askep Kelompopk Resmi

LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN NEFROLITIASIS DI

RUANG LANGLANGBUANA RS. BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

BANDUNG

Oeh:

Kelompok I KMB

Albertson

Dina Siagian

Leni Muslihatin

Meidarina

Rizza Agustina A.

Tamrin Sitompul

Yuni Asty H.

PROGRAM PROFESI NERS X

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2012

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Nefrolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam pelvis renal batu-batu

tersebut dibentuk oleh kristalisasi larutan urin (kalsium oksolat asam urat,

kalium fosfat, struvit dan sistin). Ukuran batu tersebut bervareasi dari yang

granular (pasir dan krikil) sampai sebesar buah jeruk. Batu sebesar krikil

biasanya dikeluarkan secara spontan, pria lebih sering terkena penyakit ini dari

pada wanita dan kekambuhan merupakan hal yang mungkin terjadi (Mansjoer,

2000). Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu

ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit

(Patofisiologi Keperawatan, 2000). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat

padat yang membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks

organik (Soeparman, 2001).

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mampu melaksanankan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan

nefrolitiasis secara komprehensif.

2. Tujuan Khusus

Melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan nefrolitiasis dengan

pendekatan proses keperawatan melalui:

a. Melakukan pengkajian pada klien yang terdiri dari pengumpulan data

dan menentukan prioritas masalah

b. Membuat perencanaan asuhan keperawatan klien yang terdiri dari

menentukan sasaran, tujuan, intervensi, dan rencana evaluasi.

c. Melakuakan tindakan untuk mengurangi masalah-masalah akibat

nefrolitiasis sesuai dengan rencana yang telah disusun

d. Mengetahi hasil asuhan keperawatan dengan melihat pada tujuan yang

ingin dicapai dan respon klien setelah dilakukan asuhan keperawatan.

2

e. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien.

C. Sistematika Penulisa

Dalam penulisan laporan ini, laporan tebagi dalam IV BAB yaitu:

BAB I Pendahuluan: Latar belakang, Tujuan, Sistematika Penulisan

BAB II Tinjauan Teoritis: Definisi, Anatomi Fisiologi, Etiologi, Patofisiologi,

Manifestasi Klinis, Komplikasi, Penatalaksaan, dan Asuhan Keperawatan.

3

BAB II

TINJAUAN TEPROTIS

A. Definisi

Nephrolithiasis ( batu ginjal) adalah mineral yang keras dan material dari

kristal yang terbentuk didalam ginjal. Batu-batu ginjal adalah penyebab yang

umum dari darah dalam urin dan seringkali nyeri yang berat/parah pada perut,

panggul, atau selangkangan.Batu-batu ginjal adakalanya disebut renal

calculi.Secara medis disebut renal calculi, merupakan penumpukan garam

mineral yang dapat diam di mana saja di sepanjang saluran perkemihan. Ini

terjadi jika urine penuh mencapai batas jenuh asam urat, fosfat, dan kalsium

oksalat ( purnomo,2000).

B. Etiologi

1. Faktor interinsik itu antara lain:

a. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang

tuanya.

b. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

c. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak

dibandingkan dengan jumlah perempuan.

4

2. Faktor eksterinsik diantaranya adalah:

a. Geografis : Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu

saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal

sebagai daerah stonebelt.

b. Iklim dan temperature

c. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium

pada air yang dikonsumsi.

d. Diet : Diet tinggi kalsium mempermudah terjadinya batu.

e. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya

lebih banyak duduk atau kurang aktivitas.

C. Patofisiologi

Glomerulus

Permeabilitas glomerulus

Proteinuria

Hipoprotein

Tekanan dalam plasm

Hipovolemia sintesa protein

Hiperlipidemia

Aliran darah sekresi adh volume plasma Malnutrisi

Ke ginjal

5

pelepasan renin reabsorsi air dan retensi natrium Gang. Asupan nutrisi

natrium medulla oblongata

edema

vasokontriksi Gang.volume cairan tubuh tekanan ph

dari kebutuhan

hipotalamus efusi pleura

pengeluaran (B,P,H) sesak

kortek serebri Gang. Oksigenasi

Nyeri

D. Tanda dan Gejala

1. Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral.

2. Hematuria makroskopik atau mikroskopik

3. Pielonefritis dan/atau sistitis

4. Pernah mengeluarkan baru kecil ketika kencing

5. Nyeri tekan kostovertebral

6. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan

7. Gangguan faal ginjal.

E. Manifestasi klinis

Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu yang

telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketuk di daerah

kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis,

6

ditemukan tanda-tanda gagal ginjal,retensi urine dan jika disertai infeksi,

didapatakan demam atau menggigil. Pemeriksaan sedimen urine menunjukan

adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.

Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman

pemecah urea.

F. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Suku / bangsa

Tanggal Masuk

Tanggal Pengkajian

No. Rekam medis

Diagnosa Medis

Alamat

: Ny. T

: 52 Tahun

: Perempuan

: Islam

: SLTP

: Ibu Rumah tangga

: Sudah Menikah

: Sunda / Indonesia

: 01-11-2012

: 06-11-2012 Pukul 08.00 WIB

: 54109964

: Hidronefrosis

: Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu,

banjaran. Bandung

b. Identitas Penanggung jawab

Nama

Hub. Dengan Klien

Alamat

: Ny. R

: Anak

: Jalan kebun bibit no 126

7

c. Riwayat Kesehatan

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis GCS (E: 4, V: 5, M : 6)

Tanda vital :

TD : 140/90 mmHg; R : 20 x/m

N : 80 x/menit; S : 36,80C

1) Keluhan utama :

Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian

perut yang hebat dan punggung belakang

2) Riwayat kesehatan sekarang

Kurang lebih empat bulan yang lalu (Juli 20012) sebelum masuk

rumah sakit klien mengeluh nyeri (terasa panas) pada bagian perut,

khususnya di bagian kuadran kiri atas dan bawah. Kondisi tersebut

dapat masih dapat di tangani klien dengan cara mencari posisi yang

nyaman dan beristrahat. Namun, 1 minggu sebelum masuk RS klien

mengeluh nyeri semakin bertambah berat di rasakan klien, sehingga

keluarga memutuskan untuk membawa klin ke RS. Bayangkara

Sartika Asih Bandung untuk di rawat inap. Kemudian dilakukan

pemerisaan diagnostik, dan klien di diagnosa Nefrolithiasis dan

harus dilakukan Nefrolitotomi. Oleh karenanya pada tanggal 13

November 2012 klien dilakukan Nefrolitotomi.

Pada saat pengkajian tanggal 14 november 2012 pos Nefrolitotomi

klien mengeluh/mengatakan nyeri akibat tindakan pembedahan yaitu

pada lokasi yang di bedah (pinggang sebelah kiri), nyeri seperti

teriris-iris dan dirasakan betambah jika bergerak atau tertekan

dengan skala 6 (0-10) dan hilang timbul selama 5 menit, tapi jika

tidak beraktivitas (bergerak atau tertekan) skala nyeri 2.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan 14 tahun yang lalu klien menderita Nefrolithiasis

di kedua ginjalnya dan diputuskan untuk operasi (ginjal sebelah

kanan) di RS. Hasan Sadikin Bandung. Setelah operasi mengalami

8

kegagalan dan dilakukan lagi operasi yang kedua kalinya.Sedangkan

ginjal kiri belum dilakukan operasi.Sehingga empat bulan yang lalu

(Juli 20012) klien merasakan nyeri di perut bagian kuadran kiri atas

dan klien di rawat di RS.

4) Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah mengalami

penyakit seperti ini dan juga penyakit menular, kecuali hipertensi.

d. Genogram

Keteranga:

- Laki-laki

- Perempuan

- Klien

- Garis keturunan

- Meninggal

e. Pola aktivitas sehari-hari(ADL) (Pre operasi)

No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit

Dirumah sakit/saat sakit

1. Pola Nutrisi

a. Makan

Frekuensi Makan

Jenis makanan

2x/hari, hanya

menghabiskan ¼ porsi

makan

Nasi, sayur, lauk pauk

3x/hari

Nasi, sayur,lauk pauk

Makan habis 1/4

9

Keluhan

b. Minum

Jenis

Jumlah

Keluhan

Nafsu makan

berkurang

Air putih¸teh

6-8 gelas (1500cc)

Air putih, teh

6-8 gelas (1500cc)

2. Pola eliminasi

a. Bab

Frekuensi

Warna

Konsistensi

keluhan

b. Bak

Frekuensi

Warna

Bau

Keluhan

1-2x/hari

Kuning

Lembek berbentuk

2-3x/hari

Kuning

Amoniak

Bab 2x

Kuning kecoklatan

Lembek berbentuk

2-3x/hari

Kuning

Amoniak

3. Pola tidur

a. Siang

Lama tidur

Kualitas

Keluhan

b. Malam

Lama tidur

Kualitas

Keluhan

c. Kebiasaan

konsumsi obat

2-3 jam (13.00-15.00)

nyenyak

8 jam (22.00-05.00)

Nyenyak

tidak

2-3 jam (13.00-15.00)

Nyenyak

8 jam (22.00-05.00)

Nyenyak

Tidak

10

4. Personal hygiene

a. Mandi

Frekuensi

b. Oral hygiene

Frekuensi

Waktu

c. Cuci rambut

Frekuensi

2x/hari

2x/hari

Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur

3x/seminggu

1x/hari

1x/hari

Pagi hari

-

5. Aktivitas Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut

Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri

Pola aktivitas sehari-hari(ADL) (Post operasi)

No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit

Dirumah sakit/post operasi

1. Pola Nutrisi

a. Makan

- Fekuensi Makan

- Jenis makanan

- Keluhan

b. Minum

- Jenis

- Jumlah

2x/hari, hanya


makan

Nasi, sayur, lauk pauk

Nafsu makan berkurang

Kopi 3 gelas /hari, Air

putih 6-8 gelas (1250-

3x/hari, hanya

menghabiskan 3-4

sendok makan.

Bubur, sayur, lauk

pauk + cemilan atau

snack.

Nafsu makan

berkurang.

Air putih, teh manis

6 gelas (1500cc).

