PENYAKIT JANTUNG REMATIK

I. DEFINISI

Demam Reumatik / penyakit jantung reumatik adalah penyakit

peradangan sistemik akut atau kronik yang merupakan suatu

reaksi autoimun oleh infeksi Beta Streptococcus Hemolyticus

Grup A yang mekanisme perjalanannya belum diketahui, dengan

satu atau lebih gejala mayor yaitu Poliarthritis migrans akut,

Karditis, Korea minor, Nodul subkutan dan Eritema marginatum.

II. ETIOLOGI

Demam reumatik, seperti halnya dengan penyakit lain

merupakan akibat interaksi individu, penyebab penyakit dan

faktor lingkungan. Penyakit ini berhubungan erat dengan infeksi

saluran nafas bagian atas oleh Beta Streptococcus Hemolyticus

Grup A berbeda dengan glomerulonefritis yang berhubungan

dengan infeksi streptococcus dikulit maupun disaluran nafas,

demam reumatik agaknya tidak berhubungan dengan infeksi

streptococcus dikulit.

Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya

demam reumatik dan penyakit jantung reumatik terdapat pada

individunya sendiri serta pada keadaan lingkungan.

Faktor-faktor pada individu :

1. Faktor genetik

Adanya antigen limfosit manusia ( HLA ) yang tinggi. HLA

terhadap demam rematik menunjkan hubungan dengan

aloantigen sel B spesifik dikenal dengan antibodi monoklonal

dengan status reumatikus

2. Jenis kelamin

Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita

dibandingkan dengan anak laki-laki. Tetapi data yang lebih

besar menunjukkan tidak ada perbedaan jenis kelamin,

meskipun manifestasi tertentu mungkin lebih sering

ditemukan pada satu jenis kelamin.

3. Golongan etnik dan ras

Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa serangan

pertama maupun ulang demam reumatik lebih sering

didapatkan pada orang kulit hitam dibanding dengan orang

kulit putih. Tetapi data ini harus dinilai hati-hati, sebab

mungkin berbagai faktor lingkungan yang berbeda pada

kedua golongan tersebut ikut berperan atau bahkan

merupakan sebab yang sebenarnya.

4. Umur

Umur agaknya merupakan faktor predisposisi terpenting pada

timbulnya demam reumatik / penyakit jantung reumatik.

Penyakit ini paling sering mengenai anak umur antara 5-15

tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa

ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan sangat

jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun.

Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens infeksi

streptococcus pada anak usia sekolah. Tetapi Markowitz

menemukan bahwa penderita infeksi streptococcus adalah

mereka yang berumur 2-6 tahun.

5. Keadaan gizi dan lain-lain

Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat

ditentukan apakah merupakan faktor predisposisi untuk

timbulnya demam reumatik.

6. Reaksi autoimun

Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara

polisakarida bagian dinding sel streptokokus beta hemolitikus

group A dengan glikoprotein dalam katub mungkin ini

mendukung terjadinya miokarditis dan valvulitis pada

reumatik fever

Faktor-faktor lingkungan :

1. Keadaan sosial ekonomi yang buruk

Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting

sebagai predisposisi untuk terjadinya demam reumatik.

Insidens demam reumatik di negara-negara yang sudah maju,

jelas menurun sebelum era antibiotik termasuk dalam

keadaan sosial ekonomi yang buruk sanitasi lingkungan yang

buruk, rumah-rumah dengan penghuni padat, rendahnya

pendidikan sehingga pengertian untuk segera mengobati

anak yang menderita sakit sangat kurang; pendapatan yang

rendah sehingga biaya untuk perawatan kesehatan kurang

dan lain-lain. Semua hal ini merupakan faktor-faktor yang

memudahkan timbulnya demam reumatik.

