16ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Z DENGAN DEMAM THYPOID DI RUANG FLAMBOYAN PENGKAJIAN IDENTITASIdentitas Pasien: Nama: An. ZUmur: 13 Th Jenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPendidikan : SMPPekerjaan : PelajarSuku/Bangsa : Sunda/IndonesiaTanggal masuk RS: 15-09- 2015Tanggal Pengkajian: 17 -09-2015No. Medrek: 054398Ruang: FlamboyanDiagnosa medis: ThyfoidAlamat: Jln. Simpang, BayongbongIdentitas Penanggung jawabNama: Tn. YudiUmur : 40 ThJenis kelamin : Laki-lakiHub. Dgn Klien : AyahAlamat : Jln. Simpang, BayongbongKeluhan utamaDemam kurang lebih 2 minggu SMRSP: PoliativPada saat di kaji tanggal 17-09-2015 Klien tidak mengetahui secara pasti penyebab dari penyakitnya keluhan yang dirasa kan klien panas tinggi serta nyeri pada bahian perutQ: QualitasNyeri seperti sayatan benda tajam.R:RegionNyeri terasa pada bagian perut.S:SkalaNyeri sering hilang timbul dengan skala nyeri 5 dari (1-10).T:TimeNyeri terasa tanpa mengenal waktu sering kali terasa secara tida terduga.Riwayat Kesehatan SekarangPada saat di kaji tanggal 17-09-2015 Semenjak 4 hari sebelum masuk rumah sakit sampai dengan saat dikaji, klien mengalami suhu tubuh yang tinggi. Rasa panas timbul setelah klien bermain di terik matahari dengan temannya, panas berkurang sebentar saat diberikan obat penurun panas dan kembali panas saat efek obat telah berkurang . Panas sangat mengganggu pasien dan keluarganya dan panas tersebut menetap sampai saat dikaji. Riwayat kesehatan dahuluMenurut pengakuan klien dan keluarga, klien tidak pernah terkena penyakit ini sebelumnnya, ini merupakan penyakit yang baru pertama kali diderita oleh klienRiwayat kesehatan keluargaMenurut ibu pasien, dulu kakak pasien pernah mengalami penyakit yang sama dengan yang diderita oleh pasien.Pola Aktivitas Sehari-hariNoAktivitasSebelum di RSSesudah di RS1Nutrisia). Makanb) Minum-makan 3x/hari,Pasien sangat suka makanan jajananJarang minum air putih, lebih suka sirup-masih sulit makan- Masih jarang minum2345EleminasiBABBAKPersonal HygieneMandiGosok gigiKeramasGunting kuku.IstirahatAktifitas -selama +_ 6 hari belum BAB-3-4x/hari, warna kuning jernih, berbau amoniak.-mandi 2x/hari, dibantu.-2x/hari, dibantu-maks 2x/minggu-1x dalam 1 minggu-tidur malam hari dari jam 9 sampai jam 6 pagi-Bermain -BAB hari ke-3 di RS-kuantitas BAK berkurang, jadi 2-3x/hari -belum mandi, hanya dilap-belum sikat gigi.Belum keramasBelum pernah gunting kuku (tidak ada alat & kekurang tahuan)-tidur siang 3-4 jam/hari-tidur malam jam 7-6 pagiKebanyakan istirahat.Keadaan Lingkungan Menurut ibu pasien, lingkungan tempat tinggal pasien dan keluarga memang kurang memenuhi sarat kesehatan. Banyak sampah yang berserakan dan menumpuk. Banyak air menggenang dan saluran air seperti selokan tidak mengalir dengan lancar.II. Pemeriksaan Fisik.Keadaan Umum - kesadaran : Compos Mentis- GCS: V 5, M 6, E 4 - TTV : T : - S : 380C N : 80x/ menit R : 20 x/menitSistem Tubuh Sistem MuskuloskeletalEkstremitas AtasPasien masih bisa menggerakan otot tangan nya dengan baik, tidak terlihat adanya atropi.Ektremitas bawah Kekuatan otot kaki pasien masih bagus, pasien masih bisa menggunakan kakinya dengan baik, tidak terlihat adanya atropiSistem KardiovaskulerSistem kardiovaskuler pasien agak sedikit terganggu, ini bisa dilihat dari tekanan darah dan denyut nadi pasien yang tinggi..Auskultasi Tidak ada pembesaran jantung, bunyi jantung S1 dan S2. Sistem PencernaanBibir kering, gigi dan lidah terlihat kotor, mulut berbau tak sedap,Palpasi: tidak ada benjolan pada palatum mole dan palatum durum, Auskultasi :bunyi usus 10X per menit, perut kembung ditandai dengan suara perkusi abdomen resonance, tidak ada pembengkakan pada hati limpa, ginjal , klien terlihat meringis kesakitan saat abdomen di palpasi.Sistem PernafasanNafas pasien cepat, mungkin karena pasien selalu menangis ataupun karena pasien dilanda kecemasan dengan suasana yang ada di RS sekarang.Auskultasi Bunyi nafas broncovesikular. Pada saat diperkusi terdengar suara resonance pada paru-paru.Sistem EndokrinTidak terabaa adanya pembesaran kelenjar tiroid ataupun paratiroid di leher pasien.Sistem PerkemihanPasien masih bisa melakukan