11

- Keluhan

1750cc)

-

Terapi infus RL 20

TPM

Sering haus

2. Pola eliminasi

a. BAB

- Frekuensi

- Warna

- Konsistensi

- Keluhan

b. BAK

- Frekuensi

- Warna

- Bau

- Keluhan

1-2x/hari

Kuning

Lembek berbentuk

-

2-3x/hari

Kuning

-

-

1x sehari

Kuning

Padat

-

Terpasang volley

kateter, jumlah urin ±

500 cc

Kuning

-

-

3. Pola tidur

a. Siang

- Lama tidur

- Kualitas

- Keluhan

b. Malam

- Lama tidur

- Keluhan

c. Kebiasaan konsumsi

obat

2-3 jam (12.00-15.00

WIB)

Nyenyak

8 jam (21.00-05.00

WIB)

-

Tidak ada penggunaan

obat tidur.

1-2 jam (13.00-15.00

WIB)

Nyenyak

5-6 Jam (23.00-04.30

WIB)

Sering terbangun

dikarenakan adanya

rasa nyeri.

Tidak ada

penggunaan obat

tidur.

12

4. Personal hygiene

a. Mandi

Frekuensi

b. Oral hygiene

- Frekuensi

- Waktu

c. Cuci rambut

Frekuensi

2x/hari

2x/hari

Pada saat mandi pagi

dan sebelum tidur

3x/seminggu

2x sehari (di seka

tanpa sabun)

Tidak pernah

-

Tidak perna

5. Aktivitas Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut

Terbatas akibat post operasi.

d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1) Kepala

Kepala berbentuk simetris, tidak terdapat lesi, masa dan benjolan.

Rambut berwarna hitam, beruban, distribusi merata, tidak berketombe,

kulit kepala bersih.

2) Leher

Leher berbentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan masa,

tidak ada pembegkakan tyroid, reflek menelan baik, tidak ada lesi dan

benjolan.

3) Mata

Kelopak mata terdapat lingkaran hitam, konjungtiva tidak anemis,.

Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan, ketajaman penglihatan

baik, pergerakan bola mata baik.

4) Telinga

Daun telinga elastis dan keras, letak simetris, tidak ada benjolan, masa

atau lesi, tidak ada pengeluaran sekret.

5) Hidung

13

Letak dan bentuk simetris, tidak ada benjolan mukosa hidung, mukosa

hidung berwarna merah muda, tidak ada perdarahan.

6) Mulut

Bibir simetris atas dan bawah, bibir berwarna merah kehitaman, bibir

kering, mukosa mulut lembab dan berwarna pink, gusi merah muda dan

tidak ada perdarahan.

7) Dada

Dada berbentuk simetris, tidak terdapat benjolan atau luka, tidak ada

bunyi nafas tambahan.

8) Abdomen

Bentuk datar dan lembut, tidak ada ntyeri tekan, bising usus 12 kali

permenit, Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun

nyeri tekanskala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang

kateter.

9) Ekstremitas atas dan bawah

a) Ektremitas atas

Bentuk simetris, tidak ada oedema ataupun nyeri, tidak ada atropi

otot ataupun tremor, tidak ada lesi.Pergerakan tangan kanan bebas

dapat digerakan, sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas,

karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit, jari dan kuku lengkap

dapat digerakan.

Kekuatan otot :

5 5

- -

Keterangan: Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa

b) Ektremitas bawah

Kedua kaki dapat digerakan, jari lengkap dapat digerakan, tidak ada

oedem atau lesi.

Kekuatan otot :

- -

5 5

14

Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari

pemeriksa.

10) Data Psikologis

Klien terlihat pasrah pada penyakitnya, klien masih memiliki harapan

yang besar terhadap kesembuhan penyakitnya, dan mempercayakan

seluruh tindakan pada tenaga kesehatan, tapi klien sering bertanya

tentang rencana operasi , klien tampak cemas dan gelisah.

11) Data Sosial

Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang lain, dan perawat

serta tenaga medis lain. Klien mau menjawab setiap pertanyaan yang

diberikan dank lien tampak kooperatif.Peran klien dalam keluarga

sebagai ibu rumah tangga, melakukan semua pekerjaan rumah.Selama

klien sakit klien tidak mampu melakukan tugas rumah tangga semuanya

karena klien selalu merasa kesakitan apabila beraktivitas.

12) Data Spritual

Klien beragama islam, saat ini klien jarang melakukan ibadah karena

penyakit yang diderita. Namun klien memiliki keyakinan yang besar

akan sembuh.

13) Data Penunjang

Laboratorium

Sabtu, 3 November 2012

15

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanPemeriksaan

Darah

HbLeukositPVCTrombosit

Pemeriksaan Kimia

Ureum Kreatinin

9,114,80024289.000

601,9

12 - 184.000-10.00037- 48150.000-400.000

20-400,3-1,5

gr/dlmm3

%

mm3

mg/dlmg/dl

Senin, 5 November 2012

14) Therapi Farmasi

a) Cefoperazone 2x1 amp(iv)

b) Ranitidin 2x1 amp(iv)

c) Ondancetron 2x1 amp(iv)

d) Pemberian terapi cairan RL

16

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanPemeriksaan

DarahHb

LeukositPVCTrombosit

Pemeriksaan Kimia

Ureum Kreatinin

9,113,70027304.000

601,9

12 - 184.000-10.00037- 48150.000-400.000

20-400,3-1,5

gr/dlmm3

%

mm3

mg/dlmg/dl

A. Pemeriksaan Fisik Pos Operasi

1. Keadaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis GCS : 15 (E : 4, V: 5, M: 6)

Tanda – Tanda Vital TD : 120/80 mmHg

Nadi : 90x/menit

RR : 28x/menit

Suhu : 38,5oC

2. Pemeriksaan Persistem

a. Pernafasan

Pola nafas :Dada - Inspeksi : Pergerakkan dinding dada

simetris.- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, ekspansi dinding

dada simetris.

