STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURATSTASE KEPERAWATAN GAWAT DARURATASUHAN KEPERAWATAN PADA An. IDENGAN CIDERA KEPALA DI RUANG ICU RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTOOleh :CAHYO ISMAWATI SULISTYORINI S.KepPROGRAM PROFESI NERSJURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2009ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATANDI RUANG ICU RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJOPURWOKERTONama Mahasiswa: Cahyo Ismawati Sulistyorini, S.KepNIM: N1A005075Tempat Praktek: Ruang ICUPENGKAJIANPengkajian dilakukan pada hari Senin, 27 Juli 2009 pukul 14.00 WIB di Ruang ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto oleh Joko Tri Suharsono.Identitas DataIdentitas KlienNama: An. IUmur: 13 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: SLTPPekerjaan: -Suku/Bangsa: Jawa/IndonesiaAgama: IslamAlamat/no telepon: Pucung Kidul RT 08/09 KroyaDiagnosa Medis: CKS Post Op. Craniotomy a/i EDHNo CM: 073043Tanggal masuk: 25 Juli 2009 pukul 13.52 WIBIdentitas Penanggung JawabNama: Tn. KUmur: 39Suku bangsa: Jawa/IndonesiaPendidikan: -Pekerjaan: wiraswastaAlamat/no telepon: Pucung Kidul RT 08/09 KroyaHub. dengan klien: AyahPengkajian WawancaraKeluhan UtamaKondisi pasien secara umum: Sopor.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dari rujukan RS Siaga Medika post kecelakaan terjatuh dari pohon kelapa setinggi 3meter pada tanggal 24 Juli 2009 pukul 16.00 WIB, sampai IGD kesadaran belum penuh dan sempat muntah. Terdapat hematom di daerah belakang kepala (occipital) sebesar 3 cm. Riwayat Penyakit DahuluKeluarga Pasien mengatakan, pasien dari dulu jarang sekali sakit paling hanya sakit pusing, batuk dan pilek biasa.Riwayat Penyakit KeluargaDi dalam keluarga pasien, tidak ada yang sakit sampai mondok dirumah sakit hingga beberapa hari. Keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan.Riwayat PekerjaanPasien adalah seorang siswa SLTP.Riwayat GeografiPasien beserta keluarga tinggal di daerah pedesaan yang mayoritas penduduknya bekerja sebagai petani, pedagang dan wiraswasta.Riwayat AlergiKeluarga pasien mengatakan ia tidak pernah mengalami alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu/udara, bahan atau benda logam lainnya.Riwayat SosialPasien selama perawatan tetap diam, paling mengikuti apa yang dilakukan perawat dan tim medis lainnya. Hubungan dengan perawat atau tim medis yang lain terjalin baik.Kebiasaan MerokokKeluarga pasien mengatakan pasien bukan seorang perokok.Pemeriksaan FisikKeadaan umum: LemahSistem Tubuh :Breath (Pernafasan)Tidak ada retraksi dinding dadaBentuk dada simetrisTidak ada nafas cuping hidungSuara nafas :vesikuler di semua lapang paruSuara/hembusan nafas dari hidung (+)Terpasang endotrakheal 10 liter/menitRR = 17 x/menitSaturasi O2 : 100%Blood (Kardiovaskuler)Tekanan Darah : 135/82mmHgHR = 135 x/menitBrain (Persyarafan)Kesadaran : SoporGCS : E1M2VETTerdapat luka bekas operasi craniotomy di daerah kepalaAda kejangReflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)Bladder (Perkemihan)Terpasang DC ProduktifJumlah cairan 500 cc/24 jamBowel (Pencernaan) Terpasang NGTBising usus (+) 23 x/menitBAB 1x/hari konsistensi lembekMual (-)Muntah () Ascites () Hepatomegali ()Mukosa bibir kering Bone (Muskuloskeletal)Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi kiposis, lordosis maupun skoliosisTurgor kulit baikAkral hangatTerpasang IVFD NaCl 500 ml pada tangan kananTerpasang IVFD RL 500 ml pada kakiTerpasang syring pump dobutamin 10 mq/kg BB/menitSosialSelama dirawat di ruang ICU hubungan pasien dengan perawat, dokter maupun tenaga yang lain terjalin dengan baik.SpiritualPasien beragama Islam.Hasil Uji DiagnosisRadiologi : Dilakukan pemeriksaan CT Scan pada tanggal 26 Juli 2009, terlihat adanya perdarahan di daerah epiduralLaboratoriumTanggalPemeriksaanHasilNilai Normal 28-07-2009Elektrolit :Natrium Kalium KloridaKalsiumHbLeukosit140 mmol/l3,7 mmol/l110 mmol/l8,5 mg/dl10.1 