kegiatan perkemihannya dengan normal, dengan intensitas 3 4 x setiap harinya, dengan warna urine kuning jernih dan tidak terdapat adanya endapan sedimen.Sistem ReproduksiSistem PersyarafanN I (Olfaktorius)Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata tertutupN II (Optikus)pasien masih dapat menunjuk dan menyebutkan nama makanan cemilan yang ada di meja dengan benar N III , IV, dan VI (Okulomotorius, trokhealis, dan abdusen)Fungsi gerakan mata baik, dapat membedakan bola matannya ke segala arah, kontraksi pupil terhadapa cahaya baik.N V (Trigeminus)Klien dapat mengenali sensasi yang berbeda yakni rasa manis dan asin makanan cemilannya.N VII ( Fasialis)Bentuk muka simetris, ada respon menyeringai saat klien merasakan nyeri (akibat panas tubuhnya)N VIII (Akustikus)Klien masih bisa mendengar dengan baikN IX (Glasofaringus)Klien tidak mengeluh nyeri saat menelanN X (Vagus)Klien dapat membuka mulut tanpa rasa kakuN XI (Asesorius)Klien dapat mengangkat bahu sat diberi tekananN XII (hipoglosus)Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah.Sistem IntegumenAdanya jaringan parut di ektremitas bawah mungkin bekas terjatuh. Tidak terlihat adanya hematoma. Kulit muka terlihat kemerahan dan agak berkeringat, mungkin pasien merasa cemas dengan keadaan di RS. Suhu badan aksila 38CSistem Pengindraan Matapasien masih dapat menunjuk dan menyebutkan nama makanan cemilan yang ada di meja dengan benar, konjungtiva warnanya merah.TelingaPasien masih bisa mendengar dengan baik, terdapat serumen di lubang telinga pasien mungkin karena kurang di bersihkan, Hidung pasien masih dapat membau dengan sangat baikLidahpasien masih bisa merasakan rasa asin dan manis makanan cemilan yang dimakannya.Aspek PsikososialPasien terlihat cemas dan menangis begitu melihat perawat masuk ke dalam ruangan untuk mendekatinya.klien agak ngengesInteraksi perawat dengan pasien tidak terjalin dengan baik, pasien selalu menolak dan menangis didekati perawat.Aspek Spiritual Pasien belum mengerti tentang kewajiban sebagai seorang muslimData PenunjangJenis pemeriksaan : Hematologi.Tgl. Pemeriksaan : 17-09-2015PemeriksaanHasilNilai normalInterpretasiHemoglobinHematokritLeukositTrombosit 1222,2180053.00012 16 gr%48 54.000-10.000150.000-400.000CityplaceNormalTrombositopeniaJenis Pemeriksaan : Widal TestTgl. Pemeriksaan : 17-09-2015Antigen0Hs. Typhls. Paratyph As. Paratyph Bs. Paratyph C+ 1/80-+ 1/80+ 1/80+ 1/160+ 1/80+ 1/80-TerapiInfus Asering 18 tpmOndansentron 2x0,5 amp IVGoforan 2x1 IVSanmol Syr 3x2 Cth (BP)ANALISA DATANama :An. ZUmur : 13 ThRuang : FlamboyanNo Analisa DataKemungkinan penyebabMasalah keperawatan1Gangguan rasa nyaman nyeri b.d infeksi saluran cerna akibat mikroorganismaDS:Klien mengatakan sering nyeri pada bagian perutDO :Klien nampak sering memegang bagian perut dan meringisPeradangan Kompensasi tubuh untukmengeluarkan bakteri Infeksi saluran cernanyeriGangguan rasa nyaman nyeri2Gg. Thermogulasi hypertermia b.d. proses implamasi ditandai dengan panas suhu tubuh 380 CDS :pasien mengatakan pasien selalu menangis karena suhu badannya yang tinggi. DO :Suhu tubuh 380CNadi 80x/menitPeradangan Kompensasi tubuh untukmengeluarkan bakteri Inflamasi saluran cernademamGg. Thermogulasi hypertermia 3Gg. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukan nutrisi tidak adekuatDS : klien mengatakan semenjak demam klien menjadi sulit makan DO :Klien terlihat lemas infasi bakteri Peradangan pada saluran pencernaan (usus)Saluran pencernaan tidak adekuatMasukan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gg. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DIAGNOSA KEPERAWATANGangguan rasa nyaman nyeri b.d proses inflamasi dan infeksi saluran cernaGangguan Thermogulasi hypertermia b.d. proses infeksi ditandai dengan panas suhu tubuh 380CGangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukan nutrisi yang tidak adekuat yang ditandai dengan tubuh klien yang lemas.RENCANA KEPERAWATANNama :An. ZUmur : 13 ThRuang : FlamboyanDp Tujuan Intervensi Rasional1Tupen :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi dengan kriteia :Nyeri berkurangPasien tida meringis lagiTujuan panjang :Nyeri hilang dengan sekala nyeri 0Ajarkan tehnik distraksi dan relaksaiPosisikan klien senyaman mungkinKolaborasi pemberian obat analgetikUntuk mengurangi tingkat nyeriDengan posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeriDengan pemberin obat analgetik dapat menurunkan tingkat nyeri2Tupen :dalam waktu 2x24 jam suhu tubuh normal dengan kriteria:- pasien tidak mengeluhkan perubahan suhu yang signifikan.Tupan :Gg. Termoregulasi dapat teratasi dengan kriteria suhu badang pasien dalam batas normal 360C-370C.