- Perkusi : Resonan

- Auskultasi : Teratur, vesikuler

b. Cardiovascular

Akral teraba hangat Nadi : Reguler, kuatTekakan venajugularis : Tidak ada CRT : < 3 detik

c. Hematologi

Konjungtiva : anemisd. Persarafan dan penginderaan

GCS : 15 (E : 4, V: 5, M: 6)

17

Tidak terdapat Orientasi waktu, tempat dan orang Pupil : Isokor Refleks mengedip : Ka : + Ki : +Reaksi terhadap cahaya : Ka : + Ki : +Wajah : Simetris

e. Geniti urinarius : Terpasang volley kateter, jumlah urin ± 500 cc

f. Pencernaan

Sklera : Tidak ikterik Mulut : Bersih Mukosa bibir : lembabAbdomen I : Ada luka bekas operasi A : Bising usus 14x/menit P : Nyeri tekan di kuadran kiri atas (daerah luka operasi). P : Timpani

g. Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Keluar keringat banyak

h. Muskuloskeletal

Kemampuan menggerakkan sendi terbatas akibat badan terasa lemas.Kekuatan otot : 5 5

5 5i. Integumen

Warna kulit : Tidak pucat. Turgorkulit : cepat kembali Terdapa edema didaerah kaki kiri dan kanan.

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a) Aspek psikologis

Harga diri : Klien dapat menerima kondisinya saat ini. Peran diri : Klien sudah menjalankan tugas sebagi seorang ibu dengan baik. Ideal diri : Klein ingin cepat sebuh agar cepat melakukan aktivitas sehari-

hari. Gambaran diri : Klien tidak ada masalah dengan keadaannya saat sakit. b) Aspeksosial :

Klien mengatakan hubungan degan orang lain baik.

18

Data penunjang - Pemeriksaan EKG2,2 cm & 1,2 cm & di ginjal kanan dengan ukuran 0,97 cm

- USG : tampak bayangan batu di ginjal kiri berukuran

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hb 8,4 g/dL 12-16

Jumlah Leukosit 16,2 103/mm3 4.00-10.00

Jumlah Trombosit 376 103/mm3 150-450

PVC 24 % 37-48

Penatalaksanaan Medis

Nama obat Dosis Cara pemberian

Fungsi

Cefoperazone sulbactam

2 x1 gr Intra vena Antibiotik

Ranitidin 2 x 1 amp Intra vena Anti emetic-mual muntah

Asam folat 3 x 1 tab Oral Vitamin

Bicnat 3 x 1 tab Oral Menormalkan ureum kreatinin

Tonar 3 x 1 tab Oral Menormalkan ureum kreatinin

Asam Mefenamat 3x1 tab Oral Analgetik

Paracetamo 3 x 1 tab Oral Anti piretik

19

2. Analisa Data Pre-Operasi

No Data EtiologiDiagnosa

keperawatan

1 Subyektif (S) :

1. klien mengatakan

bahwa nyeri pada

bagian abdomen

Obyektif (O) :

1. klien tampak nyeri pada

bagian abdomen

2. Klien tampak meringgis

menahan nyeri saat

melakukan alih posisi

skala nyeri 3 dari skala

nyeri (1-5)

hemodialisa

Pungsi vena arteri

Trauma jaringan

Merangsang pengeluaran

zat istamin, bradikinin,

serotinin, prostaglandin

Merangsang sel saraf cortec serebri

nyeri

Gangguan rasa

nyaman nyeri pada

abdomen

berhubungan dengan

obstruksi akut.

2 Subyektif (S) :

1. Klien mengatakan sering

muntah

Obyektif (O) :

1. Klien tampak lemah

2. Tampak adanya oedem

pada bagian abdomen

3. mukosa bibir kering

4. turgor kulit< 3 detik

Aktivasi RAA+ADH

Peningkatan resorbsi H2O+NO

Peningkatan volume cairan intravaskuler

Oedem

Sirkulasi darah terhambat

Gangguan

keseimbangan

volume cairan

berhubungan

dengan

pembatasancairan.

3 Subyektif (S) :

1. klien mengatakan mual

saat makan.

Mengiritasi mukosa empedu

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

20

Obyektif (O) :

1. klien tidak


makan

2. klien tampak lemas

Aktivasi saraf simpatis

Akumulasi Asam Lambung

Merangsang saraf bebas

anoreksia

Mual, muntah

berhubungan

dengan anoreksia,

mual, muntah.

3. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut.

b. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan

pembatasancairan.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual, muntah.

Analisa Data Post Operasi

No Data Etiologi Masalah

1 DS :Pasien mengatak nyeri di pinggangP : Nyeri terjadi

karena tindakan pembedahan

Q : karakter nyerinya seperti teriris-iris

R : Nyeri pada lokasi yang di bedah (pinggang sebelah kiri)

S : skala 6 (0-10)T : nyeri hilang

timbul selama 5 menit

Nefrolithiasis

Tindakan operasi

Adanyanya luka bekas operasi

Merangsang pelepasan reseptor nyeri (Histamin,Bradikinin,&Prostaglan

din )

Dihantarkan ke substansi gelatinos

Nyeri

21

DO : - Klien tampak

meringis kesakitan.- Klien tampak

mengelus bagian pinggang sebelah kiri yang sakit.

