BAB I
Asuhan Keperawatan Pada Ny.TDengan Hernia Inguinalis Incarserata Dextra
Di Ruang OK Dan Bougenvil Rsu Setjonegoro Wonosobo
Disusun Oleh:
Yan Adi Wibawa, S.Kep
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Hernia terlihat sebagai suatu tonjolan yang hilang timbul lateral terhadap tuberkulum pubikum, tonjolan timbul apabila pasien menangis, mengejan, atau berdiri dan biasanya menghilang secara spontan bila pasien dalam keadaan istirahat atau terlentang.
Insiden hernia pada populasi umum adalah 1%, dan pada bayi prematur 5%. Laki-laki paling sering terkena (85% kasus). Setengah dari kasus-kasus hernia inguinalis selama kanak-kanak terjadi pada bayi di bawah 6 bulan. Hernia pada sisi kanan lebih sering daripada sisi kiri ( 2: 1) dan 25% pasien menderita hernia bilateral. Oleh karena itu perlu kiranya menetahui bagaimana penyakit tersebut sehingga dapat dipttuskan tindakan secara tepat, apalagi insiden yang terjadi pada pasien Hernia, maka sangat diperlukan suatu tindakan secara dini dan tepat.
b. Tujuan
Tujuan Umum : Megetahui bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Hernia Inguinalis
Tujuan Khusus :
1. Mengetahui pengkajian pada penyakit hernia inguinalis
2. Mengetahui pengertian pada penyakit hernia inguinalis
3. Mengetahui Etiologi, gejala, tindakan yang tepat untuk mengatasi hernia inguinalis
4. Mengetahui evaluasi yang di harapkan
BAB II
KONSEP TEORIa. Pengertian
Hernia Inguinalis adalah Sutu penonjolan kandungan ruangan tubuh melalui dinding yang dalam keadaan normal tertutup. ( Richard E, 1992 )
Hernia Inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inginalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital. ( Cecily L. Betz, 1997)
b. Etiologi
Hernia Inguinalis di sebabkan oleh :
a. Kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital
b. Anomali Kongenital
c. Sebab yang di dapat
d. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka
e. Peninggian tekanan di dalam rongga perut
f. Kelemahan dinding perut karena usia
g. Anulus inguinalis yang cukup lamac. Manifestasi Klinis
1. Menangis terus
2. muntah
3. Distensi Abdoman
4. Feses berdarah
5. Nyeri
6. Benjolan yang hilang timbul di paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau megedan dan menghilang setelah berbaring
7. Gelisah, kadang-kadang perut kembung
8. Konstipasi
9. Tidak ada flatus
d. Patofisiologi Selama tahap-tahap akhir perkembangan prosesus vaginalis janin, suatu penonjolan peritoneum yang berasal dari cincininterna terbentang ke arah medial serta menuruni setiap kanalis inguinalis. Setelahmeninggalkan kanalis tersebut pada cincin eksterna, maka prosesus tersebut pada pria akan berbelok ke bawah memasuki skrotum dan akan membungkus testis yang sedang berkembang. Lumen biasanya menutup dengan sempurna sebelum lahir kecuali pada bagian yang membungkus testis. Bagian tersebut akan tetap tinggal sebagai suatu kantung potensial tunika vaginalis. Pada wanita prosesus tersebut terbentang mulai dari cincin eksterna hingga ke dalam labia mayora. Bagian proximal prosesus vaginalis dapat mengalami kegagalan penutupan sehingga membentuk suatu kentung hernia dimana viskus abdomaen dapat memasukinya. Bagian yang tetap terbuka itu dapat membantang ke bawah kadang-kadang hingga ke dalam kantung testis dan dapat menyatu dengan tunuka vaginalis sehingga bersama-sama membentuk suatu hernia lengkap.
