PRAKTEK KLINIK PROFESI UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

PSIK – FK UNAIR SURABAYA

LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA: NI WAYAN DEWI TARINI TEMPAT PRAKTEK: RB IINIM : 019930093 B TANGGAL : 8-12 April 2002

TOPIK : ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN POST PARTUM (MASA NIFAS)

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar(Dikaitkan Dengan Patofisiologi, Insiden dan Prognosis Penyakit)

1. PENGERTIAN:Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Kejadian yang terpenting dalam nifas adalah involusi dan laktasi.

2. PATOFISIOLOGI:

Post partum/masa nifas/puerperium

Aspek fisiologis Aspek psikososial

Tanda vital Sist.kardiovaskuler Sist.endokrin Sist.urinaria Kelahiran bayi

Sist.pencernaan Sist.muskuloskletal Reproduksi Perubahan dalam keluarga

Adaptasi Tidak beradaptasiSuhu meningkat Sensasi eks.bawahBreast engorgement Tromboplebitis Edema Resiko ggn.proses parenting

Nyeri Ggn. Pemenuhan ADL DiuresisResiko gangguan proses laktasi UrgensiResiko infeksi puerperalis Urinary frekuency Nafsu makan Meningkat Prod. Hormon turun. Penurunan tonus abdomen Prolaktin meningkat Ggn. Eleminasi BAK Prod. ASI Resiko konstipasi Resiko ggn. Proses parenting

Bradikardia Involusi uteriTakikardia involusi daerah impalntasi plasenta

CerviksInstability vasomotor Perubahan pd. vagina

Kencang pd clitoris dan labiaDiaporesis/menggigil Luka perineum

Pengeluaran kolostrum.Gangguan rasa nyamanResiko infeksi puerperalis

Ggn.rasa nyaman(nyeri) Resiko ggn proses laktasi

Pemeriksaan Diagnostik Hasil:1. Kondisi uterus: palpasi fundus,

kontraksi, TFU.2. Jumlah perdarahan: inspeksi perineum,

laserasi, hematoma.3. Pengeluaran lochea.4. Kandung kemih: distensi bladder.5. Tanda-tanda vital: Suhu 1 jam pertama

setelah partus, TD dan Nadi terhadap penyimpangan cardiovaskuler.

Kontraksi miometrium, tingkat involusi uteri.

Bentuk insisi, edema.

Rubra, serosa dan alba.Hematuri, proteinuria, acetonuria.24 jam pertama 380C.Kompensasi kardiovaskuler TD sistolik menurun 20 mmHg.Bradikardi: 50-70 x/mnt.

Diagnosa Keperawatan:1. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis;

keringat berlebihan.2. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.3. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak

seimbang; trauma persalinan.4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri;

hemoroid; pembengkakan payudara.5. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.6. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.7. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum.

RENCANA KEPERAWATANDiagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.

Pasien dapat mendemostrasikan status cairan membaik.Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, haluaran urine di atas 30 ml/jam, kulit kenyal/turgor kulit baik.

Pantau:- Tanda-tanda vital setiap 4 jam.- Warna urine.- Berat badan setiap hari.- Status umum setiap 8 jam.

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.Konsultasi dokter bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.Pantau: cairan masuk dan cairan keluar setiap 8 jam.

Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan.

Mencegah pasien jatuh ke dalam kondisi kelebihan cairan yang beresiko terjadinya oedem paru.Mengidentifikasi keseimbangan cairan pasien secara adekuat dan teratur.

Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.

Pola eleminasi (BAK) pasien teratur.Kriteria hasil: eleminasi BAK lancar, disuria tidak ada, bladder kosong, keluhan kencing tidak ada.

Kaji haluaran urine, keluhan serta keteraturan pola berkemih.Anjurkan pasien melakukan ambulasi dini.

Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur.

Anjurkan pasien untuk minum 2500-3000 ml/24 jam.Kolaborasi untuk melakukan kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih.

Mengidentifikasi penyimpangan dalam pola berkemih pasien.

Ambulasi dini memberikan rangsangan untuk pengeluaran urine dan pengosongan bladder.Membasahi bladder dengan air hangat dapat mengurangi ketegangan akibat adanya luka pada bladder.Menerapkan pola berkemih secara teratur akan melatih pengosongan bladder secara teratur.Minum banyak mempercepat filtrasi pada glomerolus dan mempercepat pengeluaran urine.Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine untuk mencegah stasis urine.

Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.

Pola eleminasi (BAB) teratur.Kriteria hasil: pola eleminasi teratur, feses lunak dan warna khas feses, bau khas feses, tidak ada kesulitan BAB, tidak ada feses bercampur darah dan lendir, konstipasi tidak ada.