Dihantarkan ke thalamus

Impuls disampaikan ke korteks serebri

Nyeri

2. DS : Pasien mengatakan

tidak mampu

melakukan aktivitas

sehari-hari secara

mandiri.

DO : ADL dibantu

keluarga dan

perawat (mengganti

baju, mengambilkan

minum, menyuapi

makan dll),

konjungtiva anemis,

pasien tampak lemah

HB 8,4 g/dl

Post Operasi

Pengaruh anastesi

Memblock sistem syaraf

Gerakan otot menurun

Kelemahan

Intoleransi aktifitas

Intoleransi

aktifitas

3. DS : Pasien mengatakan

demam

Klien mengatakan

berkeringat dingin.

DO :

TTV :TD 120/80mmHg.

Post OP

Luka insisi

Kerusakan sel

Port dientry

Resiko tinggi

infeksi

22

N : 90x/menit

RR : 28x menit

S : 38 oC

Leukosit 16.200

Keluar keringat banyak

Masuknya kuman

Peradangan

Resti infeksi

Diagnosa Keperawatan Post Operasi 1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi post pembedahan.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka insisi.

23

4. Intervensi Keperawatan Pre Operasi

NO. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan rasa

nyaman: nyeri

berhubungan dengan

obstruksi akut.

Data Subyektif (S):

Klien mengatakan

nyeri dibagian

abdomen kiri

Data Obyektif (O) :

- Obyektif (O) :

- TD : 100/60 mmHg.

- Nadi : 124 x/mnt

- RR: 28 x/mnt

-- Ekspresi wajah

meringis

- Klien tampak

memegang abdomen

yang sakit

Tupan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan 3x24

jam rasa nyeri klien

teratasi

Tupen:

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1 x 24 jam

diharapkan klien

dapat memenuhi

kriteria, yaitu :

1. RR : 18-20x/mnit

2. Klien

menyatakan nyeri

sudah berkurang

3. TD dalam batas

normal

4. Nadi dalam batas

normal

1. Observasi TTV

2. Kaji tingkat nyeri klien

dan bina hubungan

saling percaya terlebih

dahulu

3. Ajarkan teknik relaksasi

dan manajemen nyeri

4. Posisikan klien

senyaman mungkin

(semifowler)

5. Kolaborasi pemberian

terapi:

Cefoperazone

Ranitidin

Ondancentron

1. Mengidentifikasi keadaan

klien dan menentukan

intervensi lebih lanjut

2. Mengidentifikasi tingkat

nyeri klien sehingga dapat

menjadi dasar tindakan

selanjutnya

3. Salah satu cara untuk

mengalihkan perhatian

tidak terfokus pada

nyerinya

4. Meningkatkan ekspansi

paru sehingga O2 yang

masuk maksimal

2. Gangguan

keseimbangan volume

cairan berhubungan

dengan

pembatasancairan.

Tupan : Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

3 x 24 penurunan

curah jantung dapat

1. Pertahankan tirah baring

selama fase akut

2. Kaji dan laporkan

adanya tanda – tanda

penurunan COP, TTV

1. Tirah baring dapat

mengurangi kerja jantung.

2. Kenaikan tekanan darah

dan COP mengindikasikan

adanya peningkatan

24

Subyektif (S):

- Klien mengeluh

lemah, keringat dingin

Obyektif (O) :

- TD : 100/60mmHg

- Nadi : 124 x/menit

- RR: 28x/menit

- Kulit dingin

- Cappilary refill

kurang dari 3 detik

- Haluaran urin: <

normal 500-1000

cc/hari

teratasi.

Tupen: setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

1x24 jam

diharapkan klien

dapat memenuhi

kriteria, yaitu :

1. Klien tidak

tampak lemah.

2. Akral teraba

hangat.

3. Cappilary refill

kurang dari 2

detik.

4. TD, RR, dan nadi

dalam batas

normal

5. JVP dalam batas

normal

6. Haluaran urin

dalam batas

normal

3. Berikan oksigen sesuai

kebutuhan.

4. Auskultasi pernafasan

dan jantung sesuai

indikasi

5. Pertahankan cairan

parenteral dan obat-

obatan sesuai advice.

kontraktilitas jantung.

3. Memenuhi kebutuhan

oksigen dalam tubuh.

4. Bunyi jantung dan suara

nafas tambahan

mengindikasikan keadaan

jantung.

5. Obat-obatan membantu

vasodilatasi pembuluh

darah d jantung.

3 Perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan anoreksia,

mual, muntah.

DS :

Klien mengatakan

Tupan :

Setelah di lakukan

perawatan selama 3

x 24 jam Klien

akan

mengkonsumsi

secara tepat jumlah

1. Awasi konsumsi

makanan atau

minuman

2. Perhatikan adanya

mual dan muntah

1. Mengidentifikasi

kekurangan nutrisi

2. Gejala yang menyertai

akumulasi toksin endogen

yang dapat mengubah atau

menurubkan pemasukkan

25

nafsu makan kadang

saat makan tiba-tiba

mual

DO :

Program diet 1500 kal

Klien makan + ¾ porsi

kebutuhan kalori

atau nutrisi yang di

programkan.