- pasien tidak menggigil- suhu tubuh 37,5 0CMonitor TTVMonitor leukosit, hematokrit, dan lab lainnyaBerikan makanan dan cairan yang cukupUkur intake dan outputBerikan cairan IV - kurangi aktifitas fisikOral hygieneLap keringat atau cairan lain pada badan klienBerikan Baju Yang Kering Dan TipisKompres HangatKolaborasi Dengan Pemberian Obat AntipiretikMemantau TTVMengontrol perubahan leukosit, hematokrit, lab lainnyaMemenuhi kebutuhan nutrisi Memantau tingkat hidrasi Pemenuhan cairan tubuh Mengurangi metabolisme tubuh Menjaga kelembapan mulut dan kebersihan mulutMenjaga kulit klien dalam keadaan kering Mempermudah penyerapan keringat dan mengurangi kepanasan Membantu menurunkan suhu tubuh Mempercepat penurunan suhu tubuh 3Tupen :Dalam jangka waktu 2x24 jam masukan nutrisi yang tidak adekuat dapat teratasi dengan criteria :Klien mau memakan nakanan saringKlien mau makan sedikit namun sering Tupan :Gg. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan criteria Nafsu makan klien dapat kembali Klien nampak segar dan bersemangatKlien dapat menghabiskan makanan yang disediakan Ukur/catat intake dan output Berikan makanan saring Dorong / motivasi klien agar mau makanSajikan makanan dalam keadaan menarik Sajikan makanan dalam keadaan hangatBerikan makanan sedikit namun sering Berikan terapi ivBerikan makanan melalui selang ngtMemantau intake dan outputUntuk memperingan kerja saluran cernaAgar klien mau makanMeningkatkan nafsu makan Agar makanan terasa enakMemperringan kerja saluran cerna Memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh dan elektrolitMemenuhi kebutuhan nutrisi tubuh IMPLEMENTASI Nama :An. ZUmur : 13 ThRuang : FlamboyanTgl/jamDPImplementasiEvaluasiTtd 19-09-2015 1Mengajarkan tehnik distraksi dan relaksaiMemposisikan klien senyaman mungkinKolaborasi pemberian obat analgetikS : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang.O : Klien nampak tenangP : untuk saat ini masalah dapat teratasi I : Sesuaikan dengan rencana .E : Tingkat nyeri berkurangR : Lanjutkan intervensi 19-09-2015 2Memonitor TTVMemonitor leukosit, hematokrit, dan lab lainnyaKolaborasi dengan memberikan obat antipiretikMemberikan cairan IV S : klien mengatakan suhu tubuh klien sedikit demi sedikit mengalami penurunan.O : suhu tubuh klien 380CP : untuk saat ini masalah dapat teratasi I : Sesuaikan dengan rencana .E : Suhu tubuh kien sudah mulai menurunR : Lanjutkan intervensi 19-09-2015 3Memberikan makanan saring Memotivasi klien agar mau makanMenyajikan makanan dalam keadaan hangatMemberikan terapi ivS : klien mengatakan bahwa klien sudah mau makan walaupun sedikit O : klien terlihat lebih segar , klien sudah mulai mau makan walaupun makananya tidak habis seluruhnyaP : untuk saat ini masalah dapat teratasi I : Sesuaikan dengan rencana .E : Klien sudah mau makanR : Lanjutkan intervensiCatatan PerkembanganNama :An. ZUmur : 13 ThRuang : FlamboyanTgl/jamDPEvaluasiTtd19-09-2015 S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang.O : Klien nampak tenangP : untuk saat ini masalah dapat teratasi I : Sesuaikan dengan rencana .E : Tingkat nyeri berkurangR : Lanjutkan intervensi19-09-2015 2S : klien mengatakan suhu tubuh klien sedikit demi sedikit mengalami penurunan.O : suhu tubuh klien 380CP : untuk saat ini masalah dapat teratasi I : Sesuaikan dengan rencana .E : Suhu tubuh kien sudah mulai menurunR : Lanjutkan intervensi19-09-2015 3S : klien mengatakan bahwa klien sudah mau makan walaupun sedikit O : klien terlihat lebih segar , klien sudah mulai mau makan walaupun makananya tidak habis seluruhnyaP : untuk saat ini masalah dapat teratasi I : Sesuaikan dengan rencana .E : Klien sudah tida merasa mualR : Lanjutkan intervensi