g/dl14.800/UI137-145 mmol/l3,5-5,1 mmol/l98-107 mmol/l8,6-10,4 mg/dlL 14-18 g/dl5.000-10.000/UI28-07-2009AGD:PHPO2PCO2HCO3total CO2 plasmaBase excess (BEB)HCO3 standarO2 saturasi7,41392,443,327,328,53,327,499,87,35-7,4583-10835-4521-2821-30-2-(+3)21-2895-98Program TerapiTanggalTherapi Dosis 27-07-200928-07-200929-07-200930-07-2009CeftriaxonRanitidinBrainactVit CVit KKaltrofen suppDitranexMersibionDycinoneManitolCeftriaxonRanitidinBrainactVit CVit KKaltrofen suppDitranexMersibionDycinoneManitolCeftriaxonRanitidinBrainactVit CVit KKaltrofen suppDitranexMersibionDycinoneManitoCeftriaxonRanitidinBrainactVit CKaltrofen suppMersibionManito Dobutamin1x2 gr2x1 Amp2x1 Amp2x200 mg2x1 Amp3x12x500mg2x500mg2x250mg4x75cc1x2 gr2x1 Amp2x1 Amp2x200 mg2x1 Amp3x12x500mg2x500mg2x250mg4x75cc1x2 gr2x1 Amp2x1 Amp2x200 mg2x1 Amp3x12x500mg2x500mg2x250mg4x75cc1x2 gr2x1 Amp2x1 Amp2x200 mg3x12x500mg4x75cc10 mq/kg BB/menitANALISA DATANo DataMasalahEtiologi1.DS : -DO :Hemoglobin 10.1 g/dlTD : 135/82mmHgHR = 135 x/menit- RR = 17 x/menitPerfusi jaringan serebral tidak efektifPerdarahan diotak (Penurunan konsentrasi Hb dalam darah)2.DS : -DO :Kejang selama 5menitTD : 135/82mmHgHR = 135 x/menit- RR = 17 x/menitResiko cedera perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejang3.DS : -DO :Leukosit 14.800/UITerpasang endotrakheal 10 liter/menitTerpasang DC ProduktifTerpasang NGTTerdapat luka bekas operasi craniotomy di daerah kepalaTerpasang syring pump dobutamin 10 mq/kg BB/menitTerpasang IVFD NaCl 500 ml pada tangan kananTerpasang IVFD RL 500 ml pada kakiResiko Infeksiprosedur invasifPRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATANPerfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan perdarahan diotak (Penurunan konsentrasi Hb dalam darah).Resiko cedera b/d perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejangResiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.RENCANA KEPERAWATANNo.Diagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasional1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan perdarahan diotak (Penurunan konsentrasi Hb dalam darah).NOC :Perfusi jaringan serebral :Status sirkulasi, dgn indikator : TD sistol dan siastolik dlm rentang yg diharapkanStatus neurologis, dgn indikator :Fungsi neurologis : kesadaran, sentral motor kontrol, kranial sensori/fungsi motorik, sensori spinal/fungsi motorik, otonomKomunikasi, ukuran pupilPola pergerakan mata, pola pernafasanVital sign pada batas normalPola istirahat-tidurTidak didapatkan kejang/sakit kepalaSkala :1 = Ekstrem2 = Berat3 = Sedang4 = Ringan5 = Tidak ada gangguanSerebral :Pengkajian :Kaji dan pantau TTVKaji ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupilKaji adanya diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatanKaji adanya sakit kepala, tingkat kesadaran dan orientasiKaji refleks kornea, batuk dan muntahPenatalaksanaan sensasi perifer :Pantau adanya parestesi (mati rasa, kesemutan)Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaranAktivitas kolaboratif :Pertahankan parameter hemodinamik (misalnya tekanan arteri sistemik) dlm rentang yg diharapkanBerikan obat-obatan utk meningkatkan volume intravaskuler sesuai permintaanTinggikan bagian kepala tempat tidur 0 sampai 45 derajat, bergantung pd kondisi pasien dan permintaan medis- Mengetahui kondisi pasien-Mengetahui reaksi pupil-Mengetahui kelainan nervus optikus-Mengetahui tingkat kesadaran-Agar tidak terjadi syok hipovolemik-Memantau kondisi sistemik-Menurunkan tekanan intra kranial2.Resiko cedera b.d perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejangSetelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien terhindar dari cedera, dengan kriteria hasil:Neurological status:Tidak ada kejang (3)Kontrol resiko:faktor lingkungan yang beresiko terpantau (3)Symptom control:Tanda dan gejala, sumber serta onset nya dapat teridentifikasi (3) Environmental management safety:Identifikasi keamanan yang di butuhkan klien baik fisik/kognitif Modifikasi lingkungan Gunakan pelindung agar lidah tidak tergigitNaikkan side rile untuk menghindari jatuhMengetahui kebutuhan klienLingkungan menjadi aman dan nyamanLidah tidak tergigitMenghindari resiko jatuh3.Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasive.NOC :Pasien akan menunjukkan pengendalian resiko infeksi pada skala sbb :1 = Tidak pernah2 = Jarang3 = Kadang-kadang 4 = Sering 5 = Konsistenyang dibuktikan dengan indikator :NoIndikator1.Menggambarkan faktor yg menunjang penularan infeksi2.Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaan3.Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi4.Menunjukkan perilaku hidup sehat5.Melaporkan tanda/gejala infeksiInfection control Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut jantung, lekosit)Kaji faktor yang meningkatkan resiko infeksiBatasi pengunjung, anjurkan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasienJelaskan pada keluarga tanda dan gejala infeksiBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi faktor di lingkungan mereka, gaya hidup dan praktek kesehatan yang meningkatkan resiko infeksiLindungi pasien terhadap kontaminasi silangBersihkan lingkungan pasien dengan benarPertahankan teknik isolasiLakukan perawatan prosedur invasif dengan teknik aseptikBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikroba untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatTingkatkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perluUntuk megetahui terjadinya infeksi sehingga segera ditanganiUntuk mengatasi penyebab infeksi dengan lebih tepatMencegah kontaminasi silangAgar keluarga dapat segera melapor ke perawat bila terjadi tanda infeksigar keluarga dapat membenahi lingkungan yang meningkatkan resiko infeksiUntuk mencegah resiko infeksi lebih jauhLingkungan yang bersih mengurangi kuman berkembang biakMencegah infeksi silangMencegah masuknya kuman ke dalam tubuh pasienMeminimalisasikan paparan lingkungan (tubuh) yang tidak bersih terhadap daerah lukaMencegah terjadinya infeksiPeningkatan tanda-tanda vital dapat mengindikasikan infeksiIMPLEMENTASIHari/tanggalJamDxImplementasiResponParafSenin, 27-7-0914.0014.10.14.1514.252,31,2,311Mencuci tangan sebelum bertemu dengan pasienMemonitor keadaan umum pasienMelakukan alih baringMengidentifikasi keamanan yang di butuhkan klien baik fisik/kognitif Memodifikasi lingkungan Menggunakan pelindung agar lidah tidak tergigit ketika kejangMenaikkan side rile untuk menghindari jatuhMemonitor tanda-tanda vital dan status hemodinamika setiap jamMencatat adanya fluktuasi tekanan darahMemonitor kualitas dari nadi dan saturasi O2Memonitor frekuensi dan irama pernapasanMemonitor suara paruMelakukan suction pada ET dan sekitar mulutMemberikan oksigen 10 liter/menitMelakukan suction pada ET dan sekitar mulutManajemen lingkungan dengan memberikan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan gangguan dan stressorMemonitor sianosis periferMencuci tangan sesudah bertemu dengan pasienKU lemah, GCS : E1 M2VETTD =135/82 mmHg, MAP 108 mmHgHR = 82 x/menitSpO2 = 100%RR = 16 x/menitSuara paru:vesikulerPasien merasa nyamanMulut bersih dan tidak terdapat secret pada daerah di sekitar ETSuhu 37,4 0C, tidak terdapat sianosis, tidak terdapat kemerahan pada kulit dan tidak terdapat tromboplebitisSelama kejang amanSelasa, 28-7-0908.0008.3009.0010.0011.0012.0011,31,31,31,31Mencuci tangan sebelum bertemu dengan pasienMemberikan injeksi cefriaxon 1x2g dan kaltrofen suppMemonitor keadaan umum pasienMemandikan pasienMemonitor tanda-tanda vital dan status hemodinamika setiap jamMencatat adanya fluktuasi tekanan darahMemonitor kualitas dari nadi dan saturasi O2Memonitor frekuensi dan irama pernapasanMemonitor suara paruMelakukan suction pada daerah sekitar mulutMemberikan oksigen 10 liter/menitMemonitor adanya tromboplebitisMemberikan injeksi sesuai therapy : Vit C 2x200mg, Ditranex 2x500mg, vit K 2x 1 ampul, Brain act 2x1 ampul, Dicynone 2x250mgMengukur