2. Iklim dan geografi

Demam reumatik merupakan penyakit kosmopolit. Penyakit

terbanyak didapatkan didaerah yang beriklim sedang, tetapi

data akhir-akhir ini menunjukkan bahwa daerah tropis pun

mempunyai insidens yang tinggi, lebih tinggi dari yang

diduga semula. Didaerah yang letaknya agak tinggi agaknya

insidens demam reumatik lebih tinggi daripada didataran

rendah.

3. Cuaca

Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan

insidens infeksi saluran nafas bagian atas meningkat,

sehingga insidens demam reumatik juga meningkat.

III. PATOGENESIS

Demam reumatik adalah penyakit radang yang timbul setelah

infeksi streptococcus golongan beta hemolitik A. Penyakit ini

menyebabkan lesi patologik jantung, pembuluh darah, sendi dan

jaringan sub kutan. Gejala demam reumatik bermanifestasi kira-

kira 1 – 5 minggu setelah terkena infeksi. Gejala awal, seperti

juga beratnya penyakit sangat bervariasi. Gejala awal yang

paling sering dijumpai (75 %) adalah arthritis. Bentuk poliarthritis

yang bermigrasi. Gejala dapat digolongkan sebagai kardiak dan

non kardiak dan dapat berkembang secara bertahap.

Demam reumatik dapat menyerang semua bagian jantung.

Meskipun pengetahuan tentang penyakit ini serta penelitian

terhadap kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A sudah

berkembang pesat, namun mekanisme terjadinya demam

reumatik yang pasti belum diketahui. Pada umumnya para ahli

sependapat bahwa demam remautik termasuk dalam penyakit

autoimun.

Streptococcus diketahui dapat menghasilkan tidak kurang dari

20 produk ekstrasel yang terpenting diantaranya ialah

streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase,

difosforidin nukleotidase, dioksiribonuklease serta streptococcal

erytrogenic toxin. Produk-produk tersebut merangsang timbulnya

antibodi.

Pada penderita yang sembuh dari infeksi streptococcus, terdapat

kira-kira 20 sistem antigen-antibodi; beberapa diantaranya

menetap lebih lama daripada yang lain. Anti DNA-ase misalnya

dapat menetap beberapa bulan dan berguna untuk penelitian

terhadap penderita yang menunjukkan gejala korea sebagai

manifestasi tunggal demam reumatik, saat kadar antibodi

lainnya sudah normal kembali.

ASTO ( anti-streptolisin O) merupakan antibodi yang paling

dikenal dan paling sering digunakan untuk indikator terdapatnya

infeksi streptococcus. Lebih kurang 80 % penderita demam

reumatik / penyakit jantung reumatik akut menunjukkan

kenaikkan titer ASTO ini; bila dilakukan pemeriksaan atas 3

antibodi terhadap streptococcus, maka pada 95 % kasus demam

reumatik / penyakit jantung reumatik didapatkan peninggian

atau lebih antibodi terhadap streptococcus.

Patologi anatomis

Dasar kelainan patologi demam reumatik ialah reaksi inflamasi

eksudatif dan proliferasi jaringan mesenkim. Kelainan yang

menetap hanya terjadi pada jantung; organ lain seperti sendi,

kulit, paru, pembuluh darah, jaringan otak dan lain-lain dapat

terkena tetapi selalu reversibel. Diagnosis dibuat berdasarkan

kriteria jones yang dimodifikasi dari American Heart Association.

Dua kriteria mayor dan satu mayor dan dua kriteria minor

menunjukkan kemungkinan besar demam reumatik. Prognosis

tergantung pada beratnya keterlibatan jantung.

IV. MANIFESTASI KLINIK

Perjalanan klinis penyakit demam reumatik / penyakit jantung

reumatik dapat dibagi dalam 4 stadium.

Stadium I

Berupa infeksi saluran nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus

Hemolyticus Grup A.

Keluhan :

Demam

Batuk

Rasa sakit waktu menelan

Muntah

Diare

Peradangan pada tonsil yang disertai eksudat.

