurunan testis maupan penutupan prosesus peritoneum tersebut. Anak-anak dengan anomali kongnital terutama yang melibatkan daerah abdoman bagian bawah, pelvis atau perineum seringmempunyai hernia inguinalis sebagai bagian dari kompleks tersebut.e. PathwayProximal prosesus vaginalis

Gagal menutup

Membentuk kantung hernia

Viskus abdomen masuk

Terbuka pindah lokasi ( pngkatan tek intra abdomen&kelemahan otot dinding trigonum HasselBach

testis turun ke skrotum

Membentang dalam kantung testis menonjol kebelakang canalis inguinalis

Turun keinguinal

H. Medialis

Vasokontriksi vaskuler

Desakan/teka nan

Nyeri akut

Menyatu dg. Tunika vaginalis tdk menutupnya prosesus vaginalis

Vagianalis peritoneum

Hernia lengkap penonjolan perut di lateral pembuluh epigastrika inferior

Jepitan cincin hernia fenikulus spermatikus H.lateralis ( canalis inguinalis

pembesaran inguinal

Heriography

Post Herniography

Dampak anetesi

Gg. fi. Sirkulasi

Hipersalivasi

COP meningkat

TD&HR meningkat

Suplai O2 berkurang

Gg. perfusi jaringan

Penumpukan sekret

Obs. Jln nfs

Bendungan vena

Bersihan jln nafas

Udem organ

Jepitan cincin hernia semakin bertambah (H.Strangulata

Peredaran darah terganggu(isi hernia nekrosis

Kantung transudat

Usus

Perforasi

Abses lokal

PeritonitisBAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T

DENGAN HERNIA INGUINALIS INCARSERATA DEXTRA DI RUANG OK DAN BOUGENVILI. Pengkajian.

Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 11 Februari 2013 jam 15.00 WIB A. Identitas pasien.

a. Nama

: Ny. Tb. Alamat

: Wadaslintangc. Umur

: 70 Tahund. Jenis kelamin

: Perempuane. Agama

: Islam

f. Suku bangsa

: Jawa

g. No. RM

: 561925h. Tanggal masuk RS

: 11 Februari 2013i. Diagnosa medis

: Hernia Inguinalis IncarserataB. Penanggung jawab:

Nama

: Tn. S Hubungan dengan klien: Anak Alamat

: Wadaslintang Agama

: Islam

Pendidikan

: SD Pekerjaan

: PetaniA. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utama :

Nyeri pada selangkangan kanan2. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 11 Februari 2013 klien tiba-tiba mengeluh sakit pada selangkangan kanan ( kira kira jam 09.00 ), oleh keluarganya klien dibawa ke Puskesmas Wadaslintang I. Dari Puskesmas Wadaslintang kemudian disarankan untuk dibawa ke UGD RSU Wonosobo. Sebelumnya klien mengatakan batuk sudah beberapa hari dan sudah periksa ke Puskesmas Wadaslintang I.3. Riwayat masa lalu

Ny T mengatakan belum pernah dirawat dengan penyakit yang seperti ini, namun sering batuk pilek.

4. Riwayat penyakit keluarga

Ny T dan keluarga mengatakan tidak ada anggota yang mengalami penyakit seperti ini, keluarganya hanya sering mengalami batuk, pilek biasa.

B. Pola Fungsional Menurut Virginia Henderson Kebutuhan Bernafas

SMRS: OS mengatakan kadang mengalami batuk Selama di RS: OS mengatakan mengalami batuk dan disertai penumpukan sekret Kebutuhan NutrisiSMRS: OS mengatakan biasa makan 2-3 x/hari, menu nasi, lauk dan sayur. Minum biasa 6-8 gelas/hari, air putih dan teh

Selama di RS: OS mengatakan sudah makan siang, menu nasi, sayur sup, lauk tahu. Minum baru 2 gelas selama di rumah sakit Kebutuhan MobilisasiSMRS: OS mengatakan sudah tidak bekerja, hanya dirmah sajaSelama di RS: OS mengatakan hanya tiduran di bed RS Kebutuhan IstirahatSMRS: OS mengatakan kadang-kadang tidur siang, namun tidak rutin setiap hari karena kadang digunakan untuk bermain bersama cucu

Selama di RS: OS mengatakan belum tidur sejak masuk

Kebutuhan Mempertahankan TemperatureSMRS: OS mengatakan biasanya tidak mengalami panas tubuh berlebih

Selama di RS: OS mengatakan tidak mengalami panas tubuh Kebutuhan Personal HygieneSMRS: OS mengatakan biasanya mandi 2x/hari

Selama di RS: OS mengatakan belum mandi setelah masuk RS Kebutuhan Rasa NyamanSMRS: OS mengatakan senang di rumahnya sendiri daripada di RS

Selama di RS: OS mengatakan cemas karena besok mau di operasi selangkangannya Kebutuhan Komunikasi SMRS: OS mengatakan sering ngobrol dengan keluarga dan tetangga rumah.