Tupen :

Setelah di lakukan

perawatan selama 3

x 24 jam Klien

akan

mengkonsumsi

secara tepat jumlah

kebutuhan kalori

atau nutrisi yang di

programkan

dengan kriteria :

Peningkatan barat

badan.

1. Turgor kulit

baik,

mengkonsumsi

makanan sesuai

program.

3. Berikan makanan

sedikit tapi sering

4. Tingkatkan kunjungan

oleh orang terdekat

selama makan

5. Berikan perawatan

mulut sering

6. Kolaborasi dengan ahli

gizi dengan pemberian diet

dan memerlukan intervensi

3. Porsi lebih kecil dapat

meningkatkan masukkan

makanan

4. Memberikan pengalihan

dan meningkatkan aspek

sosial

5. Menurunkan

ketidaknyamanan

stomatitis oral dan rasa

yidak di sukai dalam mulut

yang dapat mempengaruhi

pemasukkan makanan

6. Menjaga pola diet klien

26

5. Intervensi Keperawatan Post Operasi

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri berhubungan dengan luka insisi post pembedahan.

Tupan Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam nyeri terkontrol. Tupen Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam nyeri terkontrol dengan kriteria hasil : - Skala nyeri berkurang

(1-3).

- Menunjukkan tidak

adanya tanda-tanda

nyeri fisik dan

perilaku dalam nyeri

(tidak meringis

kesakitan, menangis),

tidak ada keluhan

nyeri, ekspresi wajah

ceria.

1. Monitor tanda – tandavital

2. Lakukan pengkajian ulang

nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi.

3. Observasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

4. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

5. Atur posisi tidur senyaman

mungkin.

1. Perubahan frekuwensi jantung

atau TD menujukkan bahwa

pasien mengalami nyeri,

khususnya bila alasan lain

untuk perubahan tanda vital

talah terlihat

2. Membantu mengevaluasi

berapa berat nyeri yang

dialami pasien dan

kemajuannya pada proses

penyembuhan luka insisi

3. Menilai perkembangan

masalah klien.

4. Lingkungan yang nyaman

memungkinkan terjadinya

penururnan nyeri karena

5. Dengan mengatur posisi klien

nyaman dapat mengurangi

27

6. Ajarkan penggunaan teknik

manajemen nyeri (latihan

napas dalam, imajinasi

visual, aktivitas dipersional)

7. Kolaborasi pemberian

analgetik

stimulus nyeri arena dengan

meningkatkan relaksasi,

menurunkan tegangan otot dan

meningkatkan koping klien

6. Mengalihkan perhatian

terhadap nyeri, meningkatkan

kontrol terhadap nyeri yang

mungkin berlangsung lama

7. Medikasi analgetik membantu

menghilangkan nyeri

berkepanjangan dan membuat

pasien tampak lebih tenang

2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.

Tupan :Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkandapat mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi.Tupen :Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam diharapkandapat

1. TERAPI AKTIVITAS

Intervensi :

a. Kaji tanda dan gejala yang

menunjukan ketidaktoleransian

terhadap aktivitas dan

memerlukan pelaporan

terhadap perawat dan dokter

b. Tingkatkan pelaksanaan ROM

pasif sesuai indikasi

a. Respon pasien terhadap

aktivitas dapat mengkaji

respon terhadap stres aktivitas

b. Penghematan energi

menurunkan penggunaan

energi tubuh

28

mempertahankan mobilitas pada tingkat palingtinggi. Dengan kriteria hasil : - Mempertahankan

posisi fungsional

- Meningkatkan

kekuatan/fungsi yang

sakit dan

mengkompensasi

bagian tubuh

- Menunjukkan teknik

yang memampukan

melakukan aktivitas

c. Buat jadwal latihan aktivitas

secara bertahap untuk pasien

dan berikan periode istirahat

d. Berikan support dan libatkan

keluarga dalam program terapi

e. Berikan berikan reinforcement

untuk pencapaian aktivitas

sesuai program latihan

f. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi

2. PENGELOLAAN ENERGI/

MANAJEMEN ENERGI

Intervensi:

a. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi pilihan-

pilihan aktivitas

b. Rencanakan aktivitas untuk

periode dimana pasien

c. Penghematan energi

menurunkan penggunaan

energi tubuh, menghindari

kerja jantung berlebihan

d. Memotivasi pasien untuk

beraktivitas

e. Menghargai pencapaian

pasien serta lebih

memotivasinya

f. Mengetahui terapi yang tepat

bagi pasien

a. Melibatkan pasien dalam

pemilihan aktivitas yang akan

dilakukannya sendiri

b. Kemajuan aktivitas bertahap

mencegah peningkatan kerja

29

mempunyai energi paling

banyak

c. Bantu dengan aktivitas fisik

teratur

d. Dorong verbalisasi perasaan

keterbatasan

e. Batasi stimulus lingkungan

f. Batasi pengunjung

g. Dorong bedrest

h. Gunakan ROM pasif atau aktif

jantung tiba-tiba

c. Mendorong kemandirian

dalam melakukan aktivitas

d. Mendorong pasien lebih

terbuka dengan perawat

e. Menurunkan kerja

miokardium/konsumsi

oksigen, menurunkan risiko

komplikasi

f. Pembicaraan yang panjang

mempengaruhi kondisi pasien,

pembicaraan tenang bersifat

terapeutik

g. Menurunkan kerja

miokardium/konsumsi

oksigen, menurunkan risiko

komplikasi

h. untuk mengurangi ketegangan

otot

30

3 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka insisi.