Stadium II

Stadium ini disebut juga periode laten, ialah masa antara

infeksi streptococcus dengan permulaan gejala demam

reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1 - 3 minggu, kecuali

korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan

kemudian.

Stadium III

Yang dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam

reumatik, saat ini timbulnya berbagai manifestasi klinis demam

reumatik /penyakit jantung reumatik. Manifestasi klinis tersebut

dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan

menifesrasi spesifik demam reumatik /penyakit jantung

reumatik.

Gejala peradangan umum :

Demam yang tinggi

lesu

Anoreksia

Lekas tersinggung

Berat badan menurun

Kelihatan pucat

Epistaksis

Athralgia

Rasa sakit disekitar sendi

Sakit perut

Stadium IV

Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita

demam reumatik tanpa kelainan jantung / penderita penyakit

jantung reumatik tanpa gejala sisa katup tidak menunjukkan

gejala apa-apa.

Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa

kelainan katup jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis

serta beratnya kelainan. Pasa fase ini baik penderita demam

reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu

dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan laboratorium darah

Foto rontgen menunjukkan pembesaran

jantung

Elektrokardiogram menunjukkan aritmia E

Echokardiogram menunjukkan pembesaran

jantung dan lesi

V. DIAGNOSIS PENUNJANG

Untuk menegakkan diagnosa demam reumatik dapat

digunakan Kriteria Jones yaitu :

Kriteria mayor :

Poliarthritis

Pasien dengan keluhan sakit pada sendi yang berpindah-

pindah, radang sendi-sendi besar; lutut, pergelangan kaki,

pergelangan tangan , siku (poliarthritis migrans).

Karditis

Peradangan pada jantung (miokarditis, endokarditis).

Eritema marginatum

Tanda kemerahan pada batang tubuh dan telapak tangan

yang tidak gatal.

Noduli subkutan

Terletak pada ekstensor sendi terutama siku, ruas jari, lutut,

persendian kaki; tidak nyeri dan dapat bebas digerakkan.

Korea sydenham

Gerakkan yang tidak disengaja /gerakkan yang abnormal,

sebagai manifestasi peradangan pada sistem syaraf pusat.

Kriteria Minor :

Mempunyai riwayat menderita demam reumatik /penyakit

jantung reumatik

Athralgia atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada

sendi; pasien kadang-kadang sulit menggerakkan tungkainya

Demam tidak lebih dari 39 derajad celcius

Leukositosis

Peningkatan Laju Endap Darah (LED)

C-Reaktif Protein (CRF) positif

P-R interval memanjang

Peningkatan pulse denyut jantung saat tidur (sleeping pulse)

Peningkatan Anti Streptolisin O (ASTO)

Diagnosa ditegakkan bila ada dua kriteria mayor dan satu

kriteria minor, atau dua kriteria minor dan satu kriteria mayor.

Bukti-bukti infeksi streptococcus :

Kultur positif

Ruam skarlatina

Peningkatan antibodi streptococcus yang meningkat

VI. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan penatalaksanaan medis adalah :

Memberantas infeksi streptococcus

Mencegah komplikasi karditis

Mengurangi rasa sakit; demam

Pemberantasan infeksi streptococcus :

Pemberian penisilin benzatin intramuskuler dengan dosis :

Berat badan lebih dari 30 kg 1,2 juta unit

Berat badan kurang dari 30 kg 600.000 - 900.000 unit

Untuk pasien yang alergi terhadap penisilin diberikan

eritromisin dengan dosis 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 4

dosis pemberian selama kurang lebih 10 hari.

Pencegahan komplikasi karditis :

Pemberian penisilin benzatin setiap satu kali sebulan untuk

pencegahan sekunder menurut The American Asosiation

Tirah baring bertujuan untuk mengurangi komplikasi karditis

dan mengurangi beban kerja jantung pada saat serangan

akut demam reumatik

Bila pasien ada tanda-tanda gagal jantung maka diberikan

terapi digitalis 0,04 – 0,06 mg/kg BB.