Selama di RS: OS mengatakan hanya bisa ngobrol dengan anak-anaknya Kebutuhan SpiritualSMRS: OS mengatakan sering sholat walaupun kadang ada yang bolong

Selama di RS: OS mengatakan belum sholat Dzuhur

C. Keadaan Umum TD : 117/78 mmHg, diukur dalam posisi berbaring di tangan kiri

N : 88 x / menit, arteri radialis, di tangan kiri, isi dan tegangan cukup, kuat, teratur

RR : 24 x / menit, teratur, pernafasan melalui hidung

S : 373 0C per axilla

BB: 46 Kg

D. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum :

OS mengalami pembengkakan pada selangkangan kanan, terpasang infus Asering untuk 20 tetes /menit di tangan kanan, tetesan lancar, nyeri pada selangkangan kanan (skala nyeri 8), takut untuk menggerakkan kaki.b. Kesadaran:

Kualitatif: ComposmentisKuantitatif : GCS= 15

c. Cepalo-Caudal Kepala

mesochepal, rambut lurus bergelombang, hitam bercampur uban, besih, tidak ada ketombe

Mata

conjungtiva anemis tidak ada, sclera tidak ikterik, oedema palpebra tidak ada, reflek pupil terhadap cahaya mata kiri dan kanan ada, pupil isokor diameter ( 3mm. Hidung

Bersih, tidak ada sekret, septum terletak di tengah, epistaksis tidak ada, polip tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada.

Mulut

Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis,

Telinga

Simetris, bersih, tidak nyeri, pendengaran baik.

Leher

Tidak ada peningkatan JVP

Dada:

Cor : I : ictus cordis tidak tampakPa : ictus cordis teraba pada SIC 5 ( 2 cm LMCS

Pe : redupAu: Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada suara tambahan, tidak ada gallop, tidak ada bising, tidak ada murmurPulmo : I : Pengembangan paru simetris kiri dan kanan

Pa : Stem fremitus kiri tak sama kanan

Pe : PekakAu: Terdapat suara ronchi kasar karena ada penumpukan sekret. Abdomen

I : Perut buncit, tak ada lesiAu : bising usus ada, 5 x/menit

Pa : hepar dan lien tidak teraba

Pe: hiper tympani

Genitalia dan anus

Genitalia tidak terkaji, terpasang kateter, tidak ada pemakaian scorsteen

Ekstemitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, capillary refill < 2 detik, terpasang infus Asering untuk 20 tetes / menit di tangan kanan, tetesan lancerTerdapat benjolan di selangkangan kananf. Sistem perkemihanOS biasa BAK 6-7 x/hari, warna kuning jernih,

g. Sistem integumen

Kulit tidak kering, tidak pucat, turgor kulit baik, tidak ada lesi kulit

h. Sistem musculoskeletal

Tidak ada kekakuan anggota gerak, tonus otot baikG.Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium darah tanggal 11 Februari 2013PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMALKET

Hb16,5gr/dL11,7-15,5

Leukosit11,7103L3,6-11

Ht49%35 47

Eritrosit5,4106L3,8 5,20

MCV90fL80 100

MCH30pg28 34

MCHC34g/dL29 36

Trombosit 564103L150 - 400

GDS165Mg/dL70-150

Na139mmol/L135-147

K4,5mmol/L3,5-5,0

Cl105mmol/L95-100

HBSAg(-)

H. Therapi Premedikasi Cedantron 4 mg

Remopain 30 mg

II. ASKEP PRE OP

a. Data Fokus

Pasien mengatakan takut mau dioperasi dan belum tahu tentang persiapan operasi. Pasien mengatakan nyeri pada selangkangan kanan bawah sejak tadi pagi, karena selangkangan kanan muncul benjolan sejak tadi pagi.b. Analisa DataNoData FokusProblemEtiologi

12

DS : OS mengatakan takut untuk operasi

DO: Sering tanya kepada perawat tentang proses operasinya Tampak gelisahDS:

OS mengatakan nyeri pada selangkangan kananDO : P: Pembengkakan pada selangkangan kanan Q: nyeri berat R:selangkangan kanan S: 8 T: hilang timbul

AnsietasNyeri akutKurang pengetahuan tentang prosedur tindakan OP

Peningkatan tekanan pada canal inguinal

Diagnosa Keperawatan Pre OP

1. Ansietas bd kurang pengetahuan tentang prosedur tindakan OP

2. Nyeri akut bd peningkatan tekanan pada canal inguinal

c. Intervensi Pre operasi

NoDiagnosa KepTujuan dan KHIntervensi

1Ansietas bd kurangnya pengetahuan tentang prosedur tindakan OPSetelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x 30 menit ansietas berkurang/ terkontrol dengan kriteria hasil :

Pasien tidak tampak cemas

Pengetahuan pasien bertambah tentang persiapan/prosedur pra operasi Klien kooperatif dalam setiap tindakan yang diberikan petugas Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Beri pengertian pada pasien tentang persiapan/prosedur pra operasi

Jelaskan kepada pasien setiap tindakan yang akan dilakukan

2Nyeri akut bd peningkatan tekanan pada canal inguinalSetelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x 24 jam nyeri terkontrol dengan kriteria hasil :

Nyeri berkurang/terkontrol Skala nyeri 3-4

Kaji karakteristik nyeri

Berikan informasi tentang terjadinya nyeri

Anjurkan untuk menahan batuk Kurangi rangsangan atau penekanan pada daerah abdomen

Ajarkan dan motivasi untuk melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul

Kurangi aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri

d. Implementasidan persiapan pre OPTanggalNo DPImplementasiRespon

11/02/13

15.30 WIB

12/02/13

05.00 wib

07.00 wib1

1

2

2

2

2

Menjelaskan pada pasien tentang persiapan/prosedur pra operasi

Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan Mengkaji karakteristik nyeri

Menganjurkan untuk menahan batuk Menguurangi rangsangan atau penekanan pada daerah abdomen

Mengajarkan dan motivasi untuk melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul

Memotivasi pasien untuk mulai puasa pada jam 00.00

Memotivasi pasien untuk melakukan pencukuran rambut area operasi/rambut kemaluan (skerent)

Melakukan lavement tinggi

Melakukan pengisian lembar cek list persiapan operasi

Memakaikan baju operasiS: OS mengiyakan O:OS mengangguk

S:OS mengatakan nyeri pd selangkangan kanan

O:tampak benjolan d selangkangan kanan

S: OS mengiyakan

O:tampak mengangguk

S:OS mengatakan akan mencobaO: OS mencoba nafas dalam

S: OS mengiyakanO: OS mengangguk

S:OS mengatakan pasrah mau diapakan sama petugasO:-

III ASKEP INTRA OPERASIa. Data Fokus

OS mengatakan takut ketika berada di Ruang Operasi. Makan terakhir jam 17.00, minum terakhir jam 22.00. Dilakukan Lavement Jam 05.00, keluar BAB banyak. Kulit area opersi tampak bersih, sudah dilakukan skerent. Operasi dimulai jam 10.05 WIB sampai jam 11.55 WIB menggunakan jenis anestesi Regional, teknik SAB, dengan luka incisi sepanjang 10 cm. Jenis operasi yang dilakukan Laparatomi Herniotomi terpasang 2 drain. Dilakukan pemasangan infus di kaki kananPreMedikasi Anestesi : Remopain 30 mg

Cendantron 4 mg

Medikasi

: Buvucain 20 mg

Fentanyl 25 mg

Anastar 3 mgb. Analisa Data Intra OperasiNoTgl/JamDataProblemEtiologi

1

212/02/13

10.00 DS :

Pasien mengatakan takut lagi ketika berada di Ruang Operasi

DO: Pasien tampak takut dan gelisah

Wajah tampak tegang

Pasien bertanya-tanya operasinya sudah dimulai apa belumDS:

OS mengatakan makan terakhir jam 17.00 kemarin sore OS mengatakan minum terakhir jam 22.00 tadi malam

OS mengatakan telah dilakukan biar bisa BAB Jam 05.00 WIBDO:

OS puasa sejak pukul 00.00 WIB

Minum terakhir 22.00 WIB tadi malam

Dilakukan lavement 05.00 WIB

Ansietas

Risiko kekurangan volume cairan

Krisis situasi

Tindakan pembedahan dan anestesi (adanya program puasa dan lavement)

Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas bd krisis situasi

2. Risiko kekurangan volume cairan bd tindakan pembedahan dan anestesi (adanya program puasa dan lavement)c. Rencana Intra operasi

NoDiagnosa KepTujuan dan KHIntervensi

12Ansietas bd krisis situasiRisiko kekurangan volume cairan bd tindakan pembedahan dan anestesi (adanya program puasa dan lavement)

Setelah dilakukan tindakan perawatan ansietas berkurang/ terkontrol dengan kriteria hasil :

Pasien tidak tampak cemas

Pasien mengerti tindakan yang akan dilakukan

Klien kooperatif dalam setiap tindakan yang diberikan petugasSetelah dilakukan tindakan perawatan kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil

Tidak terjadi syok hipovolemik

TD dalam batas normal

Identifikasi tingkat kecemasan

Beri informasi prosedur dan prognosis tindakan

Motivasi pasien untuk relaksasi nafas dalam

Motivasi pasien untuk berdoa

Monitor TTV Monitor tekanan darah dan nadi

Monitor dan pertahankan intake dan output cairan

Kaji keluaran urine dan perdarahan

Kolaborasi pemasangan DC

d. Implementasi Dan Evaluasi Intra Operasi

Tgl/ JamNo DPImplementasiRespon

12/02/13

10.10 WIB1

2 memberi informasi tentang prosedur dan prognosis tindakan yang akan dilakukan

Memotivasi pasien untuk relaksasi nafas dalam

Memotivasi pasien untuk berdoa Memonitor TTV

Memonitor tekanan darah dan nadi

Memonitor tetesan infuse

Melakukan pemasangan DCS:OS mengiyakan

O:OS tampak mengangguk dan mulai berdoa serta mencoba untuk nafas dalam

S:-

O: TD:109/68 mmHg

HR:74 x/menitRR:18 x/menit

IV ASKEP POST OPERASIa. Data Fokus

Pasien mengatakan sangat nyeri pada luka post operasi, dengan skala nyeri 9. Klien tampak tiduran terus. Klien terpasang infuse dan kateter menetap. Terdapat luka insisi post apendiktomi sepanjang 10 cm tertutup kassa. Luka tertutup kasa dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Hasil laboratorium tanggal 13/2/13 leukosit 11,3 103LProgram therapy tanggal 13/02/13

Ceftriaxon 2 x1 gr

Ketorolac2 x 30 mgRanitidine 2x150 mg

b. Analisa Data Post OperasiNoTgl/JamData FokusProblemEtiologi

13/02/13DS:

Pasien mengatakan sangat nyeri pada luka post operasi

Skala nyeri 8

DO:

Pasien tampak menahan sakit

Terdapat luka post Laparatomi Herniotomi sepanjang 10 cm tertutup kassa

DS: OS mengatakan masih sulit untuk bergerak pada kaki kanan

DO:

DO:

Klien tampak tiduran terus

Klien tampak meringis menahan sakit untuk bergerak

Klien terpasang infuse dan kateter menetap

Nyeri akut

Hambatan Mobilitas Fisik

Terputusnya kontinyuitas jaringan

Ansietas

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut bd terputusnya kontinyuitas jaringan2. Hambatan mobilitas fisik bd ansietasc. Intervensi Post operasiNoDiagnosa KepTujuan dan KHIntervensi

1Nyeri akut bd terputusnya kontinyuitas jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil:

Klien mengatakan nyeri berkurang

Skala nyeri berkurang sampai 3

Klien tampak rileks

Klien dapat miring, duduk dan berdiri tanpa keluhan nyeri

Klien mampu menggunakan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul Monitor keluhan nyeri

Berikan posisi yang nyaman bagi klien

Motivasi klien untuk relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul Kolaborasi medis pemberian analgetik

2Hambatan mobilitas fisik bd ansietas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil:

Klien dapat mobilisasi secara bertahap (miring kiri, duduk di tempat tidur) Klien dapat melakukan aktivitas dengan bantuan minimal Beri pengetahuan tentang pentingnya mobilisasi Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas Bantu pemenuhan ADL klien dengan bantuan yang minimal

Motivasi pada klien untuk mobilisasi bertahap, yaitu dari miring kiri, duduk di tempat tidur dan duduk ditepi bed Anjurkan pada keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan klien

d. ImplementasiTgl/ JamNo DPImplementasiRespon

13/02/13

11.00 WIB

11.05 WIB

11.07 WIB

11.10 WIB

11.13 WIB

11.30 WIB

11.30 WIB1

12

2

2

1

2

Memerikan posisi yang nyaman bagi klien

Memotivasi klien untuk relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul Memberi tahu pada OS dan keluarga OS tentang pentingnya mobilisasi Membantu pemenuhan ADL klien dengan bantuan yang minimal

Memotivasi pada klien untuk mobilisasi bertahap, yaitu dari miring dan kiri, duduk di tempat tidur, duduk ditepi tempat tidur dan berdiri Memberikan injeksi analgetik Menganjurkan pada keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan klienS:-

O:OS tampak tiduran serta mencoba untuk nafas dalam

S: OS mengiyakan

O: OS tampak mengangguk

S:-O: Injeksi Ketorolac 30 mg/IV

S:Keluarga OS mengiyakan tapi takut O: -

e. EvaluasiTgl/JamDPEvaluasiTT

13/02/13

14.00 WIB1

2

S:OS mengatakan masih nyeri pada bekas operasi, tapi sudah berkurang

O: Luka tertutup perban

P:Luka bekas OPQ: nyeri sedang

R: Selangkangan kanan

S: 5

T:hilang timbul

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi dan kelola terapi

S: OS masih takut untuk miring kiri

O: OS tampak hati-hati jika ingin geser

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan IntervensiMz YanMz Yan

Gg.perfusi jaringan

Bersihan jln nfs