urin outputMelakukan suction pada daerah sekitar mulutManajemen lingkungan dengan memberikan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan gangguan dan stressorMemonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMemonitor sianosis periferMencuci tangan sesudah bertemu dengan pasienMemberikan manitol 4x75ccTangan bersih Injeksi cefriaxon 1x2g masuk, kaltrofen supp masukKU lemah, GCS : E1 M1VTTD =108/62 mmHg, MAP 76 mmHgHR = 82 x/menitSpO2 = 100%RR = 16 x/menitMulut bersih dan tidak terdapat secret pada daerah di sekitar mulutPasien merasa nyamanInjeksi: Vit C 2x200mg, Ditranex 2x500mg, vit K 2x 1 ampul, Brain act 2x1 ampul, Dicynone 2x250mg masuk melalui ivUrin output 800 ccMulut bersih dan tidak terdapat secret pada daerah di sekitar ETSuhu 38 0C, tidak terdapat sianosis, tidak terdapat kemerahan pada kulit dan tidak terdapat tromboplebitisManitol 75cc masukRabu, 29-7-0914.3015.0016.0018.0019.0031,31,33111Mencuci tangan sebelum bertemu dengan pasienMemonitor keadaan umum pasienMemonitor tanda-tanda vital dan status hemodinamika setiap jamMencatat adanya fluktuasi tekanan darahMemonitor kualitas dari nadi dan saturasi O2Memonitor frekuensi dan irama pernapasanMemonitor suara paruMelakukan suction pada daerah sekitar mulutMemberikan oksigen 10 liter/menitMemonitor adanya tromboplebitisMemberikan injeksi Mersibion 1x500mg, memberikan kaltrofen suppMemberikan manitol 75cc Mengukur urin outputMelakukan suction pada daerah sekitar mulutManajemen lingkungan dengan memberikan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan gangguan dan stressorMemonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitTangan bersih KU lemah, GCS : E1 M1VTTD =118/78 mmHg, MAP 87 mmHgHR = 144 x/menitSpO2 = 84%RR = 30 x/menitMulut bersih dan tidak terdapat secret pada daerah di sekitar mulutTidak terjadi tromboplebitisPasien merasa nyamanInjeksi: Mersibion 1x500mg masuk melalui iv kaltrofen supp masukUrin output 500 ccMulut bersih dan tidak terdapat secret pada daerah di sekitar mulutSuhu 38,6 0C, tidak terdapat sianosis, tidak terdapat kemerahan pada kulit EVALUASIHari/TanggalDiagnosaSOAPSenin, 13-7-091S : -O : TD =132/66 mmHgHR = 83 x/menitRR = 23 x/menitSpO2 = 100%Therapy : masukA : IndikatorHasilAwalTujuan12345Tekanan darah sistolik dan diastolik dan rata-rata dalam rentang yang di harapkan55P : Lanjutkan intervensiPerfusi cerebral2S : -O : - Selama kejang tidak jatuh dan lidah tidak tergigitTD =132/66 mmHgHR = 83 x/menitSuhu = 37,4 0CA :IndikatorHasilAwalTujuan12345Tidak ada kejang 32faktor lingkungan yang beresiko terpantau 33Tanda dan gejala, sumber serta onset nya dapat teridentifikasi 32P : Lanjutkan intervensiEnvironmental management safety3S : -O : TD =132/66 mmHgHR = 83 x/menitSuhu = 37,4 0CMakanan masuk 150 ccUrin output 500 ccTidak terdapat phlebitis dan tanda-tanda infeksiA :IndikatorHasilAwalTujuan12345Tidak terdapat tanda-tanda infeksi55P : Lanjutkan intervensiControl infeksiHari/TanggalDiagnosaSOAPSelasa, 14-7-091S : -O : TD =115/72 mmHgHR = 96 x/menitRR = 18 x/menitSpO2 = 97 %A : IndikatorHasilAwalTujuan12345Tekanan darah sistolik dan diastolik dan rata-rata dalam rentang yang di harapkan55P : Lanjutkan intervensiPerfusi cerebral3S : -O : TD =115/72 mmHgHR = 96 x/menitRR = 18 x/menitSuhu = 380CUrin output 800 ccTidak terdapat phlebitis dan tanda-tanda infeksiA :IndikatorHasilAwalTujuan12345Tidak terdapat tanda-tanda infeksi55P : Lanjutkan intervensiControl infeksiHari/TanggalDiagnosaSOAPRabu, 15-7-091S : -O : TD =118/78 mmHgHR = 144 x/menitRR = 30 x/menitSpO2 = 100 %A : IndikatorHasilAwalTujuan12345Tekanan darah sistolik dan diastolik dan rata-rata dalam rentang yang di harapkan55P : Lanjutkan intervensiPerfusi cerebral3S : -O : TD =118/78 mmHgHR = 144 x/menitRR = 30 x/menitSuhu = 37,90CUrin output 800 ccTidak terdapat phlebitis dan tanda-tanda infeksiA :IndikatorHasilAwalTujuan12345Tidak terdapat tanda-tanda infeksi55P : Lanjutkan intervensiControl infeksi