Tupan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan masalah resiko infeksi pada klien tidak terjadi dan klien mengalami tanda-tanda penyembuhan luka. TupenSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, diharapkan masalah resiko infeksi pada klien tidak terjadi dan klien mengalami tanda-tanda penyembuhan luka. Dengan kriteria hasil:klien tidak panas dan demam, suhu tubuh dalam batas normal, nilai leukosit normal

1. Pantau perubahan suhu

tubuh klien

2. Observasi luka/ perawatan

luka (ganti balutan)

3. Kolaborasi : pemberian

anti piretik dan antibiotic

1. Mengidentifikasi peningkatan

suhu sebagai salah satu tanda

infeksi

2. untuk meminimalisasi kuman

yang terkumpul di daerah luka

posOP, atau adanya pus pada

luka yang merupakan tanda

infeksi

3. anti piretik : medikasi penurun

panas, antibiotic : medikasi anti

inflamasi

31

6. Implementasi & Evaluasi Keperawatan Pre Operatif Nama Klien : Ny. T No. Rekam Medis: 54109964

NO.

DXTANGGAL JAM

IMPLEMENTASI

KEPERAWATANEVALUASI (SOAP)

PARAF

1. 6 November 2012

9.00

9.30

11.00

11.15

11.45

1 mengobservasi TTV

2 mengkaji skala nyeri yang

di alami klien

3 membantu klien dalam

posisi nyaman

4 menjelaskan nyeri klien

dan penyebabnya nyeri.

5 mengajarkan teknik

relaksasimembantu dalam

mengubah posisi

S :Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5)

O : klien tidak tampak meringis lagi

TTV :130/80, Nadi 75x/ menit,

RR: 24x/ menit, suhu 37oC

A :masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

2. 7 November 2012

08.30

09.00

1 memantau tanda-tanda vital

2 Memonitor dan mencatat

intake atau output cairan

S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah

32

09.15

09.30

10.00

11.30

3 Mengkaji pengeluaran urine

4 Memonitor pola napas

5 Mengukur berat badan

6 Pemberian cairan sesuai

dengan indikasi

O : klien tampak lemah.

TTV :120/80, Nadi 80x/ menit,

RR: 24x/ menit, suhu 36oC

A :masalah belum teratasi.


3. 8

November 2012

07.30

07.45

08.15

08.30

08.45

11.00

1. Awasi konsumsi makanan

atau minuman

2. Perhatikan adanya mual dan

muntah

3. Berikan makanan sedikit tapi

sering

4. Tingkatkan kunjungan oleh

orang terdekat selama makan

5. Berikan perawatan mulut

sering

6. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet

S : klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makannya

O :

klien masih tampak lemah

A : masalah belum teratasi

P :lanjutkan intervensi

33

7. Implementasi dan Evaluasi Post Operasi

Waktu : Rabu 14 November 2012

No. DX jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 11.00 1. Mengkaji nyeri yang

dirasakan pasien, lokasi,

intensitas nyeri, dan

durasi munculnya nyeri

2. memberikan posisi yang

nyaman pada klien agar

bias berbaring dengan

nyaman tanpa nyeri

3. Kolaborasi pemberian :

analgetik peroral ( Asam

mefenamat 3x1) sesudah

makan siang

S: klien mengatakan

sedikit nyaman

setelah perubahan

posisi tetapi masih

sedikit sakit

O: klien masih merasa

takut bergerak karena

masih terasa nyerinya

:

P : nyeri ketika

bergerak berpindah

dan nyeri tekan

Q : terasa seperti di

iris- iris

R : nyeri pada lokasi

yang di operasi,

bagian pinggang kiri

S : skala 6 (0-10)

T : nyeri hilang

timbul setiap 5 menit

A: masalah belum

teratasi

P: pertahankan intervensi

35

2 11.20 1. membantu klien dalam

mobilisasi pasif

2. menganjurkan pasien

untuk beristirahat yang

cukup

3. melibatkan keluarga

dalam memenuhi Adl

pasien

S : pasien mengatakan

dapat makan dan

minum di bantu oleh

keluarga dan perawat

O : aktifitas klien masih di

bantu keluarga

A : Masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi

3 11.57 1. Mengkaji peningkatan

suhu klien

2. Mengobservasi luka

infekai

3. Menganjurkan pasien

banyak minum dan

mengganti baju yag

sedikit lebih tipis/

menyerap keringat

S : klien mengatakan

masih panas

O: Suhu38, 5 C , luka

jika di tekan nyeri ,

tidak teraba panas,

balutan sudah dig anti,

A: masalah belum

teratasi

P : pertahankan

intervensi

Kamis, 15 November 2012

No.Dx jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 08.30 1. Mengkaji nyeri yang