Kaji pola BAB, kesulitan BAB, warna, bau, konsistensi dan jumlah.Anjurkan ambulasi dini.

Anjurkan pasien untuk minum banyak 2500-3000 ml/24 jam.

Kaji bising usus setiap 8 jam.Pantau berat badan setiap hari.Anjurkan pasien makan banyak serat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran hijau.

Mengidentifikasi penyimpangan serta kemajuan dalam pola eleminasi (BAB).Ambulasi dini merangsang pengosongan rektum secara lebih cepat.Cairan dalam jumlah cukup mencegah terjadinya penyerapan cairan dalam rektum yang dapat menyebabkan feses menjadi keras.Bising usus mengidentifikasikan pencernaan dalam kondisi baik.Mengidentifiakis adanya penurunan BB secara dini.Meningkatkan pengosongan feses dalam rektum.

Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan.

ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara adekuat.

Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt

Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh

Kriteria hasil:- Menunjukkan

peningkatan dalam beraktifitas.- Kelemahan dan

kelelahan berkurang.- Kebutuhan ADL terpenuhi

secara mandiri atau dengan bantuan.

- frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas normal.

- kulit hangat, merah muda dan kering

di atas frek nadi istirahat, catat peningaktan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan.

Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat.

Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri.

Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawatan diri.

Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasien.

Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.

kelebihan kerja jnatung.

Menurunkan kerja miokard/komsumsi oksigen , menurunkan resiko komplikasi.

Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.

Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.

Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.

Pasien mendemonstrasikan tidak adanya nyeri.Kriteria hasil: vital sign dalam batas normal, pasien menunjukkan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol, payudara lembek, tidak ada bendungan ASI.

Kaji tingkat nyeri pasien.

Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.

Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.

Jelaskan pada ibu tetang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

Kolaborasi dokter tentang pemberian analgesik bial nyeri skala 7 ke atas.

Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.

Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri.

Mengurangi ketegangan pada luka perineum.

Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.

Mencegah infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum.

Mengurangi intensitas nyeri denagn menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.

Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.

Infeksi tidak terjadi.Kriteria hasil: tanda infeksi tidak ada, luka episiotomi kering dan bersih, takut berkemih dan BAB

Pantau: vital sign, tanda infeksi. Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.

Mengidentifikasi kelainan pengeluaran lochea secara dini.

tidak ada. Kaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah.

Kaji luka perineum, keadaan jahitan.

Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar dan mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea banyak.

Pertahnakan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi).

Keadaan luka perineum berdekatan dengan daerah basah mengakibatkan kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi.

Mencegah infeksi secara dini.

Mencegah kontaminasi silang terhadap infeksi.

Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.

Gangguan proses parenting tidak ada.Kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menyusui).

Beri kesempatan ibu untuk melakuakn perawatan bayi secara mandiri.

Libatkan suami dalam perawatan bayi.

Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur.

Motivasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP.

Lakukan rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada ibu atau bayi.

Meningkatkan kemandirian ibu dalam perawatan bayi.

Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih ibu dengan bayi.

Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi.

Mneingkatkan produksi ASI.

Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.

BUKU ACUAN:

1. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1994), Obstetri Patologi, Bagian Obstetri

dan Ginekologi FK Unpad, Bandung.

2. Hacker Moore (1999), Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.

3. Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo, Jakarta.

4. Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana

Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian

Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

ANALISA DATA

No D A T A Etiologi Masalah Paraf1. S: Pasien mengatakan luka jahitan pada

kemaluan terasa sakit bila duduk dan bergerak. Pasien juga mengatakan sakit dirasa bila cebok setelah berkemih dan buang air besar. Pasien mengatakan jahitan terasa tegang. Ibu mengatakan payudara terasa bengkak dan nyeri, ASI tidak mau keluar dengan lancar.

O: Pasien meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt.

Peregangan perineum, luka

episiotomi, involusi uteri,

pembengkakan payudara.

Nyeri.

2. S: --O: Luka perineoterapi masih basah, tanda

infeksi tidak ada, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah posisi, S: 37,20C.

Trauma jalan lahir; perineoterapi.

Resiko infeksi.

3. S: Pasien banyak bertanya tentang perawatan bayinya, pasien mengatakan belum pernah sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan yang pertama kali.

O: Pasien terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan, menyusui bayi), Ibu primipara, usia 21 tahun, ASI keluar belum lancar, bayi sering menangis karena kecukupan ASI kurang terpenuhi.

Kurangnya pengetahuan tentang cara

merawat bayi.

Resiko gangguan proses parenting.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d Peregangan perineum, luka episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara.Data penunjang:S: Pasien mengatakan luka jahitan pada kemaluan terasa sakit bila duduk dan bergerak.