Mengurangi rasa sakit dan anti radang :

Pasien diberi analgetik untuk mengurangi rasa sakit yang

dideritanya. Salisilat diberikan untuk anti radang dengan

dosis 100 mg/kg BB/hari selama kurang lebih dan 25 mg/kg

BB/hari selama satu bulan.

Prednison diberikan selama kurang lebih dua minggu dan

tapering off (dikurangi bertahap) Dosis awal prednison 2

mg/kg BB/hari.

Diagnosis dibuat berdasarkan kriteria jones yang dimodifikasi dari American

Heart Association. Dua kriteria mayor dan satu mayor dan dua kriteria minor

menunjukkan kemungkinan besar demam reumatik. Prognosis tergantung

pada beratnya keterlibatan jantung.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

A. PENGKAJIAN

Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data tentang :

Fungsi jantung

Toleransi terhadap aktivitas dan sikap klien terhadap

pembatasan aktivitas

Status nutrisi

Tingkat ketidaknyamanan

Gangguan tidur

Kemampuan klien mengatasi masalah

Hal-hal yang dapat membantu klien

Pengetahuan orang tua dan pasien (sesuai usia pasien)

tentang pemahaman pasien

Pengkajian

Riwayat penyakit

Monitor komplikasi jantung

Auskultasi jantung; bunyi jantung melemah dengan irama

derap diastole

Tanda-tanda vital

Kaji adanya nyeri

Kaji adanya peradangan sendi

Kaji adanya lesi pada kulit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan stenosis

katub

Tujuan : COP meningkat

Kriteria :

- Klien menunjukan penurunan dyspnea

- Ikut berpartisipasi dalam aktivitas serta

mendemonstrasikan peningkatan toleransi

Intervensi :

a. Pantau tekanan darah, nadi apikal dan nadi perifer

b. Pantau irama dan frekuensi jantung

c. Tirah baring posisi semifowler 450

d. dorong klien melakukan tehnik managemen stress

( lingkungan tenang, meditasi )

e. bantu aktivitas klien sesuai indikasi bila klien mampu

f. kolaborasi O2 serta terapi

2. Intoleransi aktivitas b.d penurunan cardiac output,

ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan

Tujuan : Klien dapat bertoleransi secara optimal terhadap

aktivitas

Kriteria :

- Respon verbal kelelahan berkurang

- Melakukan aktivitas sesuai batas kemampuannya

( denyut nadi aktivitas tidak boleh lebih dari 90X/menit,

tidak nyeri dada )

Intervensi :

a. Hemat energi klien selama masa akut

b. Pertahankan tirah baring sampai hasil laborat dan status

klinis membaik

c. Sejalan dengan semakin baiknya keadaan, pantau

peningkatan bertahap pada tingkat aktivitas

d. Buat jadwal aktivitas dan istirahat

e. Ajarkan untuk berpartisipasi dalam aktivitas kebutuhan

sehai-hari

f. Ajarkan pada anak /orang tua bahwa pergerakkan yang

tidak disadari adalah dihubungkan dengan korea dan

temporer.

g. Bila terjadi chorea, lindungi dari kecelakaan, bedrest dan

berikan sedasi sesuai program

3. Nyeri b.d respon inflamasi pada sendi (poliarthritis).

Tujuan : tidak terjadi rasa nyeri pada klien

Kriteria :

- Nyeri klien berkurang

- Klien tampak rileks

- Ekspresi wajah tidak tegang

- Klien dapat merasakan nyaman, tidur dengan tenang dan

tidak merasa sakit

Intervensi :

a. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala

b. Berikan tindakan kenyamanan ( perubahan posisi sering

lingkungan tenang, pijatan pungung dan tehnik

manajemen stress)

c. Minimalkan pergerakkan untuk mengurangi rasa sakit

d. Berikan terapi hangat dan dingin pada sendi yang sakit

e. Lakukan distraksi misalnya : tehnik relaksasi dan

hayalan

f. Pemberian analgetik, anti peradangan dan antipiretik

sesuai program.

g. Rujuk ke terapi fisik sesuai persetujun medik

4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d

anoreksia, mual, muntah, rasa sakit waktu menelan dan

peradangan pada tonsil disertai eksudat.

