ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN HIDRONEFROSIS DI

RUANG LANGLANGBUANA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SARTIKA ASIH BANDUNG

I. PENGKAJIAN

Ruang : Langlang Buana, RS. Bhayangkara Sartika Asih, Bandung

Diagnosa : Hidronefrosis

Tanggal Pengkajian : 6 November 2012

I. Laporan Kasus

A. Biodata

1. Identitas Klien

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Suku / bangsa

Tanggal Masuk

Tanggal Pengkajian

No. Rekam medis

Diagnosa Medis

Alamat

: Ny. T

: 52 Tahun

: Perempuan

: Islam

: SLTP

: Ibu Rumah tangga

: Sudah Menikah

: Sunda / Indonesia

: 01-11-2012

: 06-11-2012 Pukul 08.00 Wib

: 54109964

: Hidronefrosis

: Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu,

banjaran, bandung

2. Identitas Penanggung jawab

Nama

Hub. Dengan Klien

Alamat

: Ny. R

: Anak

: Jalan kebun bibit no 126

1

B. Riwayat Kesehatan

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : TD : 140/90 mmHg R : 20 x/m

N : 80 x/m S : 36,80 C

1. Keluhan utama :

Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian perut

yang hebat dan punggung belakang

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal, dan

dulu pernah di lakukan operasi batu ginjal

3. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah masuk Rumah

Sakit dengan gejala yang sama dan pernah dilakukan penganngkatan baju

ginjal.

C. Pola aktivitas sehari-hari(ADL)

No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit

Dirumah sakit/saat sakit

1. Pola Nutrisi

A. Makan

Frekuensi Makan

Jenis makanan

Keluhan

B. Minum

Jenis

Jumlah

Keluhan

2x/hari, hanya menghabiskan ¼ porsi makan

Nasi, sayur, lauk pauk

Makan tidak nafsu

Air putih¸teh

6-8 gelas (1500cc)

3x/hari

Nasi, sayur,lauk pauk

Makan habis 1/4

Air putih, teh

6-8 gelas (1500cc)

2

2. Pola eliminasi

a. Bab

Frekuensi

Warna

Konsistensi

keluhan

b. Bak

Frekuensi

Warna

Bau

Keluhan

1-2x/hari

Kuning

Lembek berbentuk

2-3x/hari

Kuning

amoniak

Bab 2x

Kuning kecoklatan

Lembek berbentuk

2-3x/hari

Kuning

amoniak

3. Pola tidur

a. Siang

Lama tidur

Kualitas

Keluhan

b. Malam

Lama tidur

Kualitas

Keluhan

c. Kebiasaan

konsumsi obat

2-3 jam

nyenyak

8 jam

Nyenyak

tidak

2-3 jam

Nyenyak

8 jam

Nyenyak

tidak

4. Personal hygiene

a. Mandi

Frekuensi

b. Oral hygiene

Frekuensi

Waktu

c. Cuci rambut

2x/hari

2x/hari

Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur

1x/hari

1x/hari

Pagi hari

3

frekuensi 3x/seminggu

-

5. Aktivitas Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut

Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri

D. Pemeriksaan Fisik

1. Head to toe

I. Kepala

Kepala berbentuk simetris, tidak terdapat lesi, masa dan benjolan.

Rambut berwarna hitam, beruban, distribusi merata, tidak berketombe,

kulit kepala bersih.

II. Leher

Leher berbentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan

masa, tidak ada pembegkakan tyroid, reflek menelan baik, tidak ada lesi

dan benjolan.

III. Mata

Kelopak mata terdapat lingkaran hitam, konjungtiva tidak anemis,.

Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan, ketajaman penglihatan

baik, pergerakan bola mata baik.

IV. Telinga

Daun telinga elastis dan keras, letak simetris, tidak ada benjolan,

masa atau lesi, tidak ada pengeluaran sekret.

4

V. Hidung

Letak dan bentuk simetris, tidak ada benjolan mukosa hidung,

mukosa hidung berwarna merah muda, tidak ada perdarahan.

VI. Mulut

Bibir simetris atas dan bawah, bibir berwarna merah kehitaman,

bibir kering, mukosa mulut lembab dan berwarna pink, gusi merah

muda dan tidak ada perdarahan.

VII. Dada

Dada berbentuk simetris, tidak terdapat benjolan atau luka, tidak

ada bunyi nafas tambahan.

VIII. Abdomen

Bentuk datar dan lembut, tidak ada ntyeri tekan, bising usus 12 kali

permenit, Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun

nyeri tekan skala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang

kateter.

IX. Ekstremitas atas dan bawah

a. Ektremitas atas

Bentuk simetris, tidak ada oedema ataupun nyeri, tidak ada atropi

otot ataupun tremor, tidak ada lesi.

Pergerakan tangan kanan bebas dapat digerakan, sedangkan pergerakan

pada tangan kiri terbatas, karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit,

jari dan kuku lengkap dapat digerakan.

Kekuatan otot :

5 5

- -

Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa

5

b. Ektremitas bawah

Kedua kaki dapat digerakan, jari lengkap dapat digerakan, tidak

ada oedem atau lesi.

Kekuatan otot :

- -

5 5

Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa.

E. Data Penunjang

1. Laboratorium

A. Laboratorium

Sabtu, 3 November 2012

Senin, 5 November 2012

6

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanPemeriksaan

Darah

HbLeukositPVCTrombosit

Pemeriksaan Kimia

Ureum Kreatinin

9,114,80024289.000

601,9

12 - 184.000-10.00037- 48150.000-400.000

20-400,3-1,5

gr/dlmm3

%

mm3

mg/dlmg/dl

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanPemeriksaan

DarahHb

LeukositPVCTrombosit

Pemeriksaan Kimia

Ureum Kreatinin

9,113,70027304.000

601,9

12 - 184.000-10.00037- 48150.000-400.000

20-400,3-1,5

gr/dlmm3

%

mm3

mg/dlmg/dl

F. Therapi

Terapi Farmasi

- Cefoperazone 2x1 amp(iv)

- Ranitidin 2x1 amp(iv)

- Ondancetron 2x1 amp(iv)

- pemberian terapi cairan RL

G. Analisa Data

No Data EtiologiDiagnosa

keperawatan1 Subyektif (S) :

1. klien mengatakan

bahwa nyeri pada

bagian abdomen

Obyektif (O) :

1. klien tampak nyeri pada

bagian abdomen

2. Klien tampak meringgis

menahan nyeri saat

melakukan alih posisi

skala nyeri 3 dari skala

nyeri (1-5)

hemodialisa

Pungsi vena arteri

Trauma jaringan

Merangsang pengeluaran

zat istamin, bradikinin,

serotinin, prostaglandin

Merangsang sel saraf cortec serebri

nyeri

Gangguan rasa

nyaman nyeri pada

abdomen

berhubungan dengan

obstruksi akut.

2 Subyektif (S) :

1. Klien mengatakan sering

muntah

Obyektif (O) :

1. Klien tampak lemah

2. Tampak adanya oedem

pada bagian abdomen

3. mukosa bibir kering

4. turgor kulit< 3 detik

Aktivasi RAA+ADH

Peningkatan resorbsi H2O+NO

Peningkatan volume cairan intravaskuler

Oedem

Sirkulasi darah terhambat

Gangguan

keseimbangan

volume cairan

berhubungan

dengan pembatasan

cairan.

7

3 Subyektif (S) :

1. klien mengatakan mual

saat makan.

Obyektif (O) :

1. klien tidak

menghabiskan ¼ porsi

makan

2. klien tampak lemas

Mengiritasi mukosa empedu

Aktivasi saraf simpatis

Akumulasi Asam Lambung

Merangsang saraf bebas

anoreksia

Mual, muntah

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan anoreksia,

mual, muntah.

Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut.

Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan

cairan.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual, muntah.

8

ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan rasa

nyaman: nyeri

berhubungan dengan

obstruksi akut.

Data Subyektif (S):

Klien mengatakan

nyeri dibagian

abdomen kiri

Data Obyektif (O) :

- Obyektif (O) :

- TD : 100/60 mmHg.

- Nadi : 124 x/mnt

- RR: 28 x/mnt

-- Ekspresi wajah

meringis

- Klien tampak

memegang abdomen

yang sakit

Tupan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan 3x24

jam rasa nyeri klien

teratasi

Tupen:

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1 x 24 jam

diharapkan klien

dapat memenuhi

kriteria, yaitu :

1. RR : 18-20x/mnit

2. Klien

menyatakan nyeri

sudah berkurang

3. TD dalam batas

1. Observasi TTV

2. Kaji tingkat nyeri klien

dan bina hubungan

saling percaya terlebih

dahulu

3. Ajarkan teknik relaksasi

dan manajemen nyeri

4. Posisikan klien

senyaman mungkin

(semifowler)

5. Kolaborasi pemberian

1. Mengidentifikasi keadaan

klien dan menentukan

intervensi lebih lanjut

2. Mengidentifikasi tingkat

nyeri klien sehingga dapat

menjadi dasar tindakan

selanjutnya

3. Salah satu cara untuk

mengalihkan perhatian

tidak terfokus pada

nyerinya

4. Meningkatkan ekspansi

paru sehingga O2 yang

masuk maksimal

9

normal

4. Nadi dalam batas

normal

terapi:

Cefoperazone

Ranitidin

Ondancentron

2. Gangguan

keseimbangan volume

cairan berhubungan

dengan pembatasan

cairan.

Subyektif (S):

- Klien mengeluh

lemah, keringat dingin

Obyektif (O) :

- TD : 100/60mmHg

- Nadi : 124 x/menit

- RR: 28x/menit

- Kulit dingin

Tupan : Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

3 x 24 penurunan

curah jantung dapat

teratasi.

Tupen: setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

1x24 jam

diharapkan klien

dapat memenuhi

kriteria, yaitu :

1. Klien tidak

tampak lemah.

2. Akral teraba

1. Pertahankan tirah baring

selama fase akut

2. Kaji dan laporkan

adanya tanda – tanda

penurunan COP, TTV

3. Berikan oksigen sesuai

kebutuhan.

4. Auskultasi pernafasan

dan jantung sesuai

indikasi

5. Pertahankan cairan

parenteral dan obat-

obatan sesuai advice.

1. Tirah baring dapat

mengurangi kerja jantung.

2. Kenaikan tekanan darah

dan COP mengindikasikan

adanya peningkatan

kontraktilitas jantung.

3. Memenuhi kebutuhan

oksigen dalam tubuh.

4. Bunyi jantung dan suara

nafas tambahan

mengindikasikan keadaan

jantung.

5. Obat-obatan membantu

vasodilatasi pembuluh

darah d jantung.

10

- Cappilary refill

kurang dari 3 detik

- Haluaran urin: <

normal 500-1000

cc/hari

hangat.

3. Cappilary refill

kurang dari 2

detik.

4. TD, RR, dan nadi

dalam batas

normal

5. JVP dalam batas

normal

6. Haluaran urin

dalam batas

normal

3 Perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan anoreksia,

mual, muntah.

DS :

Klien mengatakan

nafsu makan kadang

saat makan tiba-tiba

mual

Tupan :

Setelah di lakukan

perawatan selama 3

x 24 jam Klien

akan

mengkonsumsi

secara tepat jumlah

kebutuhan kalori

atau nutrisi yang di

programkan.

1. Awasi konsumsi

makanan atau

minuman

2. Perhatikan adanya

mual dan muntah

1. Mengidentifikasi

kekurangan nutrisi

2. Gejala yang menyertai

akumulasi toksin endogen

yang dapat mengubah atau

menurubkan pemasukkan

dan memerlukan intervensi

11

DO :

Program diet 1500 kal

Klien makan + ¾ porsi

Tupen :

Setelah di lakukan

perawatan selama 3

x 24 jam Klien

akan

mengkonsumsi

secara tepat jumlah

kebutuhan kalori

atau nutrisi yang di

programkan

dengan kriteria :

Peningkatan barat

badan.

1. Turgor kulit

baik,

mengkonsumsi

makanan sesuai

program.

3. Berikan makanan

sedikit tapi sering

4. Tingkatkan kunjungan

oleh orang terdekat

selama makan

5. Berikan perawatan

mulut sering

6. Kolaborasi dengan ahli

gizi dengan pemberian diet

3. Porsi lebih kecil dapat

meningkatkan masukkan

makanan

4. Memberikan pengalihan

dan meningkatkan aspek

sosial

5. Menurunkan

ketidaknyamanan

stomatitis oral dan rasa

yidak di sukai dalam mulut

yang dapat mempengaruhi

pemasukkan makanan

6. Menjaga pola diet klien

12

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. T No. Rekam Medis: 54109964

13

NO.

DXTANGGAL JAM

IMPLEMENTASI

KEPERAWATANEVALUASI (SOAP)

PARAF

1. 6 November 2012

9.00

9.30

11.00

11.15

11.45

1 mengobservasi TTV

2 mengkaji skala nyeri yang

di alami klien

3 membantu klien dalam

posisi nyaman

4 menjelaskan nyeri klien

dan penyebabnya nyeri.

5 mengajarkan teknik

relaksasi membantu dalam

mengubah posisi

S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5)

O : klien tidak tampak meringis lagi

TTV :130/80, Nadi 75x/ menit,

RR: 24x/ menit, suhu 37oC

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Ria

2. 7 November 2012

08.30

09.00

09.15

09.30

10.00

1 memantau tanda-tanda vital

2 Memonitor dan mencatat

intake atau output cairan

3 Mengkaji pengeluaran urine

4 Memonitor pola napas

5 Mengukur berat badan

S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah

O : klien tampak lemah.

TTV :120/80, Nadi 80x/ menit,

RR: 24x/ menit, suhu 36oC

Ria

14

11.30 6 Pemberian cairan sesuai

dengan indikasi A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi

3. 8

November 2012

07.30

07.45

08.15

08.30

08.45

11.00

1. Awasi konsumsi makanan

atau minuman

2. Perhatikan adanya mual dan

muntah

3. Berikan makanan sedikit tapi

sering

4. Tingkatkan kunjungan oleh

orang terdekat selama makan

5. Berikan perawatan mulut

sering

6. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet

S : klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makannya

O :

klien masih tampak lemah

A : masalah belum teratasi

P :lanjutkan intervensi

Ria

15

16