dirasakan pasien,

lokasi, intensitas nyeri,

dan durasi munculnya

nyeri

2. Memberikan posisi

yang nyaman pada

S: klien mengatakan sudah

sedikit nyaman dengan

kepala sedikit

ditinggikan bagian

bantal. Bisa

berpegangan saat

berpindah pada alat

36

klien agar bias

berbaring dengan

nyaman tanpa nyeri


analgetik peroral

( Asam mefenamat

3x1) sesudah makan

siang

4. Observasi TTV

TD : 120/90 mmhg

N : 84 x/menit

S : 36

RR :

bantu yng

disediakan ,tetapi masih

bergerak hati -hati

O: klien sedikit bisa

berbaring dengan posisi

kepala ditinggikan

dengan bantal, dan

masih berhati hati

dengan luka post op

karena nyeri kadang

muncul kalau bterlalu

bergerak sering

P : nyeri ketika

bergerak berpindah

terlalu sering dan nyeri

tekan

Q : terasa seperti di

iris- iris

R : nyeri pada lokasi

yang di operasi, bagian

pinggang kiri

S : skala 5 (0-10)

T : nyeri hilang timbul

setiap 10 menit

A: masalah teratasi

sebagian

P: pertahankan intervensi

2 09.00 1. membantu klien dalam

mobilisasi pasif

2. menganjurkan pasien

untuk beristirahat yang

S : pasien mengatakan

dapat makan dan

minum di bantu oleh

keluarga dan perawat,

37

cukup


dalam memenuhi Adl

pasien

4. membantu mengganti

baju pasien

5. Menganjurkan keluarga

utuk lebih sering

mengganti baju pasien

agar tetap terjaga

kebersihan diri pasien

pasien belum

mengganti baju sejak

post op

O : aktifitas klien masih di

bantu keluarga

A : Masalah belum teratasi


3 10.00 1. Mengkaji peningkatan

suhu klien S : 36oC

2. Mengobservasi luka

infekai

3. Menganjurkan pasien

banyak minum dan

mengganti baju yag

sedikit lebih tipis/

menyerap keringat

4. kolaborasi : mengup

infuse di tangan kanan,

sore hari memasang

icairan infuse di tangan

kiri, pemberian

antibiotic

S : klien tidak panas

O: Suhu 36oC , tubuh tidak

teraba panas, balutan

belum ganti, infus di

pindah ke tangan kanan

(akibat flebitis)

A: masalah teratasi


15 nov 2012

Klien mengalami :

I. Defisit perawatan diri berhubungan dengan KU lemah

DS : klien mengatakan keluarga masih takut mengelap tubuh dari pasien

terlalu sering, lap pun tidak berulang-ulang di usap sekali saja dan tanpa

38

sabun

DO : klien belum ganti baju, bau badan +

II. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual yang

dialami

DS : klien mengatakan masih lemas,rasa mual

DO : konjungtiva anemis, mual setiap kali makan, setiap makanan masuk

terasa mual terus, makanan Cuma habis 5 sendok

3 09.00 1. menganjurkan pasien

makan lebih sering.

2. mengobervasi pola

makan pasien


pasien dalam memenuhi

kebutuhuan nutrisi

pasien

4. kolaborasi pemberian

vitamin asam folat

S : klien mengatakan masih

agak mual kalau makan

lebih dari 3 sendok

terasa mual

O : klien makan masih

sedikit habis 4 -5 makan

A : masalah belum teratasi


Jumat 16 November 2012

No. Dx jam implementasi Evaluasi Paraf

1. 09.00 1. Mengkaji nyeri yang

dirasakan pasien, lokasi,

intensitas nyeri, dan durasi

munculnya nyeri

2. memberikan posisi yang

nyaman pada klien agar

bias berbaring dengan

nyaman tanpa nyeri


S : klien mengatakan tidak

nyeri mulai berkurang,

tidak terlalu terasa seperti

kemarin

O : klien tampak tenang,

bias sedikit bergerak

keaatas atau mau duduk

tapi belum duduk dengan

alat bantu

39

analgetik peroral ( Asam

mefenamat 3x1) sesudah

makan siang

A : masalah teratasi

sebagian

P : lanjutkan dan

pertahankan interfvensi

2. 10.00 1. membantu klien dalam

mobilisasi pasif

2. menganjurkan pasien untuk

beristirahat yang cukup

3. melibatkan keluarga dalam

memenuhi Adl pasien

4. membantu mengganti baju

pasien

5. Menganjurkan keluarga

utuk lebih sering

mengganti baju pasien agar

tetap terjaga kebersihan diri

pasien

S : klien mengatakan sudah

dapat bergerak sedikit

lebih banyak, karena

nyerinya sedikit

berkurang, klien juga

mengatakan nyaman

telah mengganti pakaian

O : klien dapat

menggerakan kakinya

lebih aktif, klien tampak

bersih dan segar

A : Masalah teratasi

sebagian

P : melanjutkan dan

mempertahankan

intervensi

II 11.00 1. menganjurkan pasien

makan lebih sering

2. mengobervasi pola makan

pasien

3. melibatkan keluarga pasien

dalam memenuhi

kebutuhuan nutrisi pasien

4. kolaborasi pemberian

vitamin asam folat

S : klien mengatakan sudak

tidak merasa mual,

makan lebih banyak dari

yang kemarin

O : klien menghabiskan

setengah piring lebih,

A : masalah teratasi


40

askep Kelompopk Resmi

Documents

Transcript of askep Kelompopk Resmi