Tujuan : tidak terjadi penurunan nutrisi pada klien

Kriteria :

- Nafsu makan klien bertambah

- Klien tidak merasa mual, muntah

- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi :

a. Beri makan sedikit tapi sering (termasuk cairan)

b. Masukkan makanan kesukaan anak dalam diet

c. Anjurkan untuk makan sendiri, bila mungkin (kelemahan

otot dapat membuat keterbatasan)

d. Memilih makanan dari daftar menu

e. Atur makanan secara menarik diatas nampan

f. Atur jadwal pemberian makanan

g. Berikan makanan yang bergizi tinggi dan berkualitas.

5. kelebihan volume cairan berhubungan dengan

menurunnya filtrasi glomerulus, retensi natrium dan air,

meningkatnya tekanan hidrostatik

Tujuan : volume cairan seimbang

Kriteria :

- Volume cairan stabil, dengan keseimbangan masukan

dan pengeluarn

- Tidak terdapat odema

Intervensi :

- Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna

- Pantau keseimbanagn masukan dan pengeluaran

selama 24 jam

- Berikan makanan yang mudah dicerna porsi kecil, sering

- Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi

- Kolaborasi pemberian diuretik

6. Pola pernafasan tak efektif berhubungan dengan

penurunan ekspansi paru

Tujuan : pola nafas efektif

Kriteria Hasil :

- Frekuensi nafas dan kedalaman dalam rentang normal

Intervensi :

- Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi

dada, catat pernafasan/upaya pernafasan

- Auskultasi bunyi nafas dan catat bunyi nafas

- Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi

- Kolaborasi terapi O2

-

7. Kurangnya pengetahuan orang tua / anak b.d

pengobatan, pembatasan aktivitas, resiko komplikasi

jantung.

Tujuan : pengetahuan orang tua /anak bertambah

Kriteria :

- Orang tua mengetahui tentang proses penyakit dan efek

dari penyakit

- Orang tua mau berpartisipasi dalam program pengobatan

- Orang tua mengetahui pentingnya pembatasan aktifitas

pada anak

Intervensi :

a. Auskultasi bunyi jantung untuk mengetahui adanya

perubahan irama

b. Pemberian antibiotik sesuai program

c. Pembatasan aktivitas sampai manifestasi klinis demam

reumatik tidak ada dan berikan periode istirahat

d. Berikan terapi bermain yang sesuai dan tidak membuat

lelah.

8. Perubahan proses keluarga b.d kondisi penyakit anak.

Tujuan :

- Mempersiapkan keluarga untuk dapat merawat anak

dengan penyakit demam reumatik / jantung reumatik

- Keluarga dapat beradaptasi dengan penyakitnya

Kriteria :

Keluarga dapat mengatasi masalah yang timbul dari adanya

tanda dan gejala yang muncul dan memberikan atau

menyediakan lingkungan yang sesuai dengan anak.

Intervensi :

a. Berikan dukungan emosional pada keluarga dan anak

b. Anjurkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya

c. Anjurkan anak untuk berbagi rasa tidak berdaya, malu,

ketakutan yang berkaitan dengan manifestasi penyakit

(misal: korea, karditis dan kelemahan otot)

d. Bertindak sebagai pembela dan penghubung anak dan

keluarga dengan anggota tim perawatan kesehatan

lainnya

e. Anjurkan anak untuk berhubungan dengan teman sebaya

f. Dorong keterlibatan anak dalam aktivitas rekreasi dan

aktivitas pengalih yang sesuai dengan usia.