Pasien juga mengatakan sakit dirasa bila cebok setelah berkemih dan buang air besar. Pasien mengatakan jahitan terasa tegang. Ibu mengatakan payudara terasa bengkak dan nyeri, ASI tidak mau keluar dengan lancar.

O: Pasien meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt.

2. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir; perineoterapi.Data penunjang:S: --O: Luka perineoterapi masih basah, tanda infeksi tidak ada, pasien post partum hari I, riwayat

persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah posisi, S: 37,20C.3. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.

Data penunjang:S: Pasien banyak bertanya tentang perawatan bayinya, pasien mengatakan belum pernah

sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan yang pertama kali.

O: Pasien terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan, menyusui bayi), Ibu primipara, usia 21 tahun, ASI keluar belum lancar, bayi sering menangis karena kecukupan ASI kurang terpenuhi.

RENCANA INTERVENSI, RASIONAL DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan Implementasi Keperawatan ParafTujuan dan Kriteria

HasilRencana Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

1. Nyeri b/d Peregangan perineum, luka episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara.

Pasien menunjukkan tidak adanya nyeri.Kriteria hasil: vital sign dalam batas normal (TD: 110-120/70-80 mmHg, N: 70-90 x/mnt), pasien menunjukkan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol, payudara lembek, tidak ada bendungan ASI.

Kaji tingkat nyeri pasien.

Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.

Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.

Jelaskan pada ibu tentang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

Delegatif dokter tentang pemberian analgesik Mef. Acid 3x500 mg.

Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.

Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri.

Mengurangi ketegangan pada luka perineum.

Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.

Mencegah infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum.

Mengurangi intensitas nyeri denagn menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.

2. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir; perineoterapi

Infeksi tidak terjadi.Kriteria hasil: tanda infeksi tidak ada, luka episiotomi kering dan bersih, vital sign dalam batas normal (S: 36-370C, N: 70-90 x/mnt).

Pantau: vital sign, tanda infeksi.

Kaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah.

Kaji luka perineum, keadaan jahitan.

Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar dan mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea banyak.

Pertahnakan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi).

Delegatif pemberian antibiotika Amoxicillin 3x500 mg.

Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.

Mengidentifikasi kelainan pengeluaran lochea secara dini.

Keadaan luka perineum berdekatan dengan daerah basah mengakibatkan kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi.

Mencegah infeksi secara dini.

Mencegah kontaminasi silang terhadap infeksi.

Antibiotika mampu membunuh kuman penyebab infeksi.

3. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.

Gangguan proses parenting tidak ada.Kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menggendong, menyusui), bayi tidak menangis, ASI keluar dengan lancar.

Beri kesempatan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri.

Libatkan suami dalam perawatan bayi.

Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur.

Motivasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP.

Lakukan rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada ibu atau bayi.

Meningkatkan kemandirian ibu dalam perawatan bayi.

Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih ibu dengan bayi.

Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi.

Mneingkatkan produksi ASI.

Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Perkembangan1. Nyeri b/d Peregangan perineum,

luka episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara.Data penunjang:S: Pasien mengatakan luka jahitan

pada kemaluan terasa sakit bila duduk dan bergerak. Pasien juga mengatakan sakit dirasa bila cebok setelah berkemih dan buang air besar. Pasien mengatakan jahitan terasa tegang. Ibu mengatakan payudara terasa bengkak dan nyeri, ASI tidak mau keluar dengan lancar.

O: Pasien meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt.

2. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir; perineoterapi.Data penunjang:S: --O: Luka perineoterapi masih basah,

tanda infeksi tidak ada, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah posisi, S: 37,20C.

3. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.Data penunjang:S: Pasien banyak bertanya tentang

perawatan bayinya, pasien mengatakan belum pernah sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan yang pertama kali.

O: Pasien terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan, menyusui bayi), Ibu primipara, usia 21 tahun, ASI keluar belum lancar, bayi sering menangis karena kecukupan ASI kurang terpenuhi.

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PASIEN NY. E.K DENGAN POST PARTUM HARI I,

DI RUANG BERSALIN II, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL 08 – 09 APRIL 2002

( Disusun Sebagai Bahan Laporan Praktek Profesi Keperawatan Unit Maternitas)

Oleh:NI WAYAN DEWI TARINI

NIM. 019930093 B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS DENGAN JUDUL:

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PASIEN NY. E.K DENGAN POST PARTUM HARI I,

DI RUANG BERSALIN II, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL 08 – 09 APRIL 2002

Disahkan Sebagai Laporan KasusPraktek Keperawatan Tahap Profesi

Di Ruang Bersalin II, Tanggal 12 April 2002

Pembimbing Akademik, Pembimbing Ruangan,

(............................................) (..........................................)