Hernia inguinalis terutama sering di temukan pada bayi prematur. Di duga karena lebih sedikitnya waktu perkembangna di dalam kandungan serta lebih sedikitnya waktu bagi penutupan seluruh penutupan seluruh prosesus tersebut. Jika testis gagal untuk turun ( Kriptorkoid ), maka biasanya terdapat kantung hernia yang besar karena sesuatu telah menghentikan penurunan testis maupan penutupan prosesus peritoneum tersebut. Anak-anak dengan anomali kongnital terutama yang melibatkan daerah abdoman bagian bawah, pelvis atau perineum seringmempunyai hernia inguinalis sebagai bagian dari kompleks tersebut.e. PathwayProximal prosesus vaginalis
Gagal menutup
Membentuk kantung hernia
Viskus abdomen masuk
Terbuka pindah lokasi ( pngkatan tek intra abdomen&kelemahan otot dinding trigonum HasselBach
testis turun ke skrotum
Membentang dalam kantung testis menonjol kebelakang canalis inguinalis
Turun keinguinal
H. Medialis
Vasokontriksi vaskuler
Desakan/teka nan
Nyeri akut
Menyatu dg. Tunika vaginalis tdk menutupnya prosesus vaginalis
Vagianalis peritoneum
Hernia lengkap penonjolan perut di lateral pembuluh epigastrika inferior
Jepitan cincin hernia fenikulus spermatikus H.lateralis ( canalis inguinalis
pembesaran inguinal
Heriography
Post Herniography
Dampak anetesi
Gg. fi. Sirkulasi
Hipersalivasi
COP meningkat
TD&HR meningkat
Suplai O2 berkurang
Gg. perfusi jaringan
Penumpukan sekret
Obs. Jln nfs
Bendungan vena
Bersihan jln nafas
Udem organ
Jepitan cincin hernia semakin bertambah (H.Strangulata
Peredaran darah terganggu(isi hernia nekrosis
Kantung transudat
Usus
Perforasi
Abses lokal
PeritonitisBAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T
DENGAN HERNIA INGUINALIS INCARSERATA DEXTRA DI RUANG OK DAN BOUGENVILI. Pengkajian.
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 11 Februari 2013 jam 15.00 WIB A. Identitas pasien.
a. Nama
: Ny. Tb. Alamat
: Wadaslintangc. Umur
: 70 Tahund. Jenis kelamin
: Perempuane. Agama
: Islam
f. Suku bangsa
: Jawa
g. No. RM
: 561925h. Tanggal masuk RS
: 11 Februari 2013i. Diagnosa medis
: Hernia Inguinalis IncarserataB. Penanggung jawab:
Nama
: Tn. S Hubungan dengan klien: Anak Alamat
: Wadaslintang Agama
: Islam
Pendidikan
: SD Pekerjaan
: PetaniA. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utama :
Nyeri pada selangkangan kanan2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 11 Februari 2013 klien tiba-tiba mengeluh sakit pada selangkangan kanan ( kira kira jam 09.00 ), oleh keluarganya klien dibawa ke Puskesmas Wadaslintang I. Dari Puskesmas Wadaslintang kemudian disarankan untuk dibawa ke UGD RSU Wonosobo. Sebelumnya klien mengatakan batuk sudah beberapa hari dan sudah periksa ke Puskesmas Wadaslintang I.3. Riwayat masa lalu
Ny T mengatakan belum pernah dirawat dengan penyakit yang seperti ini, namun sering batuk pilek.
4. Riwayat penyakit keluarga
Ny T dan keluarga mengatakan tidak ada anggota yang mengalami penyakit seperti ini, keluarganya hanya sering mengalami batuk, pilek biasa.
B. Pola Fungsional Menurut Virginia Henderson Kebutuhan Bernafas
SMRS: OS mengatakan kadang mengalami batuk Selama di RS: OS mengatakan mengalami batuk dan disertai penumpukan sekret Kebutuhan NutrisiSMRS: OS mengatakan biasa makan 2-3 x/hari, menu nasi, lauk dan sayur. Minum biasa 6-8 gelas/hari, air putih dan teh
Selama di RS: OS mengatakan sudah makan siang, menu nasi, sayur sup, lauk tahu. Minum baru 2 gelas selama di rumah sakit Kebutuhan MobilisasiSMRS: OS mengatakan sudah tidak bekerja, hanya dirmah sajaSelama di RS: OS mengatakan hanya tiduran di bed RS Kebutuhan IstirahatSMRS: OS mengatakan kadang-kadang tidur siang, namun tidak rutin setiap hari karena kadang digunakan untuk bermain bersama cucu
Selama di RS: OS mengatakan belum tidur sejak masuk
Kebutuhan Mempertahankan TemperatureSMRS: OS mengatakan biasanya tidak mengalami panas tubuh berlebih
Selama di RS: OS mengatakan tidak mengalami panas tubuh Kebutuhan Personal HygieneSMRS: OS mengatakan biasanya mandi 2x/hari
Selama di RS: OS mengatakan belum mandi setelah masuk RS Kebutuhan Rasa NyamanSMRS: OS mengatakan senang di rumahnya sendiri daripada di RS
Selama di RS: OS mengatakan cemas karena besok mau di operasi selangkangannya Kebutuhan Komunikasi SMRS: OS mengatakan sering ngobrol dengan keluarga dan tetangga rumah.
Selama di RS: OS mengatakan hanya bisa ngobrol dengan anak-anaknya Kebutuhan SpiritualSMRS: OS mengatakan sering sholat walaupun kadang ada yang bolong
Selama di RS: OS mengatakan belum sholat Dzuhur
C. Keadaan Umum TD : 117/78 mmHg, diukur dalam posisi berbaring di tangan kiri
N : 88 x / menit, arteri radialis, di tangan kiri, isi dan tegangan cukup, kuat, teratur
RR : 24 x / menit, teratur, pernafasan melalui hidung
S : 373 0C per axilla
BB: 46 Kg
D. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum :
OS mengalami pembengkakan pada selangkangan kanan, terpasang infus Asering untuk 20 tetes /menit di tangan kanan, tetesan lancar, nyeri pada selangkangan kanan (skala nyeri 8), takut untuk menggerakkan kaki.b. Kesadaran:
Kualitatif: ComposmentisKuantitatif : GCS= 15
c. Cepalo-Caudal Kepala
mesochepal, rambut lurus bergelombang, hitam bercampur uban, besih, tidak ada ketombe
Mata
conjungtiva anemis tidak ada, sclera tidak ikterik, oedema palpebra tidak ada, reflek pupil terhadap cahaya mata kiri dan kanan ada, pupil isokor diameter ( 3mm. Hidung
Bersih, tidak ada sekret, septum terletak di tengah, epistaksis tidak ada, polip tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada.
Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis,
Telinga
Simetris, bersih, tidak nyeri, pendengaran baik.
Leher
Tidak ada peningkatan JVP
Dada:
Cor : I : ictus cordis tidak tampakPa : ictus cordis teraba pada SIC 5 ( 2 cm LMCS
Pe : redupAu: Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada suara tambahan, tidak ada gallop, tidak ada bising, tidak ada murmurPulmo : I : Pengembangan paru simetris kiri dan kanan
Pa : Stem fremitus kiri tak sama kanan
Pe : PekakAu: Terdapat suara ronchi kasar karena ada penumpukan sekret. Abdomen
I : Perut buncit, tak ada lesiAu : bising usus ada, 5 x/menit
Pa : hepar dan lien tidak teraba
Pe: hiper tympani
Genitalia dan anus
Genitalia tidak terkaji, terpasang kateter, tidak ada pemakaian scorsteen
Ekstemitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, capillary refill < 2 detik, terpasang infus Asering untuk 20 tetes / menit di tangan kanan, tetesan lancerTerdapat benjolan di selangkangan kananf. Sistem perkemihanOS biasa BAK 6-7 x/hari, warna kuning jernih,
g. Sistem integumen
Kulit tidak kering, tidak pucat, turgor kulit baik, tidak ada lesi kulit
h. Sistem musculoskeletal
Tidak ada kekakuan anggota gerak, tonus otot baikG.Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium darah tanggal 11 Februari 2013PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMALKET
Hb16,5gr/dL11,7-15,5
Leukosit11,7103L3,6-11
Ht49%35 47
Eritrosit5,4106L3,8 5,20
MCV90fL80 100
MCH30pg28 34
MCHC34g/dL29 36
Trombosit 564103L150 - 400
GDS165Mg/dL70-150
Na139mmol/L135-147
K4,5mmol/L3,5-5,0
Cl105mmol/L95-100
HBSAg(-)
H. Therapi Premedikasi Cedantron 4 mg
Remopain 30 mg
II. ASKEP PRE OP
a. Data Fokus
Pasien mengatakan takut mau dioperasi dan belum tahu tentang persiapan operasi. Pasien mengatakan nyeri pada selangkangan kanan bawah sejak tadi pagi, karena selangkangan kanan muncul benjolan sejak tadi pagi.b. Analisa DataNoData FokusProblemEtiologi
12
DS : OS mengatakan takut untuk operasi
DO: Sering tanya kepada perawat tentang proses operasinya Tampak gelisahDS:
OS mengatakan nyeri pada selangkangan kananDO : P: Pembengkakan pada selangkangan kanan Q: nyeri berat R:selangkangan kanan S: 8 T: hilang timbul
AnsietasNyeri akutKurang pengetahuan tentang prosedur tindakan OP
Peningkatan tekanan pada canal inguinal
Diagnosa Keperawatan Pre OP
1. Ansietas bd kurang pengetahuan tentang prosedur tindakan OP
2. Nyeri akut bd peningkatan tekanan pada canal inguinal
c. Intervensi Pre operasi
NoDiagnosa KepTujuan dan KHIntervensi
1Ansietas bd kurangnya pengetahuan tentang prosedur tindakan OPSetelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x 30 menit ansietas berkurang/ terkontrol dengan kriteria hasil :
Pasien tidak tampak cemas
Pengetahuan pasien bertambah tentang persiapan/prosedur pra operasi Klien kooperatif dalam setiap tindakan yang diberikan petugas Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
Beri pengertian pada pasien tentang persiapan/prosedur pra operasi
Jelaskan kepada pasien setiap tindakan yang akan dilakukan
2Nyeri akut bd peningkatan tekanan pada canal inguinalSetelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x 24 jam nyeri terkontrol dengan kriteria hasil :
Nyeri berkurang/terkontrol Skala nyeri 3-4
Kaji karakteristik nyeri
Berikan informasi tentang terjadinya nyeri
Anjurkan untuk menahan batuk Kurangi rangsangan atau penekanan pada daerah abdomen
Ajarkan dan motivasi untuk melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul
Kurangi aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri
d. Implementasidan persiapan pre OPTanggalNo DPImplementasiRespon
11/02/13
15.30 WIB
12/02/13
05.00 wib
07.00 wib1
1
2
2
2
2
Menjelaskan pada pasien tentang persiapan/prosedur pra operasi
Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan Mengkaji karakteristik nyeri
Menganjurkan untuk menahan batuk Menguurangi rangsangan atau penekanan pada daerah abdomen
Mengajarkan dan motivasi untuk melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul
Memotivasi pasien untuk mulai puasa pada jam 00.00
Memotivasi pasien untuk melakukan pencukuran rambut area operasi/rambut kemaluan (skerent)
Melakukan lavement tinggi
Melakukan pengisian lembar cek list persiapan operasi
Memakaikan baju operasiS: OS mengiyakan O:OS mengangguk
S:OS mengatakan nyeri pd selangkangan kanan
O:tampak benjolan d selangkangan kanan
S: OS mengiyakan
O:tampak mengangguk
S:OS mengatakan akan mencobaO: OS mencoba nafas dalam
S: OS mengiyakanO: OS mengangguk
S:OS mengatakan pasrah mau diapakan sama petugasO:-
III ASKEP INTRA OPERASIa. Data Fokus
OS mengatakan takut ketika berada di Ruang Operasi. Makan terakhir jam 17.00, minum terakhir jam 22.00. Dilakukan Lavement Jam 05.00, keluar BAB banyak. Kulit area opersi tampak bersih, sudah dilakukan skerent. Operasi dimulai jam 10.05 WIB sampai jam 11.55 WIB menggunakan jenis anestesi Regional, teknik SAB, dengan luka incisi sepanjang 10 cm. Jenis operasi yang dilakukan Laparatomi Herniotomi terpasang 2 drain. Dilakukan pemasangan infus di kaki kananPreMedikasi Anestesi : Remopain 30 mg
Cendantron 4 mg
Medikasi
: Buvucain 20 mg
Fentanyl 25 mg
Anastar 3 mgb. Analisa Data Intra OperasiNoTgl/JamDataProblemEtiologi
1
212/02/13
10.00 DS :
Pasien mengatakan takut lagi ketika berada di Ruang Operasi
DO: Pasien tampak takut dan gelisah
Wajah tampak tegang
Pasien bertanya-tanya operasinya sudah dimulai apa belumDS:
OS mengatakan makan terakhir jam 17.00 kemarin sore OS mengatakan minum terakhir jam 22.00 tadi malam
OS mengatakan telah dilakukan biar bisa BAB Jam 05.00 WIBDO:
OS puasa sejak pukul 00.00 WIB
Minum terakhir 22.00 WIB tadi malam
Dilakukan lavement 05.00 WIB
Ansietas
Risiko kekurangan volume cairan
Krisis situasi
Tindakan pembedahan dan anestesi (adanya program puasa dan lavement)
Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas bd krisis situasi
2. Risiko kekurangan volume cairan bd tindakan pembedahan dan anestesi (adanya program puasa dan lavement)c. Rencana Intra operasi
NoDiagnosa KepTujuan dan KHIntervensi
12Ansietas bd krisis situasiRisiko kekurangan volume cairan bd tindakan pembedahan dan anestesi (adanya program puasa dan lavement)
Setelah dilakukan tindakan perawatan ansietas berkurang/ terkontrol dengan kriteria hasil :
Pasien tidak tampak cemas
Pasien mengerti tindakan yang akan dilakukan
Klien kooperatif dalam setiap tindakan yang diberikan petugasSetelah dilakukan tindakan perawatan kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil
Tidak terjadi syok hipovolemik
TD dalam batas normal
Identifikasi tingkat kecemasan
Beri informasi prosedur dan prognosis tindakan
Motivasi pasien untuk relaksasi nafas dalam
Motivasi pasien untuk berdoa
Monitor TTV Monitor tekanan darah dan nadi
Monitor dan pertahankan intake dan output cairan
Kaji keluaran urine dan perdarahan
Kolaborasi pemasangan DC
d. Implementasi Dan Evaluasi Intra Operasi
Tgl/ JamNo DPImplementasiRespon
12/02/13
10.10 WIB1
2 memberi informasi tentang prosedur dan prognosis tindakan yang akan dilakukan
Memotivasi pasien untuk relaksasi nafas dalam
Memotivasi pasien untuk berdoa Memonitor TTV
Memonitor tekanan darah dan nadi
Memonitor tetesan infuse
Melakukan pemasangan DCS:OS mengiyakan
O:OS tampak mengangguk dan mulai berdoa serta mencoba untuk nafas dalam
S:-
O: TD:109/68 mmHg
HR:74 x/menitRR:18 x/menit
IV ASKEP POST OPERASIa. Data Fokus
Pasien mengatakan sangat nyeri pada luka post operasi, dengan skala nyeri 9. Klien tampak tiduran terus. Klien terpasang infuse dan kateter menetap. Terdapat luka insisi post apendiktomi sepanjang 10 cm tertutup kassa. Luka tertutup kasa dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Hasil laboratorium tanggal 13/2/13 leukosit 11,3 103LProgram therapy tanggal 13/02/13
Ceftriaxon 2 x1 gr
Ketorolac2 x 30 mgRanitidine 2x150 mg
b. Analisa Data Post OperasiNoTgl/JamData FokusProblemEtiologi
13/02/13DS:
Pasien mengatakan sangat nyeri pada luka post operasi
Skala nyeri 8
DO:
Pasien tampak menahan sakit
Terdapat luka post Laparatomi Herniotomi sepanjang 10 cm tertutup kassa
DS: OS mengatakan masih sulit untuk bergerak pada kaki kanan
DO:
DO:
Klien tampak tiduran terus
Klien tampak meringis menahan sakit untuk bergerak
Klien terpasang infuse dan kateter menetap
Nyeri akut
Hambatan Mobilitas Fisik
Terputusnya kontinyuitas jaringan
Ansietas
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut bd terputusnya kontinyuitas jaringan2. Hambatan mobilitas fisik bd ansietasc. Intervensi Post operasiNoDiagnosa KepTujuan dan KHIntervensi
1Nyeri akut bd terputusnya kontinyuitas jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil:
Klien mengatakan nyeri berkurang
Skala nyeri berkurang sampai 3
Klien tampak rileks
Klien dapat miring, duduk dan berdiri tanpa keluhan nyeri
Klien mampu menggunakan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul Monitor keluhan nyeri
Berikan posisi yang nyaman bagi klien
Motivasi klien untuk relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul Kolaborasi medis pemberian analgetik
2Hambatan mobilitas fisik bd ansietas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Klien dapat mobilisasi secara bertahap (miring kiri, duduk di tempat tidur) Klien dapat melakukan aktivitas dengan bantuan minimal Beri pengetahuan tentang pentingnya mobilisasi Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas Bantu pemenuhan ADL klien dengan bantuan yang minimal
Motivasi pada klien untuk mobilisasi bertahap, yaitu dari miring kiri, duduk di tempat tidur dan duduk ditepi bed Anjurkan pada keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan klien
d. ImplementasiTgl/ JamNo DPImplementasiRespon
13/02/13
11.00 WIB
11.05 WIB
11.07 WIB
11.10 WIB
11.13 WIB
11.30 WIB
11.30 WIB1
12
2
2
1
2
Memerikan posisi yang nyaman bagi klien
Memotivasi klien untuk relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul Memberi tahu pada OS dan keluarga OS tentang pentingnya mobilisasi Membantu pemenuhan ADL klien dengan bantuan yang minimal
Memotivasi pada klien untuk mobilisasi bertahap, yaitu dari miring dan kiri, duduk di tempat tidur, duduk ditepi tempat tidur dan berdiri Memberikan injeksi analgetik Menganjurkan pada keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan klienS:-
O:OS tampak tiduran serta mencoba untuk nafas dalam
S: OS mengiyakan
O: OS tampak mengangguk
S:-O: Injeksi Ketorolac 30 mg/IV
S:Keluarga OS mengiyakan tapi takut O: -
e. EvaluasiTgl/JamDPEvaluasiTT
13/02/13
14.00 WIB1
2
S:OS mengatakan masih nyeri pada bekas operasi, tapi sudah berkurang
O: Luka tertutup perban
P:Luka bekas OPQ: nyeri sedang
R: Selangkangan kanan
S: 5
T:hilang timbul
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dan kelola terapi
S: OS masih takut untuk miring kiri
O: OS tampak hati-hati jika ingin geser
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan IntervensiMz YanMz Yan
Gg.perfusi jaringan